BAB III

LAPORAN KASUS

ANAMNESIS

Identitas Pasien

Nama : Ny. E

Usia : 37 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Dosen

No RM : 00.00.44.15

Alamat : Jati Baru, Padang

Keluhan Utama:

Pasien datang ke Poliklinik Fetomaternal IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang

tanggal 29/7/2020 dengan keluhan utama tidak menstruasi sejak 2 bulan sebelum

masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang

 Pasien tidak menstruasi sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit

 Pasien merupakan sudah pernah di USG sebelumnya dan diagnosis dengan

G6P3A2H3 gravid preterm 8-9 minggu + Post kemoterapi Mola Hidatidosa

 Nyeri perut perut menjalar ke ari-ari tidak ada

 Keluar lendir bercampur darah tidak ada

 Keluar air-air dari kemaluan tidak ada

 Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada

 HPHT: 21 April 2020

  RHM: mual (+), muntah (+), perdarahan (-)

 Riwayat ANC: Kontrol teratur ke SP.OG 1x dalam 1 bulan

 Riwayat demam dan keputihan selama hamil (-)

 Menstruasi : Menarche usia 12 tahun, siklus haid 3 bulan sekali tidak teratur.

lama >10 hari, banyaknya 3-4x ganti pembalut/hari, nyeri haid (+)

Riwayat Kehamilan/Persalinan/Nifas/ Ginekologi

Pasien sudah hamil sebanyak 5 kali sebelumnya.

Pasien memiliki riwayat operasi sectio caesaria tahun 2012, 2015, dan 2017, abortus

tahun 2011, dan mola hidatidosa tahun 2019.

Riwayat penyakit dahulu

 Pasien didiagnosis dengan mola hidatidosa tahun 2019 dan sudah di kemoterapi

sebanyak 3 kali, kemoterapi pertama tanggal 21/10/2019, kedua tanggal

16/11/2019 dan terakhir tanggal 6/1/2020 dan selesai 10/1/2020 dengan regimen

Dexamethasone 1 amp, Ondansentron 8 mg, Methotrexate 25 mg, dan Etoposide

100 mg.

 Pasien sudah dikenal dengan diabetes gestasional sejak 2012

 Tidak ada riwayat menderita penyakit jantung, paru, hipertensi, ginjal, hepar dan

alergi.

Riwayat penyakit keluarga

 Kakak pasien diketahui menderita kanker payudara

 Ibu pasien menderita hipertensi dan diabetes melitus

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan:

 Riw. merokok (-), minum alkohol (-)

 Pasien menikah 1x

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis kooperatif

Tanda Vital

 Tekanan Darah : 160/100 mmHg

 Frekuensi Nadi : 90x/menit, halus

 Frekuensi Nafas : 20x /menit, regular

 Suhu : 36,9 oC, aksiler

Status Generalis

 Kepala : normocephal

 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

 Hidung : Tidak ada kelainan

 Telinga : Tidak ada kelainan

 Tenggorokan : Tidak ada kelainan

 Mulut : Bibir sianosis (-)

 Leher : JVP 5-2 cm H2O, pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)

 Thoraks

Paru

 Inspeksi : Pergerakan dada simetris kiri dan kanan

 Palpasi : Fremitus dada simetris.

  Perkusi : sonor

 Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

 Auskultasi : S1-S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas

 Edema (-/-) tungkai, akral hangat, CRT < 2 dtk

Status obstetrik

Wajah : Kloasma gravidarum (-)

Mammae: membesar, areola dan papilla mamae hiperpigmentasi (+), pembesaran

kelenjar (+), kolostrum (-).

Abdomen

 Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai usia kehamilan

 Palpasi : FUT 2 jari diatas pusat

 Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia

 V/U Tenang, PPV (-)

 VT: Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (03/02/2020)

HEMATOLOGI
Hemoglobin : 13,5 gr/dl (12.0-16,.0)
Leukosit : 8,120/mm3 (5.000-10.000)
Hematokrit : 40% (37-43)
Trombosit : 358.000/mm3 (150.000-400.000)

HITUNG JENIS
Basofil :0
Eusinofil :7
Neutrofil batang :0
Neutrofil segmen : 57
Limfosit : 31
Monosit :5
Sel Patologis :-

HEMOSTASIS
PT : 9,8 detik
APTT : 29,7 detik
KIMIA KLINIK
Total protein : 6,6 g/dl
Albumin : 4,7 g/dl
Globulin : 2,6 g/dl
SGOT : 53 U/L
SGPT : 92 U/L
Ureum : 21 mg/dl
Creatinin : 0,6 mg/dl
GDS : 155 mg/dl
Kreainin Klirens : 144.0 mL/min
ELEKTROLIT
Natrium : 135 mmol/L
Kalium : 4.7 mmol/L
Klorida : 97 mmol/L

Kesan : Eosinofilia, PT dibawah nilai rujukan, Kreatinin klirens meningkat,

SGOT dan SGPT meningkat, Natrium menurun
USG

Janin hidup tunggal intrauterin dengan CRL 31,1 mm

Kesan: Gravid 8-9 minggu
Janin hidup intrauterin
DIAGNOSIS KERJA

G6P3A2H3 gravid preterm 8-9 minggu + Post kemoterapi Mola Hidatidosa

RENCANA

 Kontrol Poli Fetomaterna

 Pemeriksaan Darah Lengkap

 Urinalisa

TERAPI

 Suplementasi asam folat 1 x tab 400 mcg (PO)