+} fs; BPJSKesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 395/IV-03/0521 Jakarta, 06 Mei 2021 Lampiran —_ ; Satu Berkas Hal Pemberitahuan Perubahan Dokumen Pendukung Pemberhentian Kepesertaan Program Jaminan Kesehatan yang Mengalami PHK Yth, Pimpinan Badan Usaha Wilayah Jakarta Timur di Jakarta Kami mengucapkan terima kasih kepada Badan Usaha yang telah mendaftarkan pegawai beserta anggota keluarga sebagai Peserta JKN-KIS untuk memberikan perlindungan hak jaminan pelayanan kesehatan bagi peserta. Mengacu pada surat kami nomor 164/IV-03/0321 tanggal 02 Maret tentang Pemberitahuan Syarat dan Tata Cara Pelaporan Pembethentian Kepesertaan Program Jaminan Kesehatan yang mengalami PHK, bersama ini kami sampaikan perubahan dokumen pengajuan dan dokumen pendukung pemberhentian kepesertaan Program Jaminan Kesehatan yang Mengalami PHK sebagai berikut 4. Surat Pemberitahuan penonaktifan pekerja dari Pimpinan Perusahaan (Lampiran 1) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Pimpinan Perusahaan (Lampiran 2) Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi (Lampiran 3) Surat Keterangan Pemberhentian Kerja (Lampiran 4) Cheklist dokumen pendukung yang membuktikan alas an PHK (Lampiran 5) Pelaporan sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan paling lambat tanggal 20 (dua puluh) pada bulan berjalan dikecualikan PHK karena pegawai meninggal dapat dilaporkan paling lambat satu hari sebelum akhir bulan oaaenr Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. {BPIS Kesehatan Kantor Cabang Jakarta Timur 41 Sunan Giri No. 5B RT. 008/015 Kel. Rawamangun, Kee. Plo} Telp.021 \Gadung - Jakarta Timur 13220 2983 4102, Fax. 021-2983 4103, awnwbpjskesehatan.goid