SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama orang Tua / Wali*) : ………………....………………………………

2. Alamat orang tua / Wali *) : …………………………………………………
…………………………………………………
3. No. Telp /Hp orang tua : …………………………………………………
4. Nama Siswa : …………………………………………………
5. Diterima dikelas : …………………………………………………
6. Hubungan keluarga dengan wali : …………………………………………………

MENYATAKAN

1. Bersedia membimbing dan mengawasi putra/putri kami dalam mengikuti

pembelajaran secara daring maupun luring yang di laksanakan oleh SMK Banjar
Mandiri.
2. Mentaati tata tertib dan peraturan yang berlaku di SMK Banjar Mandiri.
3. Sanggup mengikuti pendidikan agama sesuai dengan agama yang dianut.
4. Sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan sekolah.
5. Jika anak saya tidak mentaati tata tertib dan ketentuan yang ditetapkan sekolah maka
saya bersedia anak saya dikembalikan (mengundurkan diri) dan saya bersedia
mengembalikan seluruh biaya pendidikan program beasiswa di SMK Banjar Mandiri
yang diberikan kepada anak saya.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar–benarnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Banjar ,.......................................
Yang membuat pernyataan :

Ttd Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 10.000,-

.................................................