KUESIONER IBU HAMIL

Identitas Responden
Nama ibu :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Kehamilan ke :
Usia kehamilan :

Tingkat Pengetahuan
a. Gizi
Kebiasaan sebelum dan sesudah hamil
Pertanyaan Jawaban
Sebelum ibu hamil, makanan pokok apa
saja yang ibu makan sehari-hari?
Dari jenis makanan pokok yang ibu
sebutkan tadi, apakah ada yang tidak
boleh dimakan atau dipantang makan
oleh ibu pada saat ibu hamil?
Apa alasannya? Dan Siapa yang
menyarankan ibu untuk berpantang
makan makanan tersebut?
Sebelum ibu hamil, lauk pauk apa saja
yang ibu makan sehari-hari?
Dari jenis lauk pauk yang ibu sebutkan
tadi, apakah ada yang tidak boleh
dimakan atau dipantang makan oleh ibu
pada saat ibu hamil?-Apa alasannya?-
Siapa yang menyarankan ibu untuk
berpantang makan makanan tersebut?
Sebelum ibu hamil, sayur mayur apa saja
yang ibu makan sehari-hari?
Dari jenis sayur mayur yang ibu
sebutkan tadi, apakah ada yang tidak
boleh dimakan atau dipantang makan
oleh ibu pada saat ibu hamil?-Apa
alasannya?-Siapa yang menyarankan
ibu untuk berpantang makan makanan
tersebut?
Sebelum ibu hamil, buah-buahan apa saja
 yang ibu makan sehari-hari?
Dari jenis buah-buahan yang ibu
sebutkan tadi, apakah ada yang tidak
boleh dimakan atau dipantang makan
oleh ibu pada saat ibu hamil?-Apa
alasannya?-Siapa yang menyarankan
ibu untuk berpantang makan makanan
tersebut?
Sebelum ibu hamil, minuman apa saja
yang ibu minum sehari-hari?
Dari jenis minuman yang ibu sebutkan
tadi, apakah ada yang tidak boleh
diminum atau dipantang oleh ibu pada
saat ibu hamil?-Apa alasannya?-Siapa
yang menyarankan ibu untuk
berpantang minum minuman tersebut?
http://eprints.undip.ac.id/80381/1/Proposal.pdf

tingkat pengetahuan gizi ibu hamil

No Pertanyaan Jawaban
B S
1 Seorang ibu yang kekurangan gizi ibu hamil selama masa S
kehamilan maka bayi yang dikandungnya tidak akan
menderita kekurangan gizi
2 Ibu hamil membutuhkan zat gizi yang lebih banyak B
dibandingkan dengan ketika tidak hamil
3 Gizi seimbang untuk ibu hamil adalah nasi, lauk pauk, B
sayuran, buah dan susu
4 Kekurangan asupan protein tidak berdampak buruk bagi S
janin dalam kandungan
5 Minum alkohol tidak berpengaruh pada kehamilan S
6 Kekurangan asupan vitamin dan mineral tidak S
mempengaruhi pertumbuhan janin dalam kandungan
7 Mengonsumsi makanan yang mengandung garam tinggi B
secara terus-menerus akan menyebabkan penyakit
8 Jika ibu hamil mengkonsumsi makanan yang bergizi, maka B
taksiran berat janin normal sesuai dengan umur kehamilan
9 Kekurangan gizi saat hamil tidak menyebabkan berat bayi S
lahir rendah
http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/2304/1/SKRIPSI.pdf

No Pertanyaan Jawaban
 Ya Tidak
5 apakah ibu minum air putih?
6 Apakah ibu suka makanan asin?
7 Apakah ibu mengkonsumsi makanan instant?
8 Apakah ibu menggunakan MSG untuk memasak?
9 Apakah ibu suka makan makanan sembarangan
10 Apakah ibu suka makan makanan yang masih setengah
matang?
11 Apakah ibu mencuci bahan makanan sebelum di masak?
12 Apakah ibu meminum tablet tambah darah dengan
menggunakan teh ?
*optionnya 3 sering, kadang-kadang, tidak pernah
b. Anemia
Pengetahuan anemia
No Pernyataan salah benar

1 Anemia adalah penurunan jumlah sel darah merah

atau penurunan konsentrasi hemoglobin dalam

sirkulasi darah

2 Ibu hamil lebih berisiko mengalami anemia

dibandingkan dengan ibu yang tidak hamil

3 Anemia pada kehamilan tidak membahayakan ibu

dan janin

4 Anemia pada kehamilan dapat dicegah dengan

makan makanan yang mengandung zat besi

5 Daging, hati ayam, telur, kacang hijau, kacang

merah, sayur-sayuran yang berwarna hijau

merupakan jenis makanan yang mengandung zat

besi
 6 Konsumsi tablet tambah darah dapat mencegah

anemia. Namun, bila dikonsumsi dalam jangka

panjang dapat menyebabkan darah tinggi

7 Tablet tambah darah sebaiknya hanya dikonsumsi

ketika ibu hamil merasa pusing dan tidak enak

badan

8 Asupan zat besi yang tidak cukup dan penyerapan

yang tidak baik dapat menyebabkan anemia

Kepatuhan anemia
No Pernyataan tidak ya

1 Saya mengkonsumsi tablet zat besi (Fe) selama

kehamilan berlangsung

2 Untuk mengkonsumsi tablet zat besi (Fe), saya

meminumnya dengan air putih

3 Selain mengkonsumsi tablet zat besi (Fe), saya

mengkonsumsi sayur-sayuran secara teratur

4 Saya mengkonsumsi tablet zat besi (Fe) karena

anjuran petugas kesehatan/bidan/dokter

5 Saya mengkonsumsi tablet zat besi (Fe) hanya

ketika merasakan lemas, lelah dan lesu

https://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Undergraduate-6290-LAMPIRAN.pdf

Aktivitas dan Istirahat

No
Pertanyaan
1
Sekitar pukul berapa ibu biasanya tidur di malam hari? …………………
2
 Berapa lama biasanya ibu baru bisa tertidur di malam hari?…………
3
Sekitar pukul berapa ibu biasanya bangun tidur di pagi hari? ………….
4
Berapa lama ibu tidur di malam hari ?………….

Sangat sering
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah
5
Seberapa sering ibu mengalami masalah tidur?

Apakah ibu tidak dapat tertidur dalam selama 30 menit awal setelah baring dari tempat tidur?
Apakah ibu sering terbangun pada malam/subuh?

Apakah ibu Terbangun karena ingin ke kamar mandi

Apakah ibu Tidak mampu bernapas dengan leluasa

Apakah ibu Batuk/mendengkur terlalu keras saat tidur?

Apakah ibu Merasa kedinginan

Apakah ibuMerasa kepanasan

Apakah ibu Mimpi buruk

Apakah ibu Merasa kesakitan atau nyeri

Apakah ada keluhan lain?
(Jawaban singkat)
6
Apakah ibu sering mengkonsumsi obat untuk membantu supaya cepat tertidur?

7
Apakah ibu sering mengantuk ketika beraktivitas di siang hari?

AKTIVITAS

Kode
Pertanyaan
Jawaban

Aktivitas saat bekerja

(Aktivitas termasuk bekerja, aktivitas rumah tangga,dll)

P1
Apakah ibu melakuka aktifitas yang berat selama hamil?
(mengangkat beban berat, naik tangga)
1. Ya

2. Tidak ( langsung ke 4)

P2
Aktifitas apa saja yang ibu lakukan dirumah
(Jawaban singkat)

P3
Olahraga apa yang biasa ibu lakukan? Dan berapa menit ibu melakukan olahraga dalam sehari?

P4
 Apakah ibu mudah merasa lelah ketika melakukan aktifitas?
1. Ya

2. Tidak

P5
Apakah ibu mudah merasakan sesak?
Ya
tidak

P7
Apakah ibu berjalan kaki untuk pergi ke suatu tempat minimal 10 menit?
1. Ya

2. Tidak

P8
Berapa hari dalam seminggu ibu berjalan kaki untuk pergi ke suatu tempat?
............hari

P9
Berapa lama dalam sehari biasanya ibu
berjalan kaki untuk pergi ke suatu tempat?
.............jam...........menit
P16
Berapa lama ibu duduk atau berbaring
santai dalam sehari
..........jam...........menit

http://repositori.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/28967/161101105.pdf?
sequence=1&isAllowed=y

DUKUNGAN KELUARGA

No Pernyataan Ya Tida
k
1. Suami mengantarkan saya untuk memeriksakan
kehamilan (+)
2 Suami biasa mengelus dan mencium perut saya(+)
3 Suami memotivasi saya untuk mendapatkan imunisasi
TT dan mengonsumsi tablet tambah darah(+)
4 Suami menyuruh saya pergi sendiri untuk memeriksakan
kehamilan (-)
 5 Suami membantu saya menyiapkan persiapan
persalinan(+)
6 Suami melarang saya untuk imunisasi TT dan
mengonsumsi tablet tambah
darah (-)
7 Saya mengurus perlengkapan persalinan sendiri (-)
8 Suami meluangkan waktunya untuk mendengar keluhan
saya (+)
9 Saat bersama, suami biasa mengajak janin berbicara(+)
10 Ibu atau mertua atau saudara saya yang akan mengantar
saya ke rumah
sakit atau puskesmas terdekat bila akan melahirkan (-)
11 Suami membantu saya mengerjakan pekerjaan rumah
selama hamil
terutama saat hamil tua(+)
12 Suami enggan mengelus dan mencium perut saya (-)
13 Suami memberikan kesempatan kepada saya untuk
mengelola keuangan
keluarga bersama(+)
14 Saat hamil tua, saya yang mengerjakan pekerjaan rumah
sendiri tanpa
dibantu suami(-)
15 Suami sudah merencanakan dia yang akan mengantar ke
rumah sakit atau
puskesmas terdekat bila saya akan melahirkan(+)
16 Saat bersama suami jarang mengajak janin berbicara(-)
17 Suami yang mengelola sendiri keuangan keluarga (-)
18 Suami malas mencari informasi tentang kehamilan dan
persalinan (-)
19 Biaya pemeriksaan kehamilan dan
persalinan diambil dari tabungan/pendapatan
saya sendiri(-)
20 Suami saya aktif mencari informasi tentang kehamilan
yang sehat cara
melahirkan yang baik di berbagai media(+)
21 Suami mengajak saya menabung bersama-sama (+)
22 Suami menyisihkan sebagian pendapatannya untuk biaya
pemeriksaan
kehamilan dan persalinan(+)
23 Suami sulit diajak menabung(-)
24 Suami saya acuh terhadap keluhan-keluhan saya(-)
http://repository.wima.ac.id/3799/9/Lampiran.pdf