FORM : IDENTIFIKASI DATA PUSKESMAS DAN SARANA PRASARANA KESEHATAN

DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

TAHUN 2021

Kecamatan :
Puskesmas :
Alamat :
Koordinat :
Tahun dibangun : Luas Lahan : M2 Surat : SHM/SKGR/SKT/Hibah
Nomor:

Jumlah Pegawai :
PNS NON PNS
NO JENIS PEGAWAI JML PENDIDIKAN
L P L P
1 Dokter Umum
2 Dokter Gigi
3 Bidan
4 Perawat
5 Apoteker
6 Asisten Apoteker
7 Kesehatan Masyarakat
8 Kesehatan Lingkungan
9 Gizi
10 Analis Kesehatan
11 Adminstrasi
12 Tenaga lainnya
JUMLAH
Akreditasi :
Nama Kepala Puskesmas :
Nomor HP :
Sarana Prasarana :
KONDISI
NO SARANA PRASARANA JML KET
B R RB
1 Ruang IGD
2 Ruang Pendaftaran
3 Ruang Poliklinik
4 Ruang Rawat Inap
5 Ruang Bersalin
6 Ruang Apotik
7 Ruang Kepala Puskesmas
8 Ruang Tata Usaha
9 Ruang Aula
10 Ruang Laktasi
11 WC
12 Rumah Dinas
13 Meubiler
14 Alat Kesehatan
15 Tempat Tidur
16 Puskesmas Keliling
17 Ambulance
18 Kendaraan roda dua
19 Water Treatment /Sumur Bor
20 IPAL

JUMLAH

Pangkalan Kerinci, ….....................2021

Keterangan : Kepala Puskesmas ….............................
L laki-laki
P Perempuan
JML Jumlah
B Baik

R Rusak Nama :…...................................

RB Rusak Berat NIP :…...................................
 FORM : IDENTIFIKASI DATA PUSKESMAS PEMBANTU DAN POSKESDES
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
TAHUN 2021

Kecamatan :
Pustu / Poskesdes :
Alamat :
Koordinat :
Tahun dibangun : Luas Lahan : M2 Surat : SHM/SKGR/SKT/Hibah
Nomor:

Jumlah Pegawai :
PNS NON PNS
NO JENIS PEGAWAI JML PENDIDIKAN
L P L P
1 Bidan
2 Perawat
3 Tenaga lainnya
JUMLAH
Akreditasi :
Nama Penanggungjawab :
Nomor HP :
Sarana Prasarana :
KONDISI
NO SARANA PRASARANA JML KET
B R RB
1 Ruang Pemeriksaan
2 Ruang Bersalin
3 Meubiler
4 Alat Kesehatan
5 Tempat Tidur
6 WC
7 Sumur bor
8 Kendaraan roda dua

JUMLAH

Pangkalan Kerinci, ….....................2021

Keterangan : Penanggung Jawab …..........................
L laki-laki
P Perempuan
JML Jumlah
B Baik
R Rusak Nama :…...................................
RB Rusak Berat NIP :…...................................