A.

DATA SUBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Lemah Baik cukup
Berat badan sebelum hamil :..........kg
Berat badan sekarang :..........kg
Tinggi badan :..........cm
Lingkar lengan atas (LILA) :...........cm
2. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : berbaring duduk berdiri
Nadi :..................kali/menit
Pernafasan :..................kali/menit
Teratur tidak teratur
Dalam dangkal
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Wajah : pucat sianosi
b. Chloasma gravidarum : ada tidak ada
c. kelopak mata : oedama tidak oedama
d. konjungtiva : pucat merah mudah hepermi
e. sklera : putih ikterus pendarahan
f. Leher
Pemeriksaan kelenjer tyroid
Pembesaran vena jugularis
Pembesan kelenjer limfe
Lain-lain
4. PEMERIKSAAN ABDOMED
1. INSPEKSI
Line alba
Striae albicand
Stiae lividae
Bekas luka operasi
2. PEMBESARAN
Memanjang
Melintang
3. Terlihat gerak anak
Ia
Tidak
4. PALPASI
Leopold I :........................................................................................................
Leopold II :.........................................................................................................
Leopold II : ......................................................................................................
Leopold IV :........................................................................................................
TFU :........................................................................................................
TBBJ :........................................................................................................