PENGKAJIAN KEPERAWATAN NAPZA

Ruangan : PK. Napza Tanggal Dirawat : 16 Mei 2014

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Sdr. “R”
Umur : 18 tahun
Pendidikan : SMK
Sumber Informasi : Klien dan Status
Tanggal Pengkajian: 02 Juni 2021
Nomor RM : 331900
Pekerjaan : -
Alamat : GROGOL
II. ALASAN MASUK/ KEDATANGAN
A. Alasan Masuk
Klien Mengatakan saat MRS dipaksa oleh keluarganya dalam keadaan
tangan diborgol dan kaki diikat karena ketahuan mengkonsumsi obat-obatan
terlarang dan emosi.
B. Keadaan Saat Masuk
Klien mengatakan saat MRS dalam keadaan sadar dan paska
penyalagunaan obat dextro sebanyak 10 butir, miras dan ganjaa 1 batang 2 hari
sebelum MRS.
C. Pemakaian Terakhir
Klien mengatakan sebelum di bawa kesini, klien mengkonsumsi ganja 1
batang dengan cara di hisap, terakhir tanggal 14 Mei 2014.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
Klien mengatakan di bawa ke RSJ Grogol klien pernah di rawat selama 1 bulan di
Ashefa Griya Pusaka Pusat Rehabilitasi NAPZA Saat Pulang kembali bergabung dengan
teman-teman yang dulu. Dan mengulangi perbuatan hal yang sama (miras dan
penyalagunaan obat dextro). Pada tahun 2015 klien mengaku pernah di tahan di BNN
Selama 10 hari.Menurut status klien dirumah sering ngamuk-ngamuk sejak 2 bulan yang
lalu. Paling parah 1 minggu. Klien sulit tidur. Minta apapun harus diturutin jika tidak
orang tua di ancam.
Klien mengatakan depresi karena hubungan dengan pacarnya tidak disetujui
keluarganya.
Diagnosa Keperawatan : - RPK
- Mekanisme Koping Individu tidak efektif.

A. Riwayat Masalah Penggunaan Zat

1. Intoksikasi
Klien mengatakan mengkonsumsi tablet dextro yang awalnya Cuma 3 dan
sampai 12 biji tablet langsung di minum.
2. Keadaan/ Gejala Lepas zat
Klien mengatakan tidak pernah mengalami gejala lepas zat.
3. Komplikasi medik/ jiwa
Klien marah-marah dan mengancam orang tuanya
4. Perilaku Kriminal dalam Rumah
 Klien mengatakan selalu mengancam ibunya jika tidak diberi uang dengan
kata-kata “Kalau saya tidak diberi uang, saya tidak mau pulang. Dan menurut
status, pasien sering menjual barang-barang berharga yang tersedia di rumahnya.
Dan yang paling parah pasien mengancam ibunya dengan membawa parang,
dengan nada bicara marah-marah serta sering melontarkan kata-kata ingin
membunuh ibunya jika tidak diberi uang.
5. Perilaku Kriminal di luar Rumah
Klien mengatakan tidak pernah punya masalah/ berbuat kriminal di luar
rumah seperti mencuri, mengancam dan mengambil barang dengan paksa. Tetapi
kalau butuh uang dia menjual barang di rumahnya sendiri.
6. Catatan Polisi
Klien mengatakan pada tahun 2015, klien di tahan di BNN selama 10 hari
karena obat-obatan terlarang.
7. Problema dalam Sekolah
Klien mengatakan masa SMP adalah masa terburuk, karena sudah 2 kali
pindah sekolah yang disebabkan selalu bertengkar dengan temannya. Klien
mengatakan juga sering ikut tawuran. Menurut status klien dikeluarkan dari
sekolah.
8. Problema dalam keluarga
Klien mengatakan tidak ada permasalah dalam keluarga, klien mengatakan
apa yang diminta klien pasti diturutin dan diberikan.
9. Problem dalam Pekerjaan
Klien mengatakan pernah bekerja di tempat cuci motor tapi berhenti
karena gajinya kecil. Kemudian bekerja di pabrik ikan sarden, tapi juga berhenti
atas kemauan sendiri.
10. Problema dalam Masyarakat
Klien mengatakan tidak pernah ada masalah dengan orang lain. Klien
mengatakan mudah berbaur dengan orang lain.
11. Perawatan RS Jiwa
Diagnosa Medik F.19 (Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
zat multipel dan zat psikoa)

Diagnosa Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

B. Etiologi Penggunaan Zat Adiktif Pertama Kali

Pasien mengatakan awalnya dia dapat tawaran pil dextro dari temannya yang
mengatakan pil dextro dapat membuat pikiran happy. Kemudian klien mencoba pil
tersebut saat punya masalah.
Diagnosa Keperawatan : Koping Individu tidak efektif
IV. FAKTOR PENYEBAB KAMBUH/ RELAPS
Klien mengatakan setelah di rawat di Ashefa Griya Pusaka Pusat Rehabilitasi
NAPZA. Klien kembali bergabung dengan teman-temannya lagi yang juga pengguna.
Dan mulai menyalagunakan obat dextro, miras dan ganja lagi.

Diagnosaa Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif.

 V. RIWAYAT UPAYA PENANGGULANGAN
1. Lembaga : BPJS
2. Lamanya : 1 Bulan
3. Jenis Penanggulangan : Rehabilitasi Rohani dan Medik
4. Alasan meninggalkan metode tersebut : Programnya Selesai

Diagnosa Keperawatan : -
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital : TD : 110/ 70 mmHg, N : 99/mnt. S : 36,3oC. Rr : 20x/mnt
2. Ukur : TB : 161 cm BB : 78 kg
3. Keluhan Fisik : Klien mengatakan tidak ada keluhan

Diagnosa Keperawatan : -

VII. DATA PSIKOSOSIAL

1. Genogram
 Pola Asuh : klien mengatakan saat kecil sampai sekarang diasuh oleh ibunya
 Pola Komunikasi : Klien mengatakan selalu curhat dengan kakaknya
 Pengambilan Keputusan : Klien mengatakan ketika ada masalah dalam keluarga/
hal apa saja yang mengambil keputusan pasti bapak
2. Data Saudara Kandung/ Saudara Tiri
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Ket.
(inisial)
1 Tn. A L 35 SMK Pegawai
Swasta

Diagnosa Keperawatan : Koping Kelurga Tidak Efektif : Ketidakmampuan

3. Riwayat Pendidikan Terakhir Klien
Tamat SMK
4. Riwayat Perilaku Seksual Klien
Klien mengatakan belum pernah menikah. Menurut status klien pernah
berperilaku seksual pra nikah dengan pacaranya.
5. Riwayat Pekerjaan Klien
Klien mengatakan sering pindah-pindah pekerjaan. Awalnya bekerja di tempat
pencucian sepeda motor, tapi berhenti karna gajinya terlalu kecil. Kemudian bekerja
di tempat pabrik. Dan juga berhenti.
6. Hubungan Sosial
a. Orang yang dekat/ dipercaya saat ini :
Klien mengatakan dekat dengan kakak. Alasan dekat dengan kakak karena
selalu diberi uang saku.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok masyarakat
Klien mengatakan kadang-kadang saja ikut kumpul dengan tetangga tetapi
lebih banyak kumpul dengan teman main.
 Di RS klien selalu mengikuti program-program yan sudah direncanakan
seperti keruang rehab untuk bermusik dan melakukan sholat berjama’ah.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain
Klien tidak mempunyai hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
terbukti saat perkenalan klien mampu memulai percakapan walaupun hanya
bertanya sedikit tentang tempat asal.
Diagnosa Keperawatan : -
7. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan tubuhnya walaupun sekarang berat
badannya bertambah
b. Peran
Klien mengatakan saya seorang anak dengan usia 18 tahun yang biasanya kuliah
dan bermain dengan teman-teman.
c. Identitas
Klien memperkenalkan dirinya dan identitas keluarganya dan klien bangga
dengan identitasnya menjadi laki-laki.

d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin segera berkumpul bersama keluarga dan berhenti
mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Ingin segera bekerja karena kalau
kuliah rasanya tidak mampu.
e. Harga Diri
Klien mengatakan saya merasa malu saat pulang nanti, karena saat dibawa kesini
dengan kondisi tangan di borgol dan kaki di ikat. Saya merasa tetangga selalu
berpikir negatif.

Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah

8. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan agamanya islam dan meyakini adanya Tuhan-Nya
b. Kegiatan Ibadah
Klien melakukan ibadah secara rutin dan berjama’ah selama di RSJ. Saat dirumah
klien mengatakan sholatnya bolong-bolong.

Diagnosa Keperawatan : -
VIII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien berpakaian sesuai dengan fungsinya, baju tidak kusut, rambut disisir rapi.

Diagnosa Keperawatan : -
2. Pembicaraan
Saat wawancara cara berbicara klien lambat dan dapat dimengerti dengan volume
suara lembut.
 Diagnosa Keperawatan : -
3. Aktivitas motorik / psikomotor
 Kelambatan
Klien tidak mengalami keterlambatan aktivitas motorik/ psikomotor, terbukti
ketika klien melakukan aktivitas rutin seperti tepat jam rehab, sholat dan
makan, klien mampu melakukan tanpa disuruh.
 Peningkatan
Klien banyak beraktivitas, sulit untuk diam, sebentar noton TV, sebentar maen
gitar dan mengerjakan sesuatu hal seperti membersihkan kukunya dan maen
tenis meja.

Diagnosa Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

4. Afek dan Emosi
a. Afek
Afek klien dangkal/ datar, terbukti saat klien ditanya kenapa samapai
menggunakan obat terlarang, klien hanya menampakkan ekspresi datar dan
menjawab pertanyaan secara singkat dan menunduk.

Diagnosa Keperawatan : -
b. Emosi
Klien cemas, terbukti saat ditanya tentang perasaan klien setelah membuat
keluarga kecewa saat ini, klien mengatakan kasian dan cemas dengan keadaan
keluarganya. Terbukti ekspresi wajah klien menunduk, cemas, bicara klien lebih
pelan dan pada saat pemeriksaan fisik nadi teraba cepat (N: 99x/mnt).

Diagnosa Keperawatan : Ansietas.

5. Interaksi Selama Wawancara
Kontak mata kurang, terbukti saat wawancara klien selalu memandang ke objek
lain, tidak mampu menatap lawan biara dan klien selalu menunduk. Akan tetapi
seketika klien mampu memulai pembicaraan seperti menanyakan “Sedang apa? “Apa
kabar?”

Diagnosa Keperawatan : -
6. Persepsi Sensorik
 Halusinasi
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pada panca inderanya. Klien
mengatakan tidak mendengar bisikan aneh ataupun hal-hal aneh pada
penglihatan, penciuman, pengecapan dan perabaan.
 Ilusi
Klien mampu melihat hal yang dilihat sesuai dengan kenyataan, terbukti klien
mengatakan hal yang dilihat adalah pohon belimbing dan kenyataannya
adalah pohon belimbing.
 Depersonalisasi
Klien awalnya merasa asing pada lingkungan di RSJ ini tapi tidak pada diri
sendiri maupun orang lain.
 Derealisasi
 Klien menilai lingkungannya adalah nyata.

Diagnosa Keperawatan :-
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
Arus pikir klien koheren, terbukti saat ditanya, “Kenapa sampai mau diajak teman
untuk mengkonsumsi obat terlarang dan miras?” klien menjawab singkat dan jelas
“Karena saya ingin mencoba/ ingin tau, dirasakan enak ya saya lanjutkan”

Diagnosa Keperawatan : -
b. Isi Pikir
Isi pikiran klien obsesif, terbukti klien sering mengeluhkan klien ingin cepat
pulang, karena ingin berkumpul dengan keluarganya.
c. Bentuk Pikir
Bentuk pikiran klien realistik terbukti saat ditanya tentang anggota keluarganya,
klien mengatakan anak ke 4 dari 4 bersaudara. Tetapi anak pertama dan ke 2
meninggal sejak kecil.

Diagnosa Keperawatan : -
8. Kesadaran
 Secara Kuantitatif : Kesadaran klien compos mentis (GCS : 4 5 6)
 Secara Kualitatif : Klien mampu berorientasi baik dengan waktu, seperti
waktu makan, sholat dan mandi. Klien juga mampu berorientasi dengan
tempat dan lingkungannya seperti tenmpat tidur dan tempat rehapnya. Klien
mau merubah posisi duduknya yang semula kakinya di atas kursi menjadi
diturunin ketika ditegur.

Diagnosa Keperawatan : -
9. Orientasi
 Waktu : Klien tidak mengalami gangguan orientasi waktu terbukti klien
mampu menyebutkan waktu sholat duhur, dan pada kenyataannya memang
waktu sholat duhur dan saat ditanya sekrang tanggal berapa ? klien menjawab
“tanggal 02 juni 2021” sesuai dengan kenyataan.
 Tempat : Klien tidak mengalami gangguan orientasi tempat terbukti klien
mampu menjawab ini adalah RSJ. dan saat disuruh ke rehab, klien bisa ke
tempat rehab sesuai dengan tempat rehabnya yaitu di rehab percobaan tenaga
kerja laki-laki.
 Orang : Klien tidak mengalami gangguan orientasi orang terbukti, klien
mampu mengenali perawat yang bertugas di napza dan saat di tanya “itu
namanya siapa?” klien menjawab perawat “A” kenyataannya memang
perawat “A”.
Diagnosa Keperawatan : -
10. Memori
 Klien tidak mengalami gangguan memori baik jangka panjang maupun jangka
pendek. Terbukti klien mampu menceritakan sebelum klien dibawa ke RSJ dan
aktivitas yang dilakukan dari saat bangun tidur sampai tidur siang.

Diagnosa Keperawatan : -
11. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
Saat klien diajak berbiara dengan topik “Apa kesan dan pesan saat di sini? Klien
tampak berfikir lama dan saat mencoba perkalian dan penjumlahan (70 x 10 + 1 x 0 =
.....) klien tidak mampu konsentrasi dengan pertanyaan itu.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses Pikir.

12. Kemampuan Penilaian
Klien mengatakan bila sampai dirumah, saya akan bergaul dengan teman baru yang
lebih baik dan akan menjauhin teman-teman yang memakai obat-obat terlarang.

Diagnosa Keperawatan : -
13. Daya Tarik Diri
Klien menyadari dengan kesalahan yang telah dia perbuat di masa lalu dan menyadari
dengan keadaannya saat ini.

Diagnosa Keperawatan : -

IX. MEKANISME KOPING

Klien mengatakan saat perasaan tidak enak saat ini lebih baik bermain gitar.
Tetapi kalau dibangdingkan dengan sebelum MRS ketika ada masalah langsung membeli
miras dan tidak pulang ke rumah (menghindari masalah)

Diagnosa Keperawatan : Koping Individu tidak Efektif.

X. PENGETAHUAN KURANG MENGENAI
Saat ditanya, “Apa akibat dari pemakaian zat psikoaktif, apakah klien tau apa
komplikasi yang akan terjadi dan bagaimana cara mengatasi suggest ? klien mengatakan
tidak tau.

Diagnosa Keperawatan : Kurang Pengetahuan tentang akibat, komplikasi dan cara

mengatasinya.
XI. ASPEK MEDIK
1. Diagnosa Medis
AXIS I : F19 (Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multiple dan zat
psikoa)
AXIS II : C.K. terbuka (ciri kepribadian terbuka)
AXIS III : Laserasi di lutut kiri
AXIS IV : Masalah yang berkaitan dengan lingkungan social
AXIS V : GAF Scala saat ini 20 – 11
2. Terapi Medis
Tablet Clozapin 25 mg 1 – 0 – 1
XII. ANALISIS DATA
Tanggal Data Diagnosa Keperawatan
/ Jam
02/06/2 Ds: - Klien mengatakan selalu Resiko Perilaku
1 mengancam ibunya jika tidak diberi Kekerasan
11.00 uang dengan ancaman tidak mau
pulang.
- Menurut status, klien mengancam
sambil membawa parang dan marah-
marah
Do: klien banyak beraktivitas, sulit
untuk diam, sebentar noton tv,
sebentar maen gitar dan
mengerjakan sesuatu hal seperti
membersihkan kukunya, main tenis
meja.
02/06/2 Ds: - Klien mengatakan pada tahun Koping keluarga tidak
1 2010 efektif
11.00
pernah ditahan di BNN selam 10
hari karena obat terlarang dan
kakanya selalu mengkonsumsi
miras.
- Menurut status, kakak klien
mengkonsumsi miras.
- Pengambil keputusan dalam
keluarga lebih dominan bapak klien.
Do: -
02/06/2 Ds: Klien mengatakan tidak mampu Harga diri rendah
1 kuliah dan malu saat pulang nanti situasional
11.00 Do: - klien tampak malu dengan
keadaannya
- Kontak mata kurang
- menunduk
02/06/2 Ds: Klien mengatakan sudah malas
1 untuk mikir Gangguan Proses Pikir
11.00 Do: Klien kurang konsentrasi saat
berhitung
02/06/2 Ds: Klien mengatakan saat kumpul Koping individu tidak
1 dengan teman lama kembali efektif
11.00 mengkonsumsi obat terlarang. Dan
jika ada malah menghindar
Do: saat ditanya bagaimana cara
klien jika ada masalah, klien
menjawab menghindar/ tidak pulang
XIII. POHON MASALAH

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Koping Individu tidak efektif
3. Harga diri rendah situasional
4. Gangguan proses pikir
5. Koping individu tidak efektif.