HEAD INJURY

M E I D A L A E LY R , 2 0 2 0
ANATOMI
MEKANISME TRAUMA

→Tjd jk ada kekuatan mekanik yg ditransmisikan ke otak.

→Mekanisme yg berkontribusi thd trauma kepala:
1. akselerasi: kepala diam (tak bergerak) ditabrak oleh benda yg bergerak.
2. Deselerasi: kepala membentur benda yg tak bergerak
3. Deformasi: benturan pd kepala (tdk menyebabkan fraktur tulang tengkorak) menyebabkan
pecahnya pemb. darah vena trdpt di permukaan kortikal sampai ke dura shg tjd perdarahan
subdural
 Scalp

Blood Head
Bone
vessel Injuries

Brain
Tissue
SCALP

S : Skin
C : sub Cutaneus tissue
A : galea Aponeurosis (lapisan otot berserat)
L : Loose areola tissue (dibawah gale dmn pemb. Darah vena terletak
P : Periosteum

Luka pada kulit kepala dan hematoma mengkonfirmasi bahwa

ada cedera pada kepala, dan mungkin menunjukkan kerusakan
tulang atau jaringan otak di bawahnya
BONE/ SKULL/ CRANIUM

berfungsi untuk melindungi otak

Fraktur tengkorak dijelaskan menurut bentuk, posisi dan mekanisme perpindahan, dan apakah
depresi atau tidak.
• Fraktur linear
• Fraktur depresi atau fraktur majemuk
• Fraktur basis cranium
• Fraktur facial
Fraktur linear
• disebabkan karena blunt trauma
• dan terdiri dari garis atau crack pada tulang
• Dpt mengenai arteri -> penyebab umum
extradural hematoma
• Memp. Resiko cidera pd otak
• Direkomendasikan utk CT scan
Depresi atau fraktur majemuk
• Cidera pada tengkorak ketika tulang kedalam dinamakan
fraktur depresi
• Tulang dpt rusak ke bbrp lapisan (comminuted)
• jika berhubungan dengan luka Scalp kemudian fraktur
diklasifikasikan menjadi terbuka atau compound
• Fragmen yg depresi dpt merusak jaringan dibawahnya
Fraktur basis Kranium (fraktur basis cranii)
Basis dari tulang tengkorak terdiri dari 5 area:
• Basis orbit
• Sphenoid
• Tulang temporal
• Occiput
• Cribiform plate
tanda klinis fr. basis cranium
b ag i a n f ro n t a l
• Subconjunctiva haemorrhage – batas
gumpalan pada sklera meluas ke belakang
bola mata.
• Racoon eyes atau memar pada periorbital -
ini dapat mengindikasikan fraktur tengkorak
atau mungkin mengindikasikan perdarahan
yang terkumpul di bawah aponeurosis galea.
• Rhinorrhea - cairan cerebrospinal (CSF)
bocor dari hidung (menunjukkan adanya
robekan pada duramater).
b ag i a n t e n g a h
• Otorhea – cairan serbrospinal (CSF)
mengalir dari telinga (mengindikasikan
robeknya durameter)
• Haemotypanum – darah di belakang
membrane tympani
• Battle’s Sign atau memar pada mastoid (ini
hanya akan bertambah setelah 4-6 jam
pada posisi supine)
Fraktur facial
• Tidak mengancam kehidupan kecuali membahayakan jalan
napas atau menyebabkan perdarahan hebat
• Perdarahan yg jelas pd wajah atau deformitas
• Ada 3 kategori:
– Le Fort I - melibatkan maksila
– Le Fort II - melibatkan maksila dan tulang hidung
– Le Fort III - melibatkan rahang atas, tulang hidung dan tulang
zygomatic. (paling serius)
MENINGEN (SELAPUT OTAK)
• Terletak di antara bagian dalam tengkorak dan
otak
• Terdiri dari 3 lapisan:
– Duramater - membran fibrosa luar yang
terletak dekat dengan tengkorak.
– Lapisan arakhnoid - struktur seperti jaring
laba-laba yang lembut di bawah cairan
sirkulasi serebrospinal (CSF).
– Piamater - selaput lunak yang melekat pada
per mukaan luar otak.
BRAIN (OTAK)
• Tdr dari serebrum (dibagi menjadi dua belahan
otak), serebelum dan batang otak.
• Di dalam batang otak terdapat:
– Otak tengah/ midbrain (berisi sistem pengaktif
retikuler yang bertanggung jawab untuk
keadaan terjaga)
– Pons dan medulla (yang berisi pusat kontrol
kardiorespirasi).

entorium adalah lipatan dura mater yang

memisahkan belahan otak dari serebelum dan
batang otak.
CIDERA OTAK
PRIMER SEKUNDER
• terjadi pada saat kejadian dan irreversible • Dapat dicegah atau reversible.
(tidak dapat diubah) • Terjadi setelah cedera primer ,
• Cidera bisa mjd fokal, mempengaruhi area dikarenakan:
otak. – Hipoksia jaringan otak
• Cidera otak primer: – Jaringan otak edema
– Contusio – Hipotensi sistemik → penyebab otak
– Hematoma kurang optimal
– Laserasi

Tujuan utama mengobati cedera kepala adalah mengenali cedera primer dan mengurangi
atau mencegah cedera otak sekunder
• Untuk pengkajian pada pasien dengan cidera otak penting untuk dipahami kaitannya dengan
Tekanan Intra Kranial (TIK), Tekanan Perfusi Serebral (TPS)
TEKANAN INTRA KRANIAL

• Tiga komponen bertanggung jawab untuk mengatur tekanan intrakranial (TIK):

Volume otak + volume CSF +volume darah serebral = TIK
• Jika salah satu dari tiga komponen meningkat, seperti volume otak karena perdarahan, maka ada
penurunan kompensasi dalam dua komponen lainnya, memungkinkan lebih banyak ruang untuk
otak yg bengkak:
– Vasokonstriksi terjadi mengurangi volume aliran darah serebral
– Produksi CSF menurun dan CSF berpindah ke ruang subarachnoid tulang belakang
Proses ini disebut autoregulasi, yg membantu mempertahankan TIK dlm kisaran normal 0-15 mmHg
Peningkatan TIK
• Batas autoregulasai hanya mencapai titik tertentu, shg setelah TIK naik diatas 20 mmHg
mekanisme kompensasi gagal. TIK berkelanjutan> 20 mmHg dikaitkan dengan hasil yang buruk
untuk pasien yang cedera kepala.
• Pada pasien cedera kepala berat dengan peningkatan TIK, terjadi perubahan pembuluh darah
otak. Ketahanan pembuluh darah otak meningkat yang menyebabkan tekanan darah meningkat,
untuk mencoba mengatasi peningkatan TIK
 TEKANAN PERFUSI SEREBRAL
• Aliran darah otak adalah sekitar 700 ml / menit
• Untuk memastikan bahwa jaringan otak teroksigenasi dengan baik dan diperfusi sangat penting
bahwa tekanan perfusi serebral (TPS) dipertahankan dalam batas normal, 60–70 mmHg.
• TPS dihitung dengan:
Mean arterial pressure (MAP) - TIK = TPS
• MAP dihitung dengan mengambil sepertiga dari perbedaan antara tekanan darah sistolik dan diastolik
dan menambahkannya ke diastolik.
Calculating mean arterial pressure”:
For a patient with a BP of 110/80 the MAP will be 90, calculated thus:
1/3 difference between the systolic and diastolic = 10
Therefore 10 + 80 (the diastolic) = MAP of 90
CONT..
• Pada orang dewasa, TPS harus dipertahankan >70 mmHg dan pada anak kecil > 50 mmHg. TPS
<50 mmHg diasosiasikan dengan cedera otak iskemik.
• Pada pasien normotensif tanpa cedera otak dan TIK normal, TPS akan berada dalam batas
normal
• ”Normal cerebral perfusion pressure”
For a patient with a BP 110/80, the MAP will be 90
Subtract the ICP (normal range 0–15 mmHg)
90 (MAP) − 8 (ICP) = CPP 82 mmHg which is within normal limits
• Namun, pada pasien dengan trauma yang mengalami hipovolemik, hipotensi, dan dihubungkan
dengan cedera kepala yang parah dengan peningkatan TIK, TPS dapat berubah
• “Tekanan perfusi serebral yang berubah”
For a patient with a BP 90/60, the MAP will be 70
Subtract the ICP (normal range 0–15 mmHg)
70 (MAP) − 20 ICP (raised due to an intracerebral injury) = CPP 50 mmHg which
suggests that the brain is at risk of ischaemia
SPECIFIC BRAIN INJURIES

• Cerebral herniation
• Gegar otak (Concussion)
• Luka memar (contusion)
• Cedera akson traumatik (Traumatic axonal injury)
• Hematoma ekstradural
• Hematoma subdural
• Hematom intraserebral
• cedera tembus pada otak
Gegar otak (Concussion)
• didefinisikan sebagai kehilangan kesadaran sementara atau gangguan serebral tanpa defisit
neurologis jangka panjang setelah cedera kepala
• Sakit kepala, amnesia, dan mual muntah
• Dilakukan CT scan untuk mengetahui adanya kontusio cerebral atau tdk
• Pasien dianjurkan pulang stlh CT scan normal
Luka memar (contusion)
• adalah jaringan otak yang memar, seringkali disertai pembengkakan
• Tjd karena adanaya guncangan (akselerasi-deselerasi cepat) atau krn tulang yg menonjol/ fr
cranium
• Dilakukan CT scan, jika ada curiga ke arah lbh parah biasanya pasien menunjukkan tanda-tanda
kehilangan kesadaran yang berkepanjangan atau penurunan tingkat kesadaran setelah cedera.
• Pasien dirawat di RS utk memastikan adanya kontusio tidak berkembang mjd hematoma
intracerebral
Cedera akson traumatik (Traumatic axonal injury)
• Cedera aksonal traumatis biasanya diakibatkan oleh
akselerasi -deselerasi cepat, seperti kecelakaan lalu lintas
berkecepatan tinggi
• Peregangan dan pemotongan terjadi menyebabkan
pembengkakan dan cedera pada akson dalam jaringan
otak
• ini dapat menyebabkan cacat permanen dan berhubungan
dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
Cerebral herniation
• Disebabkan krn adanya massa intrakranial yang meluas (seperti hematoma) atau peningkatan
TIK
• Tjd kompresi saraf kranial ke-3-saraf motorik okuler, menyebabkan lambatnya gerakan pupil
dan dilatasi pupil pd sisi yg terkena..
Hematoma ekstradural
• perdarahan yang terjadi di luar dura mater di bawah
tengkorak
• itu terjadi karena cedera di wilayah temporal di mana
cabang-cabang arteri meningeal tengah berada→
cedera arteri menyebabkan perdaarahan
• Hematoma yang berkembang menekan otak di
bawahnya
• Biasanya pendarahan cepat dan pasien akan cepat
kehilangan kesadaran pada saat cedera terjadi.
• Bedah saraf darurat utk mengevakuasi hematom
hematoma subdural
Sebuah hematoma terbentuk di bawah duramater akibat cedera pada pembuluh darah

AKUT
• Memanifestasi: dalam beberapa jam
pertama dan dapat dengan cepat
berevolusi dalam ukuran yang mengarah
ke penurunan tingkat kesadaran dan koma.
• Dilakukan bedah saraf.
K RO N I S
• Dapat muncul berhari-hari, berminggu-
minggu atau berbulan-bulan setelah cedera
dan umum pada anak kecil dan pasien
lansia.
SDH
Hematom intraserebral
• tempat pendarahan terjadi lebih dalam di jaringan
otak
• Perdarahan dlm jar.otak krn pecahnya arteri yg besar
di dlm jar.otak, akbt trauma kapitis berat, kontusio
brt. Hematom dpt tunggal ataupun multipel .
Cedera tembus pada otak
• disebabkan oleh benda-benda seperti pisau atau gunting yang didorong menembus tengkorak
dengan kekuatan yang sangat besar
• Objek yg tembus tidak boleh dikeluarkan→ neurosurgery
AIRWAY DENGAN KONTROL TULANG
CERVICAL
• penilaian jalan nafas dengan kontrol tulang
cervical scr bersamaan adalah prioritas
pertama untuk pasien cedera kepala
• Pasien dengan curiga fraktur tengkorak
seharusnya tidak dilakukan pemasangan
nasofaringeal airway karena risiko melewati
jalan napas ke jaringan otak
• Intubasi trakea dini diindikasikan untuk
pasien cedera kepala dengan GCS <9. Pasien
dengan cedera wajah berat yang tidak dapat
mempertahankan jalan napas paten karena
perdarahan, pembengkakan atau kelainan
bentuk, harus diintubasi lebih awal.
• (look, feel, listen). pastikan tdk ada gangguan
jln nafas. Jk ada -->chin lift/jaw thrust,
bersihkan benda asing dimulut termsk
perdarahan. Lkkn intubasi/cricotirotomy jk
ada indikasi. ETT/laryngeal Mask airway
(LMA) hrs segera dipasang pd penderita
CKB, ventilaso O2 100%. Gangg airway →
hipoksia & hiperkarbia→ kerusakan otak
sekunder
BREATHING DAN VENTILASI

• Pasien cedera kepala membutuhkan 15
L / menit oksigen aliran tinggi melalui
non-rebreathing mask
• Pemantauan rutin hal-hal berikut ini
penting untuk memastikan bahwa
ventilasi efektif:
– Frekuensi pernapasan
– Kedalaman pernapasan
– Gerakan dada
– Saturasi oksigen
– Jumlah CO2 (jika pasien diintubasi).
• (look, feel, listen). Inspeksi (kaji ada
tdknya nafas, frekwensi keteraturan,
kualitas, simetris/asimetris dada,
pernafasan dada/perut, tanda distress
pernafasan),auskultasi (suara kedua sisi
paru sama atau tdk), palpasi (ada atau
tdknya deformitas) → bantu dengan
oksigen ssi dgn kebutuhan
SIRKULASI DAN KONTROL
PERDARAHAN
• Hipotensi dapat memiliki efek yang membahayakan pada aliran darah otak dan kemampuan
untuk mempertahankan TPS (tekanan perfusi serebral)
• Hipotensi dengan tekanan darah sistolik ≤90 untuk pasien dewasa cedera kepala resiko dua kali
lipat thd tingkat kematian → cairan IV isotonik seperti salin normal harus diberikan untuk
mempertahankan TD.
• Pantau resiko syok hipovolemik krn perdarahan hebat
• (Look, Feel, Listen), kaji denyut nadi, frekwensi nadi, kualitas, keteraturan, perfusi perifer (akral :
dingin/hangat), warna kulit, CRT </> 2 dtk. → resusitasi cairan. Hindari cairan yg berlebihan jk
ada peningktn TIK. Hipotensi→kehilangan darah byk gangg sirkulasi mnybbkn gangg. perfusi
darah ke otak →kerusakan otak sekunder
DISABILITY DAN DISFUNGSI

• Di nilai dgn GCS

• GCS sering digunakan untuk membantu menentukan tingkat keparahan cedera otak traumatis:
– Cidera kepala ringan umumnya nilai dengan skor GCS 13-15.
– Cedera kepala sedang adalah yang terkait dengan skor GCS 9-12.
– Cedera kepala berat didefinisikan sebagai pasien dengan skor GCS 8 atau kurang.
SKALA GLASGOW COMA SCALE (GCS)
Komponen SCORE
Mata / Eye:
• Spontan 4
• Membuka dg suara 3
• Rangsang nyeri 2
• Tdk ada respon 1

Verbal :
• Mampu berorientasi 5
• Bingung, disorientasi 4
• Kata yg tdk nyambung 3
• Suara yg tdk berarti 2
• Tdk ada respon 1

Motorik :
• Spontan 6
• Melokalisasi nyeri 5
• Withdraw 4
• Abnormal flexi posturing 3
• Extensi posturing 2
• Tdk ada respon 1
Berat ringannya cedera kepala (perhitungan GCS)
– Cidera kepala ringan
• GCS: 15-14
• Amnesia < 30 mnt
• Trauma sekunder & trauma neurologis tdk ada
• Kepala pusig bbrp jam-bbrp hari
– Cidera kepala sedang
• GCS: 9-13
• Penurunan kesadaran 30 mnt-24 jam
• Trdpt trauma sekunder
• Gangg.neurologi sedang
– Cidera kepala berat
• GCS: 3-8
• Kehilangan kesadaran >24 jam – berhari hari
• Terdpt cidera sekunder: kontusio, fraktir tengkorak, perdarahan &/ hematoma intrakranial
Ukuran dan reaksi pupil
• Kelopak mata yang bengkak dan memar harus dibuka dengan hati-hati untuk melihat pupil.
• Dilatasi pupil berkaitan dengan cedera kepala bisa menjadi indikasi tekanan pada saluran saraf
motorik okuler.
• Perbedaan ukuran 1 mm pada pupil dianggap signifikan terkena cedera
Perubahan ukuran pupil dan reaksi adalah tanda kelanjutan dari penurunan tingkat kesadaran
Assesment kepala
• Telinga dan hidung harus diperiksa apakah ada perdarahan atau kebocoran CSF, yang
menunjukkan kemungkinan fraktur tengkorak
• Atau tes halo dapat digunakan, di mana setetes cairan yang bocor/ merembes ditempatkan pada
lembaran putih (atau kertas blot jika tersedia).
• Jika ada perdarahan di kulit kepala harus dihentikan perdarahannya.
EXPOSURE DAN KONTROL LINGKUNGAN

• Lepas pakaian utk pemeriksaan head to toe

• Gunakan Teknik log roll utk memungkinkan pemeriksaan bagian belakang
• Pasien CKB beresiko mengalami hipertermi krn kerusakan pada hipotalamus