SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Moh. Nurhadi, S.Pd.,M.Pd.

NIK : 3212212312900001
Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 23 Desember 1990
Pekerjaan : Non-ASN
Jabatan : Dosen
Alamat (Sesuai KTP) : Perum Griya Abdi Negara D-214 Sukatani, Kab.
Purwakarta Prov. Jawa Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menduduki
jabatan struktural atau pimpinan di perguruan tinggi (rektor/dekan/ketua jurusan atau
yang sejenis) atau pimpinan di satuan pendidikan (kepala sekolah/madrasah atau yang
sejenis) atau pimpinan di lembaga/instansi lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima
sanksi atau keputusan apapun yang ditetapkan oleh Badan Akreditasi Nasional
Sekolah/Madrasah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bandung, 09 April 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Kepala/Pimpinan Lembaga/Instansi

Dr. H. Uus Toharudin, M.Pd. Moh. Nurhadi, S.Pd.,M.Pd.

NIP

Catatan:
1. Surat pernyatan ini setelah dibuat, dicetak, dibubuhi materi, ditandatangani pelamar, dan
ditandatangani oleh kepala/pimpinan serta dibubuhi stempel lembaga/instansi dikemudian di-scan
dan file disimpan dalam format PDF untuk diunggah pada aplikasi pendaftaran.
2. Untuk pelamar dengan pekerjaan Non-ASN dan tidak bekerja pada suatu lembaga/instansi swasta
atau suatu yayasan, maka tulisan ‘Mengetahui Kepala/Pimpinan Lembaga/Instansi’ dapat
dihilangkan/dikosongkan.