Askeb ibu bersalin dalam bentuk SOAP

Nama : Dina Debora Misa.

NIM : 143002619

Kelas/Semester : B/ll

Prodi : D-lll kebidanan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MARANATHA KUPANG
2020
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
Asuhan Kebidanan Pada Ibu
Bersalin Tanggal :20-01-2018
jam : 07.00 WIB
Tempat : puskesmas,oesapa

1. Datasubjektif
a. Biodata
- Nama Ibu : Ny.S
- Umur : 22tahun
- Agama :Kristen
- Pendidikan :SMA
- Pekerjaan : tidakbekerja
- Alamat :oesapa,RW07RT05kel.Kelapalima

- Suami : Tn.F
- Umur : 32tahun
- Agama :Kristen
- Pendidikan :SMA
- Pekerjaan :Wiraswasta
- Alamat :oesapa,RW07RT05kel.Kelapalima

b. Riwayat KehamilanSekarang
HPHT:21-08-
2019ibumerasahamil8bulan,kehamilaninimerupakankehamilanyangpertama. Selama ini
memeriksakan kehamilan di bidan. Telah mendapat tablet penambah darah
sebanyak90tablet,dikonsumsisecarateratursehari1tabletdiminumdenganairputih.Telahd
imunisasi TT secara teratur 2x pada umur kehamilan 3 dan 4 bulan. Gerakan janin
mulai
dirasakansejakkehamilanumurkuranglebih5blndanmasihdirasakansampaisekarang.Oba
t
yangdiminumhanyadaribidan.Ibumengetahuisedikittentangtandabahayapadakehamilan
danmengeluhpegal-pegalpadatangandankaki.
c. Riwayatkesehatan/penyakityangdiderita
Ibutidakpernahmenderitapenyakit-
penyakityangberatsepertipenyakitjantung,darahtinggi,
kencingmanis,ginjal,asma,HIV/AIDSdanpenyakitberatlainnya.
d. Riwayat sosialekonomi
Pernikahan lamanya kurang lebih satu tahun, ibu sangat bahagia dengan
kehamilannya.
SebelumhamilibutidakmenggunakanKB.Pengambilankeputusanolehsuami.Makansehari
3 kali,denganmenunasi,tempe,sayur,telurdanikan.dagingdanbuah-
buahanjarangdikonsumsi
.tidakadamakananyangdipantang.Tidakpunyakebiasaanmerokokdanminumminuman
keras.Pekerjaanrumahtanggadikerjakansendiri.Selamakehamilanhubunganseksualtidak
adamasalah.Rencanamelahirkandibidan.
e. DataSubjektif
Ibudatangkerumahjam06.00WIB.Ibumengeluhmulaimules-mulessejakjam01.00WIB,
disertai keluar lendir campur darah.. jam 04.00 WIB mules bertambah kuat dari
pinggang
menjalarkeperutbagianbawah.Gerakanjaninmasihdirasakan,semalamibukurangistiraha
t, BAKsering,BABterakhirjam05.00WIBsertamakandanminumterakhirjam06.30WIB.
2. DataObjektif
a. PemeriksaanFisik
· Keadaanumum:baik,ibutampakkesakitankarenahis
· TandaVital
· TekananDarah:120/80mmHgDenyutNadi:84/menit
· SuhuTubuh:36°CPernafasan:20/menit
· Abdomen:kandungkemihkosong.
·
TFU34cm,posisiounggungkiri,presasentasikepala,penurunankepala2/5,DJJ140x/menit,
iramareguler.His(+),frekuensi4xdalam10menitlamanya40detik
b. PemeriksaanDalam

· V/V:Tidakadakelainan
· Portio:TipisLunak
· Pembukaan:4cm
· Ketuban :Utuh
· Presentasi :Kepala
· PenurunanKepala:HIII+.Ubun-ubunkecilkiridepan,tidakadabagianyangterkemuka.
c. Assesment
 G1P0A0parturienatermkalaIfaseaktif,janintunggalhidupintrauterine,presentasikepala.
Keadaanibudanjaninbaik.
d. Planning
· Membinakembalihubunganbaikibudankeluarga
· Memberitahukanhasilpemeriksaanpadaibudankeluarga
· Melakukaninformedconsentàibumenandatanginya.
· Memantaukemajuanpersalinan,keadaanibudanjanindenganpartografàpartografterlampir
· Menawarkanpendampingpersalinanàibumemilihsuaminya
· Menawarkanposisiyangnyamansesuaikeinginanibuàibumemilihuntukjalan-
jalandan jongkok bila adahis
· Memberikaninformasitentangprosespersalinan
· Menawarkanmakanatauminumdíselahisàminum±100ccairtehmanis
· Memberikandukunganmentaldanspiritualpadaibuàibunampakberdoasetiapadahis
·
Mengajarkandanmembimbingteknikrelaksasidíselaadahisuntukmengurangirasanyeri
dan menganjurkan ibu untuk istirahat atau bila tidak ada his à ibu menarik nafas
dan mengeluarkannyadarimulutsetiapadahis
· Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap menginginkan à
jam08.00 WIBibuBAKurine±150cc
·
Menyiapkanalatpartus,alatresusitasi,kelengkapanbayidanibuàpartusset,alatresusitasi
bayi,kelengkapanibudanbayisudahlengkap
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
DATASUBJEKTIF
I.
SUAMI
BIO
DAT
A
KLIE
N
Nama : Ny.Frida Tn. Fridus
Umur : 34th 38 th
Suku/bangsa :timor/Indonesia timor/Indonesia
Agama :Kristen Kristen
Pendidikan :SMA SMA
Pekerjaan :IRT Wiraswast
a
Alamat kantor : - oesapa
Alamatrumah:Jl.suratim jl. Suratim

II. ANAMNESA
Pada Tanggal : 25Oktober2010 Pukul : 02.00WIB
KeluhanUtama :Mules-MulesDanKeluarLendirBercampurBercakDarah
1.1 RiwayatKehamilanIni:
˘˘˘˘˘H˘˘PHT :25Januari2010
˘˘˘˘˘H˘˘aidSebelumnya :Teratur/Tidak
˘˘˘˘˘L˘˘amanya :7Hari,Banyaknya:2xGantiPembalut
˘˘˘˘˘S˘˘ifatDarah:Cair
˘˘˘˘˘S˘˘iklus :28Hari
˘˘˘˘˘T˘˘aksiranPersalinan:1November2010
˘˘˘˘˘A˘˘NCdidanoleh :PKMPerihatiolehbidan
˘˘˘˘˘F˘˘rekuensiANC :berapakali15x ,teratur/tidak:teratur
1.2 RiwayatKehamilandanPersalinansebelumnya:
˘˘˘˘˘M˘˘
asalahselamakehamilan,kehamilanmudadantuaha
mil muda : mual muntah, hamil tua : sering BAK
˘˘˘˘˘J˘˘enisPersalinan :Spontan/Tindakan/SC
˘˘˘˘˘B˘˘eratbadanbayiterbesar :3000kg
˘˘˘˘˘M˘˘asalahbayisebelumnya:TidakAda
˘˘˘˘˘K˘˘omplikasidalampersalinan:PerdarahanNormal ;TidakAdaKomplikasi
 1.3 Riwayatpenyakityangpernahdiderita
˘˘˘˘˘P˘˘enyakitAsma/TBC:Ya/Tidak
˘˘˘˘˘H˘˘ipertensi :Ya/Tidak
˘˘˘˘˘D˘˘iabetesmellitus :Ya/Tidak
˘˘˘˘˘A˘˘nemiaberat :Ya/Tidak
˘˘˘˘˘G˘˘angguanJantung :Ya/Tidak
˘˘˘˘˘G˘˘angguanGInjal :Ya/Tidak
1.4 RiwayatPsikososial
˘˘˘˘˘E˘˘mosi :Stabil
˘˘˘˘˘R˘˘esponTerhadapPersalinan :Senangbercampurcemasdantakut
˘˘˘˘˘H˘˘ubunganDenganOrangTua/Mertua :Baik/Baik
˘˘˘˘˘J˘˘enisKelaminYangDiInginkan :SamaSaja
˘˘˘˘˘P˘˘engambilanKeputusanDalamKelurga :Suami
˘˘˘˘˘S˘˘tatusPernikahan :Nikah Lamanya:8Thn
˘˘˘˘˘K˘˘epercayaanYangBerhunganDenganKehamilan,Persalinan,DanNifas:Tid
akAdaDATAOBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : ComposMentis
2. KeadaanUmum : Baik
3. Tanda- :TD : 110/70Mmhg Nadi : 84x/Menit
TandaVital
Suhu :36,40C Pernafasan :20x/Menit
4. BB:59Kg TB: 159 Cm KenaikanBBSelamaHamil:10K
g
5. Muka : Pucat/Tidak :TidakPucat Odema/Tidak:TidakOdema
6. Mata :Conjungtiva: Anemis/Tidak, Sclera:Icterik/Tidak
7. Payudara
˘˘˘˘˘M˘˘amae :MembesarYa Simetris:Ya
˘˘˘˘˘B˘˘enjolan/Tumor :Tidak/Tidak
˘˘˘˘˘A˘˘reola :Hiperpigmentasi:Ya
˘˘˘˘˘P˘˘apillaMamae :Menonjol:Ya
˘˘˘˘˘P˘˘engeluaranKolostrum/ASI :Ya/Ya
8. Abdomen
˘˘˘˘˘I˘n˘speksi
o Membesar,DenganArah :Memanjang/Melintang
o LukaBekasOperasi/SC : TidakAda
 o GerakanJanin :Ada
˘˘˘˘˘P˘˘al
pasio
Leopold I
TFU: ½px-pusat (Mc.Donald: 32cm)
Padafundusuteriteraba:1bagianbesar,kurangbulat,lunak,dantidakmelentin
g o LeopoldII
Sebelahkanan :teraba1tahanankeras,memanjan
g Sebelahkiri :terababagiankecil-keciljanin
o LeopoldIII
in teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak dapat digoyangkan

o LeopoldIV
Bagian terendah janin sudah masuk PAP : Divergen 2/5 ( H III)
˘˘˘˘˘A˘˘uskultasi
o DJJ :Frekuensi:140x/Menit
Intonasi:KuatTeratur/Tidak:Teratur
o PunctumMaksimum:1TempatDiKuadranKananBawahPusat
9. Ekstremitas Atas DanBawah
Atas :Simetris:Ya/Tidak Oedema:Ya/Tidak
Bawah :Simertis:Ya/Tidak

Oedema:Ya/Tidak Varises:Ya/Tidak
Reflek Patella : Kanan:(+) Kiri :(+)
10. Ano-Genital
o Vulva/Vagina:Varises(Tidak),Oedem(Tidak),Fistula(Tidak),Bartholinitis(Tidak),Tida
kAda Kelainan
o Pengeluaran :LendirCampurDarah
o PemeriksaanDalam:
- Portio :Arah
- Penipisan :60%
- Pembukaan : 6Cm
- Ketuban :positif
- BagianBawahTeraba : KepalaJanin
- Petunjuk : UUK kanandepan
 PEMERIKSAANPENUNJANG

1. Darah :Hb: 12 gram%, GolDarah :O

Rhesus : (+) Dll : tidak ada
2. Urine : Protein :negatif Reduksi :negati
f
3. Lain-lain : tidakada

ASSESMENT / DIAGNOSA
IbuG3P2A0hamilatermInpartuKalaIFaseAktifDilatasiMaksimal
Janinhiduptunggalintrauterinepersentasikepala

PLANNING
˘˘˘˘˘M˘˘
elakukaninformconcentuntuktindakanpertolonganpersalinannormalsuamitelahtan
da tangan dan bersedia dilakukan pertolongna persalinan normal
˘˘˘˘˘M˘˘
enginformasikankepadaibudankeluargahasilpemeriksaaanhariinibahwaibudalamma
sa persalinan pembukaan 6 cm keadaan ibu dan janin baik
˘˘˘˘˘M˘˘emenuhikebutuhanhidrasiibudenganmemberikanibutehmanishangatsertaairputih
ibu telah menghabiskan 1 gelas teh manis
˘˘˘˘˘M˘˘
emenuhikebutuhanibuakanpendampingpersalinandenganmempersiapkansuamiataukel
uarga untuk menemani ibu ibu memilih untuk ditemani suaminya
˘˘˘˘˘M˘˘engajarkanibuuntukmelakukanteknikrelaksasisaatadakontraksidenganmenariknap
aspanjanglewathidunglaludikeluarkanlewatmulut ibubersediamelakukanteknikrelaks
aasi yangdiajarkan
˘˘˘˘˘M˘˘engajurkanibuuntukmobilisasiuntukmempercepatpenurunanankepaladenganjalan-
jalan sekitar ruangan atau miring kiri ibu bersedia berjalan-jalan disekitar ruangan
˘˘˘˘˘M˘˘engobservasikeadaanumum,kesadaran,TTV(TDdansuhutiap4jam,pernapasantiap1j
am,naditiap30menit)DJJdanhistiap30menit
˘˘˘˘˘M˘˘
empersiapkanalatdanobat(partusset,hectingset,spuit,O2,alatresusitasi,oksitosin,met
herghin) alat dan obat sudah dipersiapkan
˘˘˘˘˘M˘˘empersiapkanalatpelindungdiri(penutupkepala,masker,kacamata,celemek,sepatubot)
alat-alat sudahdipersiapkan
˘˘˘˘˘m˘˘engobservasikemajuanpersalinan4jamlagiataujikasudahadatanda-tandakalaII
 ASUHAN KEBIDANAN
PADA Ny.E DENGAN PERSALINAN NORMAL

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Biodata
Nama : Ny.E Nama : Tn. R
Umur : 34tahun Umur : 36 tahun
Suku :sumba Suku : sumba
Agama :Islam Agama : Islam
Pendidikan :SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :IRT Pekerjaan :
Wiraswasta
AlamatRumah:- Alamat Kantor:-

b. Anamnese ( Data Subjektif)

Padatanggal :19-06-2012 Pukul : 11.00Wib

1.Keluhanutama : Inginmelahirkan

2. RiwayatMenstruasi:

a. RiwayatMenstruasi
HPHT : 08-09-2011
Lamanya : 7 hari
Banyaknya :3xgantiDuk Siklus :
28hari
Konsistensi :
Cair

b. Pergerakanfundusdirasakanpertamakali :Usiakehamilan20mingg
u Pergerakanfundusdalam24jamterakhir :Ada
c. Keluhanyangdirasakanpadakehamilanini :
Rasalelah : Ada, setelah beraktifitas
Mualdanmuntahyanglama :Ada,tapitidakserin
g
Nyeriperut :Tidakada
Panasmenggigil :Tidakada
Lain-lain :Tidakada
d. Tanda-tandapersalinan :
Kontraksi :Ada Sejak pukul : 11.00Wib
Kekuatan :sedang
e. PengeluaranPervaginam
Lendirbercampurdarah :Ada
Warna :Merah
f. RiwayatImunisasi
TT2x TTI :
TidakAda TTII :
TidakAda
g. Buang air besar dan buang airkecil terakhir :BAK=1jamyanglalu
h. Pola makandanminum :teratur
i. Polatidur: Malam :7 jam siang : 2jam

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yanglalu

No. Tgl/th Tempat Umur Jenis Penolon Penyak Ana
g k
Persalina Persalina Kehamilan Persalina it
JK BB PB Keadaan
n n n Lainny
a

1. 2010 klinik 36 spontan bidan - Pr 3,5 48 baik

minggu
Kg cm
2. 2012 Rumah 36 spontan bidan - Lk 2,0 47 baik
minggu
sakit Kg cm

c. Pemeriksaan Umum ( Data Objektif)

1) KeadaanUmum : Baik
Kesadaran :
ComposMentis
KeadaanEmosional :Stabil

2) TandaVital : 110/80
mmHg Temp :36 °C
Pols :80 x/m
Pernafasan :24 x/m
3) TinggiBadan :157 cm

d. PemeriksaanFisik

1) Muka
KelopakMata :Normal
Konjungtiva : Tidakpucat
Sklera : Tidakkuning

2) Mulutdangigi :Lidahdangeraham:Tidakadastomatiti
s Gigi :Tidakadacaries
 3) KelenjarThyroid :Pembesaran
:Tidakadabenjola
n
4) Kelenjar
getahbening
:Pembesaran : Tidakada

5) Dada
Jantung :
Baik
Payudara :Pembesaran : Tidakada
Puting susu : Menonjol
Simetris : Ada
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran : Ada
Rasa Nyeri : Tidak ada
Lain- : Tidak ada
lain

6) Punggungdanpinggang :
Posisitulangbelakang :Norma
l Pinggang
:Normal
7) Ekstramitas atas danbawah
Oedema :Tidakada
Kekuatan ototdansendi
:Normal
Kemerahan : Tidakada
Varices :Tidakada
Refleks :Ada

8) Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada Pembesara :
n Tidakada
Konsistensi : Tidak ada Benjolan :
Tidakada
Pembesaran hati : Tidak ada
Striae : Ada
Kandung kemih : Kosong
e. PemeriksaanKebidanan
1) PalpasiUterus
TFU :3jaridibawahpx
Kontraksi :3xdalam10menit
Fetus :Baik Letak :Kepala
Posisi :Puka
Pergerakan :Ada
TBJ : 3550gr

2) Auskultasi
DJJ :132x/i
Frekuensi :teratur
Punctummax :

3) Ano–genital :
Perinium :Menonjol
Vulva :Warna:Merah Fistula : Tidakada
Luka :Tidakada Varices :
Tidakada Pengeluaranpervaginam :Lendirbercampurdarah
Warna : Merahkecoklatan
Konsistensi :Cair Jumlah :
5cc KelenjarBartholini : Pembengkakan:
Tidakada
Anus : Haemorhoid :Tidakada

4) Pemeriksaan dalamatasindikasi : Pukul :

14.45Wib DindingVagina :Normal
Portio :tipis
PosisiPortio : Normal
Ketuban :utu
h
Presentasifetus :Kepal
a PenurunanBagianTerbawah:4/5
Posisi :sudahmasukPAP
5) Panggulluar
Distancia spinarum kanan &kiri : 26 cm
Distancia kristarium kanan : 28 cm
&kiri
Konjugataeksterna : cm
Panggulluar 80 cm

6) PemeriksaanLaboratorium
Darah: Hb : 11,5gr%
Urine :
Protein: Glukosa
:
 CATATAN PENDOKUMENTASIAN SOAP

Kala I

S :OSmengatakanperutnyaterasamules,keluarcairandarikemaluandanibumeras
a lemas
G:2 P:1 A:0

O : TD : 110/80 mmHg VT : 3 cm
(pembukaanporsio)
Pols : 80 x/menit
Persentasi kepala Hodge I
Res : 24 x/i
p
Temp : 36°C

A :Ibuberumur34tahuninpartufaselaten,kalaI

DataDasar :
TD :110/80mmHg VT :3cm(pembukaanporsio)
Pols :80x/menit Persentasi kepala HodgeI
Resp : 24 x/i
Temp : 36°C

Masalah : Ibu
merasalemas Kebutuhan :
-Nutrisi
- Istirahat

P :
PERENCANAAN
- Persiapan alatpartus
- Beritahukankepadaibutentangkeadaanumumibu
- Anjurkanibuuntukmakandanminum
- Bantuibuutnukmencariposisiyangnyamansaatmengedan
- Anjurkanibuuntukistirahatdiantarakontraksi
- Anjurkanibuuntukmenariknafassecaraefektifjikatimbulhis
- Beritahukankeluargauntukmemberikandukungan/supportkepadaibu
 - Kolaborasimedis

PELAKSANAAN
- Mempersiapkan alatpartus
˘˘˘˘˘˘A˘˘rteriklem
˘˘˘˘˘˘G˘˘untingtalipusat
˘˘˘˘˘˘G˘˘untingepisiotomy
˘˘˘˘˘˘N˘˘aldheacting
˘˘˘˘˘˘N˘˘aldfooder
- Memberitahukankepadaibutentangkeadaanumumibu
- Menganjurkanibuuntukmakandanminum
- Membantuibuuntukmencariposisiyangnyamansaatmengedan
˘˘˘˘˘˘P˘˘osisijongkok
˘˘˘˘˘˘P˘˘osisimiring
˘˘˘˘˘˘P˘˘osisiberdiri
- Menganjurkanibuuntukistirahatdiantarakontraksi
- Menganjurkanibuuntukmenariknafassecaraefektifjikatimbulhis
- Memberitahukankeluargauntukmemberikandukungan/supportkepadaibu
- MemasanginfuseRL20tts/i

EVALUASI
- Ibusudahmengetahuikeadaannyasekarang
- Ibusudahmaumakandanminum
- Ibusudahmengetahuiposisiyangnyamanuntukmnegedan
- Ibusudahmengerticarabernapasyangbenarsaattimbulrasasakit