Nama Pasien : Nama Operator :

Umur : Semester :

Jenis Kelamin : Mata Kuliah :

Nama Orang Tua : Tanggal :

Alamat :

Pertanyaan Ya Tidak
1. Ada demam atau riwayat demam 1 minggu terakhir

2. Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan

3. Merasakan sesak napas

4. Riwayat perjalanan ke luar negeri atau kota-kota terjangkit

di Indonesia dalam waktu 14 hari terakhir /sebelum timbul
gejala

5. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19

(keluarga, saudara, tetangga)*

6. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (Jika

hewan penular sudah teridentifikasi)

7. Apakah pernah dilakukan Rapid/Swab Antigen/Swab PCR

8. Apakah pernah melakukan isolasi mandiri/perawatan di RS

(diri sendiri, keluarga, saudara)*

9. Dalam 14 hari pernah melakukan kegiatan berkerumun

(pasar, sekolah, acara keluarga)*

10. Dalam 14 hari sebelum sakit apakah ada Riwayat

mengunjungi Fasilitas Kesehatan baik sebagai pasien atau
pengunjung

Mengetahui Mahasiswa

Orang Tua/Wali Pasien

( ) ( )