Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang JEMBER

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 133004020621P000042

FKTP

Kabupaten / Kota
:

:
PASRUJAMBE(13300402)
133004020621P000042
KAB. LUMAJANG(0188)

Kepada Yth. TS Dokter : UROLOGI

Di : DR HARYOTO LUMAJANG, RSUD

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MISTRI Umur : 42 Tahun : 01-Jan-1979

No. Kartu BPJS : 0000687695591 Utama/Tanggunan


Status : 5 P (L / P)
Diagnosa : Chronic renal failure, unspecified (N18.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


08 June 2021

Tgl. Rencana Berkunjung : 09-Jun-2021

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 13:30


dr. ETA DEVI AMALIA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 05-Sep-2021

08/06/2021 08:20:34

Anda mungkin juga menyukai