Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SITI AISYAH RIDA BR GINTING

Alamat : DESA KUBUCOLIA, KECAMATAN DOLAT RAKYAT, KABUPATEN


KARO

Nama Sekolah/Universitas : POLTEKKES KEMENKES MEDAN

Nomor Hp dan WA : 082294858505

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa semua


dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan dapat dibuktikan keasliannya. Apabila
ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan,
maka saya bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi berupa pembatalan Beasiswa
GYA.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat untuk digunakan secara
semestinya dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kubucolia, 04 November 2020

(SITI AISYAH RIDA BR GINTING)

Anda mungkin juga menyukai