PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Rizky Ayu P. Tanggal Pengkajian : 14 Februari 2021

Putri
NIM : 1130017123 Jam pengkajian : 11.00
Tempat Praktik : RSI A Yani
Surabaya

Biodata :
Pasien : Penanggung Jawab :
Nama : Tn. R Nama : Ny. H
Umur : 37 tahun Umur : 35 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Banyuurip, Alamat : Banyuurip,
Surabaya Surabaya
Diagnosa Medis : Sindrome Hubungan dengan klien : Istri pasien
Cushing
No. RM : 1234xxx
Tgl. Masuk : 11 Februari 2021

1. Status Kesehatan Saat Ini

1) Keluhan utama : pasien mengatakan kulit yang mengelupas didahului dengan
kemerahan yang menetap sejak dua minggu sebelumnya.
2) Lama keluhan : 2 minggu lalu
3) Kualitas keluhan : skala 7 (berat)
4) Faktor pencetus : kelemahan, demam, muntah, dan sesak 3 hari sebelumnya
5) Faktor pemberat : -
6) Upaya yg. telah dilakukan: pasien mendapatkan terapi glukokortikoid kontinyu dengan
dosis rerata harian metilprednisolon 30 mg dengan jamu-jamuan yang dikonsumsi secara
rutin sejak 2001 untuk keluhan pegal linu.

2. Riwayat Kesehatan :
1) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan a kulit yang mengelupas didahului dengan kemerahan yang menetap sejak
dua minggu sebelumnya. Sebelum mengelupas, didapatkan adanya keluhan kelemahan, demam,
muntah, dan sesak tiga hari sebelumnya.
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
2) Riwayat Kesehatan Terdahulu :
1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelaakan (jenis & waktu): tidak pernah
b. Pernah dirawat : tidak pernah
c. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah
 d. Penyakit:
- Kronis : ada……………………………………………………………………
- Akut : tidak ada……………………………………………………….……………
e. Terakhir masuki RS : belum pernah………………………………………….…………
2) Alergi (obat, makanan, plester, dll) : tidak ada alergi………………………………………
3) Kebiasaan :
jenis Frekuensi Jumlah/Lamanya
Merokok tidak ada........................ tidak ada.............................. tidak ada..............................
Kopi tidak ada........................ tidak ada.............................. tidak ada..............................
Alkohol tidak ada........................ tidak ada.............................. tidak ada..............................
4) Obat-obatan
Jenis Lamanya Dosis
metilprednisolon...................... ................................................... 30 mg............................................
................................................ ...................................................
6) Riwayat Penyakit Keluarga :
1) Menurun: pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus dan hipertensi.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………................
2) Menahun: tidak ada…………………………………...............................................................

7) Genogram
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….…...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….…………………...
……………………………………………………………………………………....................
....................................................................................................................................................
....
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :

Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah Merasa tidak nyaman, gelisah,
cemas………………………………………………………………………………………………
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........
Cara mengatasi perasaan tersebut :
- Cara mengatasi perasaan tersebut
Pasien tenang dan hanya berdoa atas penyakit yang di alaminya
………………………………………………………………………………………………..........
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
………………………………………………………………………………………………..........
..........................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................
...
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
………………………………………………………………………………………………..........
.
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
………………………………………………………………………………………………..........
.

Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
………………………………………………………………………………………………..
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
………………………………………………………………………………………………..
cara mengatasinya :…………………………………………………………………………...

pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :

….……………………………………………………………………………..........................
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya:…………………………………………………...
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya:………………………………………....
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari…………………………………………………………………..
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan :………………………………………………...
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami :
………………………………………………………………………………………………...

4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
Kesadaran : [√] CM [ ] apatis [ ] somnolen [ ]sopor [ ]coma
GCS : E:4V:5 M:6
Vital Sign : TD : 80/60 mmHg
Nadi : Frekuensi : 120 x/mnt
Irama : [ ] reguler [√] ireguler

Kekuatan/isi : [√] kuat [ ] sedang [ ] lemah

Respirasi : Frekuensi : 26 x/mnt

Irama : [√] reguler [ ] ireguler

Suhu : 39,4 oC
Masalah Keperawatan:
Sindrom Cushing

1) Sistem Pernapasan:
a. Sesak napas : [ ] Tidak
[√] Ya
1. Frekuensi : …………………
 2. Kapan terjadinya : 3 hari sebelumnya…………………
3. Kemungkinan faktor pencetus :…………………
4. Faktor yang memperberat :…………………
5. Faktor yang meringankan :…………………
b. Batuk : Produktif / Tidak
c. Sputum : Ya / Tidak
1. Warna : …………………….
2. Konsistensi : …………………….
d. Nyeri dada: Ya / Tidak
e. Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada:
……………………………………
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
….
f. Pulmo :
1. Inspeksi : Bentuk dada : [√] Simestris
[ ] Asimetris
[ ] Funnel Chest
[ ] Pigeon Chest
[ ] Barrel Chest
Ritme Pernapasan : [√] Eupnea
[ ] Kusmaul
[ ] Hiperventilasi
[ ] Cheynestoke
[ ] Biot’s
Retraksi otot bantu nafas :
[ ] Tidak
[ ] Ya, Jenis: ICS/Supra Klavicula/Suprasternal
2. Palpasi : Taktil Fremitus ka/ki : ……………………
Nyeri Tekan : [ ] Ya [ ] Tidak
Ekspansi Dada : [ ] Ya [ ] Tidak
3. Perkusi : [√] Sonor ka/ki
[ ] Hipersonor ka/ki
[ ] Pekak ka/ki
[ ] Tympani ka/ki
4. Auskultasi : Irama Napas : [√] Teratur
[ ] Tidak teratur
Jenis Suara napas : [ ] Vesikuler ka/ki
[ ] Bronkovesikuler ka/ki
[ ] Wheezing ka/ki
[√] Ronchi ka/ki
[ ] Stridor ka/ki
[ ] Cracles ka/ki
[ ] Rales ka/ki
g. Alat Bantu Pernapasan : [ ] Nasal, ……………lpm
[ ] Masker, 6………… lpm
[ ] Bag & Mask, ……lpm
[ ] Tracheostomi
[ ] Respirator
 Masalah Keperawatan:

2) Sistem Kardiovaskuler
a. Nyeri dada : [√ ] Tidak
[ ] Ya
1.Lokasi :………………………………..
2.Sifat :………………………………..
3.Kronologis :………………………………..
4.Faktor yang memperberat :………………………………..
5.Faktor yang meringankan :………………………………..
b. Cor :
1. Inspeksi : ...................................................................................
2. Palpasi : Ictus cordis :................................................................
3. Perkusi : Batas jantung : ...........................................................
4. Auskultasi : [ ] Bunyi Jantung I (SI) : ...............................
[ ] Bunyi Jantung II (SII) : ...............................
[ ] Bunyi Jantung III (SIII) : ...............................
[ ] Murmur
[ ] Gallop
Irama Jantung : [ ] Reguler [ ] Irreguler
c. CRT : [ ] < 2 detik [ ] >2 detik
d. Akral : [√] Hangat
[ ] Panas
[ ] Dingin
[ ] Kering
[ ] Basah
e. Terpasang CVP : [√] Tidak
[ ] Ya Nilai CVP : .................
f. JVP : [√] Normal [ ] Meningkat

Masalah Keperawatan:

3) Sistem Persarafan
a. Nyeri : Palliative/Profokatif : nyeri pada punggung…/…………………
Quality : 7 (berat)……………………………………………………….

Region :

Depan Belakang
Scale :…………..………………………………………………….
 Time :………… [√] Hilang Timbul [ ] Terus Menerus
Ekspresi wajah atau perubahan perilaku ketika merasakan nyeri:
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Hal yang dilakukan untuk mengatasi nyeri :
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
b. Tidur dan istirahat
Tidur siang : ….. Jam, Tidur malam: ….. Jam
Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak
Alasan : …………………………………………..................................
Kesulitan tidur : [ ] menjelang tidur
[ ] mudah/sering terbangun
[ ] merasa tidak segar saat bangun
Perubahan perilaku/ekspresi wajah akibat kesulitan tidur : ………………………
……………………………………………………………………….....................
……………………………………………………………………….....................
c. Ggn. Penglihatan : Ya / Tidak
Muka : [ ] Normal [ ] Bells palsy [ ] Hematom [ ] Lesi
Mata : Konjungtiva : [√] Merah Muda [ ] Anemis [ ] Hiperemis
Sclera : [√] Putih [ ] Ikterik
Pupil : [√] Isokor [ ] Anisokor
Palpebra : [ ] Normal [ ] Hordeolum [ ] Oedema
Lensa : [√] Jernih [ ] Keruh
Visus : [√] Normal ka/ki [ ] Miopi ka/ki
[ ] Hipermetropi ka/ki [ ] Astigmatisme ka/ki
[ ] Kebutaan ka/ki
d. Ggn. Penciuman : Ya / Tidak
Hidung : [√] Normal [ ] Septum defiasi [ ] Polip [ ] Epistaksis
[ ] Rinorhea
e. Ggn. Pengecapan : Ya / Tidak
Mulut : Gigi :[√] Normal [ ] Caries Dentis, di :…………
[ ] Gisi palsu, di:………..
Bibir : [√] Normal [ ] Kering [ ] Stomatitis [ ] Sianosis
Lidah : [√] Bersih [ ] Kotor
Tonsil : [√] Normal [ ] Hiperemis [ ] Selaput Keabu-abuan
f. Ggn. Pendengaran : Ya / Tidak
Telinga : [√] Simetris/Asimetris, [ ] Bersih/Kotor, [ ] Otorhea
g. Ggn. Sensasi taktil : Ya / Tidak
Kulit : [√] Terasa sentuhan [ ] Tidak terasa

Masalah Keperawatan:

4) Sistem Perkemihan
a. Frekuensi :…. x/Hari Penggunaan pencahar……………
b. Bau : [ ] Amoniak [ ] Keton
c. Ggn. Eliminasi bladder : [ ] nyeri saat BAK
 [ ] burning sensation
[ ] bladder terasa penuh setelah BAK
[ ] inkontinensia bladder
d. Riwayat dahulu : [ ] penyakit ginjal
[ ] batu ginjal
[ ] injury / trauma
e. Penggunaan kateter : Ya / Tidak
f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
g. Warna : [ ] Bening/kuning [ ] hematuria [ ] seperti teh
h. Keluhan : [ ] nokturia [ ] retensi urine [ ] inkontinensia urine
i. Frekuensi minum :………Konsumsi air/hari :……….liter/hari (per oral)
Konsumsi cairan/hari :……………ml/hari (parenteral)
j. Produksi unine : ................ml/ …..jam
k. Intake : .......... ml
l. Output : .......... ml
m. IWL : .......... ml
n. Balance Cairan (BC) : .......... ml
o. Perubahan Pola : [ ] Urgensi
[ ] Disuria
[ ] Oliguria
[ ] Poliuria
[ ] Anuria

Masalah Keperawatan:

5) Sistem Pencernaan
Nutrisi & Metabolik:
a. Antropometri :
1. Berat Badan / Tinggi Badan : 62 kg………………………………
2. IMT & BBR (Interpretasi) :………………………………………
3. BB dalam 1 bulan terakhir : [ ] tetap
[√ ] meningkat: 62 Kg, alasan…………
[ ] menurun:….Kg, alasan………….
b. Biochemical : …………………………………………………………....
c. Clinical Appearance :
1) Mulut/ Selaput Lendir Mulut : [ ] Lembab [ ] Merah [ ]
Stomatitis
2) Lidah : [ ] Hiperemik [ ] Kotor [ ]
Bersih
3) Kebersihan rongga mulut : [ ] Tidak berbau [ ] Berbau
4) Gigi : [√] Bersih [ ] Kotor
5) Nyeri Telan : [ ] Tidak [ ] Ya
6) Abdomen :
Inspeksi : [ ] normal [ ] ascites [ ] luka jahitan
Palpasi : [ ] normal [ ] hepatomegaly [ ] splenomegaly [ ] Tumor
[ ] nyeri tekan, di kuadran: ………………………………
Perkusi : [ ] Timpani [ ] hypertimpani [ ] pekak
Auskultasi : Peristaltik : …………………x/mnt
 7) Terpasang NGT : [ ] Ya [√] Tidak
8) Masalah pencernaan : [ ] mual
[√] muntah
[ ] kesulitan menelan
[ ] stomatitis
d. Dietary:
1. Jenis makanan :…………………………................
2. Frekuensi makan :……………………………………
3. Makanan yang disukai:……………………………………
4. Makanan pantang : tidak ada Alergi tidak ada……………………
5. Nafsu makan : [√] baik
[ ] kurang, alasan………………………..
6. Diit RS:…………… [√] habis 1 porsi
[ ] ½ porsi
[ ] tidak habis, alasan……………..

Eliminasi Bowel:
a. Frekuensi :……Penggunaan pencahar:………………
b. Waktu : pagi / siang / sore / malam
c. Warna :………… Darah……… Konsistensi:………….
d. Bau : ………...
e. Ggn. Eliminasi bowel : [ ] Konstipasi
[ ] Diare
[ ] Inkontinensia bowel
[ ] Hemoroid
[ ] Colostomi
[ ] Flatulence
f. Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel: Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

Masalah Keperawatan:

6) Sistem Muskuloskeletal, Integumen & Endokrin

Muskuloskeletal :
a. Aktivitas dan latihan
Kemampuan ambulasi dan ADL
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum Mandiri …………………… ………………………………
Mandi Mandiri …………………… ………………………………
Berpakaian/berdandan Mandiri …………………… ………………………………
Toileting Mandiri …………………… ………………………………
Mobilitas di tempat tidur Mandiri …………………… ………………………………
Berpindah Minimal …………………… ………………………………
Berjalan Minimal …………………… ………………………………
Naik tangga Minimal …………………… ………………………………
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = minimal, 2 = partial, 3 = total

Kemampuan melakukan ROM

1) Rentang Gerak : [√] Aktif [ ] Pasif
 2) Kemampuan kekuatan otot :

b. Kelainan Ekstremitas : [ ] Tidak [ ] Ya, Lokasi ...........................

c. Fraktur : [ ] Tidak [ ] Ya, Lokasi ...........................
d. Dislokasi : [ ] Tidak [ ] Ya, Lokasi ...........................
e. Haematoma : [ ] Tidak [ ] Ya, Lokasi ............................
f. Parese : [ ] Tidak [ ] Ya, Lokasi …………………
g. Paralise : [ ] Tidak [ ] Ya, Lokasi …………………

Integumen :
a. Warna kulit : [ ] Ikterik [ ] Sianotik [ ] Kemerahan [ ]
HiperPigmentasi
b. Turgor kulit : [ ] Kembali < 2 detik [ ] Kembali ≥ 2 detik
c. Oedema : [ ] Tidak [ ] Ya, Lokasi: …………………………
Derajat oedema : ……………………
d. Luka :
1) Jenis : [ ] Kotor [ ] Bersih
2) Luas : …………………
3) Grade : …………………

Endokrin :
a. Pembesaran kelenjar tyroid :[ ] Tidak [ ] Ya
b. Pembesaran kelenjar getah bening :[ ] Tidak [ ] Ya
c. Hiperglikemia :[ ] Tidak [ ] Ya
d. Hipoglikemia :[ ] Tidak [ ] Ya

Genetalia:
a. Pria : [ ] Normal [ ] Hypospadia [ ] Epispadia
[ ] Hernia [ ] Hydrocell [ ] Tumor
b. Perempuan : [ ] Normal [ ] Kondiloma [ ] Prolapsus uteri
[ ] Perdarahan [ ] Keputihan
c. Rectum : [ ] Normal [ ] Hemoroid [ ] Prolaps
[ ] Tumor

Masalah Keperawatan:

5. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Radiology, EKG, USG, X-Ray dll)
Tanggal/Jam Jenis Pemeriksaan & Hasil (Kesimpulan)
14 April 2021 1. Pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis (16.050 µ/L) dengan
14.00 predominan neutrofil (86%).
2. Pemeriksaan kimia klinis menunjukkan hipokalemia ringan (3,0 mEq/L)
dengan fungsi renal dan liver dalam batas normal.
3. Pemeriksaan kortisol didapatkan kadar kortisol pagi rendah (< 1,0 mg/dL)
dengan ACTH rendah (< 10 pg/ mL), glukosa sewaktu tinggi (204 mg/dL),
HbA1c 10,9%, dengan kolesterol total 269 mg/dL, kolesterol-HDL 22 mg/
 dL, kolesterol-LDL 124 mg/dL, dan kadar trigliserida 192 mg/dL.

6. Terapi Medis :
Cara Nama Obat & Frekuensi Indikasi Efek Samping
Pemberian Dosis
Intravena Seftriakson 1 12 jam
(IV) gram

Per Oral terapi insulin hiperglikemia

Parenteral

Topikal - Resusitasi cairan - suplementasi kalium

dengan
vasopresor
- suplementasi
glukokortikoid
dengan dosis 400
 mg
- metotreksat 10 - untuk terapi definitif
mg artritis psoriatik

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

ANALISA DATA

Nama klien : Tn. R No. Register : 1234xxx

Umur : 37 tahun Diagnosa Medis : Sindrom Cushing

Ruang Rawat : Ruang Arofah Alamat : Banyu Urip, Surabaya

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
14 April DS : pasien mengatakan kulit yang adanya hormon kortisol
mengelupas didahului dengan kemerahan
2021 yang menetap sejak dua minggu sindroma chusing
sebelumnya. latrogenik
14.00 P:
Q: produksi kortisol
R:
S:
T:

DO :
- Pasien tampak gelisah, tidak nyaman, ,
cemas, menahan rasa nyeri dengan
menggigit bibirnya
- TTV

TD : 130/80 mmHg

N : 104 × / menit

P : nyeri kedua lutut berifat kambuh

Q : nyeri seperti tertimpa benda
R : nyeri bagian kedua lutut bagian dalam
S : skala 7 (berat)
T : terus menerus
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
 RENCANA TINDAKAN

Nama Klien : Tn. R No. Register : 1234xxx

Umur : 34 tahun Diagnosa Medis : Sindrom Cushing

Ruang Rawat : Ruang Arofah Alamat : Banyu Urip, Surabaya

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi

Gangguan Integritas L.14125 Integritas Kulit dan 1.12370 Edukasi Edema
Kulit/Jaringan berhubungan
Jaringan
dengan kelebihan cairan Observasi
ditandai dengan produksi Setelah dilakukan intervensi 2x 24
kortisol (D.0129) a. Identifikasi kemampuan pasien
jam diharapkan Integritas Kuliat
dan keluarga menerima informasi
dan Jaringan membaik dengan b. Monitor kemampuan dan
pemahaman
kriteria hasil:
Edukasi
1. Nyeri a. jelaskan tentang definisi,
penyebab (sindrom cushing), gejala
2. Kemerahan
dan tanda edema (kenaikan BB
3. Jaringan Parut
yang drastis)
4. Suhu kulit
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ……………… No. Register : ………………

Umur : ……………… Diagnosa Medis : ………………

Ruang Rawat : ……………… Alamat : ………………

Nama/TT
No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
D