SURAT PERNYATAN NIKAH SIRIH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Dalam hal ini disebut sebagai Suami

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah menikah secara Sirih pada tanggal 01 November 2020
yang bertempat di………..…………………………………..………………………………………………………………………………………
dengan:
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………..………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………..………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………..………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………..………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………..………………………………………………………
……………………………………………………………..………………………………………………………
Dalam hal ini disebut sebagai Istri

Adapun konsekuensi hukum yang terjadi atas pernikahan ini, maka saya selaku suami Siap bertanggung
jawab dan bersedia dituntut sesuai Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia. Dan saya sebagai
suami berjanji tidak akan melakukan kekerasan kepada istri saya, sebagaimana tuntunan pernikahan
dalam Agama Islam.

Demikian Surat Pernyataan Nikah Sirih ini kami buat dengan sebenarnya atas keinginan bersama, tanpa
paksaan dan tekanan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saya yang Membuat Pernyataan

ISTRI SUAMI

……………………………………………..…….. ………………………………………………..

Saksi Nikah: Yang Menikahkan:

1. ……………………………………………………….

(…………………………………………………..)

2. ……………………………………………………….

Mengetahui:
Kepala Desa…………………………………….

…………………………………………………..……..