dr.

Muhammad Jailani Alfajri

RSUP HAM

KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)

CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : 00.80.45.25

Nama Lengkap : Iriani
Tanggal Lahir : 16/09/1963 Umur : 57 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Puyuh 7 no 32 kel. kenangan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status: Menikah
Pendidikan : SMA Jenis Suku: Jawa Agama : Islam

Dokter : dr. Muhammad Jailani Alfajri

Tanggal Periksa : 03/02/2021 Jam : 16.30 WIB

ANAMNESIS
 Autoanamnesa Alloanamnesa

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Perut membesar
Deskripsi :
- Perut membesar dialami pasien sejak sekitar 2 tahun yang lalu
dan memberat sejak 3 hari ini. Perut membesar dialami pasien
hilang timbul.
- Pasien juga mengeluhkan sesak nafas yang memberat saat
perut semakin membesar. Sesak nafas dialami pasien tidak
dipengaruhi aktivitas dan paparan debu.
- Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas disertai pucat.
Keluhan ini sampai mengganggu aktivitas sehari-hari.
- Pasien mengeluhkan mual tanpa disertai muntah yang dialami
pasien sejak 2 minggu ini.
- Keluhan buang air besar hitam dan muntah berdarah disangkal.
Riwayat kaki bengkak disangkal. Riwayat badan kuning
disangkal. Batuk dan demam tidak dikeluhkan.
- Buang air kecil sekitar 1200 liter per hari. Riwayat nyeri ketika
buang air kecil disangkal. Riwayat nyeri pinggang disangkal.
Buang air besar dalam batas normal.

RPK : Tidak ada

RPT : Sirosis Hepatis (+), DM (-), Hipertensi (-)
RPO : Pasien tidak mengingat nama obatnya
Sosial-Ekonomi : Menengah ke bawah

1
 dr. Muhammad Jailani Alfajri
RSUP HAM

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tahun Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi
2020 Paracentesis RSUP HAM Paracentesis

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi Riwayat Imunisasi
Tahun Bahan / obat Gejala Tahun Jenis Imunisasi
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak jelas

Hobi : Tidak ada yang khusus

Olah Raga : Tidak ada yang khusus
Kebiasaan Makanan : Tidak ada yang khusus
Merokok : (-)
Minum Alkohol : (-)
Hubungan Seks : (-)

2
 dr. Muhammad Jailani Alfajri
RSUP HAM

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal dan Berikan Deskripsi
Keadaan Umum : Sedang Abdomen : perut membesar
Kulit: Pucat Alat kelamin Perempuan : Tidak ada keluhan
Kepala dan leher : Tidak ada Keluhan Ginjal dan Saluran Kencing: Tidak ada
keluhan
Mata: Konjungtiva palpebra inferior pucat Hematologi: Pucat (+)
(+/+).
Telinga: Tidak ada keluhan Endokrin / Metabolik: Tidak ada keluhan
Hidung: Tidak ada keluhan Muskuloskeletal: Tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokan: Tidak ada Sistem syaraf: Tidak ada keluhan
keluhan
Pernafasan : Tidak ada keluhan Emosi : Terkontrol
Jantung: Tidak ada keluhan

DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit Ringan Sedang Berat

Gizi
Berat Badan : 55kg, Tinggi Badan : 162 cm
Gizi  BB : 57Kg, TB : 162 cm
IMT : 20,9 kg/m² ( kesan: Normal)

TANDA VITAL
Kesadaran Compos mentis Deskripsi:
Nadi Frekuensi : 100 x/i, t/v cukup
Tekanan darah Berbaring: Duduk:
Lengan kanan: 120/60 Lengan kanan: 120/60
Lengan kiri : 120/60 Lengan kiri : 120/60
Temperatur Aksila: 37oC Rektal : Tdp
Pernafasan Frekuensi : 24x /menit Deskripsi: Regular
VAS Score: 0 Deskripsi : -

KULIT :
Pucat

KEPALA DAN LEHER

TVJ R-2cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB(-), pembesaran kelenjar tiroid (-).

TELINGA
Tidak dijumpai kelainan

HIDUNG
Tidak dijumpai kelainan

3
 dr. Muhammad Jailani Alfajri
RSUP HAM

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN

Tidak dijumpai kelainan

MATA
Conjunctiva palp. inf. pucat (+)/(+), sklera ikterik (-)/(-),
Pupil isokor,ki=ka, ø 3 mm, kesan : anemia

TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiformis, Purpura (+) Simetris fusiformis
Palpasi SF kanan=kiri SF kanan=kiri
Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru Sonor pada kedua lapangan paru
bawah bawah
Auskultasi SP : Vesikuler pada kedua lapangan SP : Vesikuler pada kedua lapangan
paru paru
ST : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) ST : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

JANTUNG
Batas Jantung Relatif:
Atas : ICS II sinistra
Kanan : Linea parasternalis dextra
Kiri :2 cm lateral linea midclavicula sinistra ICS V
Jantung : BJ I-II regular,HR : 90 x/i reguler,
M1>M2, A2>A1, P2>P1, T1>T2, desah (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris, distensi (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Shifting dullness (+)
Palpasi : Soepel, Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, Renal tidak teraba.
Tes undulasi (+)

PINGGANG
Tapping pain (-/-)

INGUINAL
Pembesaran KGB (-)

EKSTREMITAS:
Superior : edema (-)/(-), ptekie (-)/(-),
akral hangat, CRT<3’,

Inferior : edema (-)/(-), ptekie (-)/(-),

akral hangat, CRT<3’,

4
 dr. Muhammad Jailani Alfajri
RSUP HAM

ALAT KELAMIN:
Perempuan, tidak dilakukan pemeriksaan

NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis (+) normal
Refleks Patologis : (-)

Hasil Lab (09/02/2021)

Darah rutin
Darah rutin
Hb: 7,6 g%,Leukosit: 5.470 /mm3, Trombosit: 209.000/mm3, MCV: 84,00 fL, MCH:
27,7 pg, MCHC: 33,0 g% . Hitung jenis: Neutrofil 80,20 %, Limfosit 9,90 %, Monosit
7,30 %, Eosinofil 2,20%, Basofil 0,40 %. NLR 0,94 %
Kesan : Anemia normositik normokrom

RESUME DATA DASAR

(Diisi dengan Temuan Positif)

Oleh dokter : dr. Muhammad Jailani Alfajri

Nama Pasien : Iriani
No. RM : 00.80.45.25
1. KELUHAN UTAMA : Perut membesar
2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit
Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)
ta, 42 tah
 Perempuan, 57 tahun datang dengan keluhan perut membesar (+¿, mual (+), pucat (+)
 Pemeriksaan fisik: Status presens sensorium CM, vital sign: Sens: CM, TD: 120/60 mmHg,
Nadi: 80 x/i, RR: 24x/i, T: 36,5°C
 Pemeriksaan laboratorium: Anemia (7,6gr/dl)

Kesimpulan dan prognosis

Pasien Perempuan, 57 tahun di diagnosis dengan
- Ascites massive
- SH stadium Decompensata
- Anemia ec Penyakit Kronik

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

5
 dr. Muhammad Jailani Alfajri
RSUP HAM

RENCANA AWAL
Nama Penderita :Iriani 0 0 8 0 4 5 2 5 Tb
.
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)
No Masalah Rencana Diagnosis Rencana Rencana Rencana Edukasi
Terapi Monitoring
1. Ascites Massive - Elektrolit - Inj.Furosemide - Klinis Menerangkan tentang
- Albumin 20 mg/12 jam iv perut penyakit rencana
- Fungsi Ginjal - Spironolaktone membesar pemeriksaan dan
- Urinalisa 2x100 mg berkurang pengobatan serta prognosis
- Paracentesis atau tidak
dijumpai

2. SH stadium Decompesnsata - Fungsi Hati - Tirah Baring Klinis berkurang Menerangkan tentang
- Viral Marker (HbsAg, Anti - IVFD D5% 10 atau tidak dijumpai penyakit rencana
HCV) gtt mikro pemeriksaan dan
- Bilirubin total - IVFD pengobatan serta prognosis
- Bilirubin Direct Aminofusin
Hepar 1 fls/24
jam/iv
- Inj.Ceftriaxone 2
gr/24 jam iv
- Propanolol 2x10
mg tab

6
 dr. Muhammad Jailani Alfajri
RSUP HAM

3. Anemia Normokrom - Pemeriksaan Morfologi - Transfusi 2 Bag - Klinis Menerangkan tentang

Normositer Darah Tepi PRC @ 175 cc Lemah, penyakit rencana
- Inj. Ranitidine mual pemeriksaan dan
50 mg/12 jam iv berkurang pengobatan serta prognosis
- atau tidak
dijumpai
- Cek Darah
Lengkap 6
jam post
transfuse
PRC