Laporan Kasus

DYSPEPSIA

Oleh :
Dhimas Muhammad Suharyo
19360048

Pembimbing :
dr. Rina K. Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2021

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul Laporan Kasus:

DSYPEPSIA

Bandar Lampung, Januari 2021

Penyaji Pembimbing

Dhimas Muhammad Suharyo dr. Rina K. Sp.PD

2
 BAB I

PENDAHULUAN

Dispepsia merupakan kumpulan gejala berupa rasa nyeri atau

ketidaknyamanan yang berpusat di perut bagian atas. Rasa tidak nyaman secara
spesifik meliputi rasa cepat kenyang, rasa penuh, rasa terbakar, kembung di perut
bagian atas dan mual. Gejala tersebut bersifat umum dan merupakan 30% sampai
40% dari semua keluhan lambung yang disampaikan kepada dokter ahli
Gastroenterologi. Gejala–gejala yang timbul disebabkan berbagai faktor seperti
gaya hidup merokok, alkohol, berat badan berlebih, stres, kecemasan, dan depresi
yang relevan dengan terjadinya dyspepsia.

Berdasarkan penyebab dan keluhan gejala yang timbul maka dispepsia

dibagi 2 yaitu dispepsia organik dan dispepsia fungsional. Dispepsia organik
apabila penyebab dispepsia sudah jelas, misalnya adanya ulkus peptikum,
karsinoma lambung, dan cholelithiasis yang bisa ditemukan secara mudah melalui
pemeriksaan klinis, radiologi, biokimia, laboratorium, maupun gastroentrologi
konvensional (endoskopi). Sedangkan dispepsia fungsional apabila penyebabnya
tidak diketahui atau tidak didapati kelainan pada pemeriksaan gastroenterologi
konvensional atau tidak ditemukan adanya kerusakan organik dan penyakit-
penyakit sistemik.

3
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Tanggal Lahir : 08 Februari 1957
Usia : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
No.RM : 14.92.16
Masuk RSPBA : 07/01/2021 pukul 15.30

2.2 Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis.

A. Keluhan Utama

Nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari yang lalu

B. Keluhan Tambahan

Tidak ada

C. Riwayat Perjalanan Penyakit

Os datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari

yang lalu, nyeri terus menerus sampai susah untuk tidur, biasanya os

mengkonsumsi obat promaag untuk mengatasi nyeri disertai dengan

keringat dingin, mual (+) muntah (-)

4
D. Riwayat Penyakit Dahulu

Batu ginjal/saluran
- Cacar - Malaria -
kemih
- Gastritis - Disentri - Burut (hernia)
- Difteri - Hepatitis - Penyakit prostat
- Batuk rejan - Tifus - Wasir
- Campak - Hipotensi - Diabetes
- Influenza - Sifilis - Alergi
- Tonsilitis - Gonore - Tumor
- Kholera - Hipertensi - Penyakit Jantung
Demam rematik
- - Ulkus - Asma Bronkhial
akut
- Pneumonia - Pleuritis - Gagal Ginjal Kronik
- Tuberkulosis - Batu empedu - Riwayat Operasi

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Keadaan Penyebab
Hubungan Diagnosa
Kesehatan Meninggal

Kakek – – –

Nenek – – –

Ayah – – –

Ibu – – –

Saudara – – –

Anak-anak – – –

F. Anamnesis Sistem

Sistem Cerebrospinal Gelisah (-), Lemah (+), demam (-), sakit kepala
(-)

5
 Sistem Cardiovascular Akral hangat (+), sianosis (-), anemis (-),
berdebar-debar (-)

Sistem Respiratorius Batuk (-), sesak napas (-)

Sistem Genitourinarius Disuria (-), hematuria (-), kencing menetes(-),

Kencing berwarna seperti teh (-)

Sistem Gastrointestinal Nyeri epigastrium (+), mual (+), muntah (-),

BAB Hitam (-)

Sistem Badan terasa lemas (+), atrofi otot (-), kelemahan

Musculosceletal otot (-)

Sistem Integumentum Sikatriks (-), keringat dingin (-)

G. Riwayat Kebiasaan

- Riwayat merokok : disangkal

- Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

- Riwayat konsumsi kopi : disangkal

- Riwayat konsumsi teh : disangkal

- Riwayat konsumsi jamu : disangkal

- Riwayat konsumsi obat herbal : disangkal

H. Riwayat Makanan& Minuman

Frekuensi/hari : 3 x/ hari

Jumlah/hari : Seperempat porsi

Variasi/hari : Bervariasi

6
 Nafsu makan : Menurun

2.3 Pemeriksaan Fisik

A. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 70x/menit, regular
Suhu : 36,8⁰C
Pernapasan : 22 x/menit

B. Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : Wajar/Gelisah/Tenang/Hipoaktif/Hiperaktif

Alam perasaan : Biasa/Sedih/Gembira/Cemas/Takut/Marah

Proses pikir : Wajar/Cepat/Gangguan Waham/Fobia/Obsesi

C. Status Generalisata

 Kulit

Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah : Normal

Suhu raba : Hangat Lembab/kering : Lembab

Keringat, umum : Normal Turgor : Normal

 Kepala

7
Ekspresi wajah : Normal Simetris muka : Simetris

Rambut : Normal

 Mata

Eksolftalmus : Tidak ada Endoftalmus : Tidak ada

Kelopak : Normal Lensa : Normal

Konjungtiva : Anemis Visus : Normal

Sklera : Ikterik Gerakan mata : Normal

Lap.penglihatan : Normal Tek.bola mata : Normal

Deviatio konjungtiva : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada

 Telinga

Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Tidak diperiksa

Lubang : Normal Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Tidak diperiksa Perdarahan : Tidak ada

 Hidung

Trauma : Tidak ada Nyeri : Tidak ada

Sekret : Tidak ada Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

 Mulut

Bibir : Normal Tonsil : Normal

Langit-langit : Normal Bau nafas : Tidak berbau

Trismus : Normal Lidah : Kotor

8
Faring : Normal

 Leher

Tekanan vena jugularis : JVP 5-2 cm H2O

Kelenjar tiroid : Normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe : Normal, tidak ada pembesaran

 Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba

Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba

Lipat paha : Tidak teraba

 Thorak

Bentuk : Simetris kiri = kanan

Sela iga : Normal

 Paru Depan Belakang

Inspeksi : Bentuk normal, dan simetris

Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris , massa (-),

krepitasi (-)

Perkusi : Hipersonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Kanan : vesikuler

Kiri : vesikuler

 Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

9
 Perkusi : Batas jantung atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri : ICS VII linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan : ICS VI linea parasternalis dextra

Auskultasi :Bunyi jantung S1 dan S2 normal; Murmur(-); Gallop (-)

 Abdomen

Inspeksi : Bentuk cembung, caput medusa (-), ikterik (-)

Palpasi : Nyeri tekan perut (+), hepar dan limpa tidak teraba,

nyeri ketok CVA (-) kanan/kiri.

Perkusi : timpani (+).

Auskultasi : Bising usus (+), normal

 Ekstremitas

 Ekstremitas superior dextra dan sinistra:

Oedem (-), deformitas (-), sianosis (-), nyeri sendi (-), ptekie (-),
eritem palmar (-), akral dingin (-), krepitasi (-), white nails (-)

 Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:

Oedem (-), deformitas (-), sianosis (-), nyeri sendi (-), ptekie

(-), eritem palmar (-), akral dingin (-), krepitasi (-), whitenails(-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium Patologi Klinik

HEMATOLOGI ( 8 Maret 2019)
No. Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

10
 1. Hemoglobin 12,6 LK 14–18 Wn 12–16 gr/dl
2. Leukosit 8.800 4.500–10.700 ul
3. Hit. Jenis Leukosit Basofil 0 0–1 %
4. Hit. Jenis Leukosit Eosinofil 0 0–3 %
5. Hit. Jenis Leukosit Batang 0 2–6 %
6. Hit. Jenis Leukosit Segmen 77 50–70 %
7. Hit. Jenis Leukosit Limfosit 18 20–40 %
8. Hit. Jenis Leukosit Monosit 5 2–8 %
9. Eritrosit 4,0 Lk 4,6–6,2 Wn 4,2–6,4 ul
10. Hematokrit 35 Lk 40–54 Wn 38–47 %
11. Trombosit 234.000 159.000–400.000 ul
12. MCV 88 80–96 fl
13. MCH 31 27–31 Pg
14. MCHC 36 32–36 gr/dl
IMUNOLOGI
No. Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Non
1 SARS-CoV-2 IgG Reaktif
Non
2 SARS-CoV-2 IgM Reaktif

2.5 Resume

Os 64 tahun datang ke IGD RSPBA di antar keluarganya dengan

keluhan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu, nyeri disarsakan sampai sulit

tidur, os mempunyai kebiasaan minum obat promaag untuk mengatasi nyeri,

nyeri dirsakan sampai keringat dingin, mual (+) muntah (-)

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg,

suhu 36,8° C, nadi 70x / menit, regular, respirasi 22x / menit, sclera ikterik,

palpebra normal, dada simetris, jantung paru dalam batas normal. Dari

pemeriksaan laboratorium Pada tanggal 08-01-2020 di dapatkan :

Hematologi:

 Hemoglobin : 12,6 gr%

 Leukosit : 8.800

11
  Eritrosit : 4,0 ul

 Hematokrit : 35 %

 Trombosit : 234.000

 MCV : 88

 MCH : 31

 MCHC : 36

Imunologi

1 SARS-CoV-2 IgG Non Reaktif

2 SARS-CoV-2 IgM Non Reaktif

2.6 Daftar Malasah

 Nyeri Perut
 Mual dan badan lemas

 Sulit Tidur

2.7 Diagnosis Kerja

Colic abdomen e.c Dispepsia

2.8 Diagnosis Differensial

GERD

2.8 Penatalaksanaan

12
 A. Non Farmakologi

Tirah baring

B. Farmakologi

 Infus RL XX TPM
 Inj Omeprazole 2x1 vial
 Ondansetron 3x1 amp
 Ketorolac 3x1 amp
 Azitromisin 250 mg 1x1
 Braxidin 2x1 tab
2.9 Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : bonam

BAB III

ANALISIS KASUS

I. DIAGNOSIS DYSPEPSIA

TEORI DAN GEJALA KLINIS

13
 Kata dispepsia berasal dari Bahasa Yunani dys (bad = buruk) dan peptein

(digestion= pencernaan). Jika digabungkan dispepsia memiliki arti indigestion

yang berarti sulit atau ketidaksanggupan dalam mencerna. Jadi dispepsia

didefinisikan sebagai kesulitan dalam mencerna yang ditandai oleh rasa nyeri

atau terbakar di epigastrium yang persisten atau berulang atau rasa tidak

nyaman dari gejala yang berhubungan dengan makan (rasa penuh setelah

makan atau cepat kenyang – tidak mampu menghabiskan makanan dalam porsi

normal), Pada dispepsia organik ditemukan adanya suatu kelainan struktural

setelah dilakukan pemeriksaan endoskopi, Sedangkan definisi dispepsia

fungsional berdasarkan konsensus kriteria Roma III, harus memenuhi satu atau

lebih gejala tersebut, serta tidak ada bukti kelainan struktural melalui

pemeriksaan endoskopi, yang berlangsung sedikitnya dalam 3 bulan terakhir,

dengan awal gejala sedikitnya timbul 6 bulan sebelum diagnosis

Beberapa terapi farmakologi yang bisa diberikan pada pasien dispepsia

fungsional : antasida, Histamine H2 receptor antagonists (H2RA), Proton pump

inhibitors (PPI), Cytoprotective or mucoprotective agents, Prokinetic agents,

obat-obat anti H. Pylori, dan obat-obat psikotropik antara lain : antipsikotik,

antidepressant, antianxiety, mood stablizer. Walaupun pada pemeriksaan

endoskopi tidak ditemukan adanya suatu kelainan struktural, tetapi pemberian

farmakologi masih termasuk didalam penanganan gangguan dispepsia

fungsional.

III. PENATALAKSANAAN KASUS

1. Non-Farmakologi

14
 Istirahat total (tirah baring)

2. Farmakologi

a. Antibiotik. Dapat diberikan antibiotik untuk mematikan bakteri yang

umum terdapat pada dsypepsia sepeti Helicobacter Pylory. Pada kasus

ini di berikan obat Azitromycin. Azitromisin memiliki aktivitas in

vitro yang sangat baik terhadap H pylori. Ini tidak efektif sebagai agen

tunggal karena resistensi yang didapat. Namun, bila digunakan dalam

kombinasi dengan antibiotik lain, tingkat pemberantasan yang lebih

baik tercapai.

b. Penghambat pompa proton (proton pump inhibitor) adalah

kelompok obat yang digunakan untuk menurunkan kadar asam

lambung dan meredakan gejala yang disebabkan oleh penyakit refluks

asam lambung (GERD). Selain itu, penghambat pompa proton juga

digunakan untuk mengobati dan mencegah beberapa kondisi medis

lain terkait asam lambung. Dapat diberikan omeprazol, esomeprazole,

lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole. Pada kasus ini diberikan

diberikan omeprazole.

c. ketorolac Ketorolac bekerja dengan cara menghambat produksi

senyawa kimia yang bisa menyebabkan peradangan dan rasa nyeri.

Ketorolac tidak menimbulkan ketergantungan. Obat ini dapat

digunakan sebagai terapi tunggal atau dikombinasikan dengan obat

pereda nyeri lain, termasuk obat pereda nyeri golongan opioid.

15
d. ondansentron Ondansetron adalah obat yang digunakan untuk
mencegah serta mengobati mual dan muntah, Ondansetron bekerja dengan
menghambat ikatan serotonin pada reseptor 5HT3, sehingga membuat
penggunanya tidak mual dan berhenti muntah. 

e. Braxidin Braxidin adalah obat yang mengandung chlordiazepoxide dan

Clidinium Br. Braxidin digunakan untuk mengatasi gangguan kecemasan,
mengobati diare,  iritasi usus besar, tukak lambung, diare, dismenorea
(nyeri perut saat haid). Braxidin berfungsi sebagai antispasmodik yaitu
obat yang bekerja dengan cara melemaskan otot-otot pada saluran cerna
dan saluran kemih.

16