PRESENTASI KASUS

“GANGGUAN CEMAS MENYELURUH”

Pembimbing
dr. Taufik Hidayanto, Sp. KJ

Oleh :

Mahayu Dian S G4A020020

Tri Ramdani G4A020026
Fiqham Muhamad Putra G4A020045
Riza Dwi Utami G4A020050

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD BANYUMAS
FAKULTAS KEDOKTERAN\
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS
“GANGGUAN CEMAS MENYELURUH”

Disusun untuk memenuhi salah satu ujian

Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSUD Banyumas

Disusun Oleh :

Mahayu Dian S G4A020020

Tri Ramdani G4A020026
Fiqham Muhamad Putra G4A020045
Riza Dwi Utami G4A020050

Telah dipresentasikan dan disetujui oleh pembimbing

Pada tanggal, Desember 2020

Pembimbing,

dr. Taufik Hidayanto, Sp. KJ

 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Usia : 51 tahun
Tempat, TanggalLahir : Banyumas, 16 November 1968
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Pajerukan 08 /01 Kalibagor, Banyumas
Pekerjaan : Wiraswasta (warung sembako)
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Tanggal Masuk RS : 26 Desember 2020

II. ANAMNESIS
1. Autoanamnesis
Telah dilakukan autoanamnesis kepada pasien yang dilakukan di Poliklinik
Jiwa RSUD Banyumas pada Sabtu, 26 Desember 2020
A. Keluhan Utama
Sulit tidur sepanjang hari sejak 11 bulan yang lalu
B. Keluhan Tambahan
1. Kelelahan
2. Gemetaran di bibir dan kedua tangan
3. Seluruh badan terasa terbakar
4. Punggung terasa berat
5. Berdebar-debar
6. Napas pendek
7. Sering berkeringat
C. Riwayat Penyakit Sekarang

5 bulan yang lalu

Pasien datang ke Poli

11 bulan yang Jiwa RSUD
lalu Banyumas dengan
keluhan sulit tidur
Pasien dibawa
sepanjang hari,
oleh keluarganya 8 bulan yang lalu
seluruh badan terasa
ke IGD RS
Pasien datang ke terbakar, kelelahan,
Wiradadi dengan
Poli Penyakit dada berdebar, dan
keluhan nyeri
Dalam RSUD napas pendek. Pasien
perut, muntah,
Banyumas dengan mengaku bahwa
seluruh badan
keluhan serupa. merasa sedih dan
terasa terbakar,
Setelah pasien khawatir karena anak
sakit kepala dan
rutin kontrol dan pertamanya sering
sulit tidur.
terus dilakukan dirawat inap di RS
Kemudian pasien
perawatan serta Bogor karena
dirawat inap dan
pemantauan oleh penyakitnya sering
dipantau
internist, hasil kambuh. Keluhan
membaik selama
pemeriksaan pasien membaik bila
4 hari. Namun,
laboratorium pasien rajin
pasien masih
dalam batas melakukan
merasa badan
normal. Pasien pengobatan dan
terasa terbakar
dirujuk ke kontrol ke psikiater.1
dan sulit tidur.
Poliklinik Jiwa bulan yang lalu
Hasil
RSUD Banyumas keluhan pasien
pemeriksaan
memberat kembali
laboratorium
hingga memutuskan
dalam batas
untuk kembali ke Poli
normal
Jiwa RSUD
Banyumas untuk ke-4
kalinya.

Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Banyumas pada 26 Desember

2020 dengan keluhan sulit tidur sepanjang hari. Keluhan tersebut sudah
dirasa sejak 11 bulan yang lalu dan hanya membaik bila minum obat
dari dokter. Keluhan yang menyertai saat ini adalah seluruh badan
terasa terbakar, kelelahan pada kedua tungkai, gemetaran di bibir dan
kedua tangan, punggung terasa berat, dada berdebar, napas pendek, dan
sering berkeringat.
Pasien pernah mengalami gejala serupa diatas namun lebih berat
pada 11 bulan yang lalu hingga dirawat inap di RS Wiradadi karena
disertai nyeri perut, muntah, dan pusing. Selama perawatan dan
pemantauan, keluhan pasien berangsur membaik dan didapatkan hasil
laboratorium pasien dalam batas normal. Ketika sudah pulang dari RS,
pasien sering masih merasakan badan seperti terbakar dan sulit tidur.
Pasien pada saat itu mengaku cemas karena merasa bahwa keluarganya
dijauhi oleh saudara keponakannya. Hal tersebut disebabkan karena
suami pasien yang tidak mendukung kesuksesan tim calon kades
keponakannya dan memilih tim calon kades adik kandungnya.
Kemenangan pemilihan kepala desa diperoleh tim dari adik kandung
suami pasien. Akhirnya keluarga dari keponakannya berkonflik dengan
keluarga pasien sampai-sampai tidak pernah mengunjungi rumah dan
warung pasien.
Akibat keluhan yang menetap, pasien datang ke Poli Penyakit
Dalam RSUD Banyumas pada April 2020 dengan gejala yang serupa.
Setelah beberapa kali kontrol dan dilakukan rawat jalan, keluhan pasien
berangsur membaik, namun masih merasa sulit tidur. Hasil pemeriksaan
laboratorium pasien seringkali dalam batas normal. Akhirnya, pasien
dirujuk ke Poli Jiwa RSUD Banyumas.
Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Banyumas pada Agustus 2020
dengan keluhan sulit tidur sepanjang hari, seluruh badan terasa terbakar,
kelelahan, dada berdebar, dan napas pendek. Pasien mengaku merasa
sedih dan khawatir karena anak pertamanya sering dirawat inap di RS
Bogor karena penyakitnya sering kambuh. Setelah dilakukan perawatan
oleh psikiater keluhan pasien membaik, namun bila hanya pasien
minum obat dan rutin kontrol ke psikiater.
Pada Desember 2020 pasien merasa keluhan semakin memberat
yaitu sulit tidur, seluruh badan terasa terbakar, kelelahan pada kedua
tungkai, gemetaran di bibir dan kedua tangan, punggung terasa berat,
 dada berdebar, napas pendek, dan sering berkeringat. Akhirnya, pasien
memutuskan untuk kontrol ke Poli Jiwa RSUD Banyumas untuk ke 4
kalinya. Pasien mengaku 1 bulan yang lalu merasa sedih dan terpukul
karena pamannya yang akrab dengan pasien, meninggal dunia karena
komplikasi penyakit-penyakit metabolik seperti jantung, diabetes
melitus, dan gastritis.
Pasien juga merasa bahwa keluhan tersebut mengganggu aktivitas
sehari-hari terutama kelelahan pada kedua tungkai menyebabkan pasien
tidak dapat mengangkat barang-barang berat seperti menggendong
cucu.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Psikiatri
Pasien pernah mengalami keluhan serupa sejak 11 bulan yang lalu dan
gejala kambuh-kambuhan, membaik dengan pengobatan. Ketika gejala
sedang kambuh pasien merasa terbatas aktivitas sehari-harinya. Pasien
juga rutin kontrol dan berobat di Poli Jiwa RSUD Banyumas sejak
bulan Agustus 2020 dan menunjukkan perbaikan.
2. Medis Umum
a. Hipertensi (-)
b. DM (-)
c. Penyakit Jantung (-)
d. Alergi / Asma (-)
e. Kejang dan kejang demam (-)
f. Trauma Kepala (-)
3. Penyalahgunaan Obat-obatan, Alkohol, dan Zat adiktif
Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol maupun zat adiktif lainnya.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut pasien, keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan
serupa. Suami pasien menderita penyakit hipertensi yang terkontrol,
sedangkan anak pertama pasien seringkali dirawat inap karena gangguan
pada lambungnya
.
F. Silsilah keluarga

80 tahun 3 tahun yll 5 tahun yll 5 tahun yll

52 tahun 62 tahun

33 tahun 28 tahun 19 tahun

Keterangan :
: laki-laki

: perempuan

: pasien

: meninggal

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama suami, kedua anaknya, menantu dan satu cucu
perempuan. Anak pertama pasien sudah berkeluarga dan tinggal di Bogor.
Namun, beberapa bulan terakhir ini sedang menjalani pengobatan sakit
lambung di RSUD Banyumas. Suami pasien bekerja sebagai Kader di
Desa Pajerukan dan sehari-hari pasien bekerja sebagai pedagang
kelontong di warung milik pribadi. Kesan: kondisi sosial ekonomi cukup.
H. Riwayat Pribadi
1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan di bidan dan kehamilan dikehendaki. Usia
kehamilan cukup bulan, berat lahir cukup, riwayat ibu kejang saat
hamil, riwayat kejang, dan asfiksia disangkal
2) Riwayat Perkembangan
a. Masa kanak-kanak
Perkembangan masa kanak-kanak baik dan tidak ada yang
terganggu.
b. Masa remaja
Perkembangan masa remaja baik dan tidak ada yang
terganggu.Pasien bergaul dengan baik dengan teman sebayanya
dan selama masa sekolah menyukai pelajaran agama serta IPA.
3) Riwayat Perkembangan Jiwa
Pasien sejak lahir tinggal dengan orang tua dan saudara kandungnya
dan baru tinggal sendiri setelah pasien dewasa. Pasien dibesarkan
dengan penuh kasih saying dan perhatian. Apabila pasien memiliki
masalah pasien akan menceritakan masalahnya kepada orangtuanya.
Setelah menikah tempat pasien berkeluh kesah adalah suami..
4) Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dan perkembangan seksual.
5) Kegiatan Moral Spiritual
Pasien rajin beribadah dan mengikuti kelompok pengajian di desa.
6) Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hanya sampai jenjang SD
7) Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebelum menikah dan setelah menikah pasien
mengelola warung sebagai sumber penghasilan.
8) Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah dengan suaminya sejak 35 tahun yang lalu
 9) Aktivitas Sosial
a) Dalam keluarga
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya.
b) Dengan tetangga
Interaksi pasien dengan tetangga baik.
c) Sikap keluarga terhadap penderita
Keluarga pasien supportif dan peduli dengan pasien.
I. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit
1) Faktor Organik
-
2) Faktor pencetus
 Anak yang sakit tidak sembuh-sembuh
 Adik ipar yang meninggal sekitar sebulan lalu karena penyakit
jantung
J. Stressor
Perilaku diskriminatif tetangga dan saudara akibat perbedaan pendapat
terhadap pemilihan kepala desa
2. Kesimpulan Anamnesis
 Pasien seorang perempuan, usia 52 tahun, berstatus menikah dengan
suaminya dan telah dikaruniai 3 orang anak lelaki dan 3 orang cucu.
Pasien bersuku kebangsaan Jawa, agama Islam.
 Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Banyumas pada tanggal 26 Desember
2020 dengan keluhan utama sulit tidur. Keluhan tambahan yang dirasakan
pasien berupa seluruh badan terasa terbakar, kelelahan pada kedua
tungkai, gemetaran di bibir dan kedua tangan, punggung terasa berat,
dada berdebar, napas pendek, dan sering berkeringat.
 Pasien pertama kali merasakan keluhan tersebut sejak Januari 2020 akibat
perilaku diskriminatif karena perbedaan pendapat dan belum sembuh
sampai saat ini walaupun konflik tersebut telah diselesaikan.
 Hal-hal yang dirasa menjadi faktor pencetus keluhan pasien adalah
kondisi anak pertama yang sakit dan juga kematian saudara.
  Pasien sudah menjalani rawat di Poli Jiwa RSUD Banyumas sebanyak 4
kali setelah sebelumnya menjadi pasien di poli penyakit dalam.
 Keinginan terbesar pasien saat ini adalah sembuh sehingga pasien rutin
menjalani pengobtan dan keinginan jangka panjang selanjutnya adalah
melaksanakan ibadah umroh dengan biaya yang sudah disiapkan oleh
anaknya.

III. PEMERIKSAAN
A. Pemeriksaan fisik
1. Vital Sign dan Antropometri
a. Tekanan darah : 126/70 mmHg
b. Nadi : 101 x/menit
c. Frekuensi nafas : 24 x/menit
d. Suhu badan : 36.6OC
2. Status Generalis
a. Kepala : Mesocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclers ikterik
(-/-), pupil bulat isokor 3mm/3mm,
reflek pupil +/+
c. Hidung : Tidak ada discharge, deviasi septum (-)
d. Mulut : Sianosis (-), discharge (-)
e. Jantung : Tidak dilakukan
f. Paru : Tidak dilakukan
g. Abdomen : Tidak dilakukan
h. Ekstremitas : Akral hangat(+/+/+/+), edema (-/-/-/-)

B. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesadaran
 Kuantitatif : E4 V5 M6
 Kualitatif : Compos mentis
 Perubahan kesadaran : Tidak berubah
2. Kesan umum
a) Penampilan : Tak tampak sakit jiwa
 b) Decorum : Rawat diri baik
3. Sikap : Kooperatif
4. Roman Muka : Tegang
5. Perhatian : Normovigilitas, MDMT
6. Perasaan
a) Mood : Hipotimia
b) Afek : Luas, Appropiate
7. Orientasi
a) Orang : Baik
b) Waktu : Baik
c) Tempat : Baik
d) Situasi : Baik
8. Tingkah Laku : Normoaktif
9. Proses Pikir
a) Bentuk pikir : Realistik
b) Isi pikir : Normal
c) Progresi pikir : Relevan dan koheren
10. Gangguan Presepsi
a) Halusinasi : Tidak ada
b) Ilusi : Tidak ada
11. Hubungan jiwa : Mudah
12. Gangguan memori : Tidak ada
13. Gangguan intelegensi : Tidak ada
14. Insight :6
IV. SINDROM
1. Cemas berlebihan di segala aspek
2. Ketegangan motorik : gemetar, kelelahan
3. Hiperaktivitas otonom : berkeringat, dada berdebar
4. Sulit tidur
5. Mood hipotimia
6. Roman muka tegang
V. DIAGNOSIS BANDING
1. F41.1 Gangguan cemas menyeluruh
2. F41.0 Gangguan panik
3. F32.0 Episode depresi ringan
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F41.1 Gangguan cemas menyeluruh
Axis II : -
Axis III :-
Axis IV : Stressor Psikososial
Axis V : GAF Score 60-51
VII. PENATALAKSANAAN
1. Farmakologis
a. PO Alprazolam 3 x 0,25 mg
b. PO Sertraline 1 x 50 mg
2. Terapi Non-farmakologis
a. Cognitive Bahavior Therapy (CBT)
Psikoterapi Cognitive Bahavior Therapy (CBT) dapat berupa self-
monitoring, relaksasi, desensitasi pengendalian diri, restrukturisasi
kognitif, dan psikoedukasi.
b. Psikoterapi edukatif
1) Terhadap pasien
Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakit, kondisi, faktor pencetus, dan rencana pengobatan yang
akan dilakukan selanjutnya.
2) Terhadap keluarga
a) Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit, gejala,
faktor penyebab, komplikasi, pengobatan, dan prognosis
pasien.
b) Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengawasi dan mengontrol minum obat (sesuai
petunjuk dokter, tidak menghentikan minum obat tanpa seizin
dokter) serta mendampingi pasien dan menjaga kondisi pasien.
 c. Psikoterapi suportif
1) Memberikan dorongan, semangat, dan motivasi agar pasien
semangat menjalani hidupnya.
2) Memberikan motivasi kepada pasien untuk mulai bercerita
kepada keluarga mengenai masalah yang dialaminya.
3) Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara
teratur dan sesuai petunjuk dokter.
4) Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai
aktivitas yang produktif dan disukai pasien untuk mengurangi
serta mengalihkan beban pikiran yang selama ini dianggap
masalah.
5) Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar mengendalikan
emosi dan pikiran yang dimiliki agar tidak memicu timbulnya
gejala-gejala lain.
VIII. PROGNOSIS
Premorbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Riwayat penyakit keluarga Tidak ada Baik
Stressor psikososial Ada Baik
Sosial ekonomi Menengah Buruk
Riwayat penyakit sama Ada Buruk
Kepribadian premobid Tidak ada Baik

Morbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Onset usia 51 tahun Buruk
Jenis penyakit GAD Baik
Perjalanan penyakit Kronik Buruk
Kelainan organik Tidak Ada Baik
Perilaku menarik diri Tidak Ada Baik
Respon Terapi Perbaikan Baik

Kesimpulan Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad santionam : Dubia ad bonam