MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tempat praktek : …………………………………….. Nama Siswa :

No. MR : ………………………………..…… No. Mhs :
Masuk RS. H/Tgl : ………...…………………………... keterampilan Ke. :

I. PENGKAJIAN DATA : Tanggal : …………………… Jam : ……………..…………….

1. Identitas
Nama : Istri Suami
Umur : ……………………………………… ………………..………………………..
Agama : ……………………………………… …………………………..……………..
Suku/bangsa : ………………………………………. …………………………………….…...
Pekerjaan : ………………………………………. …………………………………………
Alamat : ………………………………………. …………………………………………

2. Anamnesa (Data Subyektif)

a. Keluhan utama : …………………………………………………………………………………..
b. Riwayat perkawinan
Kawin : ……… kali, kawin pertama kali umur : ……. Tahun, dengan suami sekarang sudah ……. Tahun.
c. Riwayat Haid
Menarche umur : …………………., Tahun, siklus : ……………..hari
Teratur/tidak sakit/tidak lamanya :…………..hari
Sifat darah : encer/beku, bau :……………….., flour Albus : ………………
HPM : ………………………….. HPL : ………………………………..
d. Riwayat obstetric (G…….P………….AB………….AH……….)
Umur Proses
Jenis
No Tgl persalinan kehamilan persalinan BBL perdarahan nifas ket
kelamin
yang lalu / penolong

e. Riwayat KB
Mulai pakai Berhenti/ganti segera Alasan
No Alat/Cara
tgl bln Th Oleh Di Tgl Bln Th Oleh Di

f. Riwayat kesehatan Ibu

Penyakit yang menurun/menular : …………………………………………………………………………………………
Melahirkan kembar/cacat : …………………………………………………………………………………………
Pernah operasi : …………………………………………………………………………………………
Riwayat kesehatan keluarga : …………………………………………………………………………………………

g. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) Selama hamil periksa di ………………………………………………………………………………………………..
2) Mulai periksa sejak umur kehamilan …………………………………………………………………………………..
3) Frekuensi periksa
Trimester I: ……………………. Kali
Trimester II : ……………………. Kali
Trimester III : ……………………. Kali
Jumlah : ……………………. Kali
4) TT I : ………………………………. TT II : ………………………………
 5) Obat yang di minum : ……………………………………………………………………………………
6) Jamu yang di minum : ……………………………………………………………………………………
7) Keluhan tiap Trimester
Trimester Keluhan / keadaan tindakan oleh Ket / di
I
II
III

h. Pola kebutuhan sehari-hari

1) Nutrisi
a) Makanan
 Porsi makan per hari : …………………………………………….
 Jenis makanan yang di konsumsi : …………………………………………….
 Makanan pantang : ………………………………………….....
b) Minuman
 Banyaknya minum sehari : …………………………………………….
 Jenis minuman : …………………………………………….
 Minuman pantang : …………………………………………….
2) Eliminasi
a) BAK
 Frekuensi : …………………………………………….
 Lancer/tidak : …………………………………………….
 Jumlah : …………………………………………….
 Warna : …………………………………………….
 Bau : …………………………………………….
b) BAB
 Frekuensi : …………………………………………….
 Sifat : …………………………………………….
 Jumlah : …………………………………………….
 Bau : …………………………………………….
c) Istirahat
 Keluhan : …………………………………………….
 Tidur siang : …………………………………………….
 Tidur malam : …………………………………………….
d) Aktifitas
 Di luar rumah : …………………………………………….
 Di rumah : …………………………………………….
e) Personal hygiene
Kebiasaan membersihkan alat kelamin : …………………………………………….
Mandi : …………………………………………….
Menggosok gigi : …………………………………………….
Mencuci rambut : ………………………………………….....
Kebiasaan mengganti pakaian : …………………………………………….
Jenis bahan pakaian yang di pakai : …………………………………………….
f) Hubungan seksual
Berapa kali seminggu : …………………………………………….
Keluhan : …………………………………………….

i. Data Psikososial, Spiritual

1) Tanggapan ibu terhadap kehamilannya …………………………………………………….
2) Ketaatan ibu beribadah ……………………………………………………………………..
3) Coping/pemecahan masalah ………………………………………………………………..
j. Pengetahuan ibu terhadap kehamilannya ………………………………………………………
k. Lingkungan yang berpengaruh :
1) Ibu tinggal bersama siapa : …………………………………………………………………
2) Hewan piaraan : dalam rumah/ di luar rumah
a) Kucing: ada/tidak
b) Kambing : ada/tidak
c) Burung : ada/tidak
l. Hubungan social ibu dengan mertua, orang tua, anggota keluarga yang lain
…………………………………………………………………………………………………..
m. Penentuan pengambilan keputusan …………………………………………………………….
n. Jumlah penghasilan keluarga …………………………………………………………………..
o. Yang menanggung biaya ANC dan persalinan …………………………………………………
 3. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : ……………………………… Nadi : ……………………………………
Tekanan Darah : ……………………………… Pernapasan : …………………………………….
Suhu : ……………………………… TB : …………………………………….
BB : ……………………………… LILA : …………………………………….
b. Pemeriksaan Khusus
Inspeksi : …………………………………………………………………………………………………….
Kepala : …………………………………………………………………………………………………….
Leher : …………………………………………………………………………………………………….
Dada : …………………………………………………………………………………………………….
Perut : …………………………………………………………………………………………………….
Vulva/genetalia : …………………………………………………………………………………………………….
Kaki : …………………………………………………………………………………………………….
c. Pemeriksaan Obstetri
Palpasi Leopold I : …………………………………………………………………………………………….
Leopold II : …………………………………………………………………………………………….
Leopold III : …………………………………………………………………………………………….
Leopold IV : …………………………………………………………………………………………….
Tafsiran berat janin : ……………………………………………………………………………………….
Auskultasi DJJ : Frekuensi : ……………………………… teratur/tidak
Kekuatan : ……………………………… Kuat/tidak
Jumlah : ………………………………
Punctum maksimum di ……………………………………………………………………………
d. Perkusi / reflek patella : ……………………………………………………………………………………………………
e. Pemeriksaan penunjang : ……………………………………………………………………………………………..........

II. INTERPRETASI DATA DASAR

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

III. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

IV. MENGIDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA/KONSULTASI

………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

V. RENCANA TINDAKAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. IMPLEMENTASI
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

VII. EVALUASI
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Pembimbing Akademi Pembimbing Lapangan Praktikum

Tgl……….jam………. Tgl……….. jam………. Tgl………..jam………….

(……………………) (………………………) (…………………………)

 MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tempat praktek : …………………………………….. Nama Siswa :

No. MR : ………………………………..…… No. Mhs :
Masuk RS. Tgl/Jam : ………...…………………………... keterampilan Ke. :

I. PENGKAJIAN DATA : Tanggal : …………………… Jam : ……………..…………….

1. Identitas
Istri suami
Nama : ……………………………………… …………………………………………
Umur : ……………………………………… ………………..………………………..
Agama : ……………………………………… …………………………..……………..
Suku/bangsa : ………………………………………. …………………………………….…...
Pekerjaan : ………………………………………. …………………………………………
Alamat : ………………………………………. …………………………………………

2. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

a. Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………..
b. Riwayat perkawinan
Kawin : ……… kali, kawin pertama kali umur : ……. Tahun, dengan suami sekarang sudah ……. Tahun.
c. Riwayat Haid
Menarche umur : …………………., Tahun, siklus : ……………..hari
Teratur/tidak sakit/tidak lamanya :…………..hari
Sifat darah : encer/beku, bau :……………….., flour Albus : ………………
HPM : ………………………….. HPL : ………………………………..
d. Riwayat obstetric (G…….P………….AB………….AH……….)
Bayi Proses Di tolong
No Anak Lahir Perdarahan Nifas Ket
BBL Jenis Kel. H/M Persalinan Oleh

e. Riwayat KB
Mulai pakai Berhenti/ganti segera Alasan
No Alat/Cara
tgl bln Th Oleh Di Tgl Bln Th Oleh Di

f. Riwayat kesehatan
Riwayat Penyakit
Melahirkan kembar/cacat
Pernah operasi
Riwayat kesehatan keluarga
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………

g. Riwayat Kehamilan Sekarang

Selama hamil periksa di ………………………………………………………………………………………………..
Mulai periksa sejak umur kehamilan …………………………………………………………………………………..
Frekuensi periksa Trimester I : ……………………. Kali
Trimester II : ……………………. Kali
Trimester III : ……………………. Kali
Jumlah : ……………………. Kali
TT I : ………………………………. TT II : ………………………………
Obat yang di minum : ……………………………………………………………………………………
Jamu yang di minum : ……………………………………………………………………………………
Keluhan tiap Trimester
Trimester Keluhan / keadaan tindakan oleh Ket / di
I
II
III

i. Pola kebutuhan sehari-hari

1) Nutrisi
 a) Makanan
 Porsi makan per hari : …………………………………………….
 Jenis makanan yang di konsumsi : …………………………………………….
 Makanan pantang : ………………………………………….....
b) Minuman
 Banyaknya minum sehari : …………………………………………….
 Jenis minuman : …………………………………………….
 Minuman pantang : …………………………………………….
2) Eliminasi
a) BAK terakhir : …………………………………………………………………….
b) BAB terakhir : …………………………………………………………………….
3) Istirahat/tidur
a) Tidur siang : …………………………………………………………………….
b) Tidur malam : …………………………………………………………………….
c) Keluhan : …………………………………………………………………….
j. Data psikologis
 Anak di harapkan/tidak : …………………………………………………………….
 Orang terdekat siapa : …………………………………………………………….
 Dukungan keluarga : …………………………………………………………….
 Rencana merawat bayi : …………………………………………………………….
 Konsep diri ibu : …………………………………………………………….
k. Data social
 Anggota keluarga yang tinggal serumah : …………………………………………….
 Hubungan antar keluarga : …………………………………………….
 Kegiatan social yang diikuti : …………………………………………….
l. Data spiritual
Kegiatan keagamaan yang diikuti : …………………………………………………………….

3. PEMERIKSAAN (DATA OBYEKTIF)

a. Pemeriksaan umum
Tanggal : ……………………… jam : …………………… Oleh : ……………………………........
 KU : …………………………….. Kesadaran : ………………………………….
 TB : …………………………….. BB : ………………………………….
 Tekanan darah : …………………………….. Suhu : ………………………………….
 Pernapasan : …………………………….. Nadi : ………………………………….
 Status gizi/LILA : ……………………………..
b. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
 Kepala : ………………………………………………………………………………………………….
 Mata : ………………………………………………………………………………………………….
 Gigi/mulut : ………………………………………………………………………………………………….
 Mamae : ………………………………………………………………………………………………….
 Perut : ………………………………………………………………………………………………….
 Vulva : ………………………………………………………………………………………………….
 Kaki : ………………………………………………………………………………………………….
c. Pemeriksaan obstetric
Palpasi Leopold
 Leopold I : ………………………………………………………………………………………………….
 Leopold II : ………………………………………………………………………………………………….
 Leopold III : ………………………………………………………………………………………………….
 Leopold IV : ………………………………………………………………………………………………….
 Osborn : ………………………………………………………………………………………………….
 TBJ : ………………………………………………………………………………………………….

His ……... kali dalam 10 menit, lama …………. Detik, kuat/tidak, teratur/tidak
Ukuran panggul luar
 Distansia Christarum : ……………………. Cm (normal : 24-26 cm)
 Distansia Spinarum : ……………………. Cm (normal : 28-30 cm)
 Distansia Boudelogue : ……………………. Cm (normal : 18-20 cm)
 Lingkar panggul : ……………………. Cm

Auskultasi
DJJ paling jelas terdengar di ……………………………….
Frekuensi, kekuatan, teratur/tidak
Rincian hitungan
d. Pemeriksaan penunjang (kalau perlu)
 HB : ……………………………………………….
 WR/VDRL : ……………………………………………….
 Protein urine : ……………………………………………….
 Secret vagina : ……………………………………………….
 Lain-lain : ……………………………………………….

A. PD I dan seterusnya sampai pembukaan lengkap

 Tanggal ………………………….. Jam ……………………………….. Oleh ………………………….
 Indikasi : ……………………………………………………………………………………………….
 Tujuan : ……………………………………………………………………………………………….
 Hasil : ……………………………………………………………………………………………….
 Kesimpulan diagnosa : …………………………………………………………………………………………….…

II. INTERPRETASI DATA DASAR

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

III. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

IV. MENGIDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA/KONSULTASI

………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

V. RENCANA TINDAKAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. IMPLEMENTASI
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

VII. EVALUASI
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

B. DATA KALA II
I. DATA
1. Subyektif : …………………………………………………………………………………………………………..
2. Obyektif : …………………………………………………………………………………………………………..

II. INTERPRETASI DATA/DIAGNOSA

III. MENGIDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

IV. INDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA/KONSULTASI RUJUKAN

V. RENCANA TINDAKAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI
C. DATA KALA III
I. DATA
1. Subyektif : …………………………………………………………………………………………………………..
2. Obyektif : …………………………………………………………………………………………………………..

II. INTERPRETASI DATA/DIAGNOSA

III. MENGIDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

IV. INDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA/KONSULTASI RUJUKAN

V. RENCANA TINDAKAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI

D. DATA KALA IV
I. DATA
1. Subyektif : …………………………………………………………………………………………………………..
2. Obyektif : …………………………………………………………………………………………………………..

II. INTERPRETASI DATA/DIAGNOSA

III. MENGIDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

IV. INDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA/KONSULTASI RUJUKAN

V. RENCANA TINDAKAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI

Pembimbing Akademi Pembimbing Lapangan Praktikum

Tgl……….jam………. Tgl……….. jam………. Tgl………..jam………….

(……………………) (………………………) (…………………………)

 MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Tempat praktik/ruang : …………………………………………………………………………. / …………………………………………..

Pembimbing : ………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PENGKAJIAN
Tanggal : …………………………………… jam : ………………………… Oleh : ……………………………….
Sumber data : ……………………………………………………………………………………………………………………….

A. IDENTITAS
Istri suami
Nama : ……………………………………… …………………………………………
Umur : ……………………………………… ………………..………………………..
Agama : ……………………………………… …………………………..……………..
Suku/bangsa : ………………………………………. …………………………………….…...
Pekerjaan : ………………………………………. …………………………………………
Alamat : ………………………………………. …………………………………………

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………………………………..

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

E. RIWAYAT HAID
Menarche umur : …………………………………………….
Teratur/tidak : …………………………………………….
Siklus : …………………………………………….
Lamanya : …………………………………………….
Konsistensi : …………………………………………….
Keluhan : …………………………………………….
Warna : …………………………………………….
Bau : …………………………………………….
HPHT : …………………………………………….

F. RIWAYAT PERKAWINAN
Kawin ………………… kali
Umur kawin pertama …………… tahun umur suami ……………………..
Umur kawin kedua ……………... tahun umur suami ……………………..
Umur perkawinan dengan suami sekarang ……………………………………………………………………………………….

G. RIWAYAT OBSTETRI
G………P……….AB………..AH………….
1. Riwayat kehamilan yang lalu
Pemeriksaan kehamilan Terapi/tindakan
No Tahun keluhan
Berapa kali oleh T.T

2. Riwayat persalinan yang lalu

Jenis Anak Kelahiran Volume
No Tahun Penyulit Penolong/Terapi
Persalinan L/P H/M BB/PB Plasenta Darah
 3. Riwayat nifas yang lalu
No Laktasi Penyulit Terapi/Tindakan

4. Riwayat persalinan sekarang

Persalinan mulai tanggal …………………………………….. jam …………………………………………..
Jenis persalinan ……………………………………………… presentasi janin ………………………………
Selaput ketuban pecah spontan/di pecah jam ……………….. tanggal ……………………………………….
Di …………………………………………………………….

Kelahiran plasenta ……………………………………………

Kelengkapan plasenta ………………………………………...
Ukuran plasenta : Diameter .………………………….... panjang tali pusat ……………………………
Tebal ………………………………… insersio tali pusat ……………………………
Berat ………………………………… kelainan ……………………………………..
Keadaan perineum : rupture/episiotomy
Di jahit : dalam ……………………… luar …………………………………………..
Pengobatan : ……………………………………….. jam …………………………………………..
Lamanya persalinan :
Kala I : …………………………………. Jam
Kala II : …………………………………. Jam
Kala III : …………………………………. Jam
Kala IV : …………………………………. Jam
Jumlah : …………………………………. Jam
Volume darah yang keluar
Kala I : …………………………………..cc
Kala II : …………………………………..cc
Kala III : …………………………………..cc
Kala IV : …………………………………..cc
Jumlah : …………………………………..cc
Keadaan janin
Lahir terus menangis kuat/merintih : …………………………………………………………………………………………
APGAR SCORE 1 menit ………………………….. …… 5 menit ……………………………….
Jenis kelamin : …………………………………..
BB/PB : ………… Kg / ………………cm
Lingkat kepala : ……………………………….cm
Lingkar dada : ……………………………….cm
Lingkar lengan atas : ……………………………….cm
Kelainan : ………………………………………………………………………………………………………..

H. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

TEMPAT PENANGGULANGA TGL/BLN/THN
NO METODE/CARA TGL/BLN/THN KELUHAN
PELAYANAN N BERHENTI/ALASAN

I. POLA KEBIASAAN
1. Aspek fisik biologis
Pola nutrisi
Frekuensi : ……………………………………………..
Komponen makanan : ……………………………………………..
Makanan selingan : ……………………………………………..
Makanan pantangan : ……………………………………………..
Alergi makanan : ……………………………………………..
Volume minum/hari : ……………………………………………..
Jenis minuman : ……………………………………………..

Pola eliminasi
BAB : ……………………………………………..
 BAK
Pola aktifitas dan istirahat
Aktifitas sehari-hari
Lamanya aktifitas
Keluhan selama aktifitas
Penanggulangan
Tidur malam dari jam
Keluhan
Tidur siang
: ……………………………………………..
: ………………………………………………
: ……………………………………………....
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ……………… sampai jam …………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………

Personal hygiene
Mandi : ……………………………………………....
Gosok gigi : ………………………………………………
Cuci rambut : ………………………………………………
Potong kuku : ………………………………………………
Ganti pakaian luar/dalam : ………………………………………………
Membersihkan genetalia : ………………………………………………

2. Aspek mental, intelektual social, spiritual

Konsep diri : ………………………………………………
Intelektual : ………………………………………………
Hubungan interpersonal : ………………………………………………
Mekanisme coping : ………………………………………………
Support system : ………………………………………………
Spiritual : ………………………………………………

3. Data psikososial
Penghasial keluarga per bulan Rp. …………………………………………..
Respon pasien terhadap kelahiran anak sekarang ……………………………
Respon keluarga terhadap kelahiran anak sekarang …………………………
Rencana pengasuhan anak …………………………………………………..

J. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : ……………………………………………………………………………………………………….
Kesadaran : ……………………………………………………………………………………………………….
Berat Badan : ……………………………………………………………………………………………………….
Tinggi Badan : ……………………………………………………………………………………………………….
Tanda vital : Tensi : ………………………. Nadi : ……………………………………….
Pernapasan : ………………………. Suhu : ……………………………………….
Kepala : bentuk : ……………………………………………………………………………………….
Rambut : ……………………………………………………………………………………….
Muka : mata : ……………………………………………………………………………………….
Hidung : ……………………………………………………………………………………….
Mulut/gigi : ……………………………………………………………………………………….
Telinga : ……………………………………………………………………………………….
Leher : ……………………………………………………………………………………………………….
Dada : bentuk : ……………………………………………………………………………………….
Payudara : ……………………………………………………………………………………….
Abdomen : bekas operasi: ……………………………………………………………………………………….
TFU : ……………………………………………………………………………………….
Kontraksi uterus : ……………………………………………………………………………………
Ekstremitas atas : ……………………………………………………………………………………………………….
Ekstremitas bawah : ……………………………………………………………………………………………………….
Genitalia : luka : ……………………………………………………………………………………………….
Oedema : …………………………………………………………………………………………….
Jahitan : ……………………………………………………………………………………………..
Lochea : warna …………………. Volume …………………… bau ………………………………

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium : ……………………………………………………………………………………………………….
b. Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………….

II. INTERPRETASI DATA/DIAGNOSA

III. MENGIDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

IV. INDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA/KONSULTASI RUJUKAN

V. RENCANA TINDAKAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI

Pembimbing Akademi Pembimbing Lapangan mahasiswa

Tgl……….jam………. Tgl……….. jam………. Tgl………..jam………….

(……………………) (………………………) (…………………………)

 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
DENGAN PENDEKATAN MANAJEMEN KEBIDANAN

Tempat praktek : Nama Mahasiswa :

Ruang : tingkat :
No. MR : NIM :
Masuk RS :
Pengkajian :

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
Bayi ibu suami
Nama : ……………………… ……………………….. …………………………….
Jenis kelamin : ……………………… ……………………….. …………………………….
Tgl/jam lahir : ……………………… ……………………….. …………………………….
Umur : ……………………… ……………………….. …………………………….
Pekerjaan : ………………………. ……………………….. …………………………….
Pendidikan : ………………………. ……………………….. …………………………….
Alamat : ………………………. ……………………….. …………………………….

2. Riwayat kehamilan
G…….P………AB………..AH……….
Presentasi………………………………
ANC………x di ……………………….
Imunisasi TT…………..x, kenaikan BB selama hamil ………kg
Kebiasaan selama hamil :
 Merokok :
 Pemakaian obat :
 Konsumsi jamu :
 Minum alcohol :
Keluhan selama hamil :
3. Riwayat penyakit keluarga : …………………………………………………………………………….
4. Riwayat persalinan
Kala II mulai jam ………………………………
Jenis persalinan : spontan/vacuum/vorcep/SC
Penolong : ………………………………...
DJJ : …………………………………
TBJ : …………………………………
Lama persalinan :
Kala I : ………… kala II : ………….
Ketuban : pecah spontan/merembes/utuh/amniotomi
Warna air ketuban ………………………
Jumlah : sedikit/banyak
Lama : …………………..
Komplikasi selama persalinan …………………………………………………………………………………
Tindakan ……………………………………………………………………………………………………….
5. Keadaan Bayi Baru Lahir
Bayi lahir seluruhnya jam ……………
Kaput : kaput/tidak
Resusitasi :
 Penghisapan lender : ya/tidak rangsangan : ya/tidak
 Ambu bag : ya/tidak lama : ya/tidak
 Masase jantung : ya/tidak lama : ya/tidak

APGAR SCORE
Waktu
No Aspek yang di nilai
1 menit 5 menit 10 menit
1 Bunyi jantung
2 Usaha pernapasan
3 Tonus otot
4 Reflek terhadap pengisapan lender
5 Warna kulit

6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ……………………………………………..
 Vital sign : suhu : ………, HR : …………, Respirasi : …………
Berat badan : ……… gram, panjang badan : ………….cm
Lingkar kepala : ………..cm, lingkat dada : …………….cm
Lingkar lengan atas : ……….cm

b. Kepala
Bentuk : ……………………………………………………….
Rambut : banyak/sedikit, distribusi : rata/tidak
Benjolan : ada/tidak, Batas : jelas tegas/tidak, letak benjolan : ………….
Luka : ada/tidak perdarahan : ya/tidak
Sutura melebar/tidak
c. Muka
Bentuk : ………………………………………………………
Simetris : ………………………………………………………
d. Mata
Bentuk : ………………………………………………………
Simetris : ………………………………………………………
Bulu mata : ………………………………………………………
Mata selalu tertutup/tidak
Warna konjungtiva : biasa/kemerahan/pucat, bersih/kotor
Kelenjar air mata : ada/tidak
Sklera : ikterik/tidak
e. Telinga
Bentuk : …………………………………………………......
Simetris : ya/tidak
Kelainan : ada/tidak
f. Mulut
Bibir : ada celah/tidak
Warna bibir : merah/kebiruan
Langit-langit : ada kelainan/tidak
Lidah : besar/kecil
Mulut : bersih/kotor
Bila minum : bersih/tidak
g. Hidung
Bentuk : mancung/pesek
Gerakan cuping hidung : ya/tidak
Kelainan : ada/tidak
h. Leher
Kelainan : ada/tidak
Icterus : ya/tidak
i. Dada
Ekspansi dada kiri-kanan saat bernapas : sama/tidak
Retraksi otot dada : ada/tidak
Ronchi : ada/tidak, basah/kering
Klavikula : menonjol/tidak
Ikterus : ya/tidak
j. Abdomen
Kembung/tidak
Peristaltic : ya/tidak
Icterus : ya/tidak
k. Tali pusat
Perdarahan : ya/tidak
Bersih : ya/tidak
l. Punggung
Integritas kulit : utuh/tidak
Kelainan : ada/tidak, bila ada…………………….
m. Ektremitas atas
Keutuhan jumlah jari-jari : ya/tidak
Gerakan : simetris/tidak
Keluhan nyeri : ada/tidak
Tanda kelumpuhan : ada/tidak
n. Ekstremitas bawah
Keutuhan jumlah jari-jari : ya/tidak
Gerakan : simetris/tidak
Keluhan nyeri : ada/tidak
Tanda kelumpuhan : ada/tidak
 o. Genetalia
Jenis kelamin : laki-laki/ perempuan
Laki-laki : testis turun/belum
Perempuan : kelainan/tidak
p. Anus
Meconium : ada/tidak
Lubang anuss : ada/tidak
Kelainan yang lain………………………………..
q. Kulit
Keriput : ada/tidak
Tipis : ya/tidak
Lanugo : ada/tidak
Icterus : ada/tidak
Vernics caseosa : ada/tidak
Warna kulit……………………………………….
r. Reflex
Morro : ada/tidak, kuat/lemah
Rooting : ada/tidak, kuat/lemah
Suckling : ada/tidak, kuat/lemah
Walking : ada/tidak, kuat/lemah
Grasping : ada/tidak, kuat/lemah
Tonic neck: ada/tidak, kuat/lemah

II. INTERPRETASI DATA

a. Diagnose kebidanan

b. Masalah

c. Kebutuhan

III. DIAGNOSA POTENSIAL MASALAH

IV. INTERVENSI/ANTISIPASI SEGERA

V. PERENCANAAN

VI. PELAKSANAAN

VII. EVALUASI
 ASUHAN KEBIDANAN PADA ANAK SEHAT/SAKIT
DENGAN PENDEKATAN MANAJEMEN KEBIDANAN

Tanggal masuk RS : Nama Mahasiswa :

Ruang rawat : NIM :
Tanggal Pengkajian : semester :

I. PENGKAJIAN
A. Identitas orang tua
 Nama orang tua :
 Umur :
 Status perkawinan : kawin/tidak, kawin/janda/duda
 Jumlah anak :
 Agama :
 Pekerjaan :
 Pendidikan :
 Alamat :
B. Identitas anak
 Nama :
 Jenis kelamin : L/P
 Umur :
 Anak nomor :
 Agama :
 Sekolah : TK/SD
C. Riwayat kesehatan
Suhu : pernapasan :
Nadi : Tensi :
 Alasan datang ke RS...................................................................................................................................................
 Penyakit yang pernah dialami sebelumnya………………………………………………………………………….
D. Pertumbuhan dan perkembangan (pasien Balita)
Pertumbuhan
 Riwayat persalinan
Umur kehamilan : …………………. Minggu
Penolong : dokter/bidan/dukun

no keterangan lahir Sekarang

1 Berat badan
2 Tinggi badan
3 Lingkar kepala
4 Lingkar lengan atas
5 Lingkar dada

 Kelainan bawaan : ……………………………………………

 Anak mendapat : ASI …………………. PASI ……………………….. makanan tambahan ……………………..
 Riwayat imunisasi
No Macam Waktu Pemberian Lengkap Belum
1 BCG
2 Polio
3 DPT
4 Campak
5 Hepatitis
6 Imunisasi Tambahan

Perkembangan
N
Keterangan Umur
O
1 Membalikan badan
2 Duduk
3 Merangkak
4 Berdiri
5 Berjalan
6 Mengoceh
7 Berbicara
8 Berpakaian
9 BAK/BAB sendiri
10 Makan/minum sendiri
 11 Lain-lain ……………………………………….
E. Data biologis
1. Pola tidur
 Waktu tidur : …………………………………………………………………..
 Waktu bangun : …………………………………………………………………..
 Masalah tidur : bangun tengah malam/mengigau/rewel
 Selalu mengantuk : …………………………………………………………………..
 Hal-hal yang mempermudah pasien tidur : ………………………………………………
 Hal-hal yang mempengaruhi pasien bangun : ……………………………………………
2. Pola eliminasi
 Frekuensi BAK/BAB setiap hari : …………………………………………………………..
 Kesulitan BAK/BAB : ya/tidak
 Upaya/cara mengatasi kesulitan : …………………………………………………………..
3. Pola pernapasan
 Jenis pernapasan : hidung …… mulut…… dada……. Perut…… ada ronchi/tidak
 Kesukaran bernapas : ya/tidak
 Sejak kapan timbulnya : ………………………………………………………………….
 Apa penyebabnya : ………………………………………………………………….
 Pengaruh kesulitan bernapas pada pasien : ……………………………………………………..
4. Pola makan dan minum
 Daftar makanan : ………………………………………………………………………………
 Waktu pemberian makan : ………………………………………………………………………
 Pemasukan cairan meliputi jenis minuman dan jumlah : ……………………………………………
 Pantangan : ………………………………………………………………………………
 Masalah makan dan minum :
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak
Mual/muntah : ya/ tidak
Tidak/belum dapat makan sendiri : ………………………………………………………………….
 Monitoring dalam pemberian infus dan penduga lambung .................................................................
5. Keadaan kulit
 Warna : ………………………………………………………………………………………
 Turgor : ………………………………………………………………………………………
 Texture/kekenyalan : ………………………………………………………………………………
 Kelembaban : ……………………………………………………………………………………....
 Pemeriksaan kulit
Ada benjolan/tidak
Luka : ……………………………………………………………………………………………….
Lainnya : ……………………………………………………………………………………………
 Cara perawatan kulit : ……………………………………………………………………………..
 Keadaan
Bibir/mukosa : ……………………………………………………………………………………..
Lidah : ……………………………………………………………………………………..
Gigi : ……………………………………………………………………………………..
6. Keadaan indera
 Masalah penglihatan : ada/tidak
 Masalah pendengaran : ada/tidak
 Masalah penciuman : ada/tidak
 Masalah pengecap : ada/tidak
 Masalah perabaan : ada/tidak
7. Personal hygiene
 Pemeliharaan badan : ……………………………………………………………………………..
 Pemeliharaan gigi/mulut : …………………………………………………………………………..
 Pemeliharaan kuku/rambut : ………………………………………………………………………..
8. Pemeriksaan DDST
 Motoric kasar : ……………………………………………………………………………………..
 Motoric halus : ……………………………………………………………………………………..
 Bahasa : ada masalah/tidak
 Personal social:ada masalah/tidak
9. Data penunjang
 Laboratorium : ……………………………………………………………………………………
 Rontgen : ……………………………………………………………………………………
 ECG : ……………………………………………………………………………………
  USG : ……………………………………………………………………………………
 Lain-lain : …………………………………………………………………………………..
F. Data psikososial
1. Status emosi (rewel, manja, pendiam) : ………………………………………………………………….
2. Bermain (sendiri, dengan keluarga/teman) : ……………………………………………………………..
3. Takut/mau berkomunikasi dengan petugas kesehatan : ………………………………………………….

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnose kebidanan
B. Masalah
C. Kebutuhan

III. DIAGNOSA POTENSIAL MASALAH

IV. INTERVENSI/ANTISIPASI SEGERA

V. PERENCANAAN

VI. PELAKSANAAN

VII. EVALUASI
 MANAJEMEN KEBIDANAN
PADA GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Tempat praktek : ………………………………………. Nama Mahasiswa : …………………………………..

No. MR : ………………………………………. NIM : …………………………………..
Masuk RS tgl/jam : ………………………………………. Keterampilan ke : …………………………………..

I. PENGKAJIAN DATA : Tanggal : …………………… Jam : ……………..…………….

1. Identitas
Istri suami
Nama : ……………………………………… …………………………………………
Umur : ……………………………………… ………………..………………………..
Agama : ……………………………………… …………………………..……………..
Suku/bangsa : ………………………………………. …………………………………….…...
Pekerjaan : ………………………………………. …………………………………………
Alamat : ………………………………………. …………………………………………

2. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

a. Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………..
b. Riwayat perkawinan
……………………………………………………………………………………………………….
c. Riwayat Haid
Menarche umur : …………………., Tahun, siklus : ……………..hari
Teratur/tidak sakit/tidak lamanya :…………..hari
Sifat darah : encer/beku, bau :……………….., flour Albus : ………………
HPM : ……………………………………………………………………………..
d. Riwayat obstetric
Bayi
Proses Persalinan
No Kehamilan Jenis Nifas Perdarahan Ket
penolong BBL H/M
Kelamni

e. Riwayat KB
Mulai pakai Berhenti/ganti segera Alasan
No Alat/Cara
tgl bln Th Oleh Di Tgl Bln Th Oleh Di

f. Riwayat kesehatan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
g. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1. Nutrisi
 Makan
 Minum
2. Eliminasi
 BAK
 BAB
3. Istirahat/tidur
 Tidur siang
 Tidur malam
4. Aktifitas
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Personal hygiene
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
 6. Seksualitas
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

h. Data psikososial spiritual

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Pemeriksaan (data Obyektif)

a. Pemeriksaan umum
KU : ……………………………….. Tekanan Darah : ………………………………………………..
Kesadaran: ………………………………. Nadi : ………………………………………………..
Suhu : ……………………………….. BB : ………………………………………………..
Respirasi : ……………………………….. TB : ………………………………………………..
Status gizi : ………………………………
b. Pemeriksaan khusus
 Kepala
 Mata
 Muka
 Hidung
 Mulut
 Telinga
 Leher
 Dada
 Perut
 Ekstremitas atas
 Ekstremitas bawah
 Vulva
c. Pemeriksaan ginekologi
 Pemeriksaan inspekulo
 Periksa dalam
d. Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium
 Pemeriksaan radiologis
 Pap smear
 Dll

II. INTERPRETASI DATA

DS :
DO:

III. DIAGNOSA POTENSIAL MASALAH

IV. INTERVENSI/ANTISIPASI SEGERA

V. PERENCANAAN

VI. PELAKSANAAN

VII. EVALUASI
 ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA
DENGAN PENDEKATAN MANAJEMEN KEBIDANAN

I. PENGKAJIAN DATA : Tanggal : …………………… Jam : ……………..…………….

A. Identitas
Istri suami
Nama : ……………………………………… …………………………………………
Umur : ……………………………………… ………………..………………………..
Agama : ……………………………………… …………………………..……………..
Suku/bangsa : ………………………………………. …………………………………….…...
Pekerjaan : ………………………………………. …………………………………………
Alamat : ………………………………………. …………………………………………

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

1. Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………..
2. Riwayat perkawinan
a. Berapa kali menikah : ………………………………………………………………………….
b. Nikah umur : ………………………………………………………………………….
c. Lama pernikahan : ………………………………………………………………………….
3. Riwayat obstetric
G……P……..A………..AH
N
Hamil Persalinan Kelahiran Nifas
O
masalah UK penolong jarak tempat cara BB JK H/M Masalah

4. Riwayat haid
a. Umur menarche :
b. Siklus haid :
c. Lama haid :
d. Jumlah perdarahan :
e. Sifat darah : encer/beku
f. Bau :
g. Haid terakhir :
h. Keluhan :
5. Riwayat keluarga berencana
a. Apakah pernah memakai alat kontrasepsi :
 Kalau ya, metode yang di gunakan :
Berapa lama penggunaan :
 Kalau tidak, alasannya apa :
b. Apakah pernah drop out :
c. Kapan drop out :
d. Alasan drop out :
e. Metode yang di yakini sekarang :
f. Pasien datang atas petunjuk :
g. Datang pertama mendapat pelayanan KB :
h. Perencanaan terhadap anak dalam keluarga :
i. Pengetahuan ibu tentang KB :
6. Riwayat kesehatan/penyakit :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Data psikologis
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
 Makan :
 Minum:
b. Eliminasi
 BAK :
 BAB :
 c. Istirahat/tidur
 Tidur siang :
 Tidur malam :
d. Aktifitas :
e. Personal hygiene :
f. Seksualitas :

C. Pemeriksaan (data Obyektif)

1. Umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Status gizi :
d. Vital sign :
TD : …………… Nadi : ……………….. Suhu : …………… RI : ………………. BB/TB : ………………….
2. Khusus
a. Kepala dan leher
 Rambut :
 Muka :
 Mata :
 Telinga :
 Hidung :
 Mulut :
 Gigi :
 Leher :
b. Dada
 Payudara kanan :
 Payudara kiri :
 Jantung :
 Paru-paru :
 Aksila :
c. Perut
 Palpasi
Pembesaran uterus :
Pembesaran hati :
 Pekusi
 Auskultasi
d. Genetalia
Genetalia eksterna :
Genetalia interna :
Vaginal Toucher :
 Bentuk uterus :
 Cerviks : keras :
Lunak:
 Pengeluaran :
 Kelainan :
Inspeculo :
 Vagina :
 Porsio :
 Tanda chadwiks :

II. INTERPRETASI DATA

Diagnose kebidanan :

III. DIAGNOSA POTENSIAL MASALAH

IV. INTERVENSI/ANTISIPASI SEGERA

V. PERENCANAAN

VI. PELAKSANAAN

VII. EVALUASI
 LEMBAR PENILAIAN UJIAN ANC PKK III
PALPASI LEOPOLD

NAMA MAHASISWA :
NIM :

N KRITERIA PENILAIAN KET

LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN
O 0 1 2
1 PERSIAPAN ALAT & TEMPAT
a. Metline
b. Kartu pemeriksa
c. Tempat tidur
d. Selimut
e. Sampiran
f. Lingkungan yang bersih, aman dan nyaman
g. Tempat cuci tangan (sabun, sikat dan handuk)

2 Memberitahu kepada ibu tentang pemeriksaan yang akan di lakukan

3 Menjaga privacy klien
4 Mencuci tangan dengan sabun kemudian di bilas dan keringkan dengan handuk
5 Kedua tangan di gesek sampai hangat
6 Membawa alat dekat pasien
7 Mempersilahkan ibu untuk berbaring dan menekuk lututnya sedikit
8 Menyisihkan pakaian ibu hingga seluruh bagian perut ibu tampak jelas
9 Menutup paha dan kaki ibu dengan selimut
10 Pemeriksa berdiri di sisi kanan ibu menghadap ke bagian lateral kanan
11 Memberitahu pada ibu bahwa pemeriksaan akan di mulai
LEOPOLD I
12 Dengan ke dua tangan, perut di ketengahkan/dari segmen bawah Rahim ke
fundus uteri
13 Menentukan bagian janin yang berada di fundus uteri dengan cara tangan kiri
memegang fundus uteri dan di goyangkan
14 Tangan kiri menahan fundus uteri kemudian tangan kanan mengukur TFU
dengan jari dari fundus uteri ke sympisis di ukur dengan metline
LEOPOLD II
15 Kedua tangan pemeriksa disamping perut ibu
16 Tangan kanan disamping perut ibu sebelah kiri, tangan kiri berada diperut ibu
sebelah kanan
17 Tangan kanan mendorong perut kea rah tangan kiri, di tahan dengan tangan kiri
meraba perut sebelah kiri dari fundus uteri sampai segmen bawah Rahim
18 Tangan kiri mendorong perut kea rah tangan kanan, di tahan dengan tangan
kanan meraba perut sebelah kanan menelusuri dari fundus uteri sampai segmen
bawah Rahim
LEOPOLD III
19 Tangan kiri pemeriksa menahan fundus uteri
20 Tangan kanan pemeriksa dalam keadaan ibu jari dipisahkan dengan ke empat
jari berada di segmen bawah rahim
21 Tangan kanan meraba bagian bawah Rahim dan mencoba untuk
menggoyangkan sedikit, apakah bagian bawah Rahim (kepala/bokong janin)
goyang / tidak (sudah masuk PAP/belum)
LEOPOLD IV
22 Posisi pemeriksa disebelah kanan pasien dan menghadap kearah kaki pasien
23 Kedua tangan pemeriksa diletakkan pada kedua sisi bagian bawah Rahim dan
menekan sedikit
24 Raba dengan sedikit penekanan untuk mengetahui bahwa janin ke dalam rongga
panggul, mengukur masuknya kepala dengan jari
25 Evaluasi
26 Dokumentasi
Keterangan :
Nilai 2 : melakukan tindakan dengan sempurna
Nilai 1 : melakukan tindakan dengan kurang sempurna
Nilai 0 : tidak melakukan tindakan

NILAI = JUMLAH SKORE X 100%

52

Kupang,……………………….
Penuji

(………………………………)
 LEMBAR PENILAIAN UJIAN ANC PKK III
KONSELING TANDA-TANDA BAHAYA KEHAMILAN

NAMA MAHASISWA :
NIM :

N NILAI
ASPEK YANG DI NILAI
O 0 1 2
A. Sikap dan perilaku
1 Menyapa klien dan keluarga secara terbuka, sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri dan menanyakan keadaan pasien
3 Mempersilahkan pasien duduk dan komunikatif
4 Merespon terhadap reaksi klien dengan tepat dan kontak mata
5 Sabar dan teliti
B Content/isi
6 Menanyakan tentang keluhan yang di alami oleh pasien
7 Membantu pasien mengatasi keluhan yang dialami
8 Memperbaiki kesalahpahaman yang mungkin ada
9 Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
10 Memberi petunjuk pada klien :
a. Cara mencegah terjadinya tanda-tanda bahaya kehamilan
b. Cara mengatasi apabila terjadi tanda-tanda bahaya kehamilan
11 Memberikan kesempatan kepada klien apabila ada pertanyaan
12 Menanyakan kepada ibu apakah sudah paham dan jelas
13 Memberitahu klien untuk melakukan kunjungan ulang
14 Mengucapkan salam kepada klien dan pesan untuk control
C Teknik pelaksanaan
15 Teruji menanyakan secara sistematis
16 Teruji menggunakan Bahasa yang mudah di mengerti
17 Teruji memberikan perhatian terhadap setiap pertanyaan
18 Setiap pertanyaan di follow up dengan baik
19 Teruji melakukan dengan percaya diri dan tidak gugup
Jumlah skore

Keterangan :
Nilai 2 : melakukan tindakan dengan sempurna
Nilai 1 : melakukan tindakan dengan kurang sempurna
Nilai 0 : tidak melakukan tindakan

NILAI = JUMLAH SKORE X 100%

38

Kupang,……………………….
Penuji

(………………………………)
 LEMBAR PENILAIAN UJIAN ANC PKK III
PEMERIKSAAN AUSKULTASI
NAMA MAHASISWA :
NIM :

nilai
no Aspek yang di nilai
0 1 2
SIKAP DAN PERILAKU
1 Menyapa klien dan keluarga secara terbuka, sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri dan menanyakan keadaan pasien
3 Mempersilahkan pasien duduk dan komunikatif
4 Merespon terhadap reaksi klien dengan tepat dan kontak mata
5 Sabar dan teliti
CONTENT/ISI
1 Menjaga privacy klien
2 Menyiapkan alat
3 Mencuci tangan
4 Memposisikan pasien dengan nyaman
5 Membuka pakaian pasien (yang akan dilakukan pemeriksaan)
6 Angkat kedua tangan dari dinding perut ibu kemudian ambil stetoskop monoaural dengan tangan kiri, kemudian
tempelkan ujungnya pada dinding perut ibu yang sesuai dengan posisi punggung bayi (bagian yang memanjang dan
rata)
7 Tempelkan ke telinga kiri pemeriksa dan dengarkan bunyi jantung bayi. Apabila dinding perut cukup tebal sehingga
sulit untuk mendapatkan bunyi jantung janin, maka pindahkan ujung stetoskop pada dinding perut yang relative tipis
yaitu sekitar 3 cm di bawah pusat.
8 Dengarkan dan hitung bunyi jantung janin sekitar 1 menit penuh atau 5 detik sebanyak 3 kali pemeriksaan dengan
interval 5 detik di antara masing-masing perhitungan
9 Jumlahkan hasil perhitungan 1,2 dan 3 kemudian kalikan dengan angka 4 untuk mendapatkan frekuensi denyut jantung
per menit
10 Evaluasi
11 Bereskan alat
12 Cuci tangan
13 Dokumentasi

Keterangan :
Nilai 2 : melakukan tindakan dengan sempurna
Nilai 1 : melakukan tindakan dengan kurang sempurna
Nilai 0 : tidak melakukan tindakan

NILAI = JUMLAH SKORE X 100%

26

Kupang,……………………….
Penuji

(………………………………)
 LEMBAR PENILAIAN UJIAN ANC PKK III
PEMBERIAN IMUNISASI TT PADA IBU HAMIL

NAMA MAHASISWA :
NIM :

No LANGKAH KERJA NILAI

0 1 2
PERSIAPAN
1 Buka box vaksin dan siapkan vaksin yang dibutuhkan
2 Lihat botol vaksin apakah ada yang rusak atau terdapat perubahan warna pada vaksin (jika ada, jangan
gunakan vaksin tersebut)
3 Cuci botol vaksin dengan air sabun jika kotor
4 Keringkan dengan handuk bersih atau pengering lainnya
PROSEDUR SEBELUM PEMBERIAN
5 Bawa box vaksin dan tempatkan di udara yang sejuk
6 Jalin hubungan dengan klien : beri salam, anjurkan untuk duduk dengan nyaman, dan perkenalkan diri
anda
7 Kaji ibu apakah sudah mendapatkan imunisasai TT atau belum, kalau sudah berapa kali mendaptkan
imunisasi TT
8 Jelaskan prosedur dan pentingnya imuninsasi TT
9 Periksa kartu Antenatal untuk mengetahui usia kehamilan ibu
10 Jelaskan kepada ibu jenis imunisasi yang akan dia terima
11 Jelaskan reaksi dari pemberian vaksin tersebut dan apa yang harus ibu lakukan
12 Cuci tangan dengan sabun dan air bersih dan keringkan
13 Gunakan alas yang bersih pasa permukaan yang akan digunakan untuk menyimpan vaksin
14 Susun alat atau perlengkapan untuk imunisasi di atas permukaan yang bersih agar mudah digunakan
15 Memeriksa peralatan imunisasi yang akan digunakan
PEMBERIAN IMUNISASI TT
16 Tenangkan klien
17 Jelaskan pasa klien tentang reaksi dari vaksinasi dan apa yang harus dilakukan
18 Ambil vaksin dari box vaksin dan cek tanggal kadaluarsa, warna dan cara pemberian
19 Cuci tangan dengan sabun dan air bersih serta keringkan
20 Bersihkan tutup karet vial
21 Isi spuit sesuai dengan dosis yang dibutuhkan (0,5 cc)
22 Keluarkan udara yang terdapat di dalam spuit
23 Anjurkan ibu untuk membebaskan daerah yang akan disuntik
24 Pilih daerah yang tepat (musculus deltoideus)
25 Bersihkan daerah yang akan disuntik dengan kapas DTT (jangan menggunakan antiseptic)
26 Suntikkan dengan cara IM atau subcutan dengan jarum yang sesuai
27 Tarik jarum setelah semua vaksin masuk
28 Tekan daerah bekas suntikan dengan kapas atau kasa untuk menghentikan perdarahan jika diperlukan
29 Buang kapas atau kassa yang sudah dipakai sesuai dengan prosedur PI
30 Cuci tangan dengan sabun dan air bersih serta keringkan
SETELAH PELAKSANAAN
31 Catat pemberian imunisasi pada kartu ANC
32 Beritahu ibu untuk tidak mengoleskan salep atau memijat daerah bekas suntikan
33 Anjurkan ibu untuki membertahu reaksi yang dirasakan
34 Minta ibu untuk menyebutkan kembali imunisasi yang telah diberikan
35 Beritahu ibu jadwal suntikan berikutnya
36 Ucapkan terima kasih pada ibu
37 Bereskan peralatan yang telah digunakan sesuai dengan langkah-langkah PI
38 Bersihkan daerah yang terkontaminasi dengan larutan klorin 0,5 %
39 Cuci tangan dan keringkan
40 Tutup lagi vaksin yang telah digunakan jika akan digunakan dalam 24 jam dan simpan dalam
tempatnya (box vaksin)
41 Simpan box vaksin pada tempat yang bersih dan kering
JUMLAH
Keterangan :
Nilai 2 : melakukan tindakan dengan sempurna
Nilai 1 : melakukan tindakan dengan kurang sempurna
Nilai 0 : tidak melakukan tindakan

NILAI = JUMLAH SKORE X 100%

26

Kupang,……………………….
Penuji

(………………………………)
 LEMBAR PENILAIAN UJIAN ANC PKK III
PEMERIKSAAN HB

NAMA MAHASISWA :
NIM :

N NILAI
ASPEK YANG DI NILAI
O 0 1 2
PERSIAPAN ALAT
1 Haemometer set
2
Perlak kecil dan pengalas
3
Kapas alkohol 96%
4
Jarum/Lancet
5
Handscoon steril
6
 Kapas kering
7
Bengkok
PRODESUR TINDAKAN
1
Masukan larutan HCl 0,1N dengan pipet HCl kedalam tabung pengencer sampai pada angka 2
2
Memberitahu pasien dan menjelaskan tujuan dan langkah prosedur pemeriksaan
3
Membawa alat-alat ke dekat pasien
4
Mencuci tangan
5
Memasang perlak dan pengalas dibawah tangan pasien yang akan diambil darahnya
6
Menyiapkan bengkok
7
Memakai handscoon steril
8
Menyiapkan jari klien dan mengumpulkan darah ke bagian jari tangan dengan cara memijat
9
Menghapushamakan ujung jari y6ang akan diambil darahnya dengan alkohol 
10
Menusukan jarum pada ujung jari sebelah tepi sampai darah keluar
11
Menghapus darah yang pertama kali keluar dengan kapas kering
12
Dengan pipet Hbmenghisap darah sampai angka 20 cm, jangan sammpai ada gelembung udara yang sampai ikut
terhisap
13
Hapus darah yang melekat pada ujung pipet dengan menggunakan kapas kering
14
Menuangkan darah tersebut ke dalam tabung pengencer yang sudah berisi HCl 0,1N dengan posisi tegak lurus
dan hindarkan darah mengenai dinding tabung
15 Sisa darah yang mungkin masih melekat di dalam lumen pipet Hb di bilas dengan jalan meniup dan
menyedotnya
16
Tunggu sampai 1 menit
17
Tambahkan aquadest sedikit demi sedikit, pada setiap kali penambahan warna dari larutan asam hematin yang
terjadi, bandingkan dengan warna dari larutan standar
18
Pada saat warna tersebut sama, maka penambahan aquadest dihentikan dan kadar Hb dibaca skala itu dengan
satuan pembacaan gr %
19
Mengambil  perlak dan pengalas, merapikan alat-alat
20
Mencuci tangan
21
Dokumentasi

Keterangan :
Nilai 2 : melakukan tindakan dengan sempurna
Nilai 1 : melakukan tindakan dengan kurang sempurna
Nilai 0 : tidak melakukan tindakan
NILAI = JUMLAH SKORE X 100%
26

Kupang,……………………….
Penuji

(………………………………)
 LEMBAR PENILAIAN UJIAN ANC PKK III
PEMERIKSAAN GLUKOSA DALAM URIN

NAMA MAHASISWA :
NIM :

NO NILAI
ASPEK YANG DI NILAI
. 0 1 2

1. Sediakan 2 tabung reaksi bersih dan kering dalam rak tabung

2. Isi kedua tabung tersebut masing-masing dengan 5ml reagen benedict

3. Isi tabung kedua dengan sampel urine sebanyak 0,5 ml, kocok secara homogen

4. Nyalakan lampu spirtus, kemudian bakar tabung kedua di atas nyala api dengan menggunakan penjepit
tabung sampai akan mendidih antara 1-2 menit

5. Begitu larutan mendidih segera angkat, dan simpan dalam rak tabng reaksi biarkan selama 5 menit

6. Amati hasilnya dan bandingkan dengan tabung kesatu.

Hasil Pembacaan :

a. (-) : Bila larutan dalam tabung tetap biru

b. (+ / -) : Bila larutan berwarna biru kehijauan

c. (+) : Bila larutan berwarna hijau disertai dengan endapan berwarna kuning

d. (++) : Bila larutan berwarna kuning

e. (+++) : Bila larutan berwarna oranye endapan kuning

f. (++++) : Bila larutan berwarna merah bata

7 Membereskan alat

8 Mencuci tangan

9 Evaluasi

Keterangan :
Nilai 2 : melakukan tindakan dengan sempurna
Nilai 1 : melakukan tindakan dengan kurang sempurna
Nilai 0 : tidak melakukan tindakan

NILAI = JUMLAH SKORE X 100%

26

Kupang,……………………….
Penuji

(………………………………)
 LEMBAR PENILAIAN UJIAN ANC PKK III
PEMERIKSAAN PROTEIN DALAM URIN

NAMA MAHASISWA :
NIM :

KASUS
NO. LANGKAH/TUGAS
0 1 2

1. Siapkan :

Alat :

a. Tabung rekais
b. Lampu spirtus
c. Botol urine
d. Corong
e. Penjepit tabung
f. Celemek
g. Hand shoen
h. Tempat sampah
i. Bengkok
j. Spuit 5 cc
k. Rak tabung reaksi
Bahan :

a. Reagen Bang
b. Tissue
c. Larutan Chlorin 0,5 %
d. Kertas saring
e. Korek api
f. Spirtus

2. Sediakan 2 tabung reaksi bersih dan kering dalam rak tabung

3. Isi kedua tabung tersebut masing-masing dengan 5 ml

4. Isi tabung kedua dengan reagen bang sebanyak 0,5 ml, kocok secara homogen

5. Nyalakan lampu spirtus,kemudian bakar tabung kedua di atas nyala api dengan menggunakan penjepit
tabung sampai akan mendidih antara 1-2 menit

6. Begitu larutan mendidih segera angkat, dan disimpan dalam rak tabung reaksi biarkan selama 5 menit

7. Amati hasilnya dan bandingkan dengan tabung kesatu

Hasil Pembacaan :

a. (-) : Bila larutan jernih

b. (+) : Bila larutan keruh

c. (++) : Bila larutan keruh berbutir

d. (+++) : Bila larutan membentuk awan

e. (++++) : Menggumpal

8 Evaluasi

9 Membereskan alat

10 Mencuci tangan

11 Dokumentasi

Keterangan :
Nilai 2 : melakukan tindakan dengan sempurna
Nilai 1 : melakukan tindakan dengan kurang sempurna
Nilai 0 : tidak melakukan tindakan

NILAI = JUMLAH SKORE X 100%

26

Kupang,……………………….
Penuji

(………………………………)