PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

SATUAN TUGAS (SATGAS) COVID - 19

KECAMATAN PAGELARAN
Alamat :Jl. Raya Pagelaran No.2 Pagelaran – Pandeglang, 42265

Kepada Yth,
No : 006 /Satgas/V/2021
Sipat : Penting Bapak/Sdr : Balon Kades
Perihal : Instruksi Karantina Mandiri Sindanglaya :

ADE SUTISNA
Di
Tempat

Berdasarkan hasil keterangan pemeriksaan Rapid Antigen Covid-19 Nomor :

820/SKS.Rpd.Ag/V/2021 menerangkan bahwa :
Nama : ADE SUTISNA
TTL : Pandeglang, 09-02-1964
NIK : 3601090902640001
Alamat : Kp. Kadu Gadung Desa Sindang Laya Kec. Pagelaran
Jenis Pemeriksaan : Swab NasoPharing Rapid Antigen Covid-19
Hasil Pemeriksaan : POSITIF
Waktu Pemeriksaan : 25-05-2021
Tempat : Laboratorium UPT Puskesmas Labuan
Maka dengan ini untuk mengurangi penyebaran kami mengintruksikan segera melakukan Prokes
ketat 3 M dan ISOLASI MANDIRI selama 14 hari di Rumah sesuai alamat KTP Terhitung
Mulai Tanggal (TMT) 25 Mei 2021 s/d 7 Juni 2021 dan melaporkan perkembangan
kesehatannya ke Puskesmas Pagelaran
Demikian Intruksi ini disampaikan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya

Pagelaran, 25 Mei 2021

KETUA
SATGAS COVID-19
KECAMATAN PAGELARAN

Drs. H. HOLIL MZ
Pembina Tk.I-IV/b
NIP. 19631210 198305 1 003

Tembusan :
1. Kapolsek Pagelaran
2. Danramil Pagelaran
3. Panitia Pilkades Kecamatan Pagelaran
4. Panitia Pilkades Desa Sindanglaya
5. Arsip