PEMERINTAH DAERAH PROVIINSI JAWA

BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PEDIDIKAN WILAYAH XIII
SMK BANJAR MANDIRI
Jln. Mayjen Lili Kusumah Sumanding Wetan No. 33-Kota Banjar Tlp. 081323508955
E-mail: smksbanjarmandiri@gmail.com
website: www.banjarmandiri.com

Nama : No. Absen :

Kelas/Jurusan : Tanggal Ujian :

PERAWATAN SETELAH PASIEN MENINGGAL DUNIA

NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDA KETERANGAN
K
1 Melakukan pra interaksi
1. Membaca kembali data identitas
pasien
2. Cek perencanaan terhadap pasien
3. Mengetahui rasional tindakan
2 Persiapan alat :
1. Kassa potong
2. Kassa gulung
3. Kain penutup
4. Sarung tangan
5. Plester
6. Celemek
3 Persiapan klien :
1. Melakukan interaksi dengan keluarga
pasien
2. Keluarga pasien diberikan penjelasan
mengenai tujuan tindakan yang akan
dilakukan
3. Jaga privasi klien
4 Pelaksanaan prosedur :
1. Cuci tangan
2. Pakai sarung tangan, masker jika perlu
dan memakai celemek
3. Bawa alat ke dekat pasien
4. Memindahkan selimut dan bantal
5. Menutup bagian mata dengan kassa
yang sudah dipotong
6. Tutup bagian telinga dengan kassa
gulung
 7. Tutup bagian hidung dengan kassa
gulung
8. Mengikat bagian dagu
9. Mengikat pergelangan tangan
10. Mengikat bagian lutut
11. Mengikat bagian pergelangan kaki
12. Mengikat ibu jari kaki
13. Menutup pasien dengan kain penutup

5 Tahap terminasi :
1. Mengevaluasi hasil tindakan yang
telah dilakukan
2. Merapihkan dan kembalikan alat
ketempat semula
3. Mencuci tangan
4. Mencatat kegiatan dalam buku
dokumentasi
NILAI AKHIR
Keterangan :
 Ya = 1 (dilakukan dengan benar)
 Tidak = 0 (tidak dilakukan)
Kriteria penilaian :
Rentang Skor Predikat
<70 Belum kompeten
70-79 Cukup kompeten
80-90 kompeten
91-100 Sangat kompeten

Nilai = jumlah tindakan yang dilakukan (ya) X 100 =............................

29

Tanggal
Nilai :
Penguji :