SURAT KUASA KHUSUS

No. /

Yang bertanda tangan di bawahini:

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut sebagai
Pemberi Kuasa;

MEMBERI KUASA PENUH KEPADA:

1.

2.

3.

4.

ADVOKAT / PENASIHAT HUKUM, baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri,

berkantor pada kantor ………………… Jl. Kalibata Tengah No.54 A, Jember 12740.
Pemberi Kuasa memilih kediaman hukum / domisili hukum di kantor tersebut di atas.
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa;

KHUSUS

Untuk dan atas nama pemberi kuasa sebagai .(Penggugat)..... lawan ...(nama)..... yang
beralamat sebagai Tergugat di .......mengenai (perkara apa) ......., di Pengadilan Negeri ...... .

Untuk mendampingi, memberikan nasihat hukum dan mengajukan permohonan dalam arti
seluas-luasnya tanpa sesuatu yang dikecualikan kepada Pemberi Kuasa di Pengadilan
Negeri…..

Penerima Kuasa diberihak untuk menghadap di muka Pengadilan Negeri serta Badan badan
Kehakiman lain, Pejabat-pejabat sipil yang berkaitan dengan perkara tersebut, mengajukan
permohonan yang perlu, mengajukan dan menandatangani gugatan, Replik, Kesimpulan,
perdamaian/dading, mengajukan dan menerima Jawaban, Duplik, saksi-saksi dan bukti-bukti,
mendengarkan putusan, mencabut perkara dari rol, menjalankan perbuatan-perbuatan, atau
memberikan keterangan-keterangan yang menurut hokum harus dijalankan atau diberikan
oleh seorang kuasa, menerima uang dan menandatangani kuitansi-kuitansi, menerima dan
melakukan pembayaran dalam perkara ini, mempertahankan kepentingan pemberi kuasa,
mengajukan banding, kasasi, minta eksekusi, membalas segala perlawanan, mengadakan dan
pada umumnya membuat segala sesuatu yang dianggap perlu oleh Penerima kuasa.

Surat kuasa dan kekuasaan ini dapat dialihkan kepada orang lain dengan hak substitusi serta
secara tegas dengan hak retensi dan seterusnya menurut hokum seperti yang dimaksudkan
dalam pasal 1812 KUHPerdata dan menurut syarat-syarat lainnya yang ditetapkan dalam
undang-undang.

Jember,

Penerima kuasa Pemberi kuasa

………………… …………………

…………………

…………………

…………………