FORMAT PPS - Rev020621

BAB I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas Pasrujambe
Kab/Kota Lumajang, Jawa Timur
Tanggal Survei 17 sd 21 Juli 2018
Surveior Sutedjo, S.KM, M.Kes
2019
KRITERIA 1.1.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PERBAIKAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB METODE PERBAIKAN
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis Ada SK Kepala Puskesmas bl Jan

pelayanan yang disediakan 2018 tentang Jenis pelayanan,
berdasarkan prioritas yang diidentifikasi berdasarkan
kebutuhan masyarakat antara lain
hasil survei IKM bl Nop 2017 dan
ada dokumen rapat
pembahasannya
EP 2 2. Tersedia informasi tentang telah tersedia informasi tentang
jenis pelayanan dan jadwal jenis dan jadwal pelayanan di
pelayanan. Puskesmas dalam bentuk
brosur/leaflet dan papan
pengumuman
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin Ada SK tentang Menjalin Agar disusun dan dilengkapi
komunikasi dengan masyarakat. Komunikasi dengan masyarakat, Pedoman dan SOP kegiatan
yaitu Komunikasi Langsung dan menjalin Komunikasi dengan
Tidak Langsung. Tetapi belum masyarakat berdasarkan SK yang
dilengkapi dengan Pedoman dan telah ditetapkan
SOP masing masing kegiatannya
EP 4 4. Ada Informasi tentang Ada kegiatan pengumpulan

kebutuhan dan harapan informasi dan kebutuhan
masyarakat yang dikumpulkan masyarakat antara lain memlalui
melalui survei atau kegiatan survei IKM bl Nop 2017 dan bl Mei
lainnya. 2018
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas Ada kegiatan penyusunan

yang disusun berdasarkan analisis perencanaan Puskesmas yang
kebutuhan masyarakat dengan dibahas dalam dokumen Lokmin
melibatkan masyarakat dan sektor LP bulan Januari 2018. Dokumen
terkait yang bersifat komprehensif, perencanaan yang ada : Renstra
meliputi promotif, preventif, kuratif, 2015 - 2019, ada RUK 2019 dan
dan rehabilitatif. RPK 2018
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Ada dokumen penyusunan

Penanggung jawab, dan perencanaan bersama pada
Pelaksana Kegiatan Lokmin LP bln Januari 2018
menyelaraskan antara kebutuhan dimana telah tersusun RUK th
dan harapan masyarakat dengan 2019 dan RPK th 2018. Kegiatan
visi, misi, fungsi dan tugas pokok dalam RUK dan RPK tersebut
Puskesmas mencakup dalam bidang Admen,
Jumlah UKM dan UKP
2019
KRITERIA 1.1.2 ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Pengguna pelayanan Telah ditetapkan SK tentang Agar disusun dokumen hasil

diikutsertakan secara aktif untuk Komunikasi dengan masyarakat kegiatan komunikasi dengan
memberikan umpan balik tentang agar masyarakat memberikan masyarakat sesuai yang
mutu, kinerja pelayanan dan umpan balik tentang mutu ditetapkan dalam SK Ka
kepuasan terhadap pelayanan pelayanan Puskesmas, tetapi Puskesmas. Antara lain dok hasil
Puskesmas dokumen hasil kegiatannya belum survei, Log book Kotak
disusun dengan baik saran/keluhan, Log book
Telepon/WA, Notulen pertemuan
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap Telah ditetapkan SK tentang Agar disusun dokumen hasil
tanggapan masyarakat tentang Komunikasi dengan masyarakat, kegiatan komunikasi dengan
mutu pelayanan tetapi dokumen hasil kegiatannya masyarakat sesuai yang
belum disusun dengan baik ditetapkan dalam SK Ka
sehingga belum dalam digunakan Puskesmas. Antara lain dok hasil
sebagai salah satu bahan untuk survei, Log book Kotak
penyusunan perencanaan saran/keluhan, Log book
Telepon/WA, Notulen pertemuan.
Sehingga dokumen tersebut dapat
digunakan sebagai salah satu
penyusunan perencanaan
2019
EP 3 3. Ada upaya menanggapi Telah dilaksanakan upaya Agar disusun dokumentasi semua
harapan masyarakat terhadap menanggapi harapan masy hasil kegiatan yang menanggapi
mutu pelayanan dalam rangka terhadap pelayanan Puskesmas harapan dan keluhan masyarakat
memberikan kepuasan bagi yang disampaikan antara lain secara rutin dan lengkap (sesuai
pengguna pelayanan. lewat kotak saran, maupun SOK Komunikasi dengan
langsung. Tetapi dokumentasi nya masyarakat), dan umpan balikan
belum disusun dengan baik kembali hasil kegiatan yang telah
dilaksanakan kepada masyarakat
Jumlah
2019
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada peluang pengembangan Agar semua dokumen proses
penyelenggaraan upaya dalam penyelenggaraan menanggapi keluhan dan
Puskesmas dan pelayanan pelayanan di Puskesmas, antara masukan dari masyarakat
diidentifikasi dan ditanggapi untuk lain keluhan pasien tidak adanya didokumentasikan dengan baik
perbaikan halaman parkir dan di tanggapi (mulai dari masukannya
dengan menyediakan tempat disampaikan lewat media apa.
parkir di sebelan kanan gedung Dianalisa, dibahas dalam rapat,
Puskesmas, Tetapi dokumen ditindak lanjuti, diumpan balikan
prosesnya tidak ditulis dan dievaluasi)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada kegiatan dari Kepala

pengembangan pelayanan, dan Puskesmas maupun para
diupayakan pemenuhan Penanggung Jawab Program
kebutuhan sumber daya dalam upaya pengembangan
pelayanan dan kegiatan kegiatan
inovatip. Kegiatan tersebut
dilakukan dalam pengarahan pada
waktu apel, rapat Lokmin maupun
rapat program
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Mekanisme kerja pelayanan

diterapkan dalam pelayanan untuk Puskesmas untuk meningkatkan
memperbaiki mutu pelayanan kepuasan masyarakat telah
dalam rangka memberikan dilaksanakan dengan
kepuasan kepada pengguna memanfaatkan teknologi
pelayanan. komunikasi, yaitu dengan
dibentuknya Group WA Cilukba
dimasing masing desa. Tujuan
kegiatan ini adalah untuk
penurunan AKI dan AKB
Jumlah
2019
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan Ada dokumen RUK tahun 2019

(RUK) disusun berdasarkan yang telah disusun dengan
Rencana Lima Tahunan mengacu Renstra Puskesmas
Puskesmas, melalui analisis 2015-2019. RUK disusun pada
kebutuhan masyarakat. bulan Pebruari 2018
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Ada dokumen RPK tahun 2018
Kegiatan (RPK) Puskesmas yang telah disusun dengan
sesuai dengan anggaran yang mengacu RUK Puskesmas 2017. .
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan RPK disusun pada bulan Pebruari
Kabupaten/Kota untuk tahun 2018
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK Ada dokumen pertemuan pada

dilakukan secara lintas program Lokmin LS bulan Pebruari 2018
dan lintas sektoral. yang membahas tentang
Perencanaan Puskesmas
2019
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan Dokumen RUK dan RPK yang

rencana terintegrasi dari berbagai telah disusun telah
Upaya Puskesmas. memperhatikan kegiatan yang
terintegrasi antara kegiatan di
Admen, pelaksanaan program
UKM dan kegiatan di bidang UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Ada kesesuaian kegiatan dan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan program yang tertuang didalam
(RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK rahun 2019 danb
kegiatan (RUK) dan Rencana RPK tahun 2018
Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
2019
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring Ada SK dan SOP tentang

yang dilakukan oleh Pimpinan Monitoring kinerja (bulan Jan
Puskesmas dan Penanggung 2018). Monitoring dilakukan
jawab Upaya Puskesmas untuk melalui Lokmin, Pertemuan PJ,
menjamin bahwa pelaksana Telaah Lap, Suprerevisi.
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan Ada SK Indikator kinerja yang

untuk monitoring dan menilai meliputi indikator input, proses out
proses pelaksanaan dan put baik admen, UKM maupun
pencapaian hasil pelayanan. UKP,
EP 3 3. Ada mekanisme untuk Ada SK Indikator kinerja yang Lakukan kegiatan monitoring
melaksanakan monitoring meliputi indikator input, proses out terhadap semua pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan put baik admen, UKM maupun kegiatan yang telah direncanakan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan UKP, tetapi dokumen hasil secara rutin tiap bulan. Monitoring
Puskesmas maupun Penanggung kegiatannya belum ada dapat dilakukan antara lain melalui
jawab Upaya Puskesmas. pertemuan pembahasan kinerja di
masing masing Penanggung
Jawab program dan layanan
(sebagai kegiatan pra lokmin)
pada mingggu ke empat tiap
bulan, dilanjutkan lokmin lintas
program bulanan (pada minggu
pertama bulan berikutnya)
dengan indicator yang jelas untuk
membahas hasil kinerja di masing
masing penanggung jawab.
Monitoring juga dapat dilakukan
dengan cara supervise, maupun
menelaah laporan kegiatan
(bulanan) untuk tiap-tiap kegiatan
oleh penanggung jawab program
bersama dengan Kepala
Puskesmas. Semua proses
kegiatan tersebut agar disusun
SOP nya dan dokumentasikan
kegiatannya
EP 4 4. Ada mekanisme untuk Belum disusun mekanisme Revisi Agar disusun mekanisme (SOP)
melakukan revisi terhadap Pelaksanaan kegiatan revisi berdasarkan hasil
perencanaan operasional jika berdasarkan hasil monitoring,a monitoring. Revisi kegiatan
diperlukan berdasarkan hasil berdasarkan hasil monitoring bisa
monitoring pencapaian kegiatan berupa revisi kegiatan, revisi
dan bila ada perubahan kebijakan anggaran, revisi target sasaran,
pemerintah. revisi waktu dan lokasi kegiatan,
Sehingga proses PDCA untuk
meningkatkan kinerja program
bisa terwujud secara berkelanjutan
dan terus menerus
Jumlah
2019
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis Ada Ketetapan Kepala

pelayanan sesuai dengan Puskesmas ttg jenis pelayanan
Peraturan Perundangan dan yang disediakan oleh Puskesmas
Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan
masyarakat
2019
EP 2 2. Pengguna pelayanan Ada kegiatan sosialisasi ttg jenis

mengetahui jenis-jenis pelayanan pelayanan dan program kegiatan
yang disediakan oleh Puskesmas Puskesmas lewat brosur, papan
dan memanfaatkan jenis-jenis pengumuman Lokmin LS, dan
pelayanan yang disediakan langsung kepada pasien
tersebut.
Jumlah
2019
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait Ada penyampaian informasi ttg

baik lintas program maupun lintas tujuan, sasaran, tugas pokok,
sektoral mendapat informasi yang fungsi dan kegiatan puskesmas
memadai tentang tujuan, sasaran, kepada masyarakat, lintas sector,
tugas pokok, fungsi dan kegiatan dan lintas program dan pihak
Puskesmas terkait melalui : leaflet, burner
DAN Lokmin LS bulan Pebruari
dan Mei 2018
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan Ada upaya untuk mengetahui hasil

sosialisasi yang jelas dan tepat sosialisasi yang telah dilakukan ,
berkaitan dengan program yaitu antara lain melalui survei
kesehatan dan pelayanan yang IKM yang dilakukan dua kali dalam
disediakan oleh Puskesmas setahun
kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah
2019
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau Ada dokumen hasil evaluasi

oleh pengguna pelayanan tentang akses masyarakat
terhadap petugas yang melayani
program, dan akses terhadap
lokasi Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan Ada dokumen pertemuan
pelayanan memberi kemudahan menindaklanjuti evaluasi akses
bagi pelanggan untuk memperoleh masy terhadap pelayanan, yaitu
pelayanan agar masyarakat yang jauh dari
Puskesmas induk mengoptimalkan
operasional ambulanse Desa
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai Belum ada dokumen evaluasi Lakukan evaluasi terhadap semua
jadwal yang ditentukan. terhadap pelaksanaan program kegiatan di Puskesmas sesuai
pelayanan sesuai yang jadwal yang telah disusun, meliputi
direncanakan kecuali kegiatan di jadwal kegiatan bidang admen,
UKP program UKM dan pelayanan di
UKP
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja Ada sarpras teknologi dan Agar sarpras ambulanse yang ada
dalam penyelenggaraan mekanisme kerja untuk di setiap desa dan teknologi
pelayanan memudahkan akses memudahkan akses masyarakat telepon seluler dioptimalkan
terhadap masyarakat. terhadap penyelenggaraan kegiatannya untuk memudahkan
pelayanan di puskesmas, tetapi akses masyarakat terhadap
belum dimanfaatkan secara pelayanan dan program di
optimal, yaitu tersedianya Puskesmas. Untuk itu agar
abulanse disetiap desa dan disusun SOP kegiatannya
telepon seluler
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Telah ditetapkan strategi Agar dioptimalkan kegiatan
memfasilitasi kemudahan akses komunikasi untuk memfasilitasi komunikasi dengan masyarakat
masyarakat terhadap pelayanan. kemudahan akses masyarakat sesuai dengan kebijakan dan SOP
terhadap pelayanan (melalui yang ada serta dokumentasikan
telepon, kotak saran) tetapi belum kegiatannya dengan baik
dimanfaakan secara optimal
pengelolaannya
2019
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi Telah tersedia akses komunikasi Agar dioptimalkan kegiatan
dengan pengelola dan pelaksana masyarakat dengan pengelola dan komunikasi dengan masyarakat
untuk membantu pengguna pelaksana kegiatan di Puskesmas, sesuai dengan kebijakan dan SOP
pelayanan dalam memperoleh tetapi pengelolaannya belum yang ada serta dokumentasikan
pelayanan sesuai kebutuhan optimal kegiatannya dengan baik.
spesifik pengguna pelayanan. Misalnya : komunikasi lewat kotak
saran di Puskesmas ternyata
hasilnya sering nihil tidak ada
yang mengisi, maka dokumentasi
tetap dibuat dengan keterangan
NIHIL kemudian dianalisa kenapa
kok nihil terus ? dan susun RTL
nya sehingga masy menjadi tahu
mau dan berani memberikan
masukan dan saran kepada
Puskesmas
Jumlah
2019
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal Ada kejelasan jadwal kegiatan yg

pelaksanaan kegiatan Puskesmas. telah disusun baik di UKP
maupun UKM
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan Dokumen Jadwal yang telah
disepakati bersama. disusun telah disepakati bersama
dengan fihak-2 terkait
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Belum ada dokumen evaluasi Lakukan evaluasi terhadap
dengan jadwal dan rencana yang terhadap pelaksanaan kegiatan kesesuaian pelaksanaan program
disusun apakah sesuai dengan jadwa yang dan pelayanan di Puskesmas
telah disusun, dengan jadual yang telah disusun
dan dokumentasikan kegiatannya
Jumlah
2019
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi Ada SK dan SOP mini lokakarya Agar dokumentasi pelaksanaan
dalam penyelenggaraan puskesmas sebagai strategi kegiatan Lokmin Lintas Program
pelayanan dan Upaya Puskesmas komunikasi dan koordinasi di dan lintas Sektoral yang
dengan pihak terkait, sehingga Puskesmas , tetapi dokumen hasil dilaksanakan rutin setiap bulan
terjadi efisiensi dan menjamin pelaksanaan kegiatannya tiap disusun dengan baik dengan
keberlangsungan pelayanan. bulan belum rutin dan disusun prinsip tata graha. Dokumen yang
bengan baik perlu disusun antara lain : Surat
undangan, KAK, daftar hadir,
Notulen rapat (termasuk
kesimpulan dan RTLnya), hard
copy materi rapat (kalau ada),
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Mekanisme kerja, prosedur

pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan dan tata
didokumentasikan. naskah puskesmas mengacu,
Perbup 12/2017, Menpan
80/2012, PMK 14/2017
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap Ada dok kajian masalah spesifik Agar dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah spesifik yang dalam proses penyelenggaraan masalah masalah spesifik terkait
ada dalam proses pelayanan dan upaya di dengan penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan puskesmas, tetapi kajiannya pelayanan dan upaya di
Upaya Puskesmas, untuk belum spesifik sesuai fakta yang puskesmas. Fakta riil yang ada
kemudian dilakukan koreksi dan ada lokasi Puskesmas dilingkungan
pencegahan agar tidak terulang yang padat lalu lintas, jalan
kembali sempit, tepat di persimpangan
jalan, tidak ada pagar keliling dan
di depan pasar. sehingga perlu
disusun RTL nya baik jangka
pendek, menegah maupun jangka
panjangnya agar tidak timbul KTD
akibat keberadaan Puskesmas
tersebut
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap Telah dilakukan dan ada dokumen

masalah-masalah yang potensial kajian masalah potensial dalam
terjadi dalam proses proses penyelenggaraan dan
penyelenggaraan pelayanan dan pelayanan puskesmas baik
dilakukan upaya pencegahan. program UKM maupun UKP
2019
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan Ada kegiatan monitoring untuk Lakukan monitoring pelaksanaan

secara konsisten mengupayakan kegiatan UKP dan UKM untuk kegiatan UKM, UKP dan
agar pelaksanaan kegiatan melihat konsisten terhadap admintrasi manajemen secara
dilakukan dengan tertib dan akurat rencana kegiatan yang telah rutin tiap bulan dan terus menerus
agar memenuhi harapan dan dilakukan, tetapi belum dilakukan serta dokumentasikan kegiatannya
kebutuhan pelanggan. secara rutin dan untukmenjamin bahwa kegiatan
didokumentasikan dengan baik telah dilaksnakan secara
kegiatannya konsisten sesuai rencana yang
disusun
EP 6 6. Informasi yang akurat dan Ada kegiatan pemberian informasi Lakukan kegiatan evaluasi untuk
konsisten diberikan kepada tentang kegiatan dan pelayanan di melihat akurasi dan konsistensi
pengguna pelayanan dan pihak Puskesmas, tetapi belum ada terhadap pemberian informasi
terkait. dokumen kegiatan evaluasinya yang telah dilakukan oleh
Puskesmas baik yang melalui
informasi langsung maupun yang
melalui media
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur Ada kegiatan perbaikan alur kerja Agar disusun dokumen kegiatan
kerja untuk meningkatkan untuk memenuhi kebutuhan dan perbaikan alur kerja untuk
efesiensi agar dapat memenuhi harapan masyarakat, tetapi belum memenuhi harapan dan
kebutuhan dan harapan pengguna dibuat dokumentasi kegiatannya kebutuhan masyarakat
pelayanan (pembuatan tempat parkir di (pembuatan tempat parkir yang
sebelah timur gedung puskesmas) telah dilakukan), dimulai dari
masukan diberikan lewat media
apa, analisisnya dan RTL nya
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Ada kemudahan konsultattip dari
pelayanan untuk memperoleh para pelaksana kepada pimpinan
bantuan konsultatif jika lengkap dengan buku konsultasi
membutuhkan masing masing pelaksana
EP 9 9. Ada mekanisme yang Ada Kebijakan untuk mendukung Agar disusun SOP pelaksanaan
mendukung koordinasi dalam Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan koordinasi sebagai
pelaksanaan kegiatan pelayanan kegiatan pelayanan dan kelengkapan dari Kebijakan yang
pelaksanaan program yaitu dalam telah ditetapkan. Kemudian susun
bentuk Lokmin, tetapi SOP dan dokumen setiap kegiatannya
dokumen hasil kegiatannya belum sesuai prinsip tata graha, dimana
disusun secara lengkap susunan dokumen Lokmin yang
ideal sebagai media koordinasi
meliputi : KA, Surat undangan,
Daftar hadir, Notulen rapat yg
beriisi pokok bahasan, RTL dan
Kesimpulan, sebagai kelengkapan
lampirkan hard copy materi rapat
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, Ada dokumen SOP Tertib

kejelasan tertib administrasi, dan Administrasi, dan SOP pada tiap-2
dukungan tehnologi sehingga kegiatan Program maupun
pelaksanaan pelayanan minimal layanan di masing masing pokja
dari kesalahan, tidak terjadi *Admen, UKM dan UKP)
penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat Ada bukti dokumen dukungan

dukungan dari pimpinan positip dari Pimpinan terhadap
Puskesmas pelaksanaan kegiatan dalam
bentuk arahan dalam forum rapat
maupun apel serta catatan buku
konsultasi
Jumlah
2019
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas Ada Kebijakan komunikasi dengan Agar disusun SOP komunikasi
untuk menerima keluhan dan masyarakat, tetapi belum disusun dengan masyarakat sesuai
umpan balik dari pengguna SOP nya secara lengkap dan hasil kebijakan yang ada sebagai media
pelayanan, maupun pihak terkait kegiatannya juga belum untuk menerima keluhan dan
tentang pelayanan dan didokumentasikan dengan baik umpan balik dari masyarakat dan
penyelenggaraan Upaya dan rutin masing masing bentuk
Puskesmas. kegiatannya didokumentasikan
secara rutin dan lengkap (mulai
dari jenis keluhannya apa, media
yang digunakan apa, analisisnya
bagaimana, RTL dan
evaluasinya )
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik Belum ada dokumentasi yang agar disusun dokumentasi yang
direspons, diidentifikasi, dianalisa, membahas keluhan dari membahas keluhan dan umpan
dan ditindaklanjuti masyarakat secara lengkap balik dari masyarakat secara rutin
(mulai dari identifikasi keluhan,
analisis dan pembahasannya, RTL
dan rencana evaluasinya)
2019
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai ada tindak lanjut dari masukan agar disusun dokumentasi yang
tanggapan terhadap keluhan dan pelanggan terhadap membahas keluhan dan umpan
umpan balik. penyelenggaraan pelayanan balik dari masyarakat secara rutin
puskesmas (penataan tempat (mulai dari identifikasi keluhan,
parkir), tetapi dokumen proses analisis dan pembahasannya, RTL
kegiatannya tidak ada dan rencana evaluasinya)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak belum ada dokumen evaluasi Agar dilakukan pertemuan atau
lanjut keluhan/umpan balik. terhadap tindak lanjut kegiatan untuk mengevaluasi
keluhan/umpan balik dari terhadap tindak lanjut pemberian
masyarakat yang telah dilakukan umpan balik keluhan pelanggan
yang telah dilakukan oleh
Puskesmas
Jumlah
2019
EP 1 1. Ada mekanisme untuk Ada mekanisnme untuk Agar disusun SOP mekanisme
melakukan penilaian kinerja yang melakukan penilaian kinerja oleh pelaksanaan penilaian kinerja
dilakukan oleh Pimpinan pimpinan dan Penanggung Jawab, sesuai Kebijakan yang telah
Puskesmas dan Pelanggung tetapi belum disusun SOP nya ditetapkan dan dokumentasikan
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatannya. Penilaian kinerja
kegiatan pelayanan puskesmas agar dilakukan secara berjenjang,
Kepala Puskesmas menilai kinerja
para Penanggung Jawab, dan
Penanggung Jawab menilai
pelaksana program/kegiatan di
lingkupnya masing masing
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan Ada dokumen kinerja puskesmas Agar dilakukan penilaian kinerja
untuk meningkatkan kinerja semester I tahun 2018, tetapi secara berkala sesuai SOP,
pelaksanaan Upaya Puskesmas hanya UKM dan UKP, Dokumen lakukan analisis kinerjanya
dan kegiatan pelayanan yang ada belum dibuat analisisnya terhadap kegiatan bidang
Puskesmas administrasi dan manajemen,
program UKM dan kegiatan UKP
serta lakukan kemungkinan
kegiatan ivovatif apabila penilaian
kinerjanya sudah baik,
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk Ada dokumen penetapan indikator

melakukan penilaian kinerja kinerja Puskesmas tahun 2018
yang dituangkan dalam Kebijakan
Kepala Puskesmas
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas Ada penetapan tahapan untuk

menetapkan tahapan cakupan mencapai indikator kinerja yang
Upaya Puskesmas untuk dituangkan dalam rencana
mencapai indikator dalam puskesmas secara bertahap,
mengukur kinerja Puskesmas diantaranya ada Renstra, ada
sesuai dengan target yang RUK dan RPK dengan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan pentahapan pencapaian indicator
Kabupaten/Kota kinerja yang jelas tiap tri bulan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Ada dokumen penilaian kinerja

Kinerja dilakukan secara periodik tribulan 1 dan 2 tahun 2018
untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
Jumlah
2019
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja ada dokumen pengumpulan data Agar disusun buku Penilaian
Puskesmas dianalisis dan kinerja puskesmas tahun 2017, Kinerja Puskesmas sesuai
diumpan balikkan pada pihak tetapi belum disusun dokumen standart penulisan yang benar
terkait analisisnya secara sistematis dan ( antara lain mencakup : kata
hasilnya belum didistribukan ke pengantar, daftar isi, Pendahulan,
fihak terkait data umum, hasil kinerja,
pembahasan, kesmpulan,
lampiran) dan buku PKP
disistribusikan kepada fihak
terkait.
2019
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja Petugas pada umumnya faham

dibandingkan dengan acuan didalam melakukan analisis
standar atau jika dimungkinkan penilaian kinerja sesuai pedoman
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan
Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja Petugas pada umumnya faham

digunakan untuk memperbaiki bahwa hasil penilaian kinerja yang
kinerja pelaksanaan kegiatan ada digunakan untuk bahan
Puskesmas memperbaiki pelaksanaan
kegiatan Puskesmas dalam RPK
tahun 2018
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja Petugas pada umumnya faham

digunakan untuk perencanaan bahwa hasil penilaian kinerja yang
periode berikutnya ada digunakan untuk bahan
mebuat usulan dalam RUK tahun
2019
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan Ada arsip dokumen pengiriman
tindak lanjutnya dilaporkan kepada hasil PKP tahun 2017 ke Dinas
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten Lumajang
pada bulan januari 2018
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
2020 2021
PENGINGAT
INDIKATOR PERBAIKAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB METODE PERBAIKAN INDIKATOR PERBAIKAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2020 2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
2020 2021
PENGINGAT
#REF!
2020 2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
2020 2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
2020 2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
2020 2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2020 2021
PENGINGAT
#REF!
2020 2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
2020 2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
2020 2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2020 2021
PENGINGAT
#REF!
2020 2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
2020 2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2020 2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2020 2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
2020 2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
2020 2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2020 2021
PENGINGAT
#REF!
2020 2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
BAB II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
2019 2020
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PERBAIKAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB METODE PERBAIKAN INDIKATOR PERBAIKAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap Puskesmas rawat inap dengan 9
pendirian Puskesmas yang tempat tidur berdiri sejak tahun
mempertimbangkan tata ruang 2000
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas Status Puskesmas katagori
mempertimbangkan tata ruang Pedesaan
daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas jumlah penduduk 37.952 juwa ,
mempertimbangkan rasio jumlah ada 7 Desa sbagai wilayah
penduduk dan ketersediaan kerjanya
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan ada ijin operasional Puskesmas
yang berlaku yang dikeluarkan oleh Bupati
lumajang th 2017
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di Bangunan Puskesmas permanen
atas bangunan yang permanen. dengan dinding dari tembok dan
atap genting
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung Bangunan Puskesmas berdiri
dengan tempat tinggal atau unit sendiri tidak bergabung dengan
kerja yang lain. bangunan lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas belum ada evaluasi kondisi lakukan evaluasi kondisi
memenuhi persyaratan lingkungan bangunan puskesmas dan bangunan puskesmas dan
yang sehat. lingkungannya secara lengkap lingkungannya agar memenuhi
persyaratan yang sesuai dengan
standart. Karena lingkungan
puskesmas tidak ada halaman
parkir, tidak ada pagar keliling,
lokasi di depan pasar sehingga
memerlukan perencanaan jangka
pendek, menengah dan jangka
panjang . masukan perencanaan
tersebut kedalam RUK
Puskesmas
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi Ada dokumen rapat Lokmin LP Agar diagendakan dalam rapat
persyaratan minimal dan Puskesmas, tetapi belum ada Lokmin LP Puskesmas materi
kebutuhan pelayanan materi pembahasan penataan tentang penataan ruang
ruangan puskesmas agar Puskesmas sehingga memenuhi
memenuhi persyaratan minimal persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan kebutuhan pelayanan yang ada.
Juga perlu ditinjau kembali alur
pelayanan pasien di Puskesmas
mulai dari pasien datang sampai
pulang.
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan Ada denah tata ruang Puskemas

akses, keamanan, dan yang memperhatikan akses,
kenyamanan. keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang telah

mengakomodasi kepentingan mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak- orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut anak, dan orang usia lanjut (ada
tangga selasar, ada kursi roda)
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas Ada daftar inventaris dan evaluasi
sesuai kebutuhan kondisi pra sarana puskesmas
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Telah disusun rencana

terjadwal terhadap prasarana pemeliharaan pra sarana
Puskesmas puskesmas selama setahun
(tahun 2017)
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Ada dokumen monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana rencana jadwal pemeliharaan pra
Puskesmas sarana puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap Ada dokumen monitoring terhadap

fungsi prasarana Puskesmas yang fungsi pra sarana Puskesmas
ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap ada dokumen Tindak Lanjut
hasil monitoring terhadap hasil monitoring pra
sarana puskesmas
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan Ada daftar inventarisasi
non medis sesuai jenis pelayanan ketersediaan peralatan medis dan
yang disediakan non medis
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Ada jadwal perawatan medis dan
terjadwal terhadap peralatan non medis,
medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Belum dilakukan (tidak ada Lakukan monitoring terhadap
pemeliharaan peralatan medis dokumen ) monitoring terhadap jadwal perawatan peralatan
dan non medis jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non medis yang telah
medis dan non medis sesuai disusun
jadwal
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap Telah dilakukan monitoring
fungsi peralatan medis dan non terhadap fungsi peralatan medis
medis dan non medis,
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap belum ada tindak lanjut hasil lakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring monitoring, hal ini disebabkan hasil monitoring terhadap fungsi
karena pelaksanaan monitoring peralatan medis dan non medis
terhadap fungsi peralatan medis yang ada.apabila ditemukan
dan non medis belum dilakukan kondisi yang tidak sesuai dengan
dengan baik fungsinya
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk Dilakukan kalibrasi untuk

peralatan medis dan non medis peralatan medis yang perlu
yang perlu dikalibrasi dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis Dilakukan kalibrasi untuk
yang memerlukan izin memiliki izin peralatan medis yang perlu
yang berlaku dikalibrasi
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah Kepala Puskesmas adalah tenaga
tenaga kesehatan kesehatan dan sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan
(dokter gigi)
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Ada kejelasan persyaratan
Kepala Puskesmas kompetensi Kepala Puskesmas
sesuai SK Kepala Puskesmas
tahun 2018
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Ada kejelasan Utaian tugas i
Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas sesuai SK
Kepala Puskesmas tahun 2018
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Sudah ada kesesuaian antara

persyaratan penanggung jawab profil kepegawaian Kepala
sesuai dengan yang ditetapkan. Puskesmas dengan persyaratan
yang ditetapkan
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan Ada dokumen analisis Rencana
tenaga sesuai dengan kebutuhan Kebutuhan Tenaga Kesehatan
dan pelayanan yang disediakan tahun 2018
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan Ada ketetapkan persyaratan

kompetensi untuk tiap-tiap jenis kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan tenaga yang dibutuhkan di
Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk Ada upaya untuk pemenuhan
pemenuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga sesuai dengan
sesuai dengan yang yang dipersyaratkan dengan
dipersyaratkan mengajukan usulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas ada uraian tugas dari 46 pegawai
untuk setiap tenaga yang bekerja yang ada meliputi : ASN = 16,
di Puskesmas kontrak APBD I = 6, PTT = 1
kontrak APBD II = 23
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk Ada kelengkapan persyaratan
tenaga medis, keperawatan, dan perizinan untuk tenaga medis,
tenaga kesehatan yang lain keperawatan, dan tenaga
dipenuhi kesehatan yang lain dipenuhi (ijin
dr, drg, bidan, perawat, analisis,
Rekam medik)
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Ada struktur organisasi Ada SK Kepala Dinas Kesehatan
Puskesmas yang ditetapkan oleh kabupaten Lumajang bulan januari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2018 tetang struktur organisasi
puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas Ada Sk Kepala Puskesmas
menetapkan Penanggung jawab tentang penetapan Penanggung
Program/Upaya Puskesmas jawab program dan upaya di
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan Ada uraian tugas masing masing Agar ditetapkan alur komunikasi
koordinasi pada posisi-posisi yang penanggung jawab program dan koordinasi antar bagian/ unit
ada pada struktur /upaya di Puskesmas tetapi belum yang ada sesuai dengan struktur
ditetapkan alur komunikasi dan organisasi Puskesmas yang telah
koordinasinya ditetapkan
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung Ada uraian tugas dari semua
jawab dan kewenangan yang karyawan yang ada di Puskesmas
berkait dengan struktur organisasi (46 karyawan)
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Ada dokumen pelaksanaan
Penanggung jawab Upaya sosialisasi uraian tugas,
Puskesmas, dan karyawan penjelasan uraian tugas kepada
memahami tugas, tanggung jawab karyawan dan forum Lokmin LP
dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya
EP 3 Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi terhadap Ada dokumen penilaian uraian Lakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas tugas oleh Kepala Puskesmas pelaksanaan uraian tugas pada
terhadap 16 orang karyawan yang masing masing karyawan kaitkan
berstatus ASN, sedangkan lainnya dengan kinerjanya. Evaluasi
belum dievaluasi (ada 30 orang) penilaian uraian tugas hendaknya
dilakukan secara berjenjang ( PJ
Upaya/kegiatan mengevaluasi
para Pelaksana, sedang masing
masing PJ dievaluasi oleh Kepala
Puskesmas)
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap Belum ada kajian terhadap Adakan pertemuan untuk
struktur organisasi Puskesmas struktur organisasi Puskesmas mereview (mengkaji) struktur
secara periodik organisasi puskesmas yang ada
apakah sesuai dengan kebutuhan
pelayanan yang ada dengan
membandingkan persyaratan
Puskesmas sesuai Permenkes 75
tahun 2015 tentang Puskesmas
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti Belum ada kajian terhadap Susun dokumentasi hasil kajian
dengan perubahan/ struktur organisasi Puskesmas struktur organisasi yang telah
penyempurnaan struktur dilakukan dan apabila ada yang
perlu direvisi buat laporan hasil
kajian dan laporkan ke Dinas
Kesehatan kabupaten
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Ada kejelasan Ada SK Kepala Puskesmas ttg
persyaratan/standar kompetensi Persyaratan Kompetensi Kepala
sebagai Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, Penanggung Jawab
Penanggung jawab Upaya dan pelaksana
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan Ada dokumen rencana

pengelola Puskesmas dan pengembangan pengelola
karyawan sesuai dengan standar Puskesmas dan karyawan sesuai
kompetensi. dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Ada dokumen pola ketenagaan,

Puskesmas yang disusun dan pemetaan kompetensi
berdasarkan kebutuhan pegawai,
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ Ada pemeliharaan catatan/
dokumen sesuai dengan dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan pelatihan, keterampilan dan
pengalaman pengalaman (Up date dokumen)
untuk semua karyawan
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi Tidak ada dokumen bukti Agar disusun dokumen
dan hasil pengembangan pengembangan kompetensi yang pengembangan kompetensi
pengelola dan pelaksana telah dilakukan pegawai yang telah dilaksanakan,
pelayanan dan semua karyawan yang telah
selesai mengikuti pengembangan
kompetensi diwajibkan untuk
menbuat laporan hasil
pelatihannya dan rencana tindak
lanjut di bidangnya masing masing
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil Belum ada bukti evaluasi dan Lakukan evaluasi terhadap
pelatihan terhadap pengelola dan tindak lanjut terhadap penerapan penerapan hasil pelatihan bagi
pelaksana pelayanan hasil pelatihan setiap karyawan yang selesai
mengikuti pelatihan dikaitkan
dengan kinerjanya
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Ada SK Ka Puskesmas tentang
Pimpinan Puskesmas, Penetapan Orientasi Pegawai
Penanggung jawab Upaya baru bagi Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab Upaya
kegiatan yang baru untuk Puskesmas dan Pelaksana
mengikuti orientasi dan pelatihan. kegiatan untuk mengikuti
orientasi
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi Ada KA pelaksanaan orientasi

bagi karyawan baru baik Pimpinan bagi 4 orang pegawai baru pada
Puskesmas, Penanggung jawab bulan Desember 2017 dan ada
Upaya Puskesmas, maupun dokumen kegiatannya
Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Ada dokumen hasil kegiatannya Agar disusun SOP untuk
Puskesmas, Penanggung jawab mengikuti pelatihan atau seminar, mengikuti seminar, sehingga
Upaya Puskesmas, maupun tetapi belum disusun SOP nya setiap karyawan mempunyai
Pelaksana kegiatan untuk peluang untuk ikut seminar tetapi
mengikuti seminar atau pelayanan dan pelaksanaan
kesempatan untuk meninjau kegiatan di puskesmas tetap
pelaksanaan di tempat lain. berjalan dengan baik
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, Telah ditetapkan SK Ka Pus
dan tata nilai Puskesmas yang tentang Visi Misi Tujuan dan Tata
menjadi acuan dalam nilai di Puskesmas yang dibahas
penyelenggaraan pelayanan, dalam Lokmin LP Bulan
Upaya/Kegiatan Puskesmas Desember 2017
EP 2 2. Ada mekanisme untuk Ada SOP dan dokumen

mengkomunikasikan tata nilai dan sosialisasi tata nilai dan tujuan
tujuan Puskesmas kepada Puskesmas kepada pelaksana
pelaksana pelayanan, dan pelayanan, dan masyarakat,
masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau Belum dilakukan pembahasan Lakukan Lokakarya untuk
ulang tata nilai dan tujuan, serta peninjauan kembali visi misi dan meninjau ulang tata nilai dan
menjamin bahwa tata nilai dan tata nilai di Puskesmas, tujuan Puskesmas dengan
tujuan relevan dengan kebutuhan mengacu SOP yang ada.
dan harapan pengguna pelayanan Kegiatan ini dilakukan untuk
menilai apakah visi, misi, tujuan
dan tata nilai yang ada masih
sesuai dengan kebutuhan
organisasi, serta situasi eksternal
Puskesmas
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai Ada SOP Penilaian kinerja, tetapi Lakukan Lokakarya penilaian
apakah kinerja Puskesmas belum dilakukan penilaian kinerja kinerja puskesmas kesesuaiannya
sejalan dengan visi, misi, tujuan Puskesmas apakah sejalan dengan Visi misi tujuan dan tata
dan tata nilai Puskesmas. dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai ( Form penilaian kinerja
nilai yang ada dapat juga ditambahkan kolom
capaian kinerja dan kesesuaian
thd visi, thd misi, thd tujuan, dan
thd tata nilai)
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas Ada SOP Pimpinan Puskesmas agar kegiatan pengarahan oleh
bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan mendukung Kepala Puskesmas kepada
mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab dan para
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana pelaksana kegiatan yang
Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan dilakukan sesuai SOP
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab, tetapi dokumen didokumentasikan dengan prinsip
tanggung jawab mereka. kegiatannya belum ada tata Graha yang baik.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran Ada SOP penilaian kinerja Agar dilakukan peniaian kinerja
kinerja pelayanan untuk mencapai pelayanan dan pelaksanaan kepada masing masing
tujuan yang ditetapkan. program, tetapi dokumen bukti Penanggung Jawab dan
kegiatannya belum ada pelaksana kegiatan sesuai SOP
yang telah ditetapkan dan
dokumentasikan kegiatannya
dengan prinsip tata Graha
EP 3 3. Ada struktur organisasi Ada Struktur organisasi pada tiap- Lakukan penilaian terhadap
Penanggung jawab Upaya tiap UKM dan unbit-unit pelayanan efektivitas struktur organisasi yang
Puskesmas yang efektif. UKP, tapi belum ada penilaian ada pada unit UKM dan unit
efektivitas struktur yang ada tsb pelayanan UKP (dibahas pada
waktu melakukan review thd
struktur organisasi)
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan Ada SOP Pencatatan dan Lakukan kegiatan pencatatan dan
dan pelaporan yang dibakukan. pelaporan tetapi dokumen pelaporan data di Puskesmas
kegiatannya belum ada sesuai SOP yang ada
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Belum disusun kebijakan yang Agar disusun Kebijakan yang
Pimpinan Puskesmas, jelas tentang peran puskesmas menjelaskan bahwa pimpinan
Penanggung jawab Upaya untuk memfasilitasi kegiatan puskesmas, penanggung jawab,
Puskesmas dan pelaksana pembangunan di wilayah dan pelaksana wajib memfasilitasi
kegiatan untuk memfasilitasi kerjanya, kegiatan pembangunan
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
pemberdayaan masyarakat mulai diwilayah kerjanya Adapun
dari perencanaan, pelaksanaan, sebagai bukti kegiatannya meliputi
dan evaluasi. i pelaksanaan SMD, MMD.Bukti
adanya UKBM di wilayah kerja,
bukti adanya konsultasi/fasilitasi
oleh puskesmas dalam
pembangunan berwawasan
kesehata
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas Ada dokumen kegiatan SMD dan

untuk memfasilitasi peran serta SMD di 7 desa serta jadwal
masyarakat dalam pembangunan kegiatan pelaksanaan 43
berwawasan kesehatan dan posyandu dan 1 poskestren di 7
Upaya Puskesmas. desa
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif Ada SK dan ada SOP tentang Lakukan kegiatan komunikasi
dengan masyarakat dalam komunikasi dengan masyarakat, dengan masyarakat berdasarkan
penyelenggaraan Upaya Namun dokumen bukti SOP yang ada dan
Puskesmas. pelaksanaanya belum semuanya dokumentasikan semua
ada (baru sebagian saja) kegiatannya secara lengkap dan
rutin sekaligus dianalisa
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Dilakukan kajian secara ada dokumen data kinerja UKM Lakukan penilaian kinerja
periodik terhadap akuntabilitas dan UKP tri bulan 1 dan 2 tahun terhadap para penanggung jawab
Penanggungjawab Upaya 2018, tetapi belum dikaji dan sebagai wujud akuntabilitas
Puskesmas oleh Pimpinan dianalisa sebagai penilaian penanggung jawab dalam
Puskesmas untuk mengetahui akuntabilitas kinerja melaksanakan tugas baik kinerja
apakah tujuan pelayanan tercapai Admen, UKM maupun UKP.
dan tidak menyimpang dari visi, Susun SOP nya , Kerangka
misi, tujuan, kebijakan acuan dan instrumen penilaian
Puskesmas, maupun strategi kinerjanya
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam Ada SOP dan SK Kepala Agar disusun kebijakan dan SOP
pendelagasian wewenang dari Puskesmas tentang pendelegasian wewenang dengan
Pimpinan dan/atau Penanggung Pendelegasian wewenang, tetapi kriteria yang jelas, baik
jawab Upaya Puskesmas kepada belum jelas pendelegasian dalam pendelegasian dalam bidang
Pelaksana Kegiatan apabila bidang apa saja teknis medis maupun dalam
meninggalkan tugas. bidang manajemen
EP 3 3. Ada mekanisme untuk Ada SOP umpan balik dari Lakukan evaluasi kinerja dengan
memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada memberikan kesempatan kepada
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya pelaksana dan penanggung jawab
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan untuk menyampaikan umpan
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan balik. Umpan balik dapat
Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut, namun disampaikan secara lisan maupun
kinerja dan tindak lanjut. laporan pelaksanaan kegiatannya tertulis dalam bentuk laporan
belum ada kegiatan. Penyampaian umpan
balik secara lisan dapat difasilitasi
melalui pertemuan evaluasi kinerja
dengan memberikan kesempatan
kepada pelaksana dan
penanggung jawab untuk
menyampaikan umpan
balik.Dokumentasikan semua
kegiatannya
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam ada dok perrtemuan LS bl Des
penyelenggaraan Upaya 2017 untuk melakukan identifikasi
Puskesmas dan kegiatan peran linsek dalam pembangunan
pelayanan Puskesmas kesehatan
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing ada SK Camat Kecamatan
pihak ditetapkan. Pasrujambe yag diterbitkan bulan
Des 2017 ttg peran Lisesk dalam
pembangunan kesehatan
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, Ada dokumen Lokmin Lintas Lakukan pembinaan peran lintas
komunikasi dan koordinasi Sektor bulan Pebruari dan Mei sektor sesuai SK Camat yang
dengan pihak-pihak terkait. 2018 tetapi belum dimanfaatkan telah dibuat dengan
sebagai media pembinaan peran menyampaikan hasil kinerja
lintas sektor Puskesmas baik UKM mapun
UKP dalam setiap Lokmin LS tri
bulan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap belum dilakukan evaluasi Lakukan evaluasi terhadap peran
peran serta pihak terkait dalam terhadap peran serta pihak terkait pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya dalam penyelenggaraan Upaya penyelenggaraan program dan
Puskesmas. Puskesmas. Upaya Puskesmas minimal
setahun sekali pada waktu Lokmin
Lintas Sektoral .dengan
menyampaikan laporan kinerja
program dikaitkan dengan peran
fihak terkait yang telah ditetapkan
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Ada panduan pedoman Ada panduan pedoman mutu dan
(manual) mutu dan/atau panduan kinerja Puskesmas.tahun 2018
mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan Ada pedoman kerja

kerja penyelenggaraan untuk tiap penyelenggaraan untuk tiap
Upaya Puskesmas dan kegiatan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. pelayanan Puskesmas (pedoman
admen = 10, pedoman UKM = 37,
dan pedoman UKP= 18 )
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan ada SOP prosedur pelaksanaan

Upaya Puskesmas dan kegiatan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas sesuai pelayanan sesuai dengan
kebutuhan. kegiatan yang ada ( SOP Admen
= 46, UKM = 109 UKP = 376)
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan Ada SOP untuk pengendalian

prosedur yang jelas untuk dokumen dan pengendalian
pengendalian dokumen dan rekaman pelaksanaan kegiatan di
pengendalian rekaman Puskesmas
pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas Ada Panduan penyusunan
untuk menyusun pedoman dan pedoman, panduan, kerangka
prosedur. acuan, dan SOP
(panduan/pedoman tata naskah)
sesuai perbup no 12 tahun 2017
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Ada ketetapan tentang Ada SK Ka Puskesmas tentang
pelaksanaan komunikasi internal pelaksanaan komunikasi internal
di semua tingkat manajemen. melalui pertemuan, lokmin, RTM,
WA, tel, email, Fb
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi Belum semua metode komukasi agar disusun SOP komunikasi
internal. internal yang diatur dalam internal di puskesmas
kebijakan kepala puskesmas ada sebagaimana tercantum dalam
SOP nya kebijakan kepala puskesmas
( pertemuan, lokmin, RTM, WA,
tel, email, Fb )
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan Belum semua metode komunikasi Agar disusun dokumen
untuk koordinasi dan membahas internal ada dokumen pelaksanaan komunikasi internal
pelaksanaan dan permasalahan pelaksanaannya kecualai dengan mencantumkan pokok
dalam pelaksanaan dokumen RTM bahasan yang dibahas
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal Belum semua metode komunikasi Agar disusun dokumen
dilaksanakan dan internal ada dokumen pelaksanaan komunikasi internal
didokumentasikan. pelaksanaannya kecualai dengan mencantumkan pokok
dokumen RTM bahasan yang dibahas
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata Belum semua hasil komunikasi Agar disusun dokumentasi tindak
terhadap rekomendasi hasil internal ada tindak lanjutnya lanjut hasil komunikasi internal
komunikasi internal. yang telah dilakukan
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan ada dokumen pertemuan bl Jan
Puskesmas terhadap 2018 yang mengkaji dampak
gangguan/dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap
terhadap lingkungan. lingkungan
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang Belum ada kebijakan manajemen Agar disusun Kebijakan Kepala
pengelolaan risiko akibat risiko dalam penyelenggaraan Puskesmas tentang penerapan
penyelenggaraan Upaya kegiatan puskesmas pengelolaan risiko akibat
Puskesmas dan kegiatan penyelenggaraan upaya
pelayanan Puskesmas. puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Belum ada evaluasi Pelaksanaan Agar dilakukan evaluasi terhadap
terhadap gangguan/dampak tindak lanjut hasil kajian dampak penerapan hasil kajian dan tindak
negatif terhadap lingkungan, untuk negatif thd lingkungan. lanjut terhadap ganggung/dampak
mencegah terjadinya dampak negatif thd lingkungan dan
tersebut. pencegahannya, sebagaimana
yang telah dituangkan dalam
register risiko.
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan Ada dokumen daftar jaringan dan
dan jejaring faslitas pelayanan jejaring di Puskesmas tahun 2018
kesehatan yang ada di wilayah (pustu = 2, PKD =6, dr praketk
kerja Puskesmas mandiri = 1, BPS = 3, Perawat
praktek mandiri =1
EP 2 2. Disusun program pembinaan Ada dokumen daftar pembinaan
terhadap jaringan dan jejaring jaringan dan jejaring tahun 2018
fasilitas pelayanan kesehatan
dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap Ada dokumen kegiatan
jaringan dan jejaring fasilitas pembinaan jaringan dan jejaring
pelayan kesehatan dilaksanakan dengan menggunakan formulir
sesuai rencana. cek list
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap belum disusun dokumen tindak Agar disusun dokumen tindak
hasil pembinaan lanjut hasil pembinaan lanjut dan evaluasi hasil
pembinaan jaringan dan jejaring
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian Data jaringan dan jejaring serta agar disusun dokumen masing
dan pelaporan terhadap hasil pembinaaan yang telah masing jaringan dan jejaring yang
pelaksanaan kegiatan pembinaan dilakukan belum disusun ada dalam bentuk file-2 tersendiri,
jaringan dan jejaring fasilitas dokumennya dengan baik yang isinya antara lain : kondisi
pelayanan kesehatan Sarpras, SDM, Program kerja,
Pencatatan dan Pelaporan dan
dokumen hasil pembinaan yang
telah dilakukan
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas Belum ada dokumen yang Agar diagendakan didalam acara
mengikutsertakan Penanggung menunjukan keterlibatan masing Lokmin bulanan (Lokmin Lintas
jawab Upaya Puskesmas dan masing Penanannggung jawab program bulan januari)
pelaksana dalam pengelolaan Program/Kegiatan untuk perencanaan untuk penyusunan
anggaran Puskesmas mulai dari membahas perencanaan program dan anggaran. Dimana
perencanaan anggaran, anggaran, ada dokumen masing masing Penanggung
penggunaan anggaran maupun pelaksanaan Lokmin Lintas jawab program ( Admen, UKM dan
monitoring penggunaan anggaran. Program bulan Januari tetapi tidak UKP) membahas dan
ada acara pembahasan memaparkan rencana
perencanaan anggaran tersebut kegiatan/program , pelaksanaan
monitoring dan evaluasi capaian
kinerja dan penggunaan
anggarannya
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab Ada SK dari Bupati bl Des 2017

pengelola keuangan Puskesmas. ttg penetapan Bendahara
Penerimaan, dan pengeluaran
pembantu di puskesmas dengan
uraian tugas yang jelas
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme Ada dokumen yang jelas tentang
penggunaan anggaran dalam alokasi sumber dana untuk
pelaksanaan Upaya Puskesmas operasional di Puskesmas , yaitu
dan kegiatan pelayanan dana DAU, JKN, DAK dimana
Puskesmas. masing2 ada pedomman Juklak
Juknisnya
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. ada dokumen pembukuan

penggunaan dana DAU, JKN dan
DAK
EP 5 5. Ada mekanisme untuk ada SOP audit pengelola
melakukan audit penilaian kinerja keuangan dan hasil oleh Kapus
pengelola keuangan Puskesmas. tiap bulan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian belum ada dokumen penilaian Lakukan audit penilaian kinerja
kinerja keuangan. kinerja keuangan keuangan secara internal
(disamping audit dari eksternal).
Audit internal dilakukan untuk
mengetahui kinerja keuangan,
yang meliputi penyerapan
anggaran sesuai dengan target
dan akuntabilitas pengelolaannya
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola ada dokumen SK Kepala
Keuangan Puskesmas bulan januari 2018
tentang penetapan Bendara
keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung ada uraian tugas yang jelas tugas
jawab pengelola keuangan. pokok bendahara keuangan yang
tertuang dalam SK Kepala
Puskesmas
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai pengelolaan keuangan telah
dengan standar, peraturan yang dilakukan sesuai standart
berlaku dan rencana anggaran berdasarkan panduan
yang disusun sesuai dengan pengelolaan keuangan masing-
rencana operasional. masing sumber dananya
EP 4 4. Laporan dan Dokumen laporan keuangan
Pertanggungjawaban keuangan lengkap dibuat sesuai alokasi
dilaksanakan sesuai ketentuan dana yang ada
yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pernah dilakukan audit agar didokumentasikan setiap
pengelolaan keuangan dan pengelolaan keuangan oleh BPK kegiatan audit keuangan oleh
hasilnya ditindaklanjuti. tetapi dokumen hasil fihak auditor eksternal dengan
pemeriksaannya tidak ada yang meminta Berita Acara hasil
ada hanya dokumen rekonsiliasi auditnya. Selanjutnya tindak
oleh Kepala puskesmas setiap lanjuti setiap temuan yang ada
bulan dan evaluasi kegiatan tindak lanjut
tersebut.
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan Ada SK KaPus tentang
informasi yang harus tersedia di Ketersediaan data dan informasi,
Puskesmas. di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur ada SOP pengumpulan,
pengumpulan, penyimpanan, dan penyimpanan, dan pencarian
retrieving (pencarian kembali) kembali data,
data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data Ada SOP analisis data,
untuk diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan ada SOP mekanisme pelaporan

dan distribusi informasi kepada dan distribusi informasi,
pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Belum dilakukan evaluasi Lakukan evaluasi terhadap
lanjut terhadap pengelolaan data terhadap pengelolaan data dan kegiatan pengelolaan data dan
dan informasi. informasi informasi secara berkala dan rutin
yang meliputi antara lain
ketepatan waktu, kelengkapan
data dan kualitas data yang
meliputi data Admen, UKM dan
UKP
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan Ada SK Kepala Puskesmas
kewajiban pengguna Puskesmas. tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada Belum ada dokumen tentang Lakukan sosialisasi tentang hak
masyarakat dan pihak-pihak yang sosialisasi hak dan kewajiban dan kewajiban
terkait tentang hak dan kewajiban pasien, yang ada hanya brosur masyarakat/sasaran
mereka. tentang hak dan kewajiban pasien program/pasien kepada
saja masyarakat, sasaran program,
pasien, tokoh masyarakat, lintas
sektor, dan karyawan Puskesmas.
Dalam membuat brosur juga
cantumkan hak dan kewajiban
pasien dan sasaran program
secara lengkap
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Telah disusun kebijakan (Surat

pemyelenggaraan Puskesmas Keputusan Kepala Puskesmas)
mencerminkan pemenuhan yang mencerminkan agar
terhadap hak dan kewajiban penyelenggaraan pelayanan dan
pengguna. kegiatan program memperhatikan
hak dan kewajiban pengguna
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Ada peraturan internal yang Ada SK Kepala Puskesmas bl
disepakati bersama oleh pimpinan Jan 2018 tentang Peraturan
Puskesmas, Penanggung jawab internal, meliputi : Jam kerja, Ijin,
Upaya Puskesmas dan seragam, apel, senam,
Pelaksana dalam melaksanakan kebersihan, kerja sesuai sesuai
Upaya Puskesmas dan kegiatan SOP, laporan, yang dibahas
Pelayanan Puskesmas. dalam pertemuan khusus.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut Peraturan internal Puskesmas

sesuai dengan visi, misi, tata nilai, telah sesuai dan memperhatikan
dan tujuan Puskesmas. Visi Misi Tata nilai yang ada, dan
ada dokumen pembahasannya
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas ada dokumen Kerja Sama dengan
petugas pengelola Kontrak / PT Ara (limbah B#), dengan CV
Perjanjian Kerja Sama Kreasindo --> mamin pasien,
dengan Dinas Lingkungan Hidup
--> limbah non medis, KS
pengadaan ATK , KS Perawatan
Gedung
EP 2 2. Ada dokumen Masing masing kegiatan Kerja
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Sama dengan fihak ke tiga telah
yang jelas dan sesuai dengan ada dokumen kontraknya
peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Dokumen kontrak telah mengatur
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama hak dan kwajiban masing-masing
ada kejelasan, kegiatan yang fihak yang terkait
harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan Ada kejelasan indikator dan
standar kinerja pada pihak ketiga standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan. dalam melaksanakan kegiatan
(Kontraknya)
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan kegiatan monitoring kinerja fihak Lakukan monitoring terhadap
evaluasi oleh pengelola pelayanan ke tiga belum dilakukan kinerja fihak ketiga sesuai hak dan
terhadap pihak ketiga kewajiban yang telah tercantum
berdasarkan indikator dan standar dalam perjanjian Kerja Sama, dan
kinerja. laporkan hasilnya kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten dan
tembusan kepada Camat (bila
perlu khusus untuk KS dengan
DLH)
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tidak ada laporan hasil Setiap temuan hasil monitoring
monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi kinerja agar dilaporkan kepada Kepala
fihak ke tiga Dinas Kesehatan Kabupaten dan
kepada yang bersangkutan
Jumlah
2019 2020
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab telah ditetapkan Penanggung
barang inventaris Puskesmas. jawab pengelola barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana Ada dokumen daftar inventaris

dan peralatan Puskesmas yang sarana dan peralatan Puskesmas
digunakan untuk pelayanan tahun 2017
maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja telah disusun dokumen program
pemeliharaan sarana dan kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. peralatan Puskesmas, secara
memadahi
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan Kegiatan pemeliharaan sarana Agar kegiatan pemeliharaan

sarana dan peralatan sesuai dan peralatan belum semuanya sarana dan prasarana puskesmas
program kerja. sesuai rencana kerja dilakukan sesuai rencana kerja
daqn ada bukti monitoring dari
atas langsung pelaksana.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ Ada tempat penyimpanan/ gudang
gudang sarana dan peralatan sarana dan peralatan yang cukup
yang memenuhi persyaratan. representatif
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan telah disusun program kerja

lingkungan Puskesmas. keberishan lingkungan
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan pelaksanaan kebersihan

lingkungan Puskesmas sesuai lingkungan telah dilaksanakan
dengan program kerja. sesuai rencana
EP 8 8. Ada program kerja perawatan ada dokumen rencana

kendaraan, baik roda empat pemeliharaan kendaraan roda 4
maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan ada dokumen pelaksanaan
kendaraan sesuai program kerja pemeliharaan kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan ada dokumen pencatatan dan

barang inventaris. pelaporan barang inventaris
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
2021
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PERBAIKAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
2019
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas Ada SK Kepala Puskesmas bulan
menetapkan Penanggung jawab oktober 2017 tentang Tim Mutu
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, Ada kejelasan uraian tugas,
wewenang dan tanggung jawab wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen Tim Manajemen Mutu dan struktur
mutu. organisasi tim Mutu sebagai
lampiran dari SK Tim Mutu yang
telah dibuat
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Ada buku Manual Mutu

Mutu dan Kinerja disusun bersama Puskesmas tahun 2018, yang
oleh Penanggung jawab dibahs dalam pertemuan bulan
manajemen mutu dengan Kepala Januari 2018
Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai Ada Surat Keputusan kepala Dalam penyusunan Kebijakan
disusun bersama dan dituangkan Puskesmas Kelurahan ttg mutu dan tata nilai pelayanan dan
dalam pedoman (manual) Kebijakan Mutu, tetapi dokumen pelaksanaan program di
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu pembahasan kebijakan mutu dan puskesmas harus dibahas
dan Kinerja sesuai dengan visi, tata nilai tersebut tidak ada bersama antara Penanggunng
misi dan tujuan Puskesmas. Jawab Manajemen mutu
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dengan Kepala
Puskesmas dalam forum
Lokakarya dan dokumentasikan
semua kegiatannya
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Ada dokumen kegiatan Work Shop

Penanggung jawab Upaya penggalangan komiitmen bersama
Puskesmas, dan Pelaksana untuk peningkatan mutu dan
Kegiatan Puskesmas berkomitmen kinerja Puskesmas bulan
untuk meningkatkan mutu dan desember 2017
kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
Jumlah
2019
EP 1 1. Ada rencana kegiatan Ada dokumen rencana kerja Tim Didalam penyusunan rencana
perbaikan mutu dan kinerja manajemen Mutu tahun 2018, kerja perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. tetapi dokumen pertemuan Puskesmas, harusnya dilakukan
pembahasannya tidak ada dalam bentuk Lokakarya dengan
melibatkan semua unsur yang ada
di Puskesmas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan Ada kegiatan perbaikan mutu Agar kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana, tetapi kinerja dilaksanakan sesuai
sesuai dengan rencana kegiatan tidak ada dokumen pertemuan dengan rencana yang disusun,
yang tersusun dan dilakukan yang membahas kegiatan tersebut dibahas dalam pertemuan
pertemuan tinjauan manajemen (pertemuan tinjauan manajemen)
yang membahas kinerja dan disusun dokumentasinya
pelayanan dan upaya perbaikan
yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen Ada SOP RTM, dan dokumen Kegiatan pertemuan tinjauan
membahas umpan balik pertemuan RTM bulan Juni 2018 manajemen (RTM) agar
pelanggan, keluhan pelanggan, tetapi mekanisme pelaksanaan digunakan untuk membahas
hasil audit internal, hasil penilaian RTM belum dilaksanakan sesuai umpan balik pelanggan, keluhan
kinerja, perubahan proses ketentuan pelanggan, hasil audit internal,
penyelenggaraan Upaya hasil penilaian kinerja, perubahan
Puskesmas dan kegiatan proses penyelenggaraan Upaya
pelayanan Puskesmas, maupun Puskesmas dan kegiatan
perubahan kebijakan mutu jika pelayanan Puskesmas, maupun
diperlukan, serta membahas hasil perubahan kebijakan mutu jika
pertemuan tinjauan manajemen diperlukan, serta susun hasilnya
sebelumnya, dan rekomendasi untuk dilaporkan kepada Kepala
untuk perbaikan Puskesmas dalam bentuk
rekomendasi perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan Belum ada dokumentasi Agar setiap melaksakan kegiatan
tinjauan manajemen ditindaklanjuti rekomendasi Tim Mutu untuk Rapat Tinjauan Manajemen
dan dievaluasi. perbaikan mutu dan kinerja yang disusun Rekomendasi hasil
dilaporkan kepada Kepala pertemuannya dalam bentuk
Puskesmas rencana perbaikan mutu dan
kinerja. Rekomendasi tsb di
laporkan kepada Kepala
Puskesmas untuk di tindak lanjuti.
Selanjutnya Kepala Puskesmas
menindak lanjuti rekomendasi Tim
Mutu tsb untuk perbaikan kinerja
dan mutu pelayanan/program
melalui masing masing
penanggung jawab Admen, UKM
dan UKP. Sedangkan tim mutu
melakukan monitoring dan
evaluuasi terhadap semua proses
kegiatan rekomendasi yang telah
dibuat
Jumlah
2019
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Ada dokumentasi pertemuan Lakukan sosialisasi kebijakan dan
Penanggung jawab Upaya dalam Lokmin lintas Program program mutu, dan peran masing-
Puskesmas dan Pelaksana setiap bulan, tetapi tidak ada masing karyawan sehingga terjadi
Kegiatan memahami tugas dan dokumen sosialisasi kebijakan dan Pemahaman peran masing-
kewajiban mereka untuk program mutu, dan peran masing- masing dalam peningkatan mutu
meningkatkan mutu dan kinerja masing karyawan yang telah dan dokumentasikan kegiatannya
Puskesmas. dilakukan (hard copy materi paparan agar
dilampirkan dalam dokumen
notulen rapat)
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan ada dokumen bahwa telah

berperan aktif dalam peningkatan dilakukan identifikasi peran fihak
mutu dan kinerja Puskesmas. terkait pada Lokmin LS bulan
Desember 2017 dan telah
ditetapkan dalam SK Camat
Pasrujambe
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh Tidak ada dokumen kegiatan Lakukan lokakarya dengan lintas
pihak-pihak terkait untuk penjaringan ide ide dari fihak sektor dan pengguna pelayanan
meningkatkan mutu dan kinerja terkait yang telah dilakukan puskesmas, kader, tokoh
Puskesmas ditindaklanjuti. masyarakat untuk menjaring ide-
ide ataupun masukan untuk
peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas baik kinerja
manajerial, ukm dan ukp, serta
dokumentasikan semua proses
kegiatannya
Jumlah
2019
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, Ada kegiatan pengumpulan data Lakukan pengumpulan data
dianalisis dan digunakan untuk kinerja untuk dilakukan analisis kinerja secara rutin setiap bulan,
meningkatkan kinerja Puskesmas. dan penyusunan Rencana baik data kinerja mutu pelayanan,
Perbaikan Kinerja tetapi belum kinerja program maupun
dilakukan secara rutin tiap bulan manajerial dan lakukan analisis
yang mencakup data kinerja hasil kinerja tersebut. Hasil
Admen, UKM dan UKP analisis kinerja tersebut sebagai
salah satu bahan yang dibahas
dalam rapat tinjauan manajemen
dengan hasil adanya
rekomendasi perbaikan mutu dan
kinerja yang dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara Ada Tim audit internal dan hasil Dengan dibentuknya Tim audit
periodik terhadap upaya perbaikan audit yang telah dilakukan, tetapi internal agar disusun rencana
mutu dan kinerja dalam upaya kegiatan audit internal belum kerja dengan agenda pertama kali
mencapai sasaran- dilakukan secara periodik dengan adalah pelatihan tim auditor.
sasaran/indikator-indikator mutu indikator yang jelas selanjutnya lakukan kegiatan audit
dan kinerja yang ditetapkan. secara periodik dengan prioritas
sasaran kegiatan yang
mempunyai potensi masalah
dalam pelaksanaan manajemen
(Admen, UKM maupun UKP)
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik Belum ada dokumen laporan hasil Tim audit internal yang telah
hasil audit internal kepada audit internal melakukan kegiatannya sesuai
Pimpinan Puskesmas, jadwal yang ada, agar membahas
Penanggung jawab Manajemen hasil temuannya dalam forum
mutu dan Penanggung jawab Rapat Tinjauan Manajemen.
Upaya Puskesmas untuk Selanjutnya rekomendasi hasil
mengambil keputusan dalam Rapat Tinjauan Manajemen oleh
strategi perbaikan program dan ketua Tim Mutu dilaporkan kepada
kegiatan Puskesmas. Kepala Puskesmas untuk ditindak
lanjuti.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan Belum ada dokumen tindak lanjut Berdasarkan rekomendasi tim
terhadap temuan dan hasil audit internal Mutu (yang didalamnya termasuk
rekomendasi dari hasil audit hasil audit internal) selanjutnya
internal. Kepala Puskesmas hendaknya
menindak lanjuti perbaikan mutu
dan kinerja sesuai rekomendasi
yang ada. Sedangkan tugas tim
mutu adalah memonitor dan
mengevaluasi kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja tersebut.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk da SOP Rujukan hasil audit Lakukan tindak lanjut rujukan
menyelesaikan masalah dari hasil internal, tetapi belum ada laporan kasus jika terjadi masalah yang
rekomendasi jika tidak dapat rujukan hasil audit internal yang tidak dapat diselesaikan sendiri
diselesaikan sendiri oleh seharusnya dilakukan oleh puskesmas dalam bentuk
Puskesmas. rujukan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten sehingga masalah
yang ada tidak berhenti di tingkat
Puskesmas saja
Jumlah
2019
EP 1 1. Ada mekanisme untuk Ada SOP Pelaksanaan Lokakarya Berdasarkan SOP yang ada
mendapatkan asupan dari untuk mendapatkan asupan dari lakukan pengumpulan dan
pengguna tentang kinerja pengguna layanan Puskesmas pengelolaan data umpan balik dari
Puskesmas. tetapi dokumen pembahasan masyarakat. .Selanjutnya lakukan
kegiatan pengelolaan asupan Lokakarya untuk membahas
tersebut belum disusun dengan masukan tersebut dan gunakan
baik sebagai salah satu bahan untuk
peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan Ada pelaksanaan survei Agar hasil survei yang telah
melalui forum-forum kepuasan pelanggan tetapi dilakukan dianalisa dan disusun
pemberdayaan masyarakat untuk belum dianalisa dan disusun laporannya serta dimanfaatkan
mengetahui bahwa kebutuhan laporannya dengan baik untuk bahan perbaikan mutu dan
dan harapan pengguna terpenuhi. kinerja
EP 3 3. Asupan dan hasil survei Tidak ada dokumen tindak lanjut Agar semua kegiatan analisis dan
maupun forum-forum masukan dari masyarakat yang tindak lanjut terhadap asupan
pemberdayaan masyarakat dikelola dengan baik masyarakat untuk peningkatan
dianalisis dan ditindaklanjuti. mutu dan kinerja Puskesmas
dibahas dalam forum pertemuan
dan dokumentasikan kegiatannya.
Jumlah
2019
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan Ada dokumen pengumpulan data Tetapkan indikator kinerja program
kinerja yang dikumpulkan secara kinerja UKM dan UKP, tetapi dan mutu pelayanan, dan
periodik untuk menilai peningkatan belum dilakukan secara rutin tiap kumpulkan data kinerjanya
kinerja pelayanan. bulan dan data kinerja ( Admen, UKM dan UKP) secara
administrasi dan manajemen juga periodik tiap bulan untuk dianalisa
belum pernah dikumpulkan
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan Tidak ada dokumen pelaksanaan Agar dilakukan peningkatan
tersebut sebagai akibat adanya perbaikan mutu dan perbaikan kinerja terhadap
upaya perbaikan mutu dan kinerja kinerja.berdasarkan hasil analisis kegiatan di bidang kinerja Admen,
penyelenggaraan pelayanan capaian kinerja maupun masukan UKM dan UKP. Berdasarkan
masyarakat, lintas sektor, maupun analisis capaian kinerja.
pengguna layanan Selanjutnya setelah dilakukan
tindak lanjut perbaikan kinerja
lakukan evaluasi hasilnya
EP 3 3. Ada prosedur tindakan ada SOP prosedur tindak korektif

korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan ada SOP prosedur tindakan
preventif. preventigf
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan Belum ada tindak lanjut terhadap Lakukan tindak lanjut perbaikan
kegiatan yang tidak sesuai masalah dalam bentuk koreksi, mutu dan kinerja dalam bentuk
ditindaklanjuti dalam bentuk dan tindakan korektif terhadap tindakan korektif maupun
koreksi, tindakan korektif, dan masalah yang terjadi. preventif terhadap kegiatan
tindakan preventif. pelayanan maupun pelaksanaan
program berdasarkan hasil
monitoring maupun rekomendasi
hasil audit internal Tim mutu
Jumlah
2019
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama Ada dokumen rencana kaji
dengan Penanggung jawab Upaya banding ke Puskesmas Gucialit
Puskesmas menyusun rencana Kab Lumajang pada tanggal 19
kaji banding. Januari 2018
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama Rencana kaji banding sudah Agar dsusun instrumen kaji
dengan Penanggung jawab Upaya dilengkapi dengan instrument kaji banding yang standart dalam KAK
Puskesmas dan pelaksana banding tetapi belum memadahi Kaji Banding, yang mencakup
menyusun instrumen kaji banding. dan memenuhi stansdart. administrasi, manajemen, capaian
Dokumen pertemuan yang kegiatan program dan layanan,
membahas instrumen kaji banding serta kegiatan unggulan di mitra
juga tidak ada kaji banding. Proses penyusunan
rencana kaji banding tersebut agar
dibahas dalam forum pertemuan
rapat dan dokumentasikan
kegiatannya
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan Kegiatan Kaji banding telah Agar kegiatan kaji banding
sesuai dengan rencana kaji dilaksanakan ke Puskesmas direncanakan secara baik dengan
banding. Gucialit sebagai mitra pada tahapan antara lain rapat
tanggal 19 Januari 2018, tetapi pembahasan rencana kaji banding
tidak dilengkapi dengan dokumen dan penyusunan instrumen,
surat tugas pelaksanaannya pengiriman surat permohonan kaji
banding ke mitra kaji banding
dilengkapi dengan instrumen kaji
banding, menerima balasan surat
dari mitra kaji banding,
pelaksanaan kaji banding
dilengkapi dengan Surat Tugas
dari Kepala Puskesmas kepada
tim kaji banding, Penyusunan
laporan kaji banding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis Ada analisis hasil kaji banding, Lakukan analisis hasil kaji banding
untuk mengidentifikasi peluang tetapi karena tidak menggunakan berdasarkan hasil kaji banding
perbaikan. instrumen yang standart maka dengan menggunakan instrument
analisisnya juga tidak maksimal yang standart untuk mengetahui
keunggulan mitra kaji banding dan
mengetahui serta memahami
kelemahan puskesmas kita
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut ada rencana tindak lanjut hasil kaji Susun rencana tindak lanjut hasil
kaji banding. banding, tetapi belum spesifik kaji banding secara lengkap dan
mengatasi masalah yang ada spesifik (apa yang dikerjakan,
dimana dikerjakan, siapa yamg
mengerjakan, bagaimana caranya,
apa indikatornya dan time linenya)
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak Belum ada pelaksanaan tindak Laksanakan rencana tindak lanjut
lanjut kaji banding dalam bentuk lanjut hasil kaji banding hasil kaji banding untuk
perbaikan baik dalam pelayanan memperbaiki kinerja dan mutu
maupun dalam pelaksanaan layanan di Puskesmas
program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap Belum ada evaluasi tindak lanjut lakukan evaluasi terhadap tindak
pelaksanaan kaji banding, tindak hasil kaji banding lanjut hasil kaji banding, dan
lanjut dan manfaatnya. apabila hasilnya baik selanjutnya
di adopsi sebagai kegiatan
pelaksanaan program atau
pelayanan. Jadi kesimpulan
prinsip kaji banding adalah Amati,
Tiru dan Modifikasi.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Ka./Kota Lumajang
Tanggal 17-21 Juli 2018
Surveior UKM_Sri Purwati, S.KM., M.Kes
KRITERIA 4.1.1 ELEMEN PENILAIAN
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran
kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka
acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan
dianalisis sebagai masukan untuk
EP 4 penyusunan
4. kegiatan.tersebut
Kegiatan-kegiatan
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu
pada pedoman dan hasil analisis
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada
masyarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
disusun dalam rencana kegiatan
untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan

Puskesmas menyusun kerangka
acuan untuk memperoleh umpan
balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan
terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan
untuk perbaikan rencana dan/atau
EP 5 pelaksanaan kegiatan.
5. Dilakukan tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
Jumlah rencana maupun pelaksanaan
EP 1 1. Kepala Puskesmas,
mengidentifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi,
melakukan identifikasi peluang-
peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut
maupun untuk menyesuaikan
EP 3 3. Peluang inovatif untuk
perbaikan dibahas melalui forum-
forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program
dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi

terhadap inovasi kegiatan
dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan

ditetapkan sesuai dengan
rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan
oleh pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan
kegiatan diinformasikan kepada
sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai

dengan jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
Jumlah kegiatan.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan

disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu
EP 2 yang menjaditentang
2. Informasi sasaran.
kegiatan
disampaikan kepada lintas
program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan
disampiakan kepada lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor
terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian informasi.
Jumlah
EP 1 1. Penanggung jawab dan

pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan metode dan teknologi
yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan
dikomunikasi dengan jelas kepada
masyarakat.
akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam
EP 5 pelaksanaan UKM Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
evaluai akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan
UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas
dan mudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran kegiatan
Jumlah UKM
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan

cara untuk menyepakati waktu dan
EP 2 dengan masyarakat
2. Kepala Puskesmasdan/atau
menetapkan
cara untuk menyepakati waktu dan
dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM
Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap ketepatan waktu,
EP 5 ketepatan sasaran
5. Penanggung danUKM
jawab tempat
Puskesmas dan Pelaksana
Jumlah menindaklanjuti hasil evaluasi.
Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan
melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan
merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
melaksanakan tindak lanjut.
mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

media komunikasi untuk
menangkap keluhan
EP 2 masyarakat/sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan
media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap
EP 3 keluhan
3. Kepalayang disampaikan.
Puskesmas,
EP 4 melakukan analisis terhadap
4. Kepala Puskesmas,
EP 5 melakukan tindak lanjut terhadap
5. Kepala Puskesmas,
Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik
kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan indikator dan target
EP 2 pencapaian berdasarkan
2. Penanggung jawab UKM
mengumpulkan data berdasarkan
EP 3 indikator
3. Kepalayang ditetapkan.
Puskesmas,
melakukan analisis terhadap
capaian indikator-indikator yang
EP 5 menindaklanjuti hasiltindak
5. Hasil analisis dan analisis
lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
skesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

METODE PERBAIKAN
Ada SOP Identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan
melalui kegiatan SMD dengan
jumlah sampel 210 responden.
Ada kerangka acuan,metode dan
instrumen serta cara analisis
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,kelompok masyarakat
dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan ( pendataan
keluarga, SMD dan FGD).
Ada catatan dan analisis hasil
identifikasi sebagai masukan
penyusunan kegiatan.
Kegiataan-kegiatan UKM yang
mengacu pada hasil analisis
masyarakat, kelompok masyarakat
dan individu sebagai sasaran
kegiatan, yang merupakan bagian
dari SK Kapuskesmas tentang
Jenis-jenis pelayanan
Kegiatan-kegiatan UKM kesehatan
sudah
dikomunikasikan melalui
sosialisasi kegiatan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat
maupun individu yang menjadi
sasaran kegiatan
Belum ada SOP, karena masih link Lengkapi SOP koordinasi dan
dengan Bab V. Kegiatan-kegiatan komunikasi kegiatan-kegiatan
UKM sudah dikomunikasikan dan UKM kepada Lintas Program dan
dikoordinasikan kepada lintas Lintas Sektor
program dan lintas sektor melalui
lokmin Lintas Program
Kegiatan-kegiatan dan Lokmin
tersebut sudah
Lintas Sektor.
disusun dalam rencana kegiatan
untuk tiap UKM Puskesmas yang
menjadi bahan penyusunan RUK
Puskesmas.

METODE PERBAIKAN
Ada kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik (asupan)
dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
Ada dokumentasi dan analisis
hasil identifikasi umpan balik.
Sudah dilakukan pembahasan
umpan balik dari masyarakat
maupun sasaran kegiatan UKM.
Hasil identifikasi belum semua
digunakan untuk perbaikan Gunakan semua hasil identifikasi
rencana dan/atau pelaksanaan untuk perbaikan rencana dan/atau
kegiatan
Belum semua dilakukan tindak pelaksanaan
Lakukan semua kegiatan.
tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap perbaikan
perbaikan rencana maupun rencana mapupun pelaksanaan

METODE PERBAIKAN
Sudah dilakukan identifikasi Lengkapi identifikasi
permasalahan pelaksanaan permasalahan pelaksanaan
kegiatan UKM, perubahan kegiatan UKM, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi regulasi, pengembangan teknologi
, perubahan pedoman/acuan tapi , perubahan pedoman/acuan tapi
belum lengkap. belum lengkap.
Sudah dilakukan identifikasi

kegiatan inovatif perbaikan Lakukan identifikasi kegiatan
pelaksanaan kegiatan tetapi hanya inovatif perbaikan pelaksanaan
untuk mengatasi masalah kegiatan untuk mengatasi
pencapaian kinerja Kesehatan Ibu masalah pencapaian kinerja
dan Anak ( KIA ) melalui Cilukba kegiatan UKM yang masih rendah.
( Cinta Peluk Ibu dan Bayi ) Plus.
kegiatan inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan dengan
masyarakat, sasaran, lintas
program dan lintas sektor melalui
pertemuan minlok Lintas Program
( 3 Januari 2018 ) dan minlok
Lintas Sektor terkait ( 12 Februari
Buat Inovasi untuk perbaikan
Inovasi untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan UKM yang
pelaksanaan kegiatan sudah
capaian targetnya rendah yang
direncanakan, dilaksanakan
Hasil pelaksanaan dan
dan evaluasi direncanakan, dilaksanakan dan
dievaluasi, namun hanya untuk
terhadap inovasi kegiatan sudah dievaluasi, tidak hanya untuk
kegiatan KIA.
dikomunikasikan kepada Lintas kegiatan KIA.
Program ( melalui Minlok Lintas
Program tgl 8 Mei 2018 ) dan Laporkan ke Dinas Kesehatan
Lintas Sektor ( melalui Minlok Kabupaten Lumajang hasil
Lintas Sektor tgl 14 Mei 2018 ) pelaksanaan dan evaluasi
tetapi belum dilaporkan ke Dinas terhadap inovasi kegiatan .
Kesehatan Kabupaten Lumajang.

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan METODE PERBAIKAN
UKM sudah ditetapkan sesuai
dengan rencana di 7 desa yang
menjadi wlayah kerja Puskesmas
Pelaksanaan kegiatan UKM sudah
Pasrujambe. Sebaiknya PJ kegiatan UKM tidak
dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten, ada 2 pelaksana dirangkap dengan kegiatan bidang
kegiatan Gizi dan Kesling yang lain ( sudah diusulkan )
merangkap sebagai pelaksana
kegiatan UKP dan Admen .
UKM sudah diinformasikan kepada
sasaran melalui WA group, di
pasang di papan informasi di
lokasi layanan UKM, saat minlok
Lintas Program dan Lintas Sektor.
sesuai dengan jadwal yang Sesuaikan dengan kalender
ditetapkan, tetapi ada satu penetapan jadwal kegiatan ,bila
kegiatan yang di reschedule kegiatan jatuh di hari libur maka
Evaluasi
jadwalnyadan tindak
karena lanjut
jatuh di hari langsung dirubah ke hari kerja.
terhadap pelaksanaan kegiatan
sudah dilakukan.

METODE PERBAIKAN
Sudah disampaikan Informasi
tentang kegiatan UKM kepada
masyarakat melalui WA group ,
tentang kegiatan UKM kepada
Pra Minlok, Minlok Lintas Program,
Lintas Program terkait melalui
rapat internal UKM, Minlok Lintas
Program, WA,saatUKM
tentang kegiatan apel kepada
pagi.
Lintas sektor terkait melalui Minlok
Lintas sektor, WA, papan
informasi.
Belum dilakukan evaluasi terhadap Segera lakukan evaluasi terhadap
kejelasan informasi yang kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor lintas program, dan lintas sektor
terkait. terkait.
Belum dilakukan tindak lanjut
Segera lakukan tindak lanjut
terhadap evaluasi penyampaian
terhadap evaluasi penyampaian
informasi.
informasi.

METODE PERBAIKAN
Waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan UKM sudah dipastikan
mudah diakses oleh masyarakat .
Pelaksanaan kegiatan UKM sudah
dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran. Contoh
kegiatan Posyandu balita,
dikomunikasikan dengan jelas
Posbindu PTM, Posyandu lansia.
kepada masyarakat, melalui
sosialisasi pada saat lokmin Lintas
Program dan Lokmin
Belum dilakukan Lintas
evaluasi sektor.
terhadap
Lakukan evaluasi terhadap akses
akses masyarakat dan/atau
masyarakat dan/atau sasaran
sasaran terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan kegiatan
kegiatan UKM Puskesmas.
UKM Puskesmas.
Belum dilakukan tindak lanjut Lakukan tindak lanjut terhadap
terhadap evaluai akses evaluai akses masyarakat
masyarakat dan/atau sasaran dan/atau sasaran terhadap
terhadap pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan UKM
UKM Puskesmas. Puskesmas.
Ada Informasi tentang waktu dan
UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas
dan mudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM.

jadwal dan tempat pelaksanaan METODE PERBAIKAN
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dg
masyarakat dan/atau sasaran .
Ada SOP tentang penyusunan
jadwal dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan
kesepakan bersama dg Lintas
Program dan Lintas Sektor terkait.
Monitoring ketepatan waktu,
sasaran dan tempat pelaksanaan
kegiatan sesuai yang
direncanakan sudah dilakukan
oleh Penanggungjawab UKM
Evaluasi ketepatan waktu, sasaran
dan tempat pelaksanaan kegiatan
sudah dilakukan oleh
Penanggungjawab
Penanggung jawabUKMUKM Lakukan tindak lanjut semua hasil
Puskesmas dan Pelaksana belum evaluasi ketepatan waktu, sasaran
menindaklanjuti semua hasil dan tempat pelaksanaan

METODE PERBAIKAN
Ada hasil identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM .
Ada bukti pelaksanaan analisis Segera lakukan analisis terhadap

terhadap permasalahan dan permasalahan dan hambatan
hambatan dalam pelaksanaan dalam pelaksanaan kegiatan yang
kegiatan , tetapi belum semua belum dilakukan. .
permasalahan dan hambatan pada
Ada bukti rencana tindak lanjut Segera dibuat rencana tindak
untuk mengatasi masalah dan lanjut untuk mengatasi masalah
hambatan dalam pelaksanaan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, meskipun belum semua kegiatan yang belum dibuat.
masalah dan hambatan dalam
Ada bukti tindak lanjut perbaikan, Lakukan Tindak Lanjut perbaikan.
walau belum semua pelaksanaan Untuk semua pelaksanaan
kegiatan yang mengalami kegiatan yang mengalami
masalah
Ada buktidan hambatan evaluasi
dilaksanakan dilakukan masalah
Lakukan dan hambatan
evaluasi yang
keberhasilan
terhadap tindak lanjut perbaikan , tindak lanjut yang dilakukan untuk
meskipun belum semua semua pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan yang yang mengalami masalah dan
mengalami masalah dan hambatan yang sudah dilakukan

METODE PERBAIKAN
Ada SK Kepala puskesmas
tentang media komunikasi yang
digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat/sasaran.
Ada SK Kepala puskesmas
tentang media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap
keluhan
Ada buktimasyarakat/sasaran.
analisis keluhan yang
disampaikan masyarakat/sasaran.
Ada bukti pelaksanaan tindak Jelaskan secara detail

lanjut terhadap keluhan, meskipun pelaksanaan TL terhadap
tidak dijelaskan secara detail keluhan .
pelaksanaan TL terhadap
Belum ada bukti keluhan
penyampaian Sampaikan informasi umpan balik
informasi umpan balik kepada kepada masyarakat/sasaran
masyarakat/sasaran tentang tentang tindak lanjut yang telah
tindak lanjut yang telah dilakukan dilakukan untuk menanggapi
untuk menanggapi keluhan. keluhan.

METODE PERBAIKAN
Ada SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan indikator dan
target pencapaian
Penanggung jawabkinerja
UKM UKM .
Puskesmas dan Pelaksana sudah
mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Sudah dilakukan analisis terhadap
capaian indikator kegiatan UKM
yang telah ditetapkan.
Belum semua analisis terhadap Lakukan tindak lanjut dalam

capaian indikator kegiatan UKM bentuk upaya perbaikan semua
yang telah ditetapkan hasil analisis terhadap capaian
ditindaklanjuti
Belum semua dalam bentukdan
hasil analisis upaya indikator kegiatansemua
Dokumentasikan UKM yang
hasiltelah
tindak lanjut didokumentasikan. analisis dan tindak lanjut .
2019
INDIKATOR PERBAIKAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2020
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PERBAIKAN WAKTU
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2021
PENANGGUNG JAWAB METODE PERBAIKAN INDIKATOR PERBAIKAN
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
PENGINGAT
WAKTU PENANGGUNG JAWAB
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
2021
PENGINGAT
2021
PENGINGAT
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP)
Kab/Kota Lumajang
KRITERIA 5.1.1 ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM Ada SK Kapuskesmas tentang
Puskesmas sesuai dengan Penetapan Persyaratan
pedoman penyelenggaraan UKM Kompetensi Penanggung jawab
Puskesmas. UKM Puskesmas sesuai dengan
Pedoman Penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Ada SK Kapuskesmas tentang
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penetapan Penanggung jawab
Penanggung jawab UKM UKM Puskesmas sesuai dengan
Puskesmas sesuai dengan persyaratan komptetensi.
persyaratan kompetensi. Belum dilakukan Analisis
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan
kompetensi terhadap penanggung
analisis kompetensi terhadap
jawab UKM Puskesma oleh Ka
Puskesmas .
EP 4 Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas Belum dilakukan Tindaklanjut hasil
menindaklanjuti hasil analisis analisis kompetensi untuk
kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas oleh Ka Puskesmas .
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan

Ada SK Ka Puskesmas yang
mewajibkan Penanggung jawab
Puskesmas maupun Pelaksana
UKM Puskesmas maupun
yang baru ditugaskan untuk
pelaksana yang baru ditugaskan
mengikuti kegiatan orientasi.
untuk mengikuti kegiatan
orientasi .
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Ada Kerangka Acuan Kegiatan
kerangka acuan kegiatan orientasi Orientasi untuk Penanggungjawab
untuk Penanggung jawab maupun UKM maupun pelaksana yang
Pelaksana yang baru ditugaskan. baru ditugaskan.
Kegiatan orientasi untuk
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan
Pelaksana yang baru ditugaskan ( 3 orang ) sudah dilaksanakan
EP 4 dilaksanakan sesuai dengan
4. Kepala Puskesmas melakukan Sudah dilakukan
sesuai dengan evaluasiacuan.
kerangka
evaluasi terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan kegiatan
kegiatan orientasi Penanggung Orientasi Penanggungjawab UKM
jawab UKM Puskesmas dan dan Pelaksana yang baru
Pelaksana yang baru ditugaskan. ditugaskan.
Jumlah
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran,

dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Ada SK Ka Puskesmas tentang
Puskesmas yang ditetapkan oleh Tujuan,Sasaran,Tata nilai tiap
Kepala Puskesmas. kegiatan UKM Puskesmas .
Tujuan, sasaran, dan tata nilai
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut sudah dikomunikasikan
tersebut dikomunikasikan kepada kepada pelaksana, sasaran, lintas
pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait,
program dan lintas sektor terkait. melalui Sosialisasi manual mutu,
minlok lintas program dan minlok
yang
Lintasdiberikan
sektor. kepada sasaran,
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksana, lintas program dan
penyampaian informasi yang lintas sektor terkait,tetapi belum
diberikan kepada sasaran, semua informasi tersebut
pelaksana, lintas program dan dipahami dengan baik ( saat
lintas sektor terkait untuk wawancara dan simulasi ).
memastikan informasi tersebut
Jumlah
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Penanggungjawab UKM

Puskesmas melakukan Puskesmas sudah melakukan
pembinaan kepada pelaksana pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan meliputi penjelasan tentang
tentang tujuan, tahapan tujuan, tahapan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan, dan teknis kegiatan, dan tehnis pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegiatan , meskipun ada
berdasarkan pedoman yang pelaksana yang belum memahami
Ada bukti Pelaksanaan
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara Pembinaan yang dicatat, namun
periodik sesuai dengan jadwal Jadwal pelaksanaan pembinaan
yang disepakati dan pada waktu- tidak dicantumkan .
waktu tertentu sesuai Puskesmas sudah
EP 4 4. Penanggung jawab kebutuhan.
UKM mengkomunikasikan tujuan,
Puskesmas mengkomunikasikan tahapan pelaksanaan kegiatan,
tujuan, tahapan pelaksanaan penjadwalan kepada lintas
kegiatan, penjadwalan kepada program dan lintas sektor terkait.
lintas program dan lintas sektor Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan koordinasi Puskesmas sudah melakukan
dalam pelaksanaan kegiatan koordinasi dalam pelaksanaan
kepada lintas program dan lintas kegiatan kepada lintas program
sektor terkait. dan lintasyang
program sektor terkait. bersama
disepakati
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas dalam pelaksanaan kegiatan
program dan lintas sektor terkait UKM. Untuk peran lintas sektor
yang disepakati bersama dan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
sesuai pedoman penyelenggaraan belum disepakati bersama .
UKM Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan evaluasi Puskesmas belum melakukan
dan tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan terhadap pelaksanaan komunikasi
koordinasi lintas program dan dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor. lintas sektor.
Jumlah

Puskesmas melakukan identifikasi Penanggung jawab UKM
kemungkinan terjadinya risiko Puskesmas sudah melakukan
terhadap lingkungan dan identifikasi kemungkinan
masyarakat dalam pelaksanaan terjadinya risiko terhadap
kegiatan. masyarakat/sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan. Tetapi
belum melakukan identifikasi
Faktor Risiko Lingkungan dalam
pelaksanaaan kegiatan UKM.
Puskesmas dan pelaksana sudah
EP 2 2. Penanggung jawab UKM melakukan analisis risiko, tetapi
Puskesmas dan pelaksana belum melakukan analisis risiko
melakukan analisis risiko. lingkungan dalam pelaksanaan
kegiatan
PenanggungUKM. jawab UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana sudah
Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya pencegahan
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
Pencegahan Risiko dan
EP 4 dan minimalisasijawab
4. Penanggung risiko.UKM
minimalisasi risiko,seperti
Puskesmas dan pelaksana menimbang balita, pelaksanaan
melakukan upaya pencegahan imunisasi.
EP 5 dan minimalisasijawab
5. Penanggung risiko.UKM Sudah dilakukan Evaluasi
Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 minimalisasi
6. Jika terjadirisiko.
kejadian yang tidak
diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan Belum Pernah terjadi kejadian
kejadian tersebut dilaporkan oleh yang tidak diharapkan akibat risiko
Kepala Puskesmas kepada Dinas dalam pelaksanaan kegiatan,
Kesehatan Kabupaten/Kota. dalam kurun waktu setahun
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Ada SK Ka Puskesmas Tentang

kebijakan yang mewajibkan Kewajiban Penanggung Jawab
Penanggung jawab dan UKM Puskesmas dan Pelaksana
Pelaksana UKM Puskesmas untuk untuk memfasilitasi Peran serta
memfasilitasi peran serta Masyarakat dan sasaran dalam
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
evaluasi pelaksanaan UKM UKM Puskesmas.
Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Ada Kerangka Acuan, SOP
Puskesmas menyusun rencana, Pemberdayaan masyarakat yang
kerangka acuan, dan prosedur disusun oleh PJ UKM Puskesmas.
pemberdayaan masyarakat. Sudah ada keterlibatan
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat masyarakat dalam survey mawas
dalam survey mawas diri, diri, perencanaan, pelaksanaan,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
pelaksanaan UKM Puskesmas. Ada
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Ada kegiatan dalam pelaksanaan
SK Ka Puskesmas Tentang
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas
Penetapan yang bersumber
komunikasi dengan
komunikasi dengan masyarakat dari swadayadan
masyarakat masyarakat berupa
sasaran melalui
dan sasaran, melalui media jumputan dari warga
media komunikasi. ,seperti
komunikasi yang ditetapkan. Posyandu balita untuk pembelian
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam Makanan Tambahan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas Posyandu lansia untuk pembelian
yang bersumber dari swadaya stik pemeriksaan asam urat.
masyarakat serta kontribusi Belum ada kontribusi pembiayaan
swasta. dari swasta.
Jumlah
EP 1 1. Rencana untuk tahun Sudah ada kejelasan

mendatang terintegrasi dalam perencanaan kegiatan UKM tahun
RUK Puskesmas. mendatang terintegrasi dengan
RUK
SudahPuskesmas .
ada kejelasan Rencana
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan Pelaksanaan Kegiatan UKM tahun
terintegrasi dalam RPK berjalan terintegrasi dengan RPK
Puskesmas. Puskesmas .
EP 3 3. Ada kejelasan sumber Sudah ada kejelasan sumber
pembiayaan baik pada RUK pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan APBN, APBD, dan swadaya
swadaya masyarakat. masyarakat. Tapi pembiayaan dari
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka Acuan tiap kegiatan
Puskesmas disusun oleh UKM Puskesmas sudah disusun
Penanggung jawab UKM oleh PJ UKM Puskesmas .
Puskesmas. Sudah ada Jadwal kegiatan tiap
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh
program UKM yang disusun oleh
PJ UKM dan pelaksana.
Jumlah Puskesmas dan Pelaksana.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat

(community health analysis) Sudah ada hasil kajian kebutuhan
dilakukan. masyarakat .
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan Ada Hasil kajian kebutuhan dan

sasaran dilakukan harapan sasaran yang telah
dilakukan, meskipun belum
semuanya.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Sudah dilakukan pembahasan
Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan
hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Sudah dilakukan pembahasan

Penanggung jawab UKM hasil kajian kebutuhan
Puskesmas membahas hasil masyarakat, dan hasil kajian
kajian kebutuhan masyarakat, dan kebutuhan dan harapan sasaran
hasil kajian kebutuhan dan dalam penyusunan RPK.
harapan sasaran dalam
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Adanya Jadwal pelaksanaan
dilaksanakan dengan kegiatan yang disesuaikan dengan
memperhatikan usulan usulan masyarakat/sasaran.
Jumlah masyarakat atau sasaran.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Adanya Bukti dilakukan monitoring

Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan UKM oleh
pelaksanaan kegiatan. Penanggung Jawab UKM
Puskesmas.
Adanya SOP pelaksanaan
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring
monitoring dengan prosedur yang
dilakukan dengan prosedur yang
jelas.
EP 3 jelas.
3. Dilakukan pembahasan Sudah ada Bukti dilakukan
terhadap hasil monitoring oleh pembahasan hasil monitoring oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung Ka Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana. Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana
kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Adanya bukti penyesuaian
Puskesmas, lintas program dan rencana kegiatan berdasar hasil
lintas sektor terkait berdasarkan monitoring berupa perubahan
hasil monitoring, dan jika ada jadwal kegiatan Posbindu PTM
perubahan yang perlu dilakukan dan Posyandu Balita yang
untuk menyesuaikan dengan disampaikan saat Lokmin Lintas
kebutuhan dan harapan Program dan Lokmin Lintas
masyarakat atau sasaran. sektor.
Sudah ada SOP perubahan

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan, tapi belum ada
rencana kegiatan dilakukan pembahasan untuk perubahan
berdasarkan prosedur yang jelas. rencana kegiatan yang dilakukan.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil Belum didokumentasikan proses
monitoring didokumentasikan. dan hasil monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil Belum didokumentasikan proses
pembahasan perubahan rencana dan hasil pembahasan perubahan
kegiatan didokumentasikan. rencana kegiatan.
Jumlah

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung Ada SK Ka Puskesmas tentang

jawab UKM Puskesmas yang struktur organisasi dan tata kerja
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Pasrujambe yang
Puskesmas. mencamtumkan uraian tugas
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana Ada SK Ka Puskesmas tentang

yang ditetapkan oleh Kepala uraian pembagian tugas pegawai
Puskesmas. Puskesmas Pasrujambe yang
mencamtumkan uraian tugas
Belum ada uraian tugas yang
seluruh pegawai Puskesmas, tidak
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, berisi tugas, tanggung jawab dan
tanggung jawab, dan kewenangan.
Bukti adanya uraian tugas yang
EP 4 kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi tugas meliputi tugas pokok dan tugas
pokok dan tugas integrasi. integrasi.
Uraian tugas sudah
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan disosialisasikan kepada
kepada pengemban tugas pengemban
Adanya Buktitugas
pendistribusian
EP 6 6. Dokumen uraian tugas uraian tugas kepada pengemban
didistribusikan kepada pengemban tugas.
Adanya Bukti pelaksanaan
EP 7 tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan sosialisasi uraian tugas kepada
kepada lintas program terkait. lintas program terkait.
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan Ada bukti hasil monitoring

monitoring terhadap Penanggung terhadap Penanggung jawab UKM
jawab UKM Puskesmas dalam Puskesmas dalam melaksanakan
melaksanakan tugas berdasarkan tugas berdasarkan uraian tugas
uraian tugas. yang dilakukan oleh Ka
Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Ada bukti Hasil monitoring

Puskesmas melakukan monitoring terhadap para pelaksana dalam
terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas yang dilakukan oleh
uraian tugas. PJ UKM.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan Belum dilakukan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian hasil monitoring terjadinya
tugas oleh Penanggung jawab penyimpangan pelaksanaan
UKM Puskesmas, Kepala uraian tugas penanggung jawab
Puskesmas melakukan tindak UKM oleh Ka Puskesmas.
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan Belum dilakukan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian hasil monitoring terjadinya
tugas oleh pelaksana, penyimpangan pelaksanaan
Penanggung jawab UKM uraian tugas pelaksana oleh PJ
Puskesmas melakukan tindak UKM Puskesmas.
lanjut terhadap hasil monitoring.
Jumlah

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian
ulang terhadap uraian tugas Adanya SK Kepala Puskesmas
ditetapkan oleh Kepala tentang periode kajian ulang
Puskesmas. terhadap uraian tugas.
Belum dilaksanakan kajian ulang
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian tugas sesuai
terhadap uraian sesuai dengan dengan waktu atau penyebab yg
waktu yang ditetapkan oleh ditetapkan oleh Penanggung
Belum dilakukan perubahan
EP 3 penangung jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian Jawab dan pelaksana.
terhadap uraian tugas
perlu dilakukan perubahan berdasarkan hasil kajian dan
terhadap uraian tugas, maka belum dilakukan revisi terhadap
EP 4 dilakukan revisi
4. Perubahan terhadap
uraian tugasuraian uraian
Belum tugas.
ada Ketetapan Ka
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas tentang perubahan
Puskesmas berdasarkan usulan uraian tugas berdasarkan usulan
dari Penanggung jawab UKM dari PJ UKM Puskesmas.
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama Sudah dilakukan identifikasi pihak-

dengan Penanggung jawab UKM pihak terkait baik lintas program
Puskesmas mengidentifikasi maupun lintas sektor untuk
pihak-pihak terkait baik lintas berperan serta aktif dalam
program maupun lintas sektor pengelolaan dan pelaksanaan
untuk berperan serta aktif dalam UKM Puskesmas oleh Ka
pengelolaan dan pelaksanaan Puskesmas dan PJ UKM.
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Adanya bukti penanggung jawab

Puskesmas bersama dengan UKM puskesmas bersama LP
lintas program mengidentifikasi sudah mengindentifikasi peran
peran masing-masing lintas masing-masing lintas program
program terkait. terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Adanya bukti penanggung jawab
Puskesmas bersama dengan UKM puskesmas bersama LS
lintas sektor mengidentifikasi sudah mengindentifikasi peran
peran masing-masing lintas sektor masing-masing lintas sektor
terkait. terkait.
Adanya kerangka acuan yang
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas mendokumentasikan peran lintas
sektor didokumentasikan dalam program dan lintas sektor dalam
kerangka acuan. pengelolaan dan komunikasi
pelaksanaanlintas
Sudah dilakukan
EP 5 kegiatan UKM.
5. Komunikasi lintas program dan program dan lintas sektor melalui
lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah pertemuan lintas sektor.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Ada SK Ka Puskesmas dan SOP

kebijakan dan prosedur tentang kebijakan dan prosedur
komunikasi dan koordinasi komunikasi dan koordinasi
program. program .
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan Puskesmas sudah melakukan
komunikasi kepada pelaksana, komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas lintas program terkait, dan lintas
sektor terkait. sektor terkait, melalui pertemuan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Tiap kegiatan dalam pelaksanaan
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas sudah dilakukan
melakukan koordinasi untuk tiap koordinasi kepada lintas program
kegiatan dalam pelaksanaan UKM terkait, lintas sektor terkait, dan
Puskesmas kepada lintas program sasaran oleh PJ UKM Puskesmas
terkait, lintas sektor terkait, dan Ada hasil evaluasi terhadap
dan Pelaksana.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM pelaksanaan koordinasi dalam
Puskesmas melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan yang
terhadap pelaksanaan koordinasi dilakukan oleh PJ UKM
Jumlah dalam pelaksanaan kegiatan. Puskesmas.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Ada SOP pengelolaan dan

peraturan, kebijakan, dan pelaksanaan kegiatan UKM, tetapi
prosedur yang menjadi acuan belum ada SK tentang
pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas. kegiatan UKM.
dokumen internal, disimpan di tim
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, mutu/admen, di pokja UKM belum
dan format-format dokumen yang didistribusikan SOP tentang
digunakan dikendalikan. pengendalian
Tidak ada SOPdokumen internal.
Pengendalian
EP 3 3. Peraturan perundangan dan Dokumen Eksternal, berupa
pedoman-pedoman yang menjadi peraturan perundangan dan
acuan dikendalikan sebagai pedoman yang menjadi acuan
EP 4 dokumen
4. Catataneksternal.
atau rekaman yang kegiatan.
Catatan atau rekaman yang
merupakan hasil pelaksanaan merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan kegiatan UKM sudah disimpan
Jumlah dikendalikan. dan dikendalikan.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Ada SK Ka Puskesmas, tentang

kebijakan monitoring kesesuaian kebijakan monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan pelaksaaan
UKM Puskesmas terhadap UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka peraturan, pedoman, kerangka
acuan, rencana kegiatan, dan acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan. prosedur pelaksanaan kegiatan..
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Ada SOP penetapan prosedur

prosedur monitoring. monitoring.
Ada bukti PJ UKM memahami
EP 3 3. Penanggung jawab UKM kebijakan dan prosedur monitoring
Puskesmas memahami kebijakan dengan melakukan monitoring
dan prosedur monitoring. kegiatan UKM sesuai SOP
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Ada bukti hasil monitoring
Puskesmas melaksanakan kegiatan UKM di buku catatan
monitoring sesuai dengan monitoring
ketentuan yang berlaku.
Ada hasil evaluasi terhadap
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur monitoring
monitoring dievaluasi setiap tahun. pelaksanaan Ukm Puskesmas
yang dilakukan setiap tahun.
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Ada SK Ka Puskesmas tentang

kebijakan evaluasi kinerja tiap kebijakan evaluasi kinerja kegiatan
UKM Puskesmas. UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Ada SOP tentang evaluasi kinerja
prosedur evaluasi kinerja. UKM.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Ada bukti Penanggung Jawab
Puskesmas memahami kebijakan UKM memahami kebijakan dan
dan prosedur evaluasi kinerja. prosedur evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Bukti adanya laporan pelaksanaan
Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja program UKM
evaluasi kinerja secara periodik secara periodik
Ada hasil sesuai
evaluasi dengan
terhadap
EP 5 sesuai dengan
5. Kebijakan danketentuan
proseduryang ketentuan yang berlaku oleh PJ
kebijakan dan prosedur evaluasi
evaluasi terhadap UKM kinerja yang dilakukan setiap
Puskesmas tersebut dievaluasi tahun berupa Penilaian Kinerja
Jumlah setiap tahun. Program UKM.

Penanggung jawab UKM Ada SOP monitoring pengelolaan
Puskesmas melakukan monitoring dan pelaksanaan kegiatan UKM.
sesuai dengan prosedur yang Monitoring belum dilakukan sesuai
ditetapkan. dengan prosedur yang ditetapkan.
Belum ada tindak lanjut hasil
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti
monitoring untuk perbaikan dalam
untuk perbaikan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
pengelolaan dan pelaksanaan Belum ada dokumentasi hasil
kegiatan UKM.
EP 3 kegiatan.
3. Hasil monitoring dan tindak monitoring dan tindak lanjut
lanjut perbaikan perbaikan.
Jumlah didokumentasikan.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Ada bukti PJ UKM memberi

Puskesmas memberikan arahan pengarahan pd pelaksana, di buku
kepada pelaksana untuk catatan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Ada bukti PJ UKM melakukan
Puskesmas melakukan kajian kajian secara periodik terhadap
secara periodik terhadap pencapaian kinerja.
pencapaian kinerja. tindak lanjut terhadap hasil
EP 3 3. Penanggung jawab UKM penilaian kinerja, walaupun belum
Puskesmas bersama pelaksana semua hasil penilaian kinerja
melakukan tindak lanjut terhadap kegiatan UKM ditindaklanjuti
hasil penilaian kinerja. dengan jelas.
Hasil kajian dan tindak lanjut
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut sudah didokumentasikan, namun
didokumentasikan dan dilaporkan belum dilaporkan ke Ka
kepada Kepala Puskesmas. Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk Ada bukti pertemuan dg Ka
membahas hasil penilaian kinerja Puskesmas untuk membahas hasil
bersama dengan Kepala penilaian kinerja.
Jumlah Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Penilaian kinerja sudah dilakukan
Puskesmas melakukan penilaian sesuai dengan kebijakan dan
kinerja sesuai dengan kebijakan prosedur penilaian kinerja oleh Ka
dan prosedur penilaian kinerja. Puskesmas dan PJ UKM.
Ada bukti hasil pertemuan lokmin
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan evaluasi kinerja semester berupa
penilaian kinerja paling sedikit dua surat undangan,notulen, daftar
kali setahun. hadir dan dokumentasi kegiatan.
Hasil penilaian kinerja sudah
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti meskipun ada yang
ditindaklanjuti, didokumentasikan, belum jelas tindak lanjutnya,
dan dilaporkan. didokumentasikan, dan belum
dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten .
Jumlah

hak dan kewajiban sasaran sesuai Ada SK Ka Puskesmas tentang
dengan kerangka acuan. Hak dan Kewajiban Sasaran
sesuai kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Hak dan kewajiban sasaran sudah

dikomunikasikan kepada sasaran, dikomunikasikan melalui
pelaksana, lintas program dan sosialisasi kepada sasaran,
lintas sektor terkait. pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan

aturan, tata nilai dan budaya Ada SK Kapuskesmas tentang
dalam pelaksanaan UKM visi,misi,tujuan dan tata nilai
Puskesmas yang disepakati Puskesmas yang tidak
bersama dengan Penanggung menjelaskan ketentuan aturan dan
jawab UKM Puskesmas dan budaya bagi pegawai dalam
Pelaksana. pelaksanaan kegiatan UKM.
Puskesmas dan Pelaksana tidak
EP 2 2. Penanggung jawab UKM bisa dinilai memahami aturan atau
Puskesmas dan Pelaksana tidak ,karena belum ditentukan
memahami aturan tersebut. aturannya dalam pelaksanaan
kegiatan
Puskesmas UKM dan. Pelaksana tidak
EP 3 3. Penanggung jawab UKM bisa dinilai dalam melaksanakan
Puskesmas dan Pelaksana aturan tersebut.
EP 4 melaksanakan
4. Penanggungaturan
jawab tersebut.
UKM PJ UKM Puskesmas tidak bisa
Puskesmas melakukan tindak melakukan tindak lanjut, jika
lanjut jika pelaksana melakukan pelaksana melakukan tindakan
tindakan yang tidak sesuai dengan yang tidak sesuai dengan aturan
aturan tersebut. tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
mas (KMPP)
2019
REKOMENDASI
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PERBAIKAN
Lakukan analisis kompetensi

terhadap penanggung jawab UKM
Puskesmas .
Lakukan tindaklanjut hasil analisis
kompetensi untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas .
2019
REKOMENDASI
2019
REKOMENDASI
tanyakan kepada
sasaran,pelaksana,lintas program
dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran dan tatanilai tiap kegiatan
UKM Puskesmas , apakah sudah
dipahami atau belum.
2019
REKOMENDASI
Lakukan brainstorming dan sering

diskusi agar pelaksana
memahami tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan teknis
Buat jadwal pembinaan secara
periodik sesuai kesepakatan atau
sewaktu-waktu sesuai kebutuhan .
Buat kejelasan peran lintas sektor

dalam pelaksanaan kegiatan UKM
yang disepakati bersama saat
pertemuan minlok Lintas sektor.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
2019
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi Faktor risiko
lingkungan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.
Lakukan analisis risiko lingkungan

dalam pelaksanaan kegiatan
UKM.
2019
REKOMENDASI
2019
REKOMENDASI
2019
REKOMENDASI
2019
REKOMENDASI
Perlu dilakukan pembahasan

untuk perubahan rencana
kegiatan dengan melakukan
prosedur yang jelas
Dokumentasikan proses dan hasil
monitoring
Dokumentasikan proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana
kegiatan.
2019
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat uraian tugas pelaksana tiap

kegiatan UKM dan pelaksana
pokja lain yang dikelompokkan
sesuai pokjanya yang ditetapkan
Buat uraian
oleh Ka tugas yang
Puskesmas.
mencantumkan tanggung jawab
dan kewenangan.
2019
REKOMENDASI
Lakukan tindak lanjut terhadap

hasil monitoring jika terjadi
penyimpangan. Ingatkan petugas
tentang tugas yang harus
dilaksanakan sesuai uraian tugas
masing-masing
Lakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring jika terjadi
penyimpangan. Ingatkan petugas
tentang tugas yang harus
dilaksanakan sesuai uraian tugas
masing-masing
2019
REKOMENDASI
Lakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas sesuai dengan waktu
atau penyebab yang ditetapkan
oleh penangung jawab dan
Lakukan perubahan terhadap
pelaksana.
uraian tugas berdasarkan hasil
kajian dan lakukan revisi terhadap
uraian tugas.
Buat Ketetapan Ka Puskesmas
tentang perubahan uraian tugas
berdasarkan usulan dari PJ UKM
Puskesmas.
2019
REKOMENDASI
2019
REKOMENDASI
2019
REKOMENDASI
Segera buatkan SK Ka
Puskesmas tentang pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan UKM.
Filekan SOP tentang

pengendalian dokumen internal
yang dibubuhi cap DOKUMEN
TERKENDALI di Pokja UKM.
Buat SOP Pengendalian Dokumen
Eksternal.
Lengkapi SOP penyimpanan dan

pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan UKM
2019
REKOMENDASI
2019
REKOMENDASI
2019
REKOMENDASI
Lakukan monitoring pelaksanaan

kegiatan UKM sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
Lakukan tindak lanjut hasil
monitoring untuk perbaikan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM.
Dokumentasikan hasil monitoring
dan tindak lanjut perbaikan.
2019
REKOMENDASI
Tindak lanjuti dengan jelas semua

hasil penilaian kinerja kegiatan
UKM .
Laporkan ke Ka Puskesmas hasil
kajian dan tindak lanjut yang
sudah didokumentasikan.
2019
REKOMENDASI
Laporkan ke Dinkes Kabupaten

tindak lanjut yang jelas hasil
penilaian kinerjanya.
2019
REKOMENDASI
2019
REKOMENDASI
Buatkan SK Ka Puskesmas
tentang ketentuan aturan, tatanilai
dan budaya dalam pelaksanaan
kegiatan UKM yang disesuaikan
dengan visi,misi, tujuan dan
tatanilai Puskesmas
Buatkan SK Ka Puskesmas
tentang ketentuan aturan, tatanilai
dan budaya dalam pelaksanaan
kegiatan UKM, agar PJ UKM dan
Pelaksana memahami aturan yang
Buatkan aturan yang jelas agar PJ
UKM dan pelaksana dapat dinilai
Buatkan aturan yang jelas agar PJ
apakah melaksanakan aturan
UKM dapat melakukan tindak
lanjut apabila ada pelaksana
melakukan tindakan yang tidak
sesuai dengan aturan tersebut.
2019
WAKTU PENANGGUNG JAWAB METODE PERBAIKAN
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
BAB VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
Kab/Kota Lumajang

Ada bukti pertemuan
EP 1 1. Ada komitmen Kepala penggalangan
Puskesmas, Penanggung jawab komitmen,pernyataan komitmen
UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas scara
kegiatan UKM Puskesmas secara Ada Surat Keputusan Kepala
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Puskesmas tentang Kebijakan
kebijakan peningkatan kinerja Peningkatan Kinerja dalam
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan pelaksanaan
Ada Surat Keputusan Kepala
EP 3 pelaksanaan UKM Puskesmas. UKM Puskesmas
3. Kepala Puskesmas menetapkan Puskesmas tentang . Tata nilai
tata nilai dalam pengelolaan dan dalam pengelolaan
Puskesmas dan
dan Pelaksana
EP 4 pelaksanaan kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM pelaksanaan kegiatan
memahami upaya perbaikan UKM
Puskesmas dan Pelaksana kinerja dan tata nilai yang berlaku
memahami upaya perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
kinerja dan tata nilai yang berlaku Puskesmas. Namun saat
dalam pelaksanaan kegiatan UKM Rencana perbaikan kinerja yang
wawancara dan simulasi belum
EP 5 5. Penanggung jawab UKM merupakan bagian terintegrasi dari
Puskesmas menyusun rencana perencanaan mutu Puskesmas,
perbaikan kinerja yang merupakan belum disusun melalui proses
EP 6 bagian terintegrasi
6. Penanggung dariUKM
jawab PDCA.
Baru satu kegiatan inovatif untuk
Puskesmas memberikan peluang peningkatan capaian indikator
inovasi kepada pelaksana, lintas yaitu Cilukba Plus,sementara
program, dan lintas sektor terkait peningkatan capaian indikator
untuk perbaikan kinerja kegiatan lain yang capaian
pengelolaan dan pelaksanaan targetnya rendah belum dilakukan
Jumlah

PJ UKM dan Pelaksana sudah
EP 1 1. Penanggung jawab UKM melakukan pertemuan membahas
Puskesmas bersama pelaksana kinerja dan upaya perbaikan yang
melakukan pertemuan membahas perlu dilakukan, namun hanya
EP 2 kinerja dan upaya
2. Penilaian kinerjaperbaikan
dilakukanyang kegiatan KIA saja
Penilaian kinerja sudah dilakukan
berdasarkan indikator-indikator berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan untuk kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas masing-masing kegiatan UKM
mengacu kepada Standar Puskesmas, namun tidak melalui
Pelayanan Minimal proses PDCA.
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Sudah ada komitmen PJ UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM dan Pelaksana untuk
Puskesmas dan Pelaksana meningkatkan kinerja secara
menunjukkan komitmen untuk berkesinambungan, namun belum
meningkatkan kinerja secara melakukan proses PDCA
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Adanya SOP perbaikan kinerja
Puskesmas bersama dengan berdasarkan hasil monitoring dan
Pelaksana menyusun rencana penilaian kinerja, namun
perbaikan kinerja berdasarkan implementasinya belum
hasil monitoring dan penilaian menggunakan
pelaksana sudahproses PDCA
melakukan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM perbaikan kinerja secara
Puskesmas bersama dengan berkesinambungan terhadap
pelaksana melakukan perbaikan kegiatan KIA, namun belum
kinerja secara berkesinambungan. semua kegiatan UKM yang
kinerjanya belum tercapai
Jumlah

program dan lintas sektor terkait
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan
dalam pertemuan monitoring dan
lintas sektor terkait dalam
evaluasi kinerja, melalui lokmin
pertemuan monitoring dan
Lintas Program
dari Lintas dan untuk
program Lokmin Lintas
EP 2 evaluasi
2. Lintas kinerja.
program dan lintas sektor
perbaikan kinerja, namun lintas
terkait memberikan saran-saran
sektor terkait belum memberikan
inovatif untuk perbaikan kinerja.
saran-saran
program dalam inovatif untuk
penyusunan
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor
rencana perbaikan kinerja, namun
terkait berperan aktif dalam
Lintas sektor belum berperan aktif
penyusunan rencana perbaikan
Ada
dalamperan aktif dari rencana
penyusunan Lintas
EP 4 kinerja.
4. Lintas program dan lintas sektor program dalam pelaksanaan
terkait berperan aktif dalam perbaikan kinerja, namun Lintas
pelaksanaan perbaikan kinerja. sektor belum berperan aktif dalam
Jumlah pelaksanaan perbaikan kinerja.

Belum dilakukan survei untuk
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan
dalam upaya untuk perbaikan bersama dengan tokoh
kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama masyarakat, lembaga swadaya
dengan tokoh masyarakat, masyarakat dan/atau sasaran
lembaga swadaya masyarakat untuk memberikan masukan
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja, tetapi kinerja
memberikan masukan perbaikan yang akan diperbaiki
masyarakat, lembagasudah
swadaya
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan
dalam perencanaan perbaikan kinerja, perencanaan perbaikan
kinerja. kinerja hanya kegiatan KIA yang
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh Belum ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran masyarakat dan/atau sasaran
dalam pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan menetapkan kebijakan dan
kebijakan dan prosedur prosedur pendokumentasian
pendokumentasian kegiatan kegiatan perbaikan kinerja. Ada
perbaikan kinerja. SK dan SOP tentang kebijakan
Hanya ada satu
dan prosedur kegiatan
pendokumentasian
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja perbaikan kinerja yang
didokumentasikan sesuai prosedur didokumentasikan sesuai prosedur
Hanya ada satu kegiatan
EP 3 yang
3. ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja yang ditetapkan.
perbaikan kinerja yang
disosialisasikan kepada disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan Pelaksana, Lintas Program dan
Jumlah lintas sektor terkait. Lintas Sektor terkait.

banding.Ada SK dan SOP
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama tentang kaji banding,kerangka
dengan Penanggung jawab UKM acuan kaji banding, surat
Puskesmas menyusun rencana permohonan kaji banding ke
kaji banding. Puskesmas Guciali dan balasan
kesediaan
Sudah Puskesmas
disusun Guciali
instrumen kaji
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggung jawab UKM banding, hanya kurang lengkap
Puskesmas dan Pelaksana untuk mendapatkan program
menyusun instrumen kaji banding. unggulan yang ada di Puskesmas
Guciali
Adanya surat tugas Kapuskesmas
tentang pelaksanaan kaji banding,
dan melakukan kaji banding
Pelaksana melakukan kegiatan
terhadap kegiatan KIA
EP 4 kaji banding. jawab UKM
4. Penanggung dengan mengidentifikasi peluang
Puskesmas bersama dengan perbaikan berdasarkan hasil kaji
Pelaksana mengidentifikasi banding yang dituangkan dalam
peluang perbaikan berdasarkan rencana perbaikan kinerja. Namun
hasil kaji banding yang dituangkan hanya fokus pada satu kegiatan
kaji banding yang dapat
diimplementasikan untuk
perbaikan kinerja program,
Pelaksana melakukan perbaikan
terutama pada kegiatan UKM yang
EP 6 kinerja.
6. Penanggung jawab UKM Sudah dilakukan evaluasi kegiatan
Puskesmas melakukan evaluasi kaji banding berupa Cilukba Plus
EP 7 kegiatan kaji banding.
7. Penanggung jawab UKM Sudah dilakukan evaluasi
Puskesmas melakukan evaluasi perbaikan kinerja hasil kaji
terhadap perbaikan kinerja setelah banding yaitu Cilukba Plus.
Jumlah dilakukan kaji banding.
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
2019
REKOMENDASI
Upayakan semua pelaksana

memahami upaya perbaikan
kinerja dan tatanilai yg berlaku
Susun rencana perbaikan kinerja
yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas, melalui proses
PDCA.
Upayakan kegiatan inovatif lain
untuk capaian target indikator
kinerja kegiatan UKM yang masih
rendah.
2019
REKOMENDASI
Lakukan pembahasa kinerja dan
upaya perbaikan pada semua
kegiatan UKM yang capaian
targetnya rendah .
Lakukan Penilaian kinerja
berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing kegiatan UKM
Puskesmas, melalui proses
PDCA.
Lakukan proses PDCA untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
Lakukan perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian dengan menggunakan
alur PDCA
Lakukan perbaikan kinerja pada

semua indikator program yang
belum tercapai dengan jelas.
2019
REKOMENDASI
Dimohon agar lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif
untuk perbaikan kinerja .
berperan aktif dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja .
berperan aktif dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja .
2019
REKOMENDASI
Mohon agar dilakukan survei
untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dalam upaya
untuk perbaikan kinerja.
Mohon agar tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat
memberikan masukan perbaikan
kinerja.
Libatkan tokoh masyarakat,
dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja
semua kegian UKM yang belum
Libatan tokoh masyarakat,
dan/atau sasaran dalam
perbaikan kinerja semua kegian
UKM yang belum mencapai target.
2019
REKOMENDASI
Mohon agar Isi SOP
menggambarkan secara jelas
tentang langkah-langkah
pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
Dokumentasikan semua kegiatan
yang perlu dilakukan perbaikan
kinerja .
Sosialisasikan semua kegiatan
perbaikan kinerja kepada
Pelaksana, Lintas Program dan
Lintas Sektor terkait.
2019
REKOMENDASI
Susun instrumen kaji banding,

yang lengkap untuk mendapatkan
program unggulan yang ada di
Puskesmas Guciali, tidak hanya
kegiatan KIA saja,tapi kegiatan
Lakukan kaji banding terhadap
kegiatan-kegiatan UKM yang
capaian targetnya/kinerjanya
rendah.
Buat laporan kaji banding dengan
mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja pada
Lakukan perbaikan kinerja untuk
kegiatan lain yang capaian
targetnya masih rendah. Tidak
hanya
Lakukanperbaikan
evaluasikinerja berpa
kegiatan kaji
banding, selain Cilukba Plus
Lakukan evaluasi perbaikan
kinerja hasil kaji banding, selain
Cilukba Plus
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2021
2021
2021
2021
2021
2021
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
BAB VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP)
Kab/Kota Kab. Lumajang
Surveior dr. Husin Fahmi, M.PH
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur

pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan

mengikuti prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan
mengikuti alur yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui

bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika

pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan
terjamin di tempat pendaftaran.
Jumlah
EP 1 1. Tersedia media informasi

tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang

membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi
EP 3 sesuai dengandapat
3. Pelanggan yangmemperoleh
dibutuhkan
informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
EP 4 4. Pelanggan mendapat
tanggapan sesuai yang dibutuhkan
ketika meminta informasi kepada
EP 5 petugas
5. Tersedia informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
Jumlah
EP 1 1. Hak dan kewajiban

pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban

pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses
EP 3 pendaftaran
3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja

dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga
pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas
memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
Jumlah
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur

pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga

memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan

di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan

sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas

mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
EP 3 Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah
dilaksanakan.
Jumlah

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian
awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh

tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis

mengacu pada standar profesi dan
standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada

menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi

apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi
informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan

petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat

Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih
menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas
dasar urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
Jumlah
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang profesional dan
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar
profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
EP 4 sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi
kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi
persyaratan
Jumlah
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat

pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap
peralatan di tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana

pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan medis
dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara
tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait

dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan
EP 4 kebijakan dantindak
4. Dilakukan prosedur
lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan
EP 5 dan prosedurevaluasi terhadap
5. Dilakukan
pelaksanaan dan hasil tindak
Jumlah lanjut.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim

kesehatan melibatkan pasien
dalam menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk

setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan
tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan
tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
Jumlah tenaga/ profesi kesehatan
EP 1 1. Layanan dilakukan secara

paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut
disusun dengan tahapan waktu
yang jelas
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
EP 4 pemanfaatan
4. Risiko yangsumber daya
mungkin terjadi
pada pasien dipertimbangkan
sejak awal dalam menyusun
EP 5 rencana layanan dan risiko
5. Efek samping
pengobatan diinformasikan

didokumentasikan dalam rekam
EP 7 medis
7. Rencana layanan yang disusun
juga memuat
Jumlah pendidikan/penyuluhan pasien.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan
tindakan medis/pengobatan
EP 3 tertentu yang
3. Tersedia berisikountuk
prosedur
memperoleh persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.
Jumlah
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang

jelas serta jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan

berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
EP 4 pasien untuk komunikasi
4. Dilakukan dirujuk dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
EP 1 1. Informasi tentang rujukan

disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup

alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
EP 3 dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan
fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau

resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi

pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur
dan tindakan-tindakan lain yang
EP 4 telah dilakukan
4. Resume klinis memuat
kebutuhan pasien akan pelayanan
Jumlah lebih lanjut
EP 1 1. Selama proses rujukan secara

langsung semua pasien selalu
dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang

melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.
Jumlah
EP 1 1. Tersedia pedoman dan

prosedur pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan
rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
EP 3 berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai
dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai
dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada
pasien didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan

dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat
dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam
Jumlah
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat

dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan

prosedur penanganan pasien
EP 3 gawat darurat
3. Tersedia (emergensi)
kebijakan dan
prosedur penanganan pasien
EP 4 berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan yang lain,
apabila tidak tersedia pelayanan
EP 5 gawat darurat
5. Tersedia 24 jam pencegahan
prosedur
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan

pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan

sesuai kebijakan dan prosedur
Jumlah
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk

memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian

terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan
untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
EP 4 layanan klinisanalisis terhadap
4. Dilakukan
indikator yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
hasil analisis tersebut untuk
perbaikan layanan klinis
Jumlah

prosedur untuk mengidentifikasi
keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk

menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang

keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Jumlah

prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Jumlah
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.

keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi

lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan

sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan

sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,
teknik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang

akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang

minor merencanakan asuhan
EP 3 pembedahan
3. Dokter atauberdasarkan hasil
dokter gigi yang
minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan
harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
EP 6 ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor
terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis
Jumlah
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan

layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap
efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien
agar mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan
yang diberikan
Jumlah
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang

sesuai untuk pasien tersedia
secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan

pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan
didasarkan atas status gizi dan
kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan

makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan
EP 5 kondisi dan kebutuhan
5. Diberikan pasien
edukasi pada
keluarga tentang pembatasan diit
pasien, bila keluarga ikut
Jumlah menyediakan makanan bagi

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan
cara yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara

yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat
waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal

berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai
untuk merencanakan, memberikan
dan memonitor pemberian asuhan
EP 3 gizi
3. Respons pasien terhadap
asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap
asuhan gizi dicatat dalam rekam
Jumlah medis
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan

dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam

pelaksanaan proses pemulangan
EP 3 dan/tindak
3. Tersedialanjut tersebut
kriteria yang
digunakan untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
EP 4 pasien
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk
EP 5 5. Tersedia prosedur dan
alternatif penanganan bagi pasien
yang memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
Jumlah

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
EP 3 pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik
terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan

dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu

sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai
dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan
dari pasien/keluarga pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP)

METODE PERBAIKAN
Ada bukti tidak lengkap SK / SOP Agar memperbaiki SK dan SOP

Pendaftaran pasien untuk SOP yg telah dibuat menjadi konsisten
Pasien Baru, SOP untuk SOP dan sesuai pedoman.
Pasien Baru,
Ada bukti belum
tidak konsisten
lengkap Bagan alur Agar memperbaiki poster bagan
pendaftaran di SOP, Ada poster alur pendaftaran yg ditempel di
bagan alur di tempel di dekat loket sesuai dengan SK dan SOP.
pendaftaran,
Ada bukti tidak namun tidakpetugas
lengkap, sesuai Agar melakukan orientasi ulang
yg diwawancarai belum SOP pendaftaran kepada semua
mengetahui
Ada bukti tidak lengkap, sebagian petugas
dan paham SOP pendaftaran
Agar melakukan sampaiterus
diseminasi
besar pelanggan mengetahui dan menerus proses pendaftaran
mengikuti alur yang ditetapkan. kepada pasien yg menunggu.
Jumlah pasien rata-rata 35-40 Untuk meningkatkan efektifitas
pada hari pasaran (Rabu dan dan efisiensi dianjurkan agar
Ada bukti tidak lengkap. Ada Agar membuat SOP Kepuasan
tersedia kotak emotikon kepuasan Pasien dan melakukan penilaian
sudah berjalan 3 (tiga) bulan kepuasan pelanggan di proses
terahir (april, mei, juli 2018). Survei pendaftaran secara rutin dan
kepuasan pelanggan sudah sesuai pedoman. Agar survei
meliputi proses pendaftaran, tapi kepuasan dengan emotikon di tiap
Belum Ada bukti data survei Agar melakukan tindak lanjut
terhadap kepuasan pasien di setiap menemukan pelanggan yg
tindaklanjuti belum sesuai tidak puas dan dokumentasikan
pedoman.
Ada bukti tidak lengkap, ada SOP tindak lanjut yg telah
Agar melakukan dilakukan
perbaikan SOP
identifikasi pasien namun belum dan melaksanakan identifikasi
sesuai dengan yang dilaksanakan. pelanggan sesuai SOP yang

METODE PERBAIKAN
Ada bukti tidak lengkap, Ada Agar melengkapi media informasi
poster-poster syarat pelayanan, dengan poster, banner, leaflet yg
jadwal pelayanan rawat jalan, berkaitan dengan pelayanan
Banner Hak dan Kewajiban pendaftaran (bagan alir, jadwal
pasien. Ada leaflet visi misi, Ada buka, syarat2, dsb) dan pelayanan
Buku informasi catatan petugas. dalam gedung lainnya.
Ada bukti tidak lengkap SOP Agar melengkapi SOP

penyampaian informasi di loket penyampaian informasi,
pendaftaran informasi namun menambah petugas pendaftaran,
belum sesuai
Ada bukti tidakpedoman.
lengkap SOP menyediakan logbook
Agar melengkapi SOP catatan
sesuai
penyampaian informasi dan kondisi dan menyempurnakan
ketersediaan informasi lain belum leaflet yg di meja informasi
sesuai kondisi. Masih ada dengan mencantumkan lebih
informasi pelayanan puskesmas lengkap tentang ketersediaan
yg belum disediakan di tempat layanan. Dan menyediakan
Ada Bukti tidak lengkap buku Agar melengkapi logbook dengan
(logbook) utk mencatat informasi mencatat pertanyaan kebutuhan
yg diberikan, namun belum pasien. Buku ini di monitoring dan
menunjukan
Ada bukti MOUtanggapan sesuai
Kepala Dinas analisa secara MOU
Agar informasi rutin oleh petugas
dengan
Kesehatan Kabupaten dengan RSUD/RS swasta ini di
RSUD Jatiroto, RS Islam diseminasikan kepada pelanggan
Lumajang, RS Wijaya Kusuma, dalam bentuk leaflet atau dalam
RSUD Pasirian, RS Bhayangkara, bentuk audio visual lainnya.
Laboratorium Kesehatan daerah,
Ada bukti MOU Kepala Dinas Agar informasi MOU dengan
Kesehatan Kabupaten dengan RSUD/RS swasta ini di
RSUD Jatiroto, RS Islam diseminasikan kepada pelanggan
Lumajang, RS Wijaya Kusuma, dalam bentuk leaflet atau dalam
RSUD Pasirian, RS Bhayangkara, bentuk audio visual lainnya.

METODE PERBAIKAN
Ada bukti SK Hak dan kewajiban
pasien sesuai pedoman. Ada
banner hak dan kewajiban pasien
di depan loket pendaftaran, dan
dijelaskan secara lisan dengan
bukti tandatangan pasien di buku
logbook pendaftaran.
Ada bukti penyampaian tata tertib Agar melengkapi dengan SOP

antrian nomor urut, tentang hak mengenai pengelolaan kotak
dan kewajiban pasien/ keluarga saran. Dan melakukan monitoring
dan
Ada menyediakan lembarada
Bukti tidak lengkap, dan tentang pemenuhanSK
Agar menyediakan hak dandan
Hak
penyampaian informasi tentang Kewajibab petugas. Lakukan
hak dan kewajiban sosialisasi yang rutin tentang hak
pasien/keluarga. Belum ada bukti dan kewajiban pasien dan hak
SK tentang hak dan kewajiban kewajiban petugas, misal setiap
petugas. apel pagi. Gunakan media
Ada bukti tidak lengkap. Ada 1 Agar memberikan pelatihan
(satu) orang petugas (Ijazah SMA) /orientasi pendaftaran pasien
di loket pendaftaran, sudah kepada semua petugas
memiliki sertifikat orientasi Rekam pendaftaran dan memantau
Medis/Pcare BPJS . Ada proses pendaftaran yg
tambahan 2 tenaga SMA kontrak memperhatikan hak-hak pasien/
Ada bukti tidak lengkap kriteria Agar melengkapi SK kriteria
petugas pendaftaran, dan petugas petugas pendaftaran dan
belum memenuhi kriteria upayakan semua petugas
kompetensi petugas pendaftaran. pendaftaran memenuhi kriteris tsb
dengan cara a.l.memberi pelatihan
Ada bukti tidak lengkap, SOP Agar melengkapi SOP pendaftaran
pendaftaran belum mengatur sesuai pedoman dan memberi
langkah2 sesuai pedoman. pelatihan / orientasi sesuai SOP.
Sebagian besar petugas sudah
melayani pasien/keluarga pasien
Ada bukti tidak lengkap SK/SOP Agar melengkapi mekanisme
koordinasi dan komunikasi antara koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait. Belum ada penunjang terkait. Melaksanakan
Kerangka acuan pertemuan / rapat pertemuan / rapat petugas
antar petugas unit kerja dengan pendaftaran dengan petugas di
Ada Bukti tidak lengkap sosialisasi Agar membuat SK Hak dan
hak dan kewajiban pasien kepada Kewajiban petugas dan melakukan
pasien dan kepada petugas. Ada sosialisasi hak dan kewajiban
bukti brosur, leaflet, poster hak pasien/keluarga, kepada pasien
dan kewajiban pasien. Belum ada dan juga kepada semua petugas.
SK Hak dan Kewajiban Petugas. Dan melakukan sosialisasi hak

METODE PERBAIKAN
Ada bukti tidak lengkap SOP Agar melengkapi bagan alir
Pengkajian awal klinis. Ada bukti layanan puseksmas yang sesuai
tidak lengkap bagan tahapan kondisi puskesmas.
layanan klinis.
Ada bukti tidak lengkap, Poster Agar petugas pendaftaran sejak
Bagan alir pelayanan pasien yang awal memberi informasi alur
di tempel hanya dimasing2 unit. layanan sesuai kebutuhan
Belum ada bukti melakukan pasien/keluarga. Memberi tanda
pemberian informasi tahapan pada register pendaftaran pasien
layanan klinis sejak awal di loket bahwa pasien/keluarga pasien
Ada bukti poster tentang jenis Agar menyempurnakan tampilan
dan jadwal pelayanan klinis. poster daftar jenis pelayanan
puskesmas beserta jadwal
pelayanan sesuai SK.
Ada bukti MOU Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten dengan
RSUD Jatiroto, RS Islam
Lumajang, RS Wijaya Kusuma,
RSUD Pasirian, RS Bhayangkara,

METODE PERBAIKAN
Ada bukti tidak lengkap. Belum Agar melengkapi SK/SOP
Ada SOP Identifikasi hambatan. identifikasi terhadap kemungkinan
Sudah ada rapat pertemuan hambatan2 yg paling sering terjadi
Identifikasi hambatan. Ada bukti dan dilaksanakan sesuai
Kerangka acuan, daftar hadir, pedoman.
notulensi, dan RTL.
Ada Bukti tidak lengkap. Ada bukti Agar merealisasikan RTL untuk
rencana tindak lanjut (RTL) untuk mengatasi hambatan dalam
mengatasi hambatan dalam pelayanan secara lengkap sesuai
pelayanan. Ada bukti 4 dari 4 RTL pedoman. Agar mengeluarkan SK
tsb sudah
Ada dilaksanakan
bukti tidak (100%)RTL
lengkap upaya yg menunjuk
Agar petugas
melakukan yg kompeten
dokumentasi dgn
namun
tsb belum
sudah dilengkapi
selesai dokumen
dilaksanakan untuk melaksanakan
lengkap RTLselesai
termasuk waktu tsb.
sesuai
100% pedoman. dan kesesuaian realisasi bahwa
upaya tsb sudah dilaksanakan
sesuai pedoman dan RTL. Perlu

METODE PERBAIKAN
Ada bukti SOP pengkajian awal Agar menyediakan ruang
klinis namun belum dilaksanakan pengkajian awal klinis yg lebih
diruang yg sesuai pedoman. layak, privat dan terpisah /
terlindung dari ruang terbuka atau
ruang tunggu pasien lainnya.
Ada bukti Persyaratan kompetensi

petugas (STR) masih berlaku, pola
ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
Ada bukti SOP pelayanan medis, Agar melakukan monitoring secara
SOP Asuhan Keperawatan, SOP berkala / berjadwal sesuai
Asuhan kebidanan, SOP MTBS pedoman.
namun belum sesuai pedoman.
Ada bukti tidak lengkap SK Agar petugas melakukan layanan

Layanan medis yg menjamin dengan SOP pengkajian layanan
kesinambungan pelayanan dan yang menjamin tidak terjadi
menjamin tidak terjadinya pengulangan yang tidak perlu.
pengulangan yg tidak perlu. Ada
bukti pengulangan anamnesa dn
pemeriksaan fisik yg dilakukan
berulang di rekam
FAKTA DAN medik.
ANALISIS REKOMENDASI
METODE PERBAIKAN
Ada bukti tidak lengkap SOP Agar melakukan monitoring
Pelayanan medis yang sesuai kepatuhan petugas mengisi
dengan formulir rekam medis / bagian2 yg ada di rekam medik.
kajian awal yang memuat
informasi yang harus diperoleh
Ada bukti tidak lengkap SOP Agar melakukan monitoring
selama proses pengkajian
Asuhan keperawatan dan lembar kepatuhan petugas mengisi
rekam medis/ kajian awal yang bagian2 yg ada di rekam medik.
memuat informasi yang harus
diperoleh selama proses
pengkajian tsb.
Ada Bukti tidak lengkap. Belum Agar melakukan monitoring
Ada SOP rujukan internal dan kepatuhan petugas mengisi
koordinasi dengan petugas lembar rujukan internal yg ada di
kesehatan yang lain untuk rekam medik dan mencatat waktu
menjamin perolehan dan (jam-menit) mulai dilaksanakan
pemanfaatan informasi tersebut rujuka internal.
secara tepat waktu. Ada bukti
formulir rujukan internal.
METODE PERBAIKAN
Ada bukti SOP Triase Agar melakukan monitoring
kepatuhan petugas melaksanakan
proses triase sesuai pedoman.
Ada bukti Dokter/ Perawat yg Agar melakukan monitoring masa

bertugas di UGD memiliki Sertifikat berlaku sertifikat tsb.
ACLS/ATLS, BCLS/BTLS BHD
Ada Bukti telah memprioritaskan
layanan atas dasar urgensi
kebutuhan pasien.
Ada bukti dilaksanakan SOP Agar melakukan monitoring
rujukan pasien emergensi (yang kepatuhan petugas melaksanakan
memuat proses stabilisasi, dan proses rujukan emergency sesuai
memastikan kesiapan tempat pedoman.
rujukan untuk menerima rujukan)

METODE PERBAIKAN
Ada bukti tidak lengkap SK Agar melengkapi SK Persyaratan
Persyaratan kompetensi, pola kompetensi, pola ketenagaan, dan
ketenagaan, dan kondisi kondisi ketenagaan yang
Belum Ada bukti
ketenagaan yangSK Tim
memberikan Agar ada penyempurnaan
memberikan pelayanan klinisSK
interprofesi bila dibutuhkan
pelayanan klinis belum sesuai dengan menyebutkan jelas jenis
sesuai pedoman.
(termasuk
pedoman. pelaksanaan perawatan diagnosa yg harus ditangani
kesehatan masyarakat/ home secara tim interprofesi.
care).
Ada bukti tidak lengkap SK dan Agar melakukan penyempurnaan
SOP pendelegasian wewenang yg SK dan SOP sampai terdapat
memenuhi pedoman. Tidak ada kejelasan proses pendelegasian
bukti
Belumkejelasan
Ada buktiproses
Persyaratan wewenang secara nama-nama
Agar menetapkan tertulis (apabila
pelatihan yang harus diikuti dan Petugas klinis yang telah
pemenuhannya untuk tenaga mengikuti pelatihan untuk siap
profesional yang belum memenuhi menerima pendelegaian
persyaratan kompetensi. wewenang, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional
yang kompeten.

METODE PERBAIKAN
Ada bukti tidak lengkap memenuhi Agar menyediakan ruang tempat
Persyaratan tempat melakukan pemeriksaan yang memadai untuk
kajian awal secara paripurna. melakukan pengkajian awal pasien
Dokter/Perawat melakukan secara paripurna. Agar
pemeriksaan/kajian awalAda
Ada bukti tidak lengkap. dan SOP menyediakan peralatan
Agar melengkapi yg cukup
/ memperbaiki
diagnosa di satu ruang
pemeliharaan peralatan dan yg sempit
SOP sesuai dan dikontrol sesuai
SOP-SOP yg terkait tsb sesuai
(< 9m3) satu meja dan
sterilisasi. Ada jadwal satu tempat pedoman.
pedoman.
tidur pasien. Ada
pemeliharaan alatbukti
belumtidak
sesuai
lengkap daftar
pedoman. Sudahinventaris
ada ruangperalatan
Ada
klinisbukti tidak lengkap SK
di Puskesmas. Agar memperbaiki SK dan SOP
Sterilisasi dan pemeliharaan Sterilisasi dan SOP Pemeliharaan
sarana (gedung). SOP sterilisasi alat, membuat jadwal sterilisasi
peralatan dan SOP Pemeliharaan dan pemeliharaan semua
Alat belum sesuai pedoman. Peralatan klinis dan sarana
Belum ada jadwal sterilisasi dan pelayanan yang digunakan sesuai

METODE PERBAIKAN
Ada bukti tidak lengkap. Ada Agar melengkapi SK/SOP
SK/SOP penyusunan rencana penyusunan rencana layanan
layanan medis tidak sesuai medis dan rencana layanan
pedoman. Ada SOP penyusunan terpadu sesuai dengan pedoman.
rencana layanan terpadu jika Agar menetapkan daftar diagnosa
diperlukan penanganan secara penyakit yg dapat dilayani tim
tim. Belum ada bukti daftar terpadu di puskesmas ini.
diagnosa pasien yg memerlukan
penanganan terpadu.
Ada bukti tidak lengkap. Ada SOP Agar memantau dan

rencana layanan terpadu belum menggerakkan Tim yg di bentuk
sesuai pedoman. Belum Ada SK untuk menyusun rencana kerja
Tim Layanan terpadu. (gunakan siklus PDCA). Agar
setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mampu
Belum ada bukti pelaksanaan SOP Agar melakukan audit klinis / audit
Audit klinis / Audit internal untuk internal guna mengevaluasi
evaluasi kesesuaian layanan klinis kesesuaian pelaksanaan rencana
dengan
Belum adarencana terapi/rencana
bukti hasil evaluasi dan terapi dan/atau rencana
Agar menyusun RTL danasuhan
tindak lanjut terhadap hasil melakukan tindak lanjut (TL) jika
evaluasi terjadi ketidaksesuaian antara
Belum ada bukti evaluasi terhadap rencana layanan evaluasi
Agar melakukan dengan kebijakan
terhadap
tindak lanjut yg dilakukan. pelaksanaan layanan klinis setelah
ada tindak lanjut.

METODE PERBAIKAN
Ada Bukti tidak lengkap Agar melengkapi SOP
keterlibatan pasien didalam penyusunan rencana layanan
penyusunan rencana pelayanan. dengan mencantumkan wajib
Petugas menganggap sudah melibatkan pasien didalam
cukup dengan informed consent penyusunan rencana pelayanan.
saja. Lampirkan informed consent bila
ada tindakan khusus. Buat bukti
lain yang tertulis di rekam medis
bila tidak ada tindakan khusus.
Ada Bukti tidak lengkap rencana Agar melengkapi SOP

layanan disusun untuk setiap penyusunan rencana layanan
pasien dengan kejelasan tujuan dengan mencantumkan adanya
yang ingin tidak
Ada Bukti dicapai
lengkap kejelasan yg inginSOP
Agar melengkapi dicapai dalam
penyusunan rencana layanan penyusunan rencana layanan
tersebut mempertimbangkan dengan mencantumkan untuk
kebutuhan biologis, psikologis, mempertimbangkan kebutuhan
sosial, spiritual dan tata nilai biologis, psikologis, sosial, spiritual
Ada bukti tidak lengkap SK Kepala Agar melengkapi SOP
Puskesmas tentang hak dan penyusunan rencana layanan
kewajiban pasien yang di dengan memuat hak
dalamnya memuat hak untuk pasie/keluarga pasien untuk

METODE PERBAIKAN
Ada Bukti tidak lengkap. Kajian Agar melengkapi Tim layanan
(SOAP) petugas klinis terhadap terpadu dengan uraian tugas yg
kondisi pasien sudah ada di rekam jelas untuk masing2 anggota tim
medik namun belum sesuai dan memantau dokumentasinya di
pedoman. rekam medik.
Ada Bukti tidak lengkap Kajian Agar masing-masing anggota tim
(SOAP) oleh masing-masing layanan terpadu membuat kajian
anggota tim terhadap (SOAP) terhadap perkembangan
perkembangan kondisi pasien.
Ada Bukti tidak lengkap kondisi pasien, sesuai
Agar pelaksanaan dengan
rencana
pelaksanaan rencana layanan layanan didokumentasikan dalam
yang efisien. rekam medis termasuk lembar
Ada Bukti tidak lengkap dalam asuhan keperawatan
Agar selalu / kebidanan
melakukan asesmen
SOAP jika ada asesmen risiko risiko klinis yang mungkin terjadi
klinis yang mungkin terjadi selama selama pelayanan terpadu dan
pelayanan terpadu
Ada Bukti tidak lengkap. didokumentasikan di rekam medik.
Agar melakukan pemberian
Pemberian informasi tentang efek informasi tentang efek samping
samping dan risiko pengobatan di dan risiko pengobatan selama
dokumentasikan di lembar
Ada Bukti tidak lengkap. Penulisan pelayanan dan didokumentasikan
Agar senantiasa menuliskan
/ pendokumentasian rencana Rencana layanan tersebut
layanan
Ada Buktidalam
tidak rekam medis
lengkap belum
dilakukan dilembar/status/lis rawat jalan
Agar melakukan pendidikan
pendidikan /penyuluhan pasien /penyuluhan pasien dan
dan dituliskan dalam rekam medis. menuliskan dalam rekam medis

METODE PERBAIKAN
Ada Bukti penggunaan informed
consent bagi pasien yg
membutuhkan tindakan medis
berisiko.
Ada bukti Form informed consent Agar menyempurnakan format

yg berisikan persetujuan tindakan informed consent sesuai
medis/ pengobatan
Ada bukti tertentru
tidak lengkap SOP yg pedoman.
Agar menyempurnakan SOP
informed consent.belum sesuai informed consent sesuai dengan
kondisi dan
Ada bukti pedoman.
Lembar informed isi format informed consent.
consent yg sudah terisi di
masukkan
Belum Adadalam rekam medis.
bukti pelaksanaan Agar melakukan evaluasi dan
evaluasi. tindak lanjut terhadap kepatuhan
penggunaan informed consent
termasuk kelengkapan dan

METODE PERBAIKAN
Ada bukti tidak lengkap, Ada Agar melengkapi SK/SOP rujukan
SK/SOP rujukan dan SOP eksternal dan SOP persiapan
persiapan pasien rujukan, namun pasien rujukan agar sesuai
belum sesuai pedoman. pedoman dan kondisi puskesmas.
Ada Bukti tidak lengkap SOP Agar melengkapi SOP rujukan

rujukan belum mencantumkan dengan mencantumkan bahwa
bahwa proses rujukan proses rujukan berdasarkan
berdasarkan kebutuhan pasien kebutuhan pasien untuk menjamin
sesuai pedoman. Sudah ada kelangsungan layanan. Agar
Ada bukti pelaksanaan SOP Agar melakukan pemantauan
persiapan pasien rujukan terhadap kepatuhan petugas
Ada bukti komunikasi dengan terhadap SOP persiapanSOP
Agar menyempurnakan rujukan
tempat tujuan rujukan. Ada buku persiapan rujukan dengan
catatan rujukan yg berisikan tujuan mewajibkan petugas untuk
rujukan dan kesiapan menerima menghubungi RS tujuan rujukan
rujukan. dan memastikan kesiapan
METODE PERBAIKAN
Ada Bukti tidak lengkap, Agar melengkapi bukti informed
penyampaian informasi tentang consent rujukan bahwa petugas
rujukan pada pasien/keluarga. menyampaikan Informasi tentang
rujukan dengan cara yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien.
Ada bukti tidak lengkap dalam Agar melengkapi bukti informed

catatan pada rekam medis consent rujukan bahwa Informasi
mencakup informasi tentang tersebut mencakup alasan
alasan rujukan,
Ada bukti tujuan rujukan,
MOU Kepala Dinas rujukan, sarana tujuan rujukan,
Kesehatan Kabupaten dengan
RSUD Kabupaten sebagai tempat
tujuan rujukan bagi puskesmas

METODE PERBAIKAN
Belum Ada Bukti lampiran Resume Agar melampirkan lembar form
klinis dikirim ke RS rujukan. Resume klinis pada surat rujukan
Resume klinis dibuat dan disimpan sesuai pedoman.
di rekam medik saja.
Ada bukti tidak lengkap form Agar melengkapi Resume klinis

resume klinis memuat kondisi dengan memuat kondisi pasien
pasien.
Belum Ada bukti form resume saat
Agar dirujuk.
melengkapi Resume klinis
klinis memuat prosedur tindakan- dengan memuat prosedur dan
tindakan
Belum Adalainbukti
yg telah
form dilakukan.
resume tindakan-tindakan lain yang
Agar melengkapi Resume telah
klinis yg
klinis memuat kebutuhan pasien memuat kebutuhan pasien akan
akan pelayanan lebih lanjut. pelayanan lebih lanjut

METODE PERBAIKAN
Ada Bukti tidak lengkap SOP Agar memantau setiap proses
monitoring kondisi pasien selama rujukan sesuai pedoman, dan
rujukan. Ada lembar monitoring membuat laporan bulanan rujukan
pasien rujukan yg di isi selama yg dilakukan.
perjalanan rujukan.
Ada bukti nama petugas yg Agar memantau buku monitoring
kompeten yg mengantar pasien pasien rujukan secara teratur dan
dan yg melakukan monitoring dan membuat laporan bulanan rujukan
ada bukti catatannya di buku yg dilakukan.

METODE PERBAIKAN
Ada bukti Copy buku Pedoman Agar menyusun SK Pedoman
Pelayanan Klinis (PPK) Pelayanan Klinis (PPK) atau SOP
PMK.No.514 /2015, namun belum pelayanan klinis untuk 10 besar
dipilah dalam bentuk untuk diagnosis penyakit terbanyak
penanganan diagnosa penyakit tahun lalu yg disesuaikan dengan
terbanyak dan belum disesuaikan kondisi kemampuan puskesmas.
dengan kondisi puskesmas.
Ada Bukti tidak lengkap Agar menyediakan PPK/rencana
penyusunan dan penerapan layanan klinis untuk 10 diagnosa
rencana layanan mengacu pada penyakit terbanyak mengacu pada
SK
AdaPPK/SOP
bukti tidakyang sudah
lengkap, SK
AgarPPK yang sudah Layanan
melaksanakan ditetapkan
klinis
kesesuaian proses pelaksanaan sesuai dengan PPK yang sudah
pelayanan klinis sesuai dengan ditetapkan puskesmas.
PPK/SOP. Belum
Ada bukti tidak ada Bukti
lengkap, layanan Agar melengkapi bukti Layanan
klinis yg diberikan sesuai dengan klinis yg diberikan sesuai dengan
rencana
Ada buktilayanan klinis.
tidak lengkap, rencana layanan klinis
Agar melengkapi setiapygRencana
sudah
dokumentasi antara rencana layanan klinis dan Layanan klinis
layanan dan layanan yg telah yang diberikan kepada pasien
diberikan
Ada bukti belum dilakukan
tidak lengkap sesuai
mengenai selalu di dokumentasikan
Agar setiap ada perubahan di rekam
dasar perubahan rencana layanan rencana layanan klinis yg
klinis direkam medis berdasarkan dilakukan ada bukti berdasarkan
perkembangn
Belum ada buktipasien perkembangan pasien dan
Agar setiap perubahan data
rencana
pendokumentasian perubahan layanan dicatat dalam rekam
rencana
Ada Buktilayanan klinis pada
pelaksanaan saat
Pengisian medis
Agar memantau kepatuhan
formulir persetujuan/penolakan petugas untuk memberikan
tindakan medis dan formulir informasi sebelum meminta
persetujuan/penolakan rujukan persetujuan mengenai tindakan
(informed consent) yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed

METODE PERBAIKAN
Ada bukti Daftar 10 kasus-kasus Agar menyempurnakan / updating
gawat darurat/berisiko tinggi yang daftar kasus gawat darurat yg
biasa ditangani. biasa ditangani puskesmas.
Ada bukti SK dan SOP

penanganan pasien gawat darurat.
Ada
Ada daftar
bukti SK16 dan
diagnosa
SOP penyakit Agar menyempurnakan SK/SOP
penanganan pasien berisiko tinggi, penanganan pasien berisiko tinggi
Ada
Ada 10 daftar
bukti MOUdiagnosa pasien
kerjasama Dinas sesuai pedoman.
Kesehatan Kabupaten dengan 5
RSUD/RS Swasta sebagai rujukan
kasus gawat
Ada bukti darurat.
tidak Tersedia
lengkap, Ada Agar melengkapi Panduan PPI
Panduan Keselamatan Pasien PPI dan K3 dengan Pedoman/SOP
dan K3 Puskesmas. Ada SOP Kewaspadaan Universal.
Penggunaan APD, Ada SOP
Mencuci tangan. Belum ada
Pedoman/SOP Kewaspadaan
Universal.

METODE PERBAIKAN
Ada bukti SK / SOP injeksi intra Agar menyempurnakan SK/SOP
vena, SOP Pemasang infus, penggunaan dan pemberian obat
penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena sesuai
dan/atau cairan intravena, belum pedoman.
sesuai pedoman.
Ada bukti tidak lengkap di Rekam Agar setiap pemberian Obat/cairan
medis pasien: pencatatan intravena dilakukan sesuai
pemberian obat/cairan intravena pedoman SK/SOP yg sudah
METODE PERBAIKAN
Ada bukti Daftar indikator klinis
yang digunakan untuk
pemantauan dan evaluasi layanan
klinis
Ada bukti tidak lengkap Agar Pemantauan dan penilaian
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan
terhadap layanan klinis hanya dan ditampilkan secara kuantitatif
ditampilkan secara
Ada bukti tidak kualitatif
lengkap hasil(%) dan
Agarkualitatif
melengkapisesuai pedoman.
data hasil
monitoring layanan klinis, belum monitoring yang dibutuhkan
sesuai pedoman. sehingga dapat mengetahui
Ada bukti tidak lengkap. Data hasil pencapaian
Agar melengkapitujuananalisis
dan hasil
terhadap
monitoring belum dilakukan hasil pemantauan indikator
analisis
Belum adasesuai
buktipedoman.
Data tindak lanjut layanan klinis yang
Agar melakukan dikumpulkan
tindak lanjut
sesuai pedoman terhadap setiap
temuan hasil analisis layanan
klinis untuk perbaikan layanan

METODE PERBAIKAN
Ada bukti tidak lengkap, Belum Agar melengkapi SK/SOP
ada SK Tim dan SOP identifikasi Identifikasi dan penanganan
dan penanganan keluhan. Ada keluhan pasien agar pengelolaan
buku induk yg mencatat hasil isi kotak saran sesuai pedoman.
kotak saran.
Belum Ada bukti SOP Agar melengkapi SK/SOP

Penanganan hasil identifikasi dan Identifikasi dan penanganan
penanganan keluhan keluhan pasien agar dapat
Ada bukti tidak lengkap Hasil menangani dan menindaklanjuti
Agar meningkatkan upaya
identifikasi keluhan, analisis dan identifikasi keluhan dengan
tindak lanjut belum sesuai melibatkan setiap petugas
pedoman. Hasil identifikasi layanan. Setiap petugas agar
keluhan sangat minim hanya mempunyai buku catatan keluhan
Ada bukti tidak lengkap Agar melengkapi dokumentasi
dokumentasi hasil identifikasi, semua keluhan yg masuk dan
analisis, dan tindak lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
belum sesuai pedoman. pasien/keluarga pasien sesuai
pedoman. Publikasikan dokumen

METODE PERBAIKAN
Ada bukti tidak lengkap ada di SK, Agar melengkapi SK/SOP yang
namun belum ada di SOP yang mewajibkan penulisan lengkap
mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis berupa
dalam rekam medis belum sesuai pencatatan semua hasil
pedoman. pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada
pasien. Dan mencantumkan
bahwa kewajiban
perawat/bidan/petugas kesehatan
lain untuk menyampaikan pada
dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
Ada bukti tidak lengkap ada di SK, Agar melengkapi SK/SOP layanan
belum ada di SOP layanan klinis klinis untuk menjamin
yang menjamin kesinambungan kesinambungan pelayanan sesuai
layanan. kondisi, kemampuan dan
pedoman yg ada.
Ada Bukti tidak lengkap Agar melengkapi SOP agar ada
keterpaduan dengan baik, keterpaduan dengan baik,
sehingga ada bukti di rkem medis sehingga tidak terjadi pengulangan
terjadi pengulangan yang tidak yang tidak perlu.
perlu.

METODE PERBAIKAN
Ada bukti tidak lengkap, ada SK Agar melengkapi SOP layanan
tentang hak dan kewajiban pasien klinis bahwa petugas wajib
yang didalamnya memuat hak memberitahu pasien dan
untuk menolak atau tidak keluarganya tentang hak pasien
melanjutkan pengobatan. Belum untuk menolak atau tidak
Ada bukti SOP tentang melanjutkan pengobatan. Lakukan
penanganan pasien yang menolak dokumentasi sesuai pedoman.
atau tidak mau melanjutkan Menyediakan SOP tentang
pengobatan. penanganan pasien yang menolak
atau tidak mau melanjutkan
pengobatan.
Ada bukti tidak lengkap bahwa Agar melengkapi SOP tentang

pasien dan keluarganya paham penanganan pasien yang menolak
tentang konsekuensi dari atau tidak mau melanjutkan
keputusan penolakan mereka. pengobatan bahwa petugas klinis
wajib memberitahu pasien dan
keluarganya sampai paham
Belum Ada bukti petugas pemberi Agar melengkapi SOP tentang
pelayanan memberitahukan penanganan pasien yang menolak
pasien dan keluarganya tentang atau tidak mau melanjutkan
tanggung jawab mereka berkaitan pengobatan bahwa petugas wajib
dengan keputusan tersebut. memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
Belum Ada bukti petugas pemberi Agar melengkapi SOP tentang
pelayanan memberitahukan penanganan pasien yang menolak
pasien dan keluarganya tentang atau tidak mau melanjutkan
tersedianya alternatif pelayanan pengobatan bahwa petugas wajib
dan pengobatan. memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
METODE PERBAIKAN
Ada bukti SK tentang jenis-jenis Agar menyempurnakan SK
anaestesi lokal dan sedasi yang tentang jenis-jenis
dapat dilakukan di Puskesmas. sedasi/anaestesi lokal yang dapat
dilakukan di Puskesmas sesuai
dengan kondisi dan kemampuan
puskesmas.
Ada bukti tidak lengkap SK Agar memperbaiki judul SK

tentang tenaga kesehatan yang supaya ada konsistensi antara
mempunyai kewenangan judul dan isi lampiran SK tsb.
melakukan sedasi/anestesi lokal
belum konsisten dan belum
Ada bukti tidak lengkap Ada SOP Agar menyediakan SOP
pemberian anestesi lokal dan pemberian Sedasi di Puskesmas
belum ada SOP Sedasi di sesuai dengan kondisi
Puskesmas.
Ada Bukti tidak lengkap, SOP kemampuan puskesmas.
Agar melengkapi SOP tsb dengan
pemberian anestesi lokal mencantumkan bahwa petugas
menyatakan monitoring status melakukan monitoring status
fisiologi pasien pada sebelum dan fisiologi pasien Selama dan
setelah pemberian anestesi lokal. Setelah pemberian anestesi lokal
Ada bukti tidak lengkap bahwa Agar melengkapi SOP Pemberian
teknik anestesi lokal ditulis dalam Anestesi lokal dan SOP
lembar monitoring rekam medis, Pemberian Sedasi, dengan
belum di tulis di lembar layanan mencantumkan bahwa petugas
medis rekam medis pasien. menulis jenis Anestesi lokal,

METODE PERBAIKAN
Ada bukti tidak lengkap, SOP Agar melengkapi SOP
pembedahan minor belum pembedahan minor dengan
menyatakan melakukan kajian mencantumkan bahwa petugas
sebelum melaksanakan melakukan kajian sebelum
pembedahan. Belum ada bukti di dilakukan pembedahan (asesmen
rekam medis telah melakulan pra bedah) dan mencatat di rekam
kajian sebelum dilakukan medis sesuai pedoman.
pembedahan (asesmen pra
bedah)
Ada bukti tidak lengkap, SOP Agar melengkapi SOP

mencantumkan bahwa rencana mencantumkan bahwa petugas
asuhan pembedahaan
Ada bukti tidak lengkap, SOP merencanakan asuhan
Agar melengkapi SOP
mencantumkan bahwa mencantumkan bahwa petugas
penyampaian informasi/edukasi menjelaskan risiko, manfaat,
pada pasien/keluarga sebelum komplikasi potensial, dan alternatif
Ada bukti dilakukan SOP informed
consent
Ada bukti tidak lengkap, tindakan Agar menyempurnakan

pembedahan dan prosesnya pencatatan di rekam medis.
dicatat
Ada dalam
bukti tidakrekam medis belum
lengkap Agar melengkapi pencatatan
pencatatan laporan operasi dalam laporan operasi dalam rekam
rekam medis
Ada bukti belum
tidak sesuai
lengkap medis sesuai pedoman
Agar melengkapi rekamdanmedis dan
pelaksanaan monitoring status lembar monitoring pembedahan
fisiologi pasien selama minor dengan mencantumkan
pembedahan dan setelah bukti bahwa petugas melakukan
pembedahan belum sesuai monitoring status fisiologi pasien
METODE PERBAIKAN
Ada Bukti tidak lengkap. Ada SK Agar melengkapi SK/SOP
Pendidikan/penyuluhan pada Pendidikan/penyuluhan pada
pasien. Belum ada SOPnya, tapi pasien dan melaksanakannya
sudah dilaksanakan di asuhan sesuai pedoman.
keperawatan.
Belum Ada bukti Satuan Acara Agar membuat Satuan Acara
penyuluhan untuk pasien dengan penyuluhan untuk pasien/kasus
diagnosa kasus terbanyak.. dengan diagnosa 10 besar
penyakit terbanyak.
Ada bukti tidak lengkap Agar melengkapi metode dan
ketersediaan Media penyuluhan media penyuluhan/pendidikan
a.l: Lembar Balik TB, buku KIA, kesehatan bagi pasien dan
Lembar Balik KB, Model2 Gigi. keluarga pasien sesuai pedoman
dan kondisi pasien/sasaran.
Belum ada bukti melakukan Agar melakukan penilaian
penilaian/ evaluasi terhadap terhadap efektivitas penyampaian
efektivitas penyampaian informasi/ informasi kepada pasien/keluarga
edukasi pada pasien/keluarga pasien, dan agar mereka dapat
pasien. berperan aktif dalam proses
layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang

METODE PERBAIKAN
Ada bukti SK pemberian makanan
bagi pasien rawat inap berupa
penyediaan makan 3 kali sehari
tanpa snak.
Ada Bukti SOP Pemesanan
makanan. Pemesanan dilakukan
kepada pihak ketiga
"CV.Kreasindo Prima" untuk
menyediakan makan 3 kali sehari
Ada bukti tidak lengkap Agar melengkapi SOP Pemesanan
pemesanan makanan berdasarkan makanan sesuai pedoman dan
jumlah pasien di rawat inap, kondisi puskesmas.
diagnosa dan diit/menu.
Pemesanan dengan Formulir
Belum ada variasi pilihan
makanan.
Ada bukti tidak lengkap, Agar melakukan pemberian

pemberian edukasi pembatasan edukasi tentang pembatasan diit
diit pasien belum jelas dan pasien sesuai pedoman dan
terdokumentasi sesuai pedoman. terdokumentasi.

METODE PERBAIKAN
Ada bukti Makanan di sediakan Agar melakukan pemantauan
sesuai pedoman, Makanan berkala untuk mengurangi risiko
disiapkan dalam tempat makanan kontaminasi dna pembusukan.
yg tertutup. Ada Petugas yg
menyajikan sesuai diit ke tiap
pasien.
Tidak ada penyimpanan makanan.
Ada bukti tidak lengkap telah Agar melakukan pemantauan

dilakukan monitoring belum sesuai berkala untuk memastikan
pedoman. distribusi makann tepat waktu dan
sesuai kebutuhan pasien. Lakukan

METODE PERBAIKAN
Ada bukti tidak lengkap skrining Agar melengkapi form skrining gizi
gizi. Ada nama petugas yg dan melakukan kajian awal sesuai
melakukan kajian awal. pedoman.
Ada bukti tidak lengkap form Agar melengkapi form asuhan gizi
asuhan gizi dan dilaksanakan dan melakukan pemantauan
belum sesuai pedoman pemberian asuhan gizi sesuai
Ada bukti tidak lengkap form pedoman.
Agar melengkapi form asuhan gizi
asuhan gizi dan dilaksanakan dan melakukan pemantauan
belum
Ada sesuai
bukti tidakpedoman. . catatan Agar
lengkap di respon pasien sesuai
melengkapi pedoman.
catatan medik
rekam medik. mengenai pemantauan respon
pasien terhadap asuhan gizi yg

METODE PERBAIKAN
Ada bukti SOP Pemulangan
pasien dan tindak lanjut pasien
rawat inap.
Ada bukti tidak lengkap. Ada SK Agar menyediakan uraian tugas
penanggung jawab pemulangan dokter penanggung jawab
pasien,
Ada buktinamun belum terlaksana
tidak lengkap. SK pemulangan pasienSK
Agar menlengkapi sesuai
kriteria
Kriteria pemulangan pasien rawat pemulangan pasien sesuai
inap/UGD, dan tindak lanjut pasien pedoman.
belum
Belum sesuai pedoman.
Ada bukti SOP Tindak Agar menyediakan SOP tindak
lanjut terhadap umpan balik. lanjut terhadap umpan balik pada
pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku,
dan melaksanakan rekomendasi
dari sarana kesehatan rujukan
Belum Ada bukti SK/SOP Alternatif Agar menyediakan SK/SOP
penangan pasien yg seharusnya Alternatif penangan pasien yg
dirujuk. seharusnya dirujuk akan tetapi
tidak mungkin dilakukan sesuai
dengan kondisi puskesmas.

METODE PERBAIKAN
Ada bukti lembar discharge
planning pasien rawat inap. Ada
SOP Penyampaian informasi saat
pemulangan pasien.
Ada bukti lembar Discharge

planning yg diisi petugas dan
ditandatangi pasien dan petugas.
Belum Ada bukti melakukan Agar melakukan evaluasi
evaluasi pelaksanaan pelaksanaan penyampaian
penyampaian informasi terhadap informasi terhadap pasien secara
pasien. berkala, disertai bukti laporan

METODE PERBAIKAN
Ada bukti SK dan SOP
Transportasi rujukan. Telah
dilakukan identifikasi kebutuhan
transportasi, petugas yg
mendampingi pasien dan lembar
monitoring selama rujukan.
Ada bukti SOP Rujukan pasien.

Tersedia alternatif pilihan rujukan
dua RSUD dan RS Swasta yg ada
MOU dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten.
Ada bukti SK kriteria pasien yg

perlu dirujuk.
Ada bukti form Informed consent
persetujuan rujukan pasien.
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
2021
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis Ada bukti lengkap SK tentang

pemeriksaan laboratorium yang jenis-jenis pemeriksaan
dapat dilakukan di Puskesmas laboratorium yang tersedia, Ada
bukti SOP pemeriksaan
laboratorium, ada brosur
pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah Ada bukti tidak lengkap, tersedia

petugas kesehatan yang satu orang petugas (D3/perawat)
kompeten sesuai kebutuhan dan belum sesuai persyaratan
jam buka pelayanan kompetensi, ada ketentuan jam
buka pelayanan (jam 7.30 /sd
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium Ada bukti tidak lengkap, petugas
dilakukan oleh analis/petugas laboratorium adalah 1 (satu) orang
yang terlatih dan berpengalaman tenaga kontrak D3/Perawat, sudah
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan dilatih pemeriksaan
Ada bukti laboratorium
tidak lengkap,
laboratorium dilakukan oleh Persyaratan kompetensi petugas
petugas yang terlatih dan yang melakukan interpretasi hasil
berpengalaman pemeriksaan laboratorium belum
sesuai pedoman.
Jumlah
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Ada bukti lengkap SK/SOP

prosedur untuk permintaan permintaan pemeriksaan, SOP
pemeriksaan, penerimaan penerimaan spesimen, SOP
spesimen, pengambilan dan pengambilan dan SOP
penyimpan spesimen penyimpanan spesimen.
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan Ada bukti lengkap SOP
laboratorium pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara Ada bukti tidak lengkap SOP
berkala terhadap pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
prosedur tersebut prosedur pemeriksaan
laboratorium, dan belum ada bukti
melakukan pemantauan berkala
sesuai pedoman.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Belum ada bukti pelaksanaan
ketepatan waktu penyerahan hasil penilaian ketepatan waktu
pemeriksaan laboratorium penyerahan hasil, hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil evaluasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan Belum Ada bukti. Ada SK dan
prosedur pemeriksaan di luar jam SOP pelayanan di luar jam kerja
kerja (pada Puskesmas rawat inap belum sesuai pedoman. Isi SOP
atau pada Puskesmas yang belum sesuai pedoman.
menyediakan pelayanan di luar
jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur Ada bukti tidak lengkap SK dan
untuk pemeriksaan yang berisiko SOP pemeriksaan laboratorium
tinggi (misalnya spesimen sputum, yang berisiko tinggi belum sesuai
EP 7 darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan pedoman.
Belum Ada bukti SK dan SOP
dan keselamatan kerja, dan alat Kesehatan dan Keselamatan
pelindung diri bagi petugas Kerja dan belum ada SOP
EP 8 laboratorium
8. Dilakukan pemantauan penggunaan alat melakukan
Belum Ada bukti pelindung diri
terhadap penggunaan alat pemantauan terhadap
pelindung diri dan pelaksanaan penggunaan alat pelindung diri.
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan Ada bukti lengkap SOP

bahan berbahaya dan beracun, pengelolaan bahan berbahaya
dan limbah medis hasil dan beracun, SOP pengelolaan
pemeriksaan laboratorium limbah hasil pemeriksaan
laboratorium. Belum ada IPAL.
Ada kerjasama/MOU dengan
EP 10 10. Tersedia prosedur Ada bukti lengkap SOP
pengelolaan reagen di pengelolaan reagen
EP 11 laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan Ada bukti tidak lengkap, telah
tindak lanjut terhadap pengelolaan melakukan pemantauan namun
limbah medis apakah sesuai tidak sesuai pedoman (tidak ditulis
dengan prosedur tanggal pelaksanaan dan
perhitungan Compliance rate) dan
belum ada tindak lanjut terhadap
Jumlah
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas Ada bukti SK dan SOP tentang

menetapkan waktu yang waktu penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan laboratorium. Ada
pemeriksaan. SOP hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen
(cito)
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan Ada bukti tidak lengkap, ada SOP

hasil pemeriksaan yang pemantauan waktu penyampaian
urgen/gawat darurat diukur. hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen/gawat darurat
Ada bukti catatan waktu
pemeriksaan yg dapat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan Ada bukti SK/SOP tentang
dalam kerangka waktu guna penyampaian laporan hasil
memenuhi kebutuhan pasien pemeriksaan laboratorium dalam
kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan Ada bukti tidak lengkap proses

untuk mengembangkan prosedur kolaboratif dalam menyusun
untuk pelaporan hasil yang kritis prosedur pelaporan hasil krtis dan
dan pemeriksaan diagnostik pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan Ada bukti penetapan nilai ambang

nilai ambang kritis untuk setiap tes kritis untuk tiap tes pada prosedur
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan pelaporan
Ada hasil pemeriksaan
bukti dalam SOP pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa hasil hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis dari pemeriksaan yang kritis, yg menyebutkan oleh
EP 4 diagnostik
4. Prosedurharus dilaporkan
tersebut menetapkan siapa
BelumdanAdakepada siapa
bukti SOP hasil
tersebut
apa yang dicatat di dalam rekam menetapkan apa yang dicatat
EP 5 medis
5. pasien
Proses dimonitor untuk dalam rekam
Belum medis
ada bukti pasien
hasil monitoring,
memenuhi ketentuan dan tindak lanjut monitoring, terhadap
dimodifikasi berdasarkan hasil penyampaian hasil kritis.
monitoring
Jumlah
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial Ada bukti SK tentang jenis

dan bahan lain yang harus reagensia esensial dan bahan lain
tersedia yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan Ada bukti SK tentang menyatakan
lain tersedia, dan ada proses kapan reagensia tidak tersedia
untuk menyatakan jika reagen (batas buffer stock untuk
EP 3 tidak tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan melakukan order)
Ada bukti SOP penyimpanan dan
didistribusi sesuai pedoman dari distribusi reagensia dan
produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi
penyimpanan dan distribusi yang reagensia telah dilakukan sesuai
ada pada kemasan pedoman.
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Belum Ada bukti Panduan tertulis
dilaksanakan untuk mengevaluasi untuk evaluasi reagensia. Ada
semua reagensia agar bukti tidak lengkap berupa hasil
memberikan hasil yang akurat dan evaluasi dan tindak lanjut namun
presisi tidak ada waktu/tanggal
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan Ada bukti melakukan SOP
diberi label secara lengkap dan pelabelan yang lengkap pada
Jumlah akurat reagensia sesuai pedoman.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Ada bukti SK rentang nilai tiap

nilai/rentang nilai rujukan untuk jenis pemeriksaan yang menjadi
setiap pemeriksaan yang rujukan hasil pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium.
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus Ada bukti Form laporan hasil
disertakan dalam catatan klinis pemeriksaan laboratorium memuat
pada waktu hasil pemeriksaan rentang nilai normal
EP 3 dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan Belum Ada bukti meminta
oleh laboratorium luar harus pemeriksaan laboratorium luar.
mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan Belum Ada bukti melaksanakan
direvisi berkala seperlunya SOP evaluasi terhadap rentang
nilai, dan belum ada hasil evaluasi
dan revisi berkala.
Jumlah
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Ada bukti SK / SOP pengendalian

prosedur pengendalian mutu mutu pelayanan laboratorium
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Belum Ada bukti melakukan
instrumen/alat ukur tepat waktu Kalibrasi dan validasi
dan oleh pihak yang kompeten instrumen/alat ukur laboratorium
EP 3 sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi sesuai pedoman
Belum Ada bukti sertifikat kalibrasi
dilakukannya kalibrasi atau atau validasi.
validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan Belum Ada bukti pelaksanaan

penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan peralatan.
perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu Ada bukti tidak lengkap. Ada Sop

eksternal terhadap pelayanan PME dan pelaksanaan PME
laboratorium oleh pihak yang untuk slide sputum TB oleh
kompeten Puskesmas Senduro
(Pusk.Pasrujambe ini adalah
puskesmas satelit dari
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan Ada bukti SOP rujukan
spesimen dan pasien bila laboratorium. Namun belum ada
pemeriksaan laboratorium tidak bukti dilakukan rujukan.
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi Ada bukti tidak lengkap SOP
dilakukannya pemantapan mutu Pemantapan Mutu Laboratorium
internal dan eksternal (belum ada bukti PMI dan ada
bukti tidak lengkap PME), dan
belum ada bukti dokumentasi /
Jumlah
EP 1 1. Terdapat program Ada bukti tidak lengkap Panduan

keselamatan/keamanan keselamatan kerja di laboratorium.
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dariAda bukti tidak lengkap. Panduan

program keselamatan di program keselamatan kerja di
Puskesmas laboratorium belum merupakan
bagian dari Panduan keselamatan
pasien PPI dan K3 puskesmas.
EP 3 3. Petugas laboratorium Belum Ada bukti pelaporan
melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan dan
program keselamatan kepada pelaporan insiden, Tidak ada bukti
pengelola program keselamatan di laporan.
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan Ada bukti tidak lengkap SK / SOP

prosedur tertulis tentang tentang penanganan dan
penanganan dan pembuangan pembuangan bahan berbahaya
EP 5 bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis belum sesuai
Ada bukti tidakpedoman.
lengkap
dan tindak lanjut risiko pelaksanaan manajemen risiko:
keselamatan di laboratorium identifikasi risiko, assesment
/analisis, dan tindak lanjut risiko
belum sesuai pedoman.
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan Ada bukti orientasi prosedur dan
orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
praktik keselamatan/keamanan kerja, sertifikat pelatihan
kerja penanggulangan bahaya
kebakaran termasuk praktik
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Belum Ada bukti pelaksanaan
pelatihan/pendidikan untuk SOP pendidikan dan pelatihan
prosedur baru dan penggunaan prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru, bahan berbahaya dengan
maupun peralatan yang baru. peralatan baru.
Jumlah

EP 1 1. Terdapat metode yang Ada bukti Panduan pelayanan

digunakan untuk menilai dan Farmasi.
mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur Ada bukti SOP penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang Ada bukti SK Penanggung jawab

bertanggung jawab pelayanan obat. Kondisi saat ini,
ada petugas Pengelola Farmasi
dilakukan oleh 1 (satu) orang D3
Farmasi yg belum ada STR. Ada
petugas di Apotek 1 (Satu) orang
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur Ada bukti SK tentang penyediaan
yang menjamin ketersediaan obat- obat yang menjamin ketersediaan
obat yang seharusnya ada obat, Ada bukti SOP tentang
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat- penyediaan
Belum Ada buktiobat yang menjamin
SK pelayanan
obatan selama tujuh hari dalam obat 24 jam. Untuk obat2an di luar
seminggu dan 24 jam pada jam kerja di buatkan stok obat di
Puskesmas yang memberikan UGD dan ruang persalinan.
pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium Ada bukti tersedia Formularium
obat Puskesmas obat Puskesmas namun belum
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak sesuai
Ada pedoman.
bukti tidak lengkap
lanjut ketersediaan obat pelaksanaan evaluasi
dibandingkan dengan formularium ketersediaan obat, hasil evaluasi
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak dan
Ada tindak lanjut belum sesuai
bukti pelaksanaan evaluasi
lanjut kesesuaian peresepan kesesuaian peresepan, hasil
dengan formularium. evaluasi dan tindak lanjut belum
Jumlah sesuai pedoman.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas Belum Ada bukti SK tentang

yang berhak memberikan resep persyaratan petugas yang berhak
memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas Belum Ada bukti SK tentang
yang menyediakan obat dengan persyaratan petugas yang berhak
persyaratan yang jelas menyediakan obat.
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas Belum Ada bukti petugas yang
yang diberi kewenangan dalam menyediakan obat sudah
penyediaan obat tidak dapat memenuhi persyaratan.
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses Ada bukti SK/SOP peresepan,
peresepan, pemesanan, dan pemesanan, dan pengelolaan
EP 5 pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk obat.
Ada bukti SOP menjaga tidak
menjaga tidak terjadinya terjadinya pemberian obat
pemberian obat yang kedaluwarsa kedaluwarsa. Ada bukti
kepada pasien melaksanakan sistem FIFO dan
FEFO, dan menggunakan Kartu
EP 6 6. Dilakukan pengawasan Belum Ada bukti pelaksanaan
terhadap penggunaan dan pengawasan dari GFK Kab. Belum
pengelolaan obat oleh Dinas Ada kunjungan pengawasan pada
Kesehatan Kabupaten/Kota tahun 2018.
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang Ada bukti SK/SOP peresepan
berhak menuliskan resep untuk psikotropika dan narkotik.
obat-obat tertentu (misal
EP 8 psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur Ada bukti tidak lengkap SK/SOP
penggunaan obat-obatan pasien penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien oleh pasien/ keluarga pasien,
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan Ada Bukti tidak
psikotropika/narkotika dan obat- lengkap.pelaksanaan pengawasan
obatan lain yang berbahaya dan pengendalian penggunaan
diawasi dan dikendalikan secara psikotropika dan lemari
ketat psikotropika terkunci dengan dua
kunci, belum sesuai pedoman.
Dua kunci yg berbeda masih
dipegang oleh satu petugas. Ada
Jumlah
EP 1 1. Terdapat persyaratan Ada bukti SK/SOP penyimpanan

penyimpanan obat obat.
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai Ada bukti penyimpanan dilakukan

dengan persyaratan sesuai dengan persyaratan.
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien Ada bukti SK/SOP Pemberian
disertai dengan label obat yang obat kepada pasien dan Pelabelan
jelas (mencakup nama, dosis, cara obat.
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan Ada bukti SK/SOP Informasi
informasi penggunaan obat yang pemberian obat
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan Ada bukti pemberian informasi
penjelasan tentang kemungkinan tentang efek samping obat atau
terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan.
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk Ada bukti penjelasan tentang

tentang penyimpanan obat di petunjuk penyimpanan obat di
rumah rumah.
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan Ada bukti SK/SOP penanganan

prosedur penanganan obat yang obat kedaluwarsa/rusak
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak Belum Ada bukti pelaksanaan

dikelola sesuai kebijakan dan penanganan obat
prosedur. kedaluwarsa/rusak.
Jumlah
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan Ada bukti SOP pelaporan efek

efek samping obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat Belum ada bukti dokumen efek
didokumentasikan dalam rekam samping obat didokumentasikan
medis dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan Ada bukti tidak lengkap SK/SOP
prosedur untuk mencatat, pencatatan, pemantauan,
memantau, dan melaporkan bila pelaporan efek samping obat,
terjadi efek samping penggunaan KTD. Namun belum memasukkan
obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat.
kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan Belum ada bukti kejadian efek
KTD ditindaklanjuti dan samping obat dan KTD.
didokumentasikan
Jumlah
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk Ada bukti SOP identifikasi dan

mengidentifikasi dan melaporkan pelaporan kesalahan pemberian
kesalahan pemberian obat dan obat dan KNC
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan Belum Ada bukti kejadian
KNC dilaporkan tepat waktu kesalahan pemberian obat dan
menggunakan prosedur baku KNC,
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan Belum ada bukti SK Penanggung
yang bertanggung jawab jawab tindak lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan Belum ada bukti Laporan dan
pemberian obat dan KNC bukti perbaikan
digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
Jumlah
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada Ada bukti tidak lengkap SK/SOP

unit-unit dimana akan diperlukan penyediaan obat-obat emergensi
atau dapat terakses segera untuk di unit kerja. Ada Daftar obat
memenuhi kebutuhan yang emergensi di unit pelayanan,
bersifat emergensi belum sesuai pedoman. Item obat
yg tersedia tidak seragam di tiap
box.
EP 2 2. Ada kebijakan yang Ada bukti SOP penyimpanan obat
menetapkan bagaimana obat emergensi di unit pelayanan
emergensi disimpan, dijaga dan namun belum sesuai pedoman.
dilindungi dari kehilangan atau Ada bukti Box obat di segel.
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan Ada bukti tidak lengkap SOP

diganti secara tepat waktu sesuai monitoring penyediaan obat
kebijakan Puskesmas setelah emergensi di unit kerja. Ada Hasil
digunakan atau bila kedaluwarsa monitoring dan belum ada tindak
atau rusak lanjut.
Jumlah
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik Tidak ada layanan Radio

memenuhi standar nasional, Diagnostik
undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik Tidak ada layanan Radio
dilakukan secara adekuat, teratur, Diagnostik
dan nyaman untuk memenuhi
Jumlah kebutuhan pasien.
EP 1 1. Terdapat program keamanan Tidak ada layanan Radio

radiasi yang mengatur risiko Diagnostik
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan Tidak ada layanan Radio
bagian dari program keselamatan Diagnostik
di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis Tidak ada layanan Radio
yang mengatur dan memenuhi Diagnostik
standar terkait, undang-undang
EP 4 dan peraturandan
4. Kebijakan yang berlaku.
prosedur Tidak ada layanan Radio
tertulis
yang mengatur penanganan dan Diagnostik
pembuangan bahan infeksius dan
EP 5 berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang Tidak ada layanan Radio
diidentifikasi diimbangi dengan Diagnostik
prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Tidak ada layanan Radio
radiodiagnostik diberi orientasi Diagnostik
tentang prosedur dan praktik
EP 7 keselamatan
7. Petugas pemberi pelayanan Tidak ada layanan Radio
radiodiagnostik mendapat Diagnostik
pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Jumlah
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang Tidak ada layanan Radio

melakukan pemeriksaan Diagnostik
diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang Tidak ada layanan Radio
kompeten dan pengalaman yang Diagnostik
memadai melaksanakan
EP 3 pemeriksaan radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan Tidak ada layanan Radio
pengalaman yang memadai Diagnostik
menginterpretasi hasil
EP 4 pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang Tidak ada layanan Radio
memadai, memverifikasi dan Diagnostik
membuat laporan hasil
EP 5 pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah Tidak ada layanan Radio
yang adekuat untuk memenuhi Diagnostik
Jumlah kebutuhan pasien
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Tidak ada layanan Radio

tentang harapan waktu pelaporan Diagnostik
hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan Tidak ada layanan Radio

hasil pemeriksaan diukur, Diagnostik
dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi Tidak ada layanan Radio
dilaporkan dalam kerangka waktu Diagnostik
untuk memenuhi kebutuhan
Jumlah pasien
EP 1 1. Ada program pemeliharaan Tidak ada layanan Radio

peralatan radiologi dan Diagnostik
dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi Tidak ada layanan Radio

peralatan Diagnostik
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan Tidak ada layanan Radio

testing peralatan Diagnostik
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan Tidak ada layanan Radio
perawatan peralatan Diagnostik
EP 5 5. Program termasuk monitoring Tidak ada layanan Radio
dan tindak lanjut Diagnostik
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat Tidak ada layanan Radio
untuk semua testing, perawatan Diagnostik
dan kalibrasi peralatan
Jumlah
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan Tidak ada layanan Radio

semua perbekalan penting Diagnostik
ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan Tidak ada layanan Radio
perbekalan penting lain tersedia Diagnostik
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan Tidak ada layanan Radio
dan didistribusi sesuai dengan Diagnostik
EP 4 pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi Tidak ada layanan Radio
secara periodik untuk akurasi dan Diagnostik
EP 5 hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label Tidak ada layanan Radio
secara lengkap dan akurat Diagnostik
Jumlah
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah Tidak ada layanan Radio

pimpinan seseorang yang Diagnostik
kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi Tidak ada layanan Radio
dilaksanakan oleh petugas yang Diagnostik
EP 3 kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan Tidak ada layanan Radio
radiologi mengembangkan, Diagnostik
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan Tidak ada layanan Radio
radiologi melakukan pengawasan Diagnostik
administrasi ditetapkan dan
EP 5 dilaksanakan.
radiologi mempertahankan Diagnostik
program kontrol mutu ditetapkan
EP 6 dan dilaksanakan.
memantau dan me-review Diagnostik
pelayanan radiologi yang
Jumlah disediakan
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Tidak ada layanan Radio

pelayanan radiodiagnostik, dan Diagnostik
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk Tidak ada layanan Radio

validasi metode tes. Diagnostik
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Tidak ada layanan Radio
pengawasan harian hasil Diagnostik
EP 4 pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu termasuk Tidak ada layanan Radio
perbaikan cepat bila ditemukan Diagnostik
EP 5 kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk Tidak ada layanan Radio
pendokumentasian hasil dan Diagnostik
langkah-langkah perbaikan.
Jumlah
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode Ada bukti SK tentang standarisasi

klasifikasi diagnosis dan kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten terminologi yang digunakan, Ada
dan sistematis dokumen ekternal klasifikasi
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode diagnosis ICD X.
Ada bukti Standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang disusun oleh terminologi untuk 10 besar
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit di Puskesmas
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan Ada bukti tidak lengkap

singkatan-singkatan yang Pembakuan singkatan yang
digunakan dalam pelayanan digunakan belum sesuai kondisi
sesuai dengan standar nasional puskesmas.
atau lokal
Jumlah
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Ada bukti SK/SOP tentang akses

prosedur akses petugas terhadap terhadap rekam medis namun
informasi medis belum sesuai dgn pedoman dan
kondisi puskesmas.
EP 2 2. Akses petugas terhadap Ada Bukti akses petugas terhadap
informasi yang dibutuhkan informasi yang dibutuhkan,
dilaksanakan sesuai dengan tugas dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab dan tanggung jawab. Ada bukti
EP 3 3. Akses petugas terhadap Formulir
Ada buktipermohonan
tidak lengkappeminjaman
informasi dilaksanakan sesuai rekam medis,akses
pelaksanaan ada buku bantu
petugas
dengan kebijakan dan prosedur catatan rekam medis yg keluar.
terhadap rekam medis belum
sesuai pedoman.
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi Ada Bukti tidak lengkap hak untuk
tersebut mempertimbangkan mengakses informasi tersebut
tingkat kerahasiaan dan mempertimbangkan tingkat
keamanan informasi kerahasiaan dan keamanan
informasi.
Jumlah

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam Ada bukti SK Pelayanan Rekam
medis bagi setiap pasien dengan Medik dan metode identifikasi
metoda identifikasi yang baku baku.
EP 2 2. Sistem pengkodean, Ada bukti SK sistem pengkodean,

penyimpanan, dan dokumentasi penyimpanan, dokumentasi rekam
memudahkan petugas untuk medis sesuai dengan pedoman
menemukan rekam pasien tepat dan kondisi puskesmas.
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Ada bukti SK/SOP penyimpanan
penyimpanan berkas rekam medis rekam medis. Sudah ada
dengan kejelasan masa retensi kejelasan masa retensi rekam
sesuai peraturan perundangan medis yaitu minimal retansi rekam
yang berlaku. medik selama 5 tahun setelah
Jumlah
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup Belum Ada bukti SK tentang isi

diagnosis, pengobatan, hasil rekam medis Rawat Jalan dan
pengobatan, dan kontinuitas Rawat Inap. Belum ada
asuhan yang diberikan menjelasan lampiran isi rekam
medis.
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak Belum ada bukti melakukan

lanjut kelengkapan dan ketepatan penilaian ketepatan isi rekam
isi rekam medis medis.
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga Ada bukti SOP akses dan
kerahasiaan rekam medis kerahasiaan terhadap rekam
medis. Belum Ada sosialisasi
Jumlah kerahasiaan rekam medis sesuai
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Ada bukti SOP Pemantauan

Puskesmas dipantau secara rutin. Lingkungan fisik puskesmas. Ada
pelaksanaan pemantauan
lingkungan fisik Puskesmas sesuai
pedoman.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, Ada bukti SK/SOP pemeliharaan
ventilasi, gas dan sistem lain yang dan pemantauan instalasi listrik,
digunakan dipantau secara air, ventilasi dan sistem lain.
periodik oleh petugas yang diberi Sudah cukup dilaksanakan sesuai
tanggung jawab pedoman.
EP 3 3. Tersedia sarana untuk Ada bukti tidak lengkap. SOP
menangani masalah listrik/api Penanganan jika terjadi
apabila terjadi kebakaran kebakaran. Ada ketersediaan
APAR 6 unit @ 3kg, Ada pelatihan
penggunaan APAR untuk staff
puskesmas.
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan Ada bukti SK/ SOP pemantauan,
prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
pemeliharaan dan perbaikan dan peralatan.
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, Ada bukti tidak lengkap
pemeliharaan, dan perbaikan alat pelaksanaan pemantauan,
dilakukan sesuai dengan prosedur pemeliharaan, dan RTL. Belum
EP 6 dan jadwal yang
6. Dilakukan ditetapkan
dokumentasi ada
Ada perbaikan
bukti tidak alat dan tindak
lengkap
pelaksanaan, hasil dan tindak dokumentasi pelaksanaan
lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan, pemeliharaan, dan
pemeliharaan dan perbaikan yang perbaikan belum sesuai pedoman.
telah dilakukan.
Jumlah
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Ada bukti SK/SOP inventarisasi,

prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya.
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan Ada bukti SK/SOP pengendalian
prosedur pengendalian dan dan pembuangan limbah
pembuangan limbah berbahaya berbahaya. Ada MOU dengan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, PT.Arah,
Belum adamasih
buktiberlaku.
pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan penanganan bahan
terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya, evaluasi dan tindak
EP 4 dan prosedurpemantauan,
4. Dilakukan penanganan bahan lanjut
Belumnya.
ada bukti pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan penanganan limbah
terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya, evaluasi dan tindak
Jumlah dan prosedur penanganan limbah lanjut nya.
EP 1 1. Ada rencana program untuk Ada bukti tidak lengkap Rencana

menjamin lingkungan fisik yang program keamanan lingkungan
aman fisik Puskesmas belum sesuai
pedoman, hanya berupa usulan
kegiatan.
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang Ada bukti SK penanggung jawab
bertanggung jawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan pelaksanaan lingkungan fisik Puskesmas, yaitu
program untuk menjamin seorang petugas dengan
lingkungan fisik yang aman kompetensi D3 Sanitarian.
EP 3 3. Program tersebut mencakup Ada bukti tidak lengkap Rencana
perencanaan, pelaksanaan, program keamanan lingkungan
pendidikan dan pelatihan petugas, fisik Puskesmas sesuai pedoman.
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi Belum ada bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut terhadap program, evaluasi, dan tindak
pelaksanaan program tersebut. lanjutnya.
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Ada bukti SK/SOP memisahkan
prosedur untuk memisahkan alat alat yang bersih dan alat yang
yang bersih dan alat yang kotor, kotor, alat yang memerlukan
alat yang memerlukan sterilisasi, sterilisasi, alat yang membutuhkan
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya.
untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi Ada bukti SOP sterilisasi

alat-alat yang perlu disterilkan peralatan.
EP 3 3. Dilakukan pemantauan Ada bukti tidak lengkap SOP
terhadap pelaksanaan prosedur pemantauan berkala pelaksanaan
secara berkala prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen, Belum ada
SK petugas pemantau, belum ada
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan buktibukti
Ada pelaksanaan pemantauan,
SOP penanganan
peralatan, persyaratan- hasil pemantauan,
bantuan peralatan. tindak
Belumlanjut
Ada
persyaratan fisik, tehnis, maupun pemantauan
bukti penerimaaan barang baru di
petugas yang berkaitan dengan tahun 2018.
operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi Ada bukti tidak lengkap Daftar

peralatan yang ada di Puskesmas inventaris peralatan klinis di
Puskesmas per unit layanan.
Setelah di telusur di beberapa unit
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab ternyata
Ada buktibelum sesuai dengan
tidak lengkap SK
kondisi unit ybs.
pengelola alat ukur dan dilakukan penanggung jawab pengelolaan
kalibrasi atau yang sejenis secara peralatan dan kalibrasi, Belum ada
EP 3 teratur, dan adauntuk
3. Ada sistem buktinya
kontrol kalibrasi.
Ada bukti SOP kontrol peralatan,
peralatan, testing, dan perawatan testing, dan perawatan secara
secara rutin rutin untuk peralatan klinis yang
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut digunakan sesuaicheklist
Ada bukti lembar pedoman. yg berisi
didokumentasikan hasil pemantauan (Ada dan
berfungsi, Ada Rusak ringan, Ada
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan rusak berat,
Ada bukti danlengkap
tidak Tidak ada).
SK dan
prosedur penggantian dan SOP penggantian dan perbaikan
perbaikan alat yang rusak agar alat yang rusak, namun belum
tidak mengganggu pelayanan sesuai pedoman.
Jumlah

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan Ada bukti perhitungan Pola
tenaga klinis di Puskesmas ketenagaan dan persyaratan
dengan persyaratan kompetensi kompetensi dan kualifikasi tenaga
dan kualifikasi. yang memberi pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi Ada bukti tidak lengkap SOP

tenaga untuk memberikan penilaian kualifikasi tenaga dan
pelayanan yang sesuai dengan penetapan kewenangan. Ada SK
kewenangan Tim Kredensial tapi belum aktif.
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial Ada bukti tidak lengkap
yang mencakup sertifikasi dan puskesmas melakukan kredensial
lisensi yg mencakup sertifikasi dan lisensi
petugas klinis belum sesuai
pedoman. Kredensialing tsb bukan
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Belum ada bukti Pemetaan
kompetensi tenaga klinis agar kompetensi, rencana peningkatan
sesuai persyaratan dan kualifikasi kompetensi.
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja Belum Ada bukti pelaksanaan

tenaga kesehatan yang penilaian kinerja petugas pemberi
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis, belum ada
secara berkala proses evaluasi, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak Belum ada bukti analisis, dan
lanjut terhadap hasil evaluasi tindak lanjut
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang Belum ada bukti tentang

memberikan pelayanan klinis keterlibatan petugas pemberi
berperan aktif dalam pelayanan klinis dalam
meningkatkan mutu pelayanan peningkatan mutu klinis
klinis
Jumlah
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai Ada Bukti tidak lengkap

peluang pendidikan dan pelatihan penyediaan informasi tentang
bagi tenaga kesehatan yang peluang pendidikan dan pelatihan.
memberikan pelayanan klinis Ada bukti menempelkan leafet /
brosur seminar/pelatihan di papan
informasi umum di ruang tunggu
pasien.
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Belum ada bukti Bentuk-bentuk

Puskesmas bagi tenaga dukungan manajemen untuk
kesehatan untuk memanfaatkan pendidikan dan pelatihan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan Belum Ada bukti pelaksanaan
yang mengikuti pendidikan atau evaluasi penerapan hasil pelatihan
pelatihan, dilakukan evaluasi di tempat kerja. Ada SOP evaluasi
penerapan hasil pelatihan di hasil mengikuti pendidikan dan
tempat kerja. pelatihan belum sesuai pedoman.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian Belum ada bukti Dokumentasi
pelaksanaan kegiatan pendidikan pelaksanaan pendidikan dan
dan pelatihan yang dilakukan oleh pelatihan.
Jumlah tenaga kesehatan.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Ada bukti tidak lengkap Uraian

memberikan pelayanan klinis tugas petugas pemberi pelayanan
mempunyai uraian tugas dan klinis dan kewenangan klinis
wewenang yang belum sesuai pedoman dan
didokumentasikan dengan jelas kondisi puskesmas.
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga Ada bukti tidak lengkap tentang

kesehatan yang memenuhi pemberian kewenangan jika tidak
persyaratan untuk menjalankan tersedia tenaga kesehatan yang
kewenangan dalam pelayanan memenuhai persyaratan Belum
klinis, ditetapkan petugas ada bukti pemberian kewenangan
kesehatan dengan persyaratan khusus pada petugas perawat yg
tertentu untuk diberi kewenangan ditugasi di unit laboratorium. Ada
khusus bukti SK tugas belum sesuai
pedoman.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan Belum ada bukti Penilaian oleh tim
tersebut diberi kewenangan kredensial ttg kompetensi petugas
khusus, dilakukan penilaian yang diberi kewenangan khusus.
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak Belum ada Bukti pelaksanaan
lanjut terhadap pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas
uraian tugas dan wewenang bagi dan pemberian kewenangan pada
setiap tenaga kesehatan petugas pelayanan klinis, dan
tindak lanjut hasil evaluasi tsb.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
MPLK)
2019
REKOMENDASI
Agar melengkapi jumlah petugas

laboratorium dan sesuai dengan
persyaratan kompetensi sesuai
kebutuhan dan jam buka
pelayanan.
Agar melengkapi jumlah petugas
laboratorium dan sesuai dengan
persyaratan kompetensi sesuai
kebutuhan.
Agar melengkapi petugas
laboratorium yang memenuhi
persyaratan kompetensi untuk
melakukan interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium sesuai
2019
REKOMENDASI
Agar melengkapi kegiatan

pemantauan secara berkala / tiap
bulan terhadap pelaksanaan
prosedur pemeriksaan
laboratorium, termasuk jadwal
pemantauan, nama petugas,
Agar melengkapi SOP penilaian
ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium,
termasuk jadwal penilaian, nama
petugas yg dinilai dan petugas yg
menilai, standar waktu
penyerahan hasil, RTL dan tindak
Agar menyediakan SK dan SOP
pemeriksaan laboratorium di luar
jam kerja sesuai pedoman.
Agar menyempurnakan SK/SOP

tersebut sesuai pedoman.
Agar menyempurnakan SK dan

SOP Kesehatan dan Keselamatan
Kerja dan SOP penggunaan alat
pelindung diri sesuai
Agar melakukan pedoman.
pemantauan
terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja. Termasuk
menyediakan jadwal pemantauan,
nama petugas, form/ceklis
pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
dan pemantauan pengelolaan
limbah sesuai pedoman.
Agar melengkapi pemantauan dan

tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis sesuai dengan
prosedur, termasuk jadwal
pemantauan, nama petugas,
form/ceklis pemantauan dan
2019
REKOMENDASI
tentang waktu yang diharapkan
untuk laporan hasil pemeriksaan
sesuai pedoman.
Agar melakukan pemantauan

Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat
darurat, membuat catatan waktu
(jam, menit) di buku register
laboratorium ketika spesimen
diambil, pemeriksaan selesai, hasil
diserahkan ke dokter. Kegiatan
pemantauan dilengkapi dengan
tentang waktu penyampaian
laporan dengan mencantumkan
kerangka waktu bagi tiap jenis
pemeriksaan, mulai dari
permintaan, pengambilan,
pemeriksaan, dan penyerahan
2019
REKOMENDASI
Agar melengkapi bukti metode
kolaboratif yang digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik yang di
pahami semua pihak terkait dan
sesuai pedoman.
Agar melengkapi SOP dengan

menetapkan apa yg harus dicatat
petugas
Agar klinis dalam
melakukan rekam medis.
pemantauan
terhadap proses penyampaian
hasil laboratorium kritis, lakukan
dokumentasi bahwa proses
pemeriksaan laboratorium kritis
sudah memenuhi ketentuan.
Kegiatan pemantauan agar
dilengkapi dengan jadwal
2019
REKOMENDASI
Agar menyediakan pedoman

evaluasi reagensia. Dan
melakukan evaluasi reagensia
sesuai pedoman agar
pemeriksaan laboratorium dapat
2019
REKOMENDASI
Agar melakukan evaluasi rentang

nilai dan revisi berkala bila perlu
dan sesuai pedoman. Termasuk
menyediakan jadwal evaluasi,
nama petugas, standar rentang
nilai, nilai2 hasil masing2 jenis
pemeriksaan, RTL dan tindak
2019
REKOMENDASI
Agar menyusun daftar alat-alat

yang perlu di kalibrasi.
Agar mengumpulkan dokumentasi

sertifikat kalibrasi alat-alat dan
melakukan pencatatan masa
berlaku sertifikat kalibrasi semua
peralatan laboratorium yang
penyimpangan hasil dengan
jadwal dan hasil temuan
penyimpangan atau kerusakan
alat. Dan segera melakukan
tindakan perbaikan bila
Agar melakukan PME
laboratorium secara rutin / berkala
oleh pihak yang kompeten di
Dinas Kesehatan Kabupaten.
Melakukan dokumentasi hasil
umpan balik PME sesuai
Agar melakukan pemantapan
mutu laboratorium internal dan
eksternal sesuai pedoman
termasuk dokumentasi dan
laporan hasil pelaksanaan.
2019
REKOMENDASI
Agar melengkapi program
keselamatan/ keamanan
laboratorium, dengan mengelola
risiko keselamatan yang potensial
di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan
laboratorium.
Agar menyusun program

keselamatan di laboratorium
dengan mengacu kepada
pedoman program keselamatan
pasien di Puskesmas.
Agar melakukan identifikasi risiko
di laboratorium, melakukan
manajemen risiko dan
pemantauan insiden keselamatan
pasien sesuai pedoman.
Agar melengkapi SK / SOP

tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
sesuai pedoman.identifikasi risiko
Agar melakukan
di laboratorium, melakukan
assessment/analisis risiko dan
tindak lanjut/mengurangi risiko,
serta pemantauan insiden
Agar memberikan orientasi
kepada petugas laboratorium
mengenai prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
sesuai pedoman.
Agar memantau dan identifikasi
kebutuhan pelatihan / orientasi
prosedur baru setiap ada
peralatan baru atau metode
pemeriksaan baru sesuai
2019
REKOMENDASI
REKOMENDASI

penyediaan dan penggunaan obat
sesuai pedoman dan kondisi
puskesmas.
Agar melengkapi petugas
pengelola obat, apotek dan
gudang obat dengan suatu SK
dengan uraian tugas dan
tanggung jawab yg jelas dan
dimengerti petugas ybs.
Agar menyempurnakan sistem

pelayanan obat 24 jam dengan
melengkapi jadwal rotasi petugas
jaga oncall diluar jam kerja.
Agar menetapkan dan
menyempurnakan Formularium
obat Puskesmas
Agar setiap awal
melakukan evaluasi dantahun
tindak lanjut mengenai
ketersediaan obat dibandingkan
dengan Formularium
Agar melakukan obatdan
evaluasi
tindak lanjut mengenai
kesesuaian peresepan dengan
Formularium obat puskesmas
2019
REKOMENDASI
Agar menetapkan SK tentang

persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat sesuai
pedoman
Agar memberikan pelatihan
khusus dan sertifikat bukti petugas
yang menyediakan obat sudah
memenuhi persyaratan dan sesuai
pedoman.
Agar petugas Dinas Kesehatan
Kabupaten melakukan
pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan
obat secara teratur disertai bukti

penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien,
sesuai pedoman dan kondisi
Agar melengkapi sistem
pengawasan yg ketat penggunaan
obat-obatan psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain yang
berbahaya sesuai pedoman. Dua
kunci yg berbeda harus di pegang
oleh dua orang yg berbeda,
duplikat kunci tidak boleh di
2019
REKOMENDASI
2019
REKOMENDASI
Agar semua informasi Efek

samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis sesuai
pedoman.
Agar melengkapi SK/SOP untuk
mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat.
Agar setiap ada Kejadian efek

samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dengan membentuk
Tim RCA dan ada bukti laporan
tim RCA tsb dan
didokumentasikan.
2019
REKOMENDASI

secara rutin setiap layanan
pemberian obat dan kejadian KNC
kesalahan pemberian
Agar ditetapkan obat,
petugas dan
yang
bertanggung jawab mengambil
tindakan berdasarkan usulan
tindak lanjut dari laporan Tim
RCA.
Agar Informasi pelaporan
kesalahan pemberian obat dan
KNC (Laporan Tim RCA)
digunakan untuk memperbaiki
proses/SOP pengelolaan dan
2019
REKOMENDASI
Agar melengkapi Obat emergensi /
emergensi kit tersedia pada unit-
unit dimana akan diperlukan atau
dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi sesuai
pedoman.
Agar melengkapi SK/SOP yang
menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau
pencurian, di beri segel sesuai
pedoman..
Agar Obat emergensi dimonitor
tiap bulan dan diganti secara tepat
waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan
atau bila kedaluwarsa atau rusak.
Buat jadwal monitoring dan
2019
REKOMENDASI
2019
REKOMENDASI
2019
REKOMENDASI
2019
REKOMENDASI
2019
REKOMENDASI
2019
REKOMENDASI
2019
REKOMENDASI
2019
REKOMENDASI
2019
REKOMENDASI
Agar melengkapi dokumen

pembakuan singkatan yang
digunakan sesuai dengan
singkatan yg ada di rekam medik
dan dokumen external standar
rekam medik.
2019
REKOMENDASI
Agar melengkapi SK/SOP tentang
akses terhadap rekam medis
sesuai dgn pedoman dan kondisi
puskesmas.
Agar melakukan sosialisasi

SK/SOP akses terhadap rekam
medis kepada semua petugas
puskesmas secara berkala
berulang ulang sampai semua
Agar melengkapi hak untuk
mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan
informasi.
2019
REKOMENDASI
2019
REKOMENDASI
Agar menyediakan SK/SOP
tentang isi rekam medis Rawat
Jalan dan Rawat Inap, termasuk
juga lampiran lembar/isi rekam
medis Rawat Jalan dan Rawat
Inap.
Agar melakukan penilaian dan

tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis secara
rutin/berkala
Agar melakukansesuai pedoman.
sosialisasi
kerahasiaan rekam medis sesuai
pedoman kepada semua petugas
secara rutin/berkala..
2019
REKOMENDASI
Agar melengkapi pemantauan
kondisi fisik lingkungan
Puskesmas secara rutin, terjadwal
dan terdokumentasi sesuai
pedoman.
Agar melengkapi pelaksanaan
pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, dan tindak lanjut.
Buktikan dengan Jadwal, SK
Petugas dan laporan pemantauan
Agar melengkapi jumlah
ketersediaan APAR /sarana untuk
menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran, sesuai
standar yaitu jumlah 1
APAR/15m2 dan membuat jadwal
Agar melengkapi pelaksanaan
Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan
Agar melengkapi prosedur
dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan sesuai pedoman.
2019
REKOMENDASI
inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya.
pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya,
pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya, evaluasi dan tindak
lanjut sesuai pedoman.
pelaksanaan penanganan limbah
berbahaya, evaluasi dan tindak
lanjut sesuai pedoman.
2019
REKOMENDASI
Agar melengkapi rencana program
keamanan lingkungan fisik
Puskesmas sesuai pedoman.
Agar melengkapi rencana program

keamanan lingkungan fisik
Puskesmas dengan memuat:
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
Agar membuat dokumen bukti
pelaksanaan program, evaluasi,
dan tindak lanjut sesuai pedoman.
2019
REKOMENDASI
Agar melengkapi kegiatan
pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen. Buatkan SK
petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
2019
REKOMENDASI
Agar melengkapi Daftar inventaris
peralatan klinis sesuai pedoman
dan kondisi unit / puskesmas.
Agar melengkapi SK penanggung

jawab pengelolaan peralatan dan
uraian tugas yang jelas, termasuk
kalibrasi alat.
Agar menyempurnakan hasil

pemantauan dengan pemilahan
alat menurut kelompok/jenis
peralatan dan fungsinya
Agar melengkapi SK dandiSOP
tiap
penggantian dan perbaikan alat
yang rusak dengan prinsip agar
tidak mengganggu pelayanan
klinis sesuai pedoman.
2019
REKOMENDASI
Agar melengkapi SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan. Agar tim kredensial
menyusun program kerja dan
melaporkan kegiatannya.
Agar Tim kredensial melakukan
proses kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi semua
petugas layanan klinis sesuai
pedoman.
Agar Tim kredensial membuat
Pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi, dan
disertai bukti laporan
2019
REKOMENDASI
evaluasi kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala sesuai pedoman.

analisis dan mengusulkan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
sesuai
Agar Timpedoman.
kredensial melibatkan
petugas pemberi pelayanan klinis
dalam menyusun rencana
peningkatan mutu klinis melalui
peningkatan kompetensi petugas.
2019
REKOMENDASI
Agar melengkapi penyediaan
media informasi khusus (papan
pengumuman tersendiri)
mengenai peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan
klinis.
Agar menyusun rencana

dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga
kesehatan untuk memanfaatkan
peluang pendidikan dan pelatihan
Agar melakukan pelaksanaan
evaluasi sesuai pedoman dan
melengkapi SOP evaluasi hasil
mengikuti pendidikan dan
pelatihan.
Agar melakukan
pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan
yang diikuti oleh tenaga layanan
2019
REKOMENDASI
Agar melengkapi Uraian tugas
petugas pemberi pelayanan klinis
dan kewenangan klinis masing2
petugas klinis sesuai pedoman
dan kondisi puskesmas
Agar melengkapi SK/SOP tentang

pemberian kewenangan jika tidak
tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan. Agar
membuat penetapan pemberian
kewenangan khusus pada
petugas klinis tertentu.
Agar tim kredensial melakukan

penilaian tentang kompetensi
petugas yang diberi kewenangan
khusus, agar mempersiapkan
bukti penilaian sesuai pedoman.
Agar melaksanakan evaluasi

terhadap uraian tugas dan
pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis,
dan tindak lanjut nya sesuai
pedoman.
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
PENGINGAT
PENANGGUNG JAWAB
BAB IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (P
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis

dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan

standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan mutu klinis
dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama

tenaga klinis melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak
lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin
terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan

upaya-upaya untuk meminimalkan
risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis

risiko, adanya kejadian KTD, KTC,
KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan

perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan

pasien diterapkan dalam
pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis
dalam kegiatan peningkatan mutu
yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
Jumlah
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang

cukup untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan

proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki dengan kriteria
yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang

komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan
manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis

dengan tenaga klinis menetapkan
pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki
dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas

dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan
rencana

pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
Jumlah
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis

disusun dan dibakukan didasarkan
atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun

berdasarkan acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang

menjadi acuan dalam penyusunan
standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur
penyusunan standar/prosedur
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
prosedur
Jumlah
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan

indikator mutu layanan klinis yang
telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu
layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap

indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran
Jumlah
EP 1 1. Ada penetapan target mutu

layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan

dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang
serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target

tersebut melibatkan tenaga profesi
kesehatan yang terkait
Jumlah
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik

keselamatan pasien
didokumentasikan
keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu
pasien
Jumlah
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang

bertanggung jawab untuk
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu
pasien yang berfungsi dengan
baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan
tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program

dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
Jumlah
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan

klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil

kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab

masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu
pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung

jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung

jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan

setelah pelaksanaan kegiatan

hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator
keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti

untuk perubahan standar/prosedur
pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
Jumlah
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan

prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan

disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis

pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil

dan keselamatan pasien ke Dinas
Jumlah Kesehatan Kabupaten/Kota
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK)
Ada bukti SK tentang kewajiban Apakah sudah ditunjuk dan

tenaga klinis dalam peningkatan ditetapkan PJ mutu?. Siapa PJ
mutu klinis dan keselamatan Mutu? Apakah jugasudah
pasien. Ada Dokumen Program ditetapkan pengorganisasian mutu
Peningkatan Mutu Layanan klinis ? Bagaimana uraian tugas
dan Keselamatan Pasien. masing-masing.
Ada bukti SK penetapan prioritas

indikator mutu klinis menurut
kriteria Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang
tersedia dan standar pencapaian
Ada bukti tidak lengkap, ada hasil Agar melengkapi pengumpulan
pengumpulan data, bukti analisis data, analisis sesuai pedoman.
belum sesuai pedoman. Belum Dan membuat pelaporan mutu
ada pelaporan berkala indikator klinis secara berkala dan sesuai
mutu klinis pedoman.
Ada Bukti tidak lengkap. Ada bukti Agar melengkapi laporan evaluasi
pertemuan evaluasi. Namun dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi, analisis, dan bukti tindak monitoring dan penilaian mutu
lanjut belum sesuai pedoman. klinis sesuai pedoman.
Ada Bukti melakukan Identifikasi,

dokumentasi dan pelaporan satu
kasus KNC kesalahan pemberian
obat pada bulan Mei 2018.
Ada bukti SOP penanganan KTD, Apakah sudah disusun kebijakan Agar menyediakan SOP
KPC, KNC., Belum Ada SOP mutu puskesmas dan Penanganan KTC dan
penanganan KTC. Belum Ada keselamatan pasien ? Apa garis SOP/Manajemen risiko.
pedoman Manajemen risiko. besar kebijakannya? Bagaimana
proses penyusunannya ? Apakah
Ada Bukti tidak lengkap, Ada Apakah sudah disusun Agar membentuk Tim RCA untuk
laporan insiden KNC kesalahan pedoman/manual/panduanmutu masing2 kejadian (KTD,KTC,KNC)
obat namun analisis dan tindak puskesmas dan keselamatan yang akan melakukan pelacakan,
lanjut belum sesuai pedoman. pasien? Bagaimana proses analisis dan tindak lanjut terhadap
Belum ada bukti SK Tim RCA penyusunannya, apakah sudah setiap kejadian g muncul sesuai
sesuai pedoman untuk kasus KNC disosialisasikan ? dengan manual yang disusun
tersebut. bersama.
Ada bukti tidak lengkap daftar Apakah sudah disusun program- Agar tiap unit klinis menyediakan
risiko untuk masing2 unit layanan program mutu baik untuk register risiko untuk masing2
klinis. Belum ada bukti proses administrasi manajemen, UKM, unitnya. Register risiko agar dibuat
identifikasi risiko, analisis dan maupun pelayanan klinis dan bersama sesuai pedoman. Setiap
tindak lanjut tsb sesuai pedoman. keselamatan pasien? Bisakah risiko yang mungkin terjadi dalam
ditunjukkan perencanaan pelayanan klinis diidentifikasi,
programnya ? dianalisis dan ditindaklanjuti. Tim
Keselamatan pasien menyediakan
buku register risiko puskesmas yg
berasal dari semua bidang/unit.
Belum ada bukti analisis dan Apa upaya untuk memberdayakan Agar melakukan risk assessment
upaya meminimalkan risiko pelanggan dalam peningkatan untuk tiap risiko yg diidentifikasi
pelayanan klinis. Belum ada bukti mutu dan kinerja puskesmas? sampai menghasilkan grading risk.
mengerjakan tahapan-tahapan (warna merah, kuning, hijau, biru).
manajemen risiko sesuai Membentuk Tim RCA untuk setiap
pedoman. risk (Merah/Kuning) yg bertugas
untuk menemukan upaya yg dapat
meminimalkan risiko tsb.
Belum ada bukti penyusunan Agar menyusun Progam/Kerangka

Program/ Kerangka acuan acuan peningkatan keselamatan
peningkatan keselamatan pasien pasien berdasarkan hasil analisis
berdasarkan hasil analisis risiko risiko atau insiden yg mncul.
ataupun kejadian yg muncul.
Ada bukti tidak lengkap. Ada Bagaimana perumusan tatanilai Agar melakukan workshop dengan
pelaksanaan evaluasi perilaku dan budaya mutu puskesmas dan pelanggan dan lintas sector dan
petugas (Tata nilai "KIRANA") keselamatan pasien baik dalam tokoh masyarakat untuk mendapat
dalam pelayanan klinis namun pelayanan admin, UKM, dan UKP masukan perbaikan perilaku
belum sesuai dengan pedoman petugas klinis. Agar melakukan
dan kondisi puskesmas. upaya lainnya untuk memperoleh
tanggapan masyarakat seperti
survey kepuasan, kotak kepuasan,
kotak keluhan, kotak saran, dsb.
Belum ada bukti hasil Obsevasi Agar melakukan Observasi

Budaya mutu dan keselamatan Budaya mutu dan keselamatan
pasien diterapkan dalam pasien yg diterapkan dalam
pelayanan klinislengkap, peran
Ada bukti tidak Bagaimana keterlibatan seluruh pelayanan klinis secara
Agar melengkapi berkala
keterlibatan
aktif tenaga klinis dalam kegiatan sesuai pedoman. Agar
karyawan dalam upaya perbaikan tenaga klinis dalam setiapmenunjuk
peningkatan mutu belum jelas dan Tim observer/auditor
mutu puskesmas dan keselamatan kegiatan peningkatanyangmutubekerja
antara
belum sesuai pedoman. pasien dengan
lain: panduan,
dalam jadwalindikator
penyusunan dan
Penyusunan indikator utk menilai indikator-indikator
mutu/kinerja klinis,yg jelas.
indikator
perilaku tsb lebih banyak bersifat perilaku, kegiatan perbaikan mutu
top down. Belum ada muncul ide- melalui proses PDCA,
ide perbaikan dari masing2 menyampaikan ide-ide perbaikan
petugas klinis ybs. dalam pertemuan-pertemuan,
sesuai pedoman.
Belum Ada bukti kejelasan alokasi Agar melengkapi program

dan kepastian ketersediaan peningkatan mutu dan
sumber daya pada Rencana keselamatan pasien dengan
peningkatan mutu dan rencana alokasi anggaran/SDM
keselamatan pasien, untuk setiap kegiatan sesuai
dengan ketersediaan sumber
daya. Misal: untuk kegiatan Audit
Selanjutnya lakukan telusur internal agar dicantumkan
pelaksanaan program kejelasan alokasi anggaran/SDM.
sesuaidenganrencana yang
disusun, mulai dari
Ada bukti tidak lengkap. Pada Agar melengkapi
Program / Kerangka acuan program/kerangka acuan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu klinis peningkatan mutu klinis dan
dan keselamatan pasien, belum keselamatan pasien dengan
ada bukti disusun dan melibatkan setiap tenaga layanan
direncanakan oleh tenaga klinis klinis. Misal: Membuat Jadwal
Ada
ybs. bukti tidak lengkap. misal Agar setiap
kegiatan kegiatan
Audit dilaksanakan
Internal untuk per
rencana kegiatan Audit Internal sesuai jadwal,12
bulan selama dan setiap kegiatan
bulan
sudah dilakukan namun belum dievaluasi
berdasarkan dan ditindaklanjuti
masukan/kesediaan
sesuai pedoman. sesuai
masing2 pedoman.
unit. Misal: masing2
Tim Audit Internal melaksanakan
kegiatan sesuai jadwal dan
membuat laporan sebagai
FAKTA DAN ANALISIS dokumentasi pelaksanaan yang
REKOMENDASI
mencantumkan hasil evaluasi, dan
Ada Bukti penetapan proses tindak lanjut sesuai pedoman.
layanan prioritas yaitu 3 (dua) unit
pelayanan prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria
pemilihan yang jelas. Yaitu UGD,
layanan farmasi dan Layanan
laboratorium.
Ada bukti tidak lengkap

Dokumentasi penggalangan
komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan
Ada bukti tidak lengkap mengenai Agar melengkapi bukti-bukti
pemahaman setiap tenaga klinis Kepatuhan terhadap menulis yg
dan manajemen memahami dikerjakan dan mengerjakan yg
pentingnya peningkatan mutu dan tertulis yang sesuai pedoman.
keselamatan dalam layanan klinis. Meningkatkan kegiatan2
Kepatuhan terhadap menulis yg sosialisasi, oreientasi, pelatihan2
dikerjakan dan mengerjakan yg yg dapat meningkatkan
tertulis masih belum sesuai pemahaman setiap tenaga klinis
pedoman. dan manajemen mengenai
pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis.
Ada Bukti penetapan 3 (dua) unit

pelayanan prioritas (UGD,
Layanan Farmasi dan Layanan
Laboratorium) untuk diperbaiki
dengan kriteria pemilihan high risk,
Ada bukti tidak lengkap Rencana Agar melengkapi rencana
perbaikan pelayanan klinis yang perbaikan pelayanan klinis dengan
prioritas belum konsisten dan kegiatan yang fokus kepada
sasaran yg belum jelas, belum layanan prioritas tsb. Misal
sesuai pedoman. menyusun jadwal rencana Audit
Internal dengan mendahulukan di
layanan prioritas dan melibatkan
lebih banyak tenaga klinis di
layanan prioritas tsb sesuai
pedoman.
Belum Ada bukti pelaksanaan Agar melaksanakan kegiatan Audit

rencana perbaikan yang disusun. internal untuk tiap kegiatan
Rencana Audit internal belum prioritas sesuai dengan jadwal
sesuai pedoman. masing-masing. Agar Tim Audit
Internal ditunjuk dengan SK
Kepala Puskesmas dan
mempunyai uraian tugas yg jelas,
termasuk menyusun laporan ahir
audit internal.
Belum ada bukti evaluasi dan Agar melakukan evaluasi dan

tindak lanjut perbaikan tindak lanjut perbaikan terhadap
setiap hasil temuan audit internal.
Masing2 Tim Audit internal tsb
melakukan audit internal kembali
terhadap kegiatan yg sama
dengan alat yg sama dan petugas
unit yg sama setelah 2 atau 3
bulan tindak lanjut diselesaikan.
Ada bukti tidak lengkap Panduan Agar melengkapi PPK/SOP

Praktik Klinis (PPK) dan SOP layanan klinis dengan prioritas
layanan klinis 10 besar penyakit kepada 10 diagnosa penyakit
belum tersedia sesuai pedoman. terbanyak puskesmas.
Ada bukti tidak lengkap PPK/SOP Agar melengkapi PPK/SOP

pelayanan klinis yang tersedia pelayanan klinis 10 diagnosa
belum menunjukkan adanya terbanyak dengan mengacu pada
acuan referensi yang jelas. PMK No.514/th.2015 dan
menyesuaikannya dengan
kondisi / kemampuan puskesmas.
Ada bukti copy lampiran PMK Agar menyediakan SK tentang

No.514/2015 tentang PPK daftar dokumen external/internal
pelayanan klinis dan yg menjadi acuan/referansi dalam
Panduan/Pedoman pelayanan menyusun standar/SOP/PPK
klinis. layanan klinis di puskesmas ini.
Ada bukti SOP tentang prosedur Agar menyempurnakan maksud
penyusunan layanan klinis dan tujuan SOP dan menyusun
langkah2 bagaimana cara/teknis
menyusun SOP setiap pelayanan
klinis.
Ada bukti tidak lengkap Agar melakukan perbaikan format
Dokumentasi proses penyusunan PPK / SOP layanan klinis sesuai
PPK/SOP atau PPK/SOP layanan dengan contoh baku PPK/SOP,
klinis yg tersedia di Puskesmas dan perbaikan
belum sesuai dengan contoh baku isi/prosedur/langkah2 sesuai
SOP. pedoman. Agar melakukan
monitoring kepatuhan terhadap
SOP dan merencanakan analisa
FMEA terhadap SOP-SOP yang
tidak dipatuhi di unit layanan
prioritas atau unit lainnya.
Ada bukti SK tentang indikator Dst (telusur sesuai dengan

mutu layanan klinis. perencanaan yang disusun):
Ada bukti SK tentang sasaran- Program mutu lab

sasaran keselamatan pasien
Ada Bukti tidak lengkap Program mutu obat Agar melakukan pengukuran mutu
pengukuran mutu layanan klinis layanan klinis yang mencakup
belum sesuai pedoman. aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial. Agar ada bukti
laporan monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan
klinis.
Belum Ada Bukti pengukuran Agar melakukan pengukuran

sasaran keselamatan pasien, bukti terhadap indikator-indikator
monitoring dan tindak lanjut keselamatan pasien sebagaimana
pengukuran mutu layanan klinis tertulis dalam Pokok Pikiran.
Bacalah Dokumen ekternal
Dokumen /Panduan sebagai
acuan berupa: (1) Pedoman
pemeriksaan fisik diagnostik, (2)
Pedoman pemeriksaan penunjang
medik, (3) Pedoman pengobatan
dasar, (4) Pedoman Pengobatan
rasional, (5) Pedoman
Pencegahan Infeksi (PI) /
Universal Precaution (UP).
Ada bukti tidak lengkap Program mutu pada area prioritas Agar melengkapi penetapan target
Penetapan target yang akan yang akan dicapai dari tiap
dicapai dari tiap indikator mutu indikator mutu klinis dan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien menjadi
belum sesuai kondisi dan sesuai dengan kondisi dan
pedoman. pedoman.
Ada bukti tidak lengkap target Pelaksanaan PDCA padatiap unit Agar melengkapi target
pencapaian mutu klinis yang pelayanan pencapaian mutu klinis yang
rasional di Puskesmas belum rasional di Puskesmas
berdasarkan berbagai berdasarkan berbagai
pertimbangan belum sesuai pertimbangan a.l: pencapaian
pedoman. mutu klinis sebelumnya,
pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
Ada Bukti tidak lengkap Pelaksanaan RCA pada KTSD Agar semua Proses penetapan
keterlibatan tenaga-tenaga target tersebut melibatkan tenaga
pemberi layanan klinis dalam profesi kesehatan yang terkait.
menetapkan tingkat pencapaian Agar masing2 unit/tenaga profesi
mutu klinis untuk pelayanan yang mengajuan draft usulan target
prioritas akan diperbaiki. lebih dulu baru kemudian di
koreksi dan ditetapkan.
Ada bukti laporan berkala capaianPelaksanaan FMEA pada program Agar melengkapi pengumpulan
indikator mutu layanan klinis prioritas data capaian indikator mutu
perbulan sejak April 2018, namun layanan klinis dengan
belum ada bukti pengumpulan pengumpulan data keselamatan
data bukti
Ada keselamatan pasien.
dokumentasi pasien
Penyusunan panduan praktik klinis Agar secara rutin,
melanjutkan danberkala dan
pengumpulan data layanan klinis dan SOP klinis sesuai pedoman.. upaya
menyempurnakan
pengumpulan data mutu layanan
Ada bukti tidak lengkap ada Pengukuran dan perbaikan klinis.melengkapi Data mutu
Agar
analisis mutu layanan untuk perilaku pemberi pelayanan layanan klinis dan keselamatan
menentukan rencana dan pasien dengan hasil analisisnya
langhak-langkah peningkatan untuk menentukan rencana dan
mutu layanan klinis belum sesuai langkah-langkah perbaikan mutu
pedoman. Belum ada analisa layanan klinis dan keselamatan
terhadap data keselamatan pasien. Perhatikan rekomendasi /
pasien. usulan dalam laporan Audit
Dsb Internal dan RCA.
Ada bukti tidak lengkap, ada SK Agar melengkapi SK mengenai

penanggung jawab Tim Mutu, Tim siapa yang bertanggung jawab
Audit Internal dan Tim PMKP untuk melaksanakan rencana
namun belum ada uraian tugas yg tindak lanjut (RTL) Audit Internal,
jelas berdasarkan peran dan RCA, hasil monitoring/evaluasi.
fungsi masing-masing dalam tim. Dan siapa yang bertanggung
jawab memantau pelaksanaan
RTL tsb sampai dengan
terlaksananya RTL tsb. Masing2
tim diberi batas waktu mulai kerja
sampai menyusun laporan
kegiatannya.
Ada bukti tidak lengkap, ada SK Agar melengkapi Tim PMKP
pembentukan tim PMKP namun dengan uraian tugas yg jelas
belum berfungsi dengan baik. sampai berfungsi dengan baik.
Belum jelas Uraian tugas dan Dokumentasikan laporan dari
program
Ada buktikerja
tidaktim.
lengkap Uraian setiap investigasi SK
Agar melengkapi yg dilakukan
untuk setiap
tugas dan tanggung jawab oleh setiap Tim yg di bentuk
tim yg di bentuk (Tim-Tim oleh
Audit
masing-masing anggota tim, Tim PMKP tsb. (laporan Audit
internal, Tim-Tim RCA, Tim-Tim
belum sesuai pedoman. internal
FMEA). tiap
Adaunit, Laporan
kejelasan RCA
uraian
tiap
tugas dan tanggung jawab timdi
kejadian, Laporan FMEA
tiap
untukunit layanan
tiap kegiatanklinis).
klinis yg
diaudit/kasus / SOP yg di
tanganinya)
Ada bukti tidak lengkap Belum ada Agar membuat rencana kerja dan
Rencana kerja dan program tim program PMKP, mulai dari
PMKP. belum ada bukti menyusun jadwal untuk setahun
pelaksanaan program kerja, penuh tentang manajemen
monitoring, dan evaluasi yg sesuai risiko/RCA/Audit, Dan
pedoman. melaksanakan kegiatan nya
sesuai dengan rencana yang
disusun dan sesuai pedoman.
Ada bukti tidak lengkap. Dari hasil Agar melengkapi semua Data
monitoring mutu layanan klinis monitoring mutu layanan klinis dan
yang disusun selama 3 bulan, keselamatan yang dikumpulkan
belum ada laporan yg dibuat. secara teratur, dan membuat
Belum ada pengumpulan data laporannya secara periodik juga.
monitoring keselamatan pasien.
Ada bukti tidak lengkap. Ada hasil Agar melengkapi hasil analisis
analisis hasil monitoring mutu secara paripurna dan mengambil
layanan klinis dalam bentuk tabel kesimpulan untuk menetapkan
dasar, belum dibuat kesimpulan, masalah mutu layanan klinis yg
dan rekomendasi sesuai ditemukan. Agar melakukan hal yg
pedoman. Belum ada data sama terhadap data monitoring
monitoring untuk keselamatan keselamatan pasien.
pasien.
Belum ada bukti analisis penyebab Agar melakukan analisis

masalah belum sesuai pedoman. penyebab masalah setiap
Belum membentuk Tim RCA untuk masalah/insiden dan risiko dengan
masalah yg ditemukan. grading merah dan kuning.
(Bentuk Tim RCA dan lakukan
RCA sesuai pedoman).
Belum Ada bukti program Agar menetapkan program-

perbaikan mutu layanan klinis program perbaikan mutu yang
yang dituangkan dalam rencana dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu. perbaikan mutu berdasarkan RTL
dari analisis masalah
mutu/kinerja /Audit/RCA yg
ditemukan.
Belum Ada bukti Rencana Agar membuat Rencana
perbaikan mutu layanan klinis dan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yg disusun keselamatan pasien (RTL tsb
dengan mempertimbangkan diatas) disusun dengan
kondisi dan kemampuan mempertimbangkan peluang
puskesmas. keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya.
Belum Ada bukti SK penanggung Agar menetapkan SK

jawab tiap-tiap kegiatan yang Penanggung jawab untuk
direncanakan dalam program melaksanakan setiap RTL dengan
perbaikan mutu (setiap RTL tsb uraian tugas yg jelas sesuai
diatas) pedoma, termasuk kegiatan
perbaikan (RTL) yang diusulkan
oleh tim RCA dan tim audit
internal.
Belum ada bukti SK petugas yang Agar menetapkan SK

melakukan pemantauan Penanggung jawab untuk
pelaksanaan setiap kegiatan RTL memantau pelaksanaan setiap
tsb diatas. kegiatan RTL tsb diatas dengan
uraian tugas sesuai pedoman.
Belum ada Bukti pelaksanaan, Agar melakukan tindak lanjut
bukti monitoring, bukti analisis dan terhadap hasil pemantauan RTL
tindak lanjut terhadap monitoring yg dilakukan tsb diatas.
pelaksanaan RTL/perbaikan mutu
Belum ada Bukti Bagaimana pelaksanaan diklat Agar menugaskan tenaga klinis
pencatatan/monitoring mutu dan keselamatan pasien ? unit ybs monitoring/mencatat
pelaksanaan kegiatan indikator mutu dan keselamatan
peningkatan mutu layanan klinis pasien setelah pelaksanaan
dan keselamatan pasien. kegiatan (RTL - TL tsb diatas).
Kemudian menganalisa adanya
dan keselamatan pasien.
Belum ada Bukti evaluasi Agar menugaskan tim audit

penilaian dengan menggunakan internal atau tim RCA melakukan
indikator mutu layanan klinis dan evaluasi terhadap hasil penilaian
keselamatan pasien dengan menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan layanan pada
unit ybs.
Belum ada bukti hasil perbaikan Agar menilai/analisa apakah

diitindak lanjuti untuk perubahan memerlukan tindak lanjut berupa
prosedur. Belum melakukan perubahan standar/prosedur
FMEA. (SOP) pelayanan terkait. Bentuk
Tim FMEA dan lakukan FMEA
sesuai pedoman.
Belum ada Dokumentasi Agar melakukan pelaporan
keseluruhan upaya peningkatan terhadap keseluruhan upaya
mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis
keselamatan pasien dan keselamatan pasien untuk
tiap satu unit layanan prioritas.
Dokumentasikan laporan Audit
Internal, RCA dan FMEA untuk
setiap kegiatan/layanan klinis unit
tsb secara lengkap termasuk
lampiran proses dokumentasi
kegiatannya.
Belum Ada bukti SK penyampaian Bagaimana diseminasi hasil-hasil Agar melengkapi SK/SOP
informasi hasil peningkatan mutu perbaikan mutu mengenai penyampaian informasi
layanan klinis dan keselamatan hasil peningkatan mutu layanan
pasien. klinis dan keselamatan pasien
darii tiap unit layanan prioritas.
Belum ada bukti Dokumen/laporan Agar semua Proses dan hasil

kegiatan peningkatan mutu klinis kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, laporan layanan klinis dan keselamatan
pemantauan dan evaluasi pasien dari unit layanan prioritas
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan tsb diatas, disosialisasikan dan
peningkatan mutu klinis dan dikomunikasikan kepada semua
keselamatan pasien. petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis,
disertai dokumentasinya sesuai
pedoman. Setidaknya
disampaikan oleh PJ PMKP pada
Rapat Tinjauan Manajemen.
Belum ada buktil evaluasi dan Agar melakukan evaluasi terhadap

tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi oleh PJ PMKP saat
komunikasi proses dan hasil RTM tersebut sesuai pedoman.
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang
Ada bukti Dokumen pelaporan Bagaimana pelaporannya ?
kegiatan peningkatan mutu
pasien ke Dinas Kesehatan
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2019
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2020
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
2021
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
PENGINGAT
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 BAB I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) #REF! #REF! #REF!

2 BAB II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) #REF! #REF! #REF!
3 BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) #REF! #REF! #REF!
4 BAB IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) #REF! #REF! #REF!
5 BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP) #REF! #REF! #REF!
6 BAB VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM) #REF! 290 #REF!
7 BAB VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP) #REF! #REF! #REF!
8 BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) #REF! #REF! #REF!
9 BAB IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK) #REF! #REF! #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas #REF!
Puskesmas : Pasrujambe
Kab/ Kota : Lumajang Prop Jawa Timur
Tanggal : 17 sd 21 Juli 2018
Surveior Sutedjo, SKM Mkes (admen)
Sri Purwanti, SKM Mkes (UKM)
dr Husin Fahmi, MPH (UKP)

FORMAT PPS - Rev020621

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PPS - Rev020621

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis Ada SK Kepala Puskesmas bl Jan

EP 4 4. Ada Informasi tentang Ada kegiatan pengumpulan

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas Ada kegiatan penyusunan

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Ada dokumen penyusunan

EP 1 1. Pengguna pelayanan Telah ditetapkan SK tentang Agar disusun dokumen hasil

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada kegiatan dari Kepala

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Mekanisme kerja pelayanan

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan Ada dokumen RUK tahun 2019

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK Ada dokumen pertemuan pada

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan Dokumen RUK dan RPK yang

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Ada kesesuaian kegiatan dan

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring Ada SK dan SOP tentang

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan Ada SK Indikator kinerja yang

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis Ada Ketetapan Kepala

EP 2 2. Pengguna pelayanan Ada kegiatan sosialisasi ttg jenis

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait Ada penyampaian informasi ttg

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan Ada upaya untuk mengetahui hasil

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau Ada dokumen hasil evaluasi

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal Ada kejelasan jadwal kegiatan yg

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Mekanisme kerja, prosedur

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap Telah dilakukan dan ada dokumen

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan Ada kegiatan monitoring untuk Lakukan monitoring pelaksanaan

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, Ada dokumen SOP Tertib

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat Ada bukti dokumen dukungan

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk Ada dokumen penetapan indikator

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas Ada penetapan tahapan untuk

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Ada dokumen penilaian kinerja

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja Petugas pada umumnya faham

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja Petugas pada umumnya faham

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja Petugas pada umumnya faham

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan Ada denah tata ruang Puskemas

EP 3 3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang telah

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Telah disusun rencana

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap Ada dokumen monitoring terhadap

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk Dilakukan kalibrasi untuk

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Sudah ada kesesuaian antara

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan Ada ketetapkan persyaratan

EP 2 2. Ada rencana pengembangan Ada dokumen rencana

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Ada dokumen pola ketenagaan,

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi Ada KA pelaksanaan orientasi

EP 2 2. Ada mekanisme untuk Ada SOP dan dokumen

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas Ada dokumen kegiatan SMD dan

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan Ada pedoman kerja

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan ada SOP prosedur pelaksanaan

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan Ada SOP untuk pengendalian

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab Ada SK dari Bupati bl Des 2017

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. ada dokumen pembukuan

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan ada SOP mekanisme pelaporan

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Telah disusun kebijakan (Surat

EP 2 2. Peraturan internal tersebut Peraturan internal Puskesmas

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana Ada dokumen daftar inventaris

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan Kegiatan pemeliharaan sarana Agar kegiatan pemeliharaan

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan telah disusun program kerja

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan pelaksanaan kebersihan

EP 8 8. Ada program kerja perawatan ada dokumen rencana

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan ada dokumen pencatatan dan

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Ada buku Manual Mutu

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Ada dokumen kegiatan Work Shop

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan ada dokumen bahwa telah

EP 3 3. Ada prosedur tindakan ada SOP prosedur tindak korektif

KRITERIA 4.1.1 ELEMEN PENILAIAN