PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN

Jl. Rasuna Said No. 68 Telp. 0751- 28077, 28060, Fax. 28060 Padang
Website : http://disnak.sumbarprov.go.id

LAPORAN PENGAWASAN LALU LINTAS HEWAN DI CHECK POINT

CHECK POINT :
HARI/TANGGAL :
JENIS LALU LINTAS : MASUK / KELUAR / TRANSIT *(coret yang tidak sesuai)

IDENTITAS
DAERAH ASAL(KAB./KOTA/PROV.) :
NAMA PERUSAHAAN/PEMILIK ASAL :
No. HP :
ALAMAT ASAL :
DAERAH TUJUAN (KEC./KAB./KOTA/KAB.) :
NAMA PERUSAHAAN/PEMILIK TUJUAN :
ALAMAT TUJUAN :
No. HP :
JENIS/NOMOR KENDARAAN : /
JENIS HEWAN/BANGSA/KELAMIN ;
JUMLAH : EKOR

HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN (BERI TANDA “√” JIKA OKE DAN “X” JIKA TIDAK)
JENIS DOKUMEN KELENGKAPAN KEBENARAN KEABSAHAN
SERTIFIKAT VETERINER/SKKH
BUKTI VAKSINASI ......................
REKOMENDASI PEMASUKAN
REKOMENDASI PENGELUARAN
DOKUMEN PENDUKUNG
- HASIL LAB.
- DOKUMEN KARANTINA
- LAINNYA ......................

HASIL PEMERIKSAAN TEKNIS (PADA  BERI TANDA “√” JIKA ADA DAN “X” JIKA TIDAK)
1. HEWAN SAKIT :  JIKA √, JUMLAH SAKIT : .............................EKOR
2. HEWAN MATI :  JIKA √, JUMLAH MATI : .............................EKOR
3. PENERAPAN KESRAWAN :
a. Bebas dari rasa haus dan lapar :  KET. : .............................................................
b. Bebas dari rasa ketidak nyaman :  KET. : .............................................................
c. Bebas dari rasa sakit dan kesakitan :  KET. : .............................................................
d. Bebas dari rasa takut dan tertekan :  KET. : .............................................................
e. Bebas untuk mengekspresikan prilaku ilmiahnya :  KET. : .............................................................

TINDAKAN : DITOLAK/DIBEBASKAN/DIBEBASKAN DENGAN TEGURAN* (coret salah satu)

SARAN PEMILIK / PEMBAWA :

PEMILIK / PEMBAWA PETUGAS PEMERIKSA

(......................................) (......................................)
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN
Jl. Rasuna Said No. 68 Telp. 0751- 28077, 28060, Fax. 28060 Padang
Website : http://disnak.sumbarprov.go.id

LAPORAN PENGAWASAN LALU LINTAS PRODUK HEWAN DI CHECK POINT

CHECK POINT :
HARI/TANGGAL :
JENIS LALU LINTAS : MASUK/KELUAR/TRANSIT *(coret yang tidak sesuai)

IDENTITAS
DAERAH ASAL(KAB./KOTA/PROV.) :
NAMA PERUSAHAAN/PEMILIK ASAL :
No. HP :
ALAMAT ASAL :
DAERAH TUJUAN (KEC./KAB./KOTA/KAB.) :
NAMA PERUSAHAAN/PEMILIK TUJUAN :
ALAMAT TUJUAN :
No. HP :
JENIS/NOMOR KENDARAAN : /
JENIS PRODUK ;
JUMLAH : Kg

HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN (BERI TANDA “√” JIKA OKE DAN “X” JIKA TIDAK)
JENIS DOKUMEN KELENGKAPAN KEBENARAN KEABSAHAN
SERTIFIKAT VETERINER/SKKPH
SERTIFIKAT NKV UNIT USAHA ASAL
SERTIFIKAT HALAL (UNTUK YANG DIPERSYARATKAN)
REKOMENDASI PEMASUKAN
REKOMENDASI PENGELUARAN
DOKUMEN PENDUKUNG
- HASIL LAB.
- DOKUMEN KARANTINA
- DOKUMEN IMPOR

HASIL PEMERIKSAAN TEKNIS (PADA  BERI TANDA “√” JIKA OKE DAN “X” JIKA TIDAK)
1. PEMERIKSAAN ORGANOLEPTIK Warna : 
a. Bau : 
b. Konsistensi : 
c. Cemaran Fisik : 

2. LABEL/KEMASAN
a. Nama Produsen :
b. Tanggal Produksi :
c. Tanggal Kadaluarsa :
d. Peruntukan : Konsumsi manusia/tidak* (coret salah satu)
e. Kondisi kemasan : 
f. Logo NKV : 
g. Logo halal : 

3. KENDARAAN/PENYIMPANAN : Berpendingin (Suhu ...........)/Tidak (coret salah satu)

TINDAKAN : DITOLAK/DIBEBASKAN/DIBEBASKAN DENGAN TEGURAN* (coret salah satu)

SARAN PEMILIK / PEMBAWA :

PEMILIK / PEMBAWA PETUGAS PEMERIKSA

 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN
Jl. Rasuna Said No. 68 Telp. 0751- 28077, 28060, Fax. 28060 Padang
Website : http://disnak.sumbarprov.go.id

(......................................) (......................................)