Lampiran :

Keputusan Direktur RS Sentra Medika Cisalak Depok

Nomor :
Tanggal :
Tentang :

PANDUAN EARLY WARNING SCORING

BAB I
DEFINISI

Early Warning Score (EWS) adalah sebuah metode peringatan dini untuk
mengaktifkan keadaaan emergency pada pasien. Hal ini diterapkan dengan cara
menilai pasien dan menentukan penanganan berdasarkan hasil scoring.
Early Warning Score (EWS) ini tidak dapat dipisahkan dari proses pengkajian
termasuk didalamnya pemeriksaan fisik, pemeriksaan tanda-tanda vital dan
monitoring hasil pemeriksaan penunjang. Hasil pengkajian tersebut kemudian
dapat didokumentasikan dalam beberapa formulir seperti formulir pengkajian,
formulir catatan Keperawatan, formulir CPPT, formulir pemantauan harian pasien
rawat inap, followsheet ruang intensif dan formulir lain yang berkaitan dengan
dokumentasi hasil pemeriksaan. Lalu hasil pengkajian tersebut dibuat score dan
ditotal lalu didapatkanlah hasil total score yang terdokumentasi dalam 3 macam
formulir EWS yang nantinya akan menentukan langkah monitoring selanjutnya.
Proses-proses tersebut yang menggambarkan berjalannya Early Warning System
di RS Sentra Medika Cisalak.

Tujuan dari dibuatnya system EWS ini adalah:

1. Sebagai panduan bagi tenaga kesehatan dalam melakukan pemantauan
kondisi medis pasien.
2. Untuk meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien di rumah sakit
3. Untuk menurunkan risiko perburukan kondisi pasien atau kejadian code
blue dengan intervensi dini terhadap hasil pemantauan
4. Untuk memberikan peringatan dini potensi penurunan kondisi pasien serta
menginisiasi respon dan penanganan yang tepat dari tim kesehatan

1
Lampiran :
Keputusan Direktur RS Sentra Medika Cisalak Depok
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

BAB II
RUANG LINGKUP

EWS dilakukan terhadap semua pasien pada assesment awal dengan kondisi
penyakit akut dan pemantauan secara berkala pada semua pasien yang mempunyai
risiko tinggi berkembang menjadi sakit kritis selama berada di rumah sakit.

Penilaian EWS dilakukan pertama kali pada semua pasien rawat inap biasa
maksimal dalam 1 jam pertama tiba di rawat inap, selanjutnya penilaian EWS
dilanjutkan sesuai panduan frekuensi pelaksanaan monitoring sesuai hasil scores
sebelumnya.

Pengisian formulir EWS ini dilakukan oleh perawat/bidan, namun dapat

diverifikasi oleh dokter dan hasilnya dapat didokumentasikan pada SOAP milik
dokter dan perawat.
Setiap selesai melakukan tindakan, harus melakukan pengecekan ulang sesuai
rekomendasi dari EWS.

2
Lampiran :
Keputusan Direktur RS Sentra Medika Cisalak Depok
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

BAB III
TATA LAKSANA

Panduan mengenali perubahan kondisi pasien melalui Early Warning Scoring

(EWS) Rumah Sakit Sentra Medika Cisalak menggunakan 3 jenis instrument atau
formulir untuk pemantauan sesuai klasifikasi pasien yaitu:
1. MEWS (Modified Early Warning Scores)
Sistem MEWS digunakan pada pasien dewasa (≥18 tahun).
Form MEWS ini menekankan pemantauan pada frekuensi pernapasan,
frekuensi denyut nadi, tekanan darah sistolik, status neurologis, suhu dan
saturasi oksigen.
Pemantauan tambahan juga dilakukan terhadap hasil pemeriksaan gula
darah, skala nyeri, dan urine output dalam ml/jam.
Scoring menggunakan skala 0,1,2,3. Nilai 3 menunjukkan keadaan yang
paling buruk. Nilai tersebut lalu dijumlahkan lalu dikategorikan menjadi
rendah, sedang atau tinggi. Adapun parameternya adalah sebagai berikut:
a. Respiratory rate (RR) :
• jika hasil RR ≥ 25 atau ≤8, tuliskan 3 pada baris merah (score 3)
• jika RR 21-24, tuliskan 2 pada baris orange (score 2)
• jika hasil RR 9-11, tuliskan 1 pada baris kuning (score 1)
• jika RR 12-20, tuliskan 0 pada baris hijau (score 0).
b. Heart Rate (HR) :
• Jika hasil HR ≥ 130 atau ≤40, tuliskan 3 pada baris merah (score 3)
• jika HR 111-129, tuliskan 2 pada baris orange (score 2)
• jika hasil HR 91-110 atau 41-50, tuliskan 1 pada baris kuning
(score 1)
• jika HR 51-90, tuliskan 0 pada baris hijau (score 0).
c. TD systolic (TDS) :

3
Lampiran :
Keputusan Direktur RS Sentra Medika Cisalak Depok
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

• Jika hasil TDS ≥ 200 atau ≤ 70, tuliskan 3 pada baris merah (score
3)
• Jika TDS 181-199 atau 71-80, tuliskan 2 pada baris orange (score
2)
• jika hasil TDS 81-100, tuliskan 1 pada baris kuning (score 1)
• jika TDS 101-180, tuliskan 0 pada baris hijau (score 0).
d. Status Neurologis :
• Jika pasien tidak ada respon (unrespon), tuliskan 3 pada baris
merah (score 3)
• jika pasien berespon dengan rangsang nyeri ( pain),tuliskan 2 pada
baris orange (score 2)
• jika pasien berespon dengan rangsang suara (voice), tuliskan 1
pada baris kuning (score 1)
• jika pasien langsung berespon tanpa rangsang apapun, tuliskan 0
pada baris hijau (score 0)
e. Temperature (0 C) :
• Jika suhu tubuh pasien ≤ 35 C, tuliskan 3 pada baris merah (score
3)
• jika suhu tubuh pasien ≥ 38.6 C, tuliskan 2 pada baris orange
(score 2)
• jika suhu tubuh pasien 38.1-38.5 atau 35.1-36.0, tuliskan 1 pada
baris kuning (score 1)
• jika suhu tubuh pasien 36.1-38.0, tuliskan 0 pada baris hijau (score
0).
f. Saturasi Oksigen :
• Jika saturasi oksigen pasien <85%, tuliskan 3 pada baris merah
(score 3)
• jika saturasi oksigen pasien 85-89 %, tuliskan 2 pada baris orange
(score 2)
• jika saturasi oksigen pasien 90-94 %, tuliskan 1 pada baris kuning
(score 1)

4
Lampiran :
Keputusan Direktur RS Sentra Medika Cisalak Depok
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

• jika saturasi oksigen pasien ≥ 95%, tuliskan 0 pada baris hijau

(score 0)

Disamping parameter ada panduan jika masing-masing parameter menunjukkan

score 0,1,2,3 maka ada panduan yang harus dilakukan oleh perawat pada saat
melakukan scoring masing-masing parameter. Berikut panduan tersebut:

3 Segera lapor dokter

Cek setelah 5 menit,

2 laporkan segera jika tidak
ada perubahan

Cek ulang setelah 8 jam,

1
laporkan jika tidak ada
perbaikan

0
Tidak ada intervensi khusus

5
Lampiran :
Keputusan Direktur RS Sentra Medika Cisalak Depok
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

Setelah menuliskan score pada masing-masing parameter, lalu masing-masing

score tersebut dijumlahkan dan dituliskan pada baris total MEWS.

Setelah didapatkan score dari penilaian diatas maka yang harus dilakukan adalah
menentukan frekuensi monitoring dan tindakan yang akan dilakukan yaitu terlihat
pada table berikut:
FREKUENSI
MONITORIN Tindakan
SCORE G
Lakukan pengkajian segera oleh dokter atau perawat
yang kompeten
Hubungi dokter konsultan untuk penilaian ulang
Tinggi

Continous dalam 10 menit

≥7

monitoring
Lakukan Monitoring dan pencatatan berkelanjutan
Pertimbangkan untuk masuk ICU
Buat kesepakatan dan rencana pengelolaan
Lakukan penilaian ulang oleh dokter yang
kompeten      
Tentukan jika perawatan yang lebih
Sedang

Minimal tiap advance dibutuhkan

5 -6

     
1 jam
Monitor kondisi pasien tiap jam sampai
pasien di lakukan penilaian ulang    
Lakukan implementasi prioritas pertama        
Lakukan penilaian segera oleh perawat
yang kompeten      
Tentukan jika perubahan frekuensi
monitoring diperlukan      
Rendah

Minimal tiap
1 -4

Tentukan jika perawatan yang lebih

4-6 jam
advance diperlukan      
Lakukan intervensi prioritas pertama    
Hubungi dokter untuk melakukan penilaian
ulang        

6
Lampiran :
Keputusan Direktur RS Sentra Medika Cisalak Depok
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

Maksimal tiap
0 Lakukan pemantauan sesuai parameter pada form EWS
8 jam

2. PEWS (Pediatric Early Warning Score)

Sistem PEWS digunakan untuk pasien anak usia <18 tahun, termasuk
neonates, dan bayi. Sebelum melakukan penilaian, tentukan terlebih
dahulu pasien yang akan dilakukan penilaian termasuk kelompok umur
yang mana. Lalu perawat/bidan dapat memberikan tanda pada kelompok
umur yang dimaksud dengan arsiran warna merah pada kelompok umur
tersebut.
Berikut panduan nilai normal parameter tersebut sesuai dengan kelompok
usianya:

NILAI NORMAL

Kelompo Respiratory
Usia Heart Rate TD Sistolik Sp O2
k Rate
Neonatus Lahir <1 bulan 100 – 180 40 – 60 >60 >91
Bayi 1 – 12 bulan 100 – 180 35 – 40 70 – 90 >95
13 bulan – 3
Todler 70 – 110 25 – 30 75 – 95 >95
tahun
Preschool 4 – 6 tahun 70 – 110 21 – 23 85 – 100 >95
Usia
7 – 12 tahun 70 – 110 19 – 21 90 – 110 >95
Sekolah
Anak
13 – 18 tahun 55 – 90 16 – 18 100 – 120 >95
Remaja

Form PEWS ini menekankan pada pemantauan terhadap pernapasan

(frekuensi, penggunakan otot-otot asesori, penggunakan oksigen),
kardiovaskuler (frekuensi denyut nadi, capillary refill time, onservasi
sianosis) dan perilaku (aktivitas yang dilakukan anak, kesadaran dan
respon emosi).

Untuk scoring menggunakan skala 0,1,2,3. Nilai 3 menunjukkan keadaan

yang paling buruk. Nilai tersebut lalu dijumlahkan lalu dikategorikan

7
Lampiran :
Keputusan Direktur RS Sentra Medika Cisalak Depok
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

menjadi rendah, sedang atau tinggi. Adapun parameternya adalah sebagai

berikut:
a. Respiratory :
• jika RR ≥ 5 dibawah normal, retraksi, ngorok, FiO2 >50%, O2 ≥ 8
lpm, tuliskan 3 pada baris merah (score 3)
• jika RR>20 diatas normal, retraksi dada, FiO2 >40%, O2>6 lpm,
tuliskan 2 pada baris orange (score 2)
• jika RR >10 diatas normal, otot asesori, FiO2 >30% atau O2>3
lpm, tuliskan 1 pada baris kuning (score 1)
• jika pernafasan normal, retraksi tidak ada, tuliskan 0 pada baris
hijau (score 0).
b. Behavior :
• jika anak letargi, disorientasi, menurunnya respon nyeri, tuliskan 3
pada baris merah (score 3)
• jika anak mudah marah, tapi sulit ditenangkan, gelisah, tuliskan 2
pada baris orange (score 2)
• jika pasien mudah marah, tapi dapat ditenangkan, rewel, tuliskan 1
pada baris kuning (score 1)
• jika pasien dapat bermain atau tidur dengan nyaman, tuliskan 0
pada baris hijau (score 0).
c. Kardiovaskuler :
• jika pasien sianosis, capillarry refill ≥ 5 detik, takikardi : 30 x/mnt
diatas normal atau bradikardi, tuliskan 3 pada baris merah (score 3)
• jika sianosis, capillarry refill 4 detik, takikardi : 20 x/mnt diatas
normal, tuliskan 2 pada baris orange (score 2)
• jika capillarry refill 3 detik,Kulit pucat, gelap, tuliskan 1 pada
baris kuning (score 1)
• jika Capillarry refill 1-2 detik, warna pink, tuliskan 0 pada baris
hijau (score 0).

8
Lampiran :
Keputusan Direktur RS Sentra Medika Cisalak Depok
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

Setelah menuliskan score pada masing-masing parameter, lalu masing-

masing score tersebut dijumlahkan dan dituliskan pada baris total PEWS.
Pada form PEWS ini juga wajib menuliskan nilai parameternya yaitu
heart rate (x/mnt), respiratory rate (x/mnt), % Saturasi O2, dan capillary
refill time (detik).
Setelah didapatkan score dari penilaian diatas maka yang harus dilakukan
adalah menentukan frekuensi monitoring dan tindakan yang akan
dilakukan yaitu terlihat pada table berikut:

FREKUENSI
SCORE
MONITORING TINDAKAN
Sesuai periode
0 Lanjutkan observasi
observasi
Diulang dalam 30
1−2 Lanjutkan observasi, Hubungi dokter
menit
Di ulang dalam 15 Cek tekanan darah, Tingkatkan frekuensi
3
menit observasi, hubungi dokter
Hubungi dokter jaga untuk penilaian ulang,
Di ulang dalam 10
4 hubungi dokter spesialis, pertimbangkan high
menit
care/PICU
Hubungi dokter jaga segera untuk rpenilaian
≥5 Continous Monitoring ulang, Hubungi dokter spesialis, pertimbangan
high care/PICU dan dukungan dokter anestesi

3. MEOWS (Modified Early Obstetric Warning Scores)

Sistem MEOWS digunakan untuk ibu hamil (antenatal) hingga 42 hari
paska melahirkan.

9
Lampiran :
Keputusan Direktur RS Sentra Medika Cisalak Depok
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

Form MEOWS ini menekankan pemantauan pada frekuensi pernapasan,

frekuensi denyut nadi, tekanan darah sistolik, status neurologis, suhu dan
saturasi oksigen.
Pemantauan tambahan juga dilakukan terhadap hasil pemeriksaan urine
untuk protein, glukosa, keton, dan darah serta hasil skala nyeri.
Khusus untuk pasien ibu pasca melahirkan harus dilakukan monitoring
terhadap lokea dan kontraksi uterus. Monitoring ini difokuskan pada 24
jam post partum atau post tindakan. Hal ini merupakan pemantauan
tambahan diluar parameter utama scoring MEOWS.
Scoring menggunakan skala 0,1,2,3. Nilai 3 menunjukkan keadaan yang
paling buruk. Nilai tersebut lalu dijumlahkan lalu dikategorikan menjadi
rendah, sedang atau tinggi. Adapun parameternya adalah sebagai berikut:
a. Respiratory rate (RR) :
• jika hasil RR ≥ 25 atau ≤10, tuliskan M pada baris merah,
• jika RR 21-24, tuliskan K pada baris kuning
• jika RR 11-20, tuliskan H pada baris hijau.
b. Heart Rate (HR) :
• jika hasil HR ≥ 120 atau < 50, tuliskan M pada baris merah,
• jika HR 100-119 atau 50-59, tuliskan K pada baris kuning
• jika HR 60-99, tuliskan H pada baris hijau
c. TD systolic (TDS) :
• jika hasil TDS ≥ 160 atau < 90, tuliskan M pada baris merah,
• jika TDS 90-100 atau 140-159, tuliskan K pada baris kuning
• jika TDS 100-139, tuliskan H pada baris hijau.
d. TD Diastolik (TDD) :
• jika hasil TDD ≥ 100 atau <40, tuliskan M pada baris merah,
• jika TDD 40-49 atau 90-99, tuliskan K pada baris kuning dan
• jika TDD 50-89, tuliskan H pada baris hijau
e. Status Neurologis :
• jika pasien tidak ada respon (GCS≤8) atau berespon dengan
stimulus nyeri (GCS 13-9), tuliskan M pada baris merah,

10
Lampiran :
Keputusan Direktur RS Sentra Medika Cisalak Depok
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

• jika pasien berespon karena suara panggilan (GCS 14), tuliskan K

pada baris kuning dan jika pasien berespon atau berbicara tanpa
stimulus apapun (GCS 15), tuliskan H pada baris hijau
f. Temperatur (°C):
• Jika suhu tubuh pasien ≤ 35 °C atau ≥38,0 °C, tuliskan M pada
baris merah
• jika suhu tubuh pasien 37,5-37,9 °C atau 35,1-35,9 °C, tuliskan K
pada baris kuning
• jika suhu tubuh pasien 36.0-37.4 °C, tuliskan P pada baris putih
g. Saturasi Oksigen :
• jika saturasi oksigen pasien ≤95%, tuliskan M pada baris merah
• jika saturasi oksigen pasien 96-100 %, tuliskan H pada baris hijau
Setelah menuliskan huruf M, K, atau H pada masing-masing parameter, lalu
jumlahkan jumlah M dan jumlah K dan tuliskan pada baris total MOEWS.

Setelah didapatkan score dari penilaian diatas maka yang harus dilakukan
adalah menentukan frekuensi monitoring dan tindakan yang akan dilakukan
yaitu terlihat pada table berikut:
TOTAL FREKUENSI TINDAKAN
TINDAKAN KHUSUS
SCORE MONITORING UMUM
Segera lengkapi
Ulangi observasi Beritahu bidan/perawat data observasi ,
1 Kuning
setiap 1 jam penanggung jawab lakukan observasi
ulang sesuai hasil
score, beritahu
2 Kuning Panggil dokter jaga bidan/perawat
Ulangi observasi
atau ruangan untuk melakukan incharge, laporkan
setiap 30 menit
1 Merah review dokter penanggung
jawab,lakukan
≥ 2 tindakan sesuai
Kuning Panggil segera dokter jaga kolaborasi,
Ulangi observasi
atau dan dokter kandungan dokumentasikan
setiap 15 menit
≥ 2 untuk melakukan review semua tindakan
Merah dan hasil pelaporan

11
Lampiran :
Keputusan Direktur RS Sentra Medika Cisalak Depok
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

BAB IV
DOKUMENTASI

Penilaian Early Warning Score (EWS) dicatat pada tiga formulir yang telah
dijelaskan diatas, yaitu:
1. Formulir MEWS (Modified Early Warning Scores)
2. Formulir PEWS (Pediatric Early Warning Score)
3. Formulir MEOWS (Modified Early Obstetric Warning Scores)

Hasil skor EWS tersebut juga didokumentasikan pada formulir Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi dengan menuliskan score MEWS, PEWS, atau
MOEWS pada bagian O pada SOAP untuk pasien rawat inap ruangan perawatan
biasa. Selain itu juga dapat dituliskan pada formulir Catatan Keperawatan.

12
Lampiran :
Keputusan Direktur RS Sentra Medika Cisalak Depok
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

BAB V

REFERENSI

1. ACSQHC (2009). Recognizing and responding to clinical deterioration: use

of observation charts to identify clinical deterioration. Retrieved 21 June
2014 from http://www.safetyandquality.gov.au/our-work/recognition-and-
response-to-clinical-deterioration/.
2. Conwy & Denbigshire National Health Service Trust (2008). Modified early
warning system. Agency for Healthcare Research and Quality, US
Department of Health and Human Services. Retrieved 27 June 2014
3. NICE (2007). Acutely ill patients in hospital. Recognition of and response to
acute illness in adults in hospital. UK, National Institute for Health and Care
Excellence. Retrieved 20 June 2014 from
http://www.nice.org.uk/guidance/Cg50.

13
Lampiran :
Keputusan Direktur RS Sentra Medika Cisalak Depok
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

4. Ong MEH, Ng CHL, Goh K, Liu N, Koh ZX, Shahidah N, Zhang TT, Fook-
Chong S & Lin Z (2012). Prediction of cardiac arrest in critically ill patients
presenting to the emergency department using a machine learning score
incorporating heart rate variability compared with the modified early
warning score. Critical Care. 16:R108. Retrieved 24 June 2014 from
http://ccforum.com/content/16/3/R108.
5. Patterson C, Maclean F, Bell C, Mukherjee E, Bryan L, Woodcock T & Bell
D (2011). Early warning systems in the UK: variation in content and
implementation strategy has implications for a NHS early warning system.
Clinical Medicine. 11(5):424-427. Retrieved 20 June 2014 from
www.clinmed.rcpjournal.org/content/11/5/424.full.pdf.
6. RCP (2012). National early warning score (NEWS): standardizing the
assessment of acute-illness severity in the NHS. Royal College of
Physicians. Retrieved 23 June 2014 from
https://www.rcplondon.ac.uk/resources/national-early-warning-score-news
7. Akre M, Finkelstein M, Erickson M, Liu M, Vanderbily L & Billman G
(2010). Sensitivity of the pediatric early warning score to identify patient
deterioration. Pediatrics. Retrieved 24 June 2014 from
http://pediatrics.aapublications.org/content/125/4/e763.full.html.
8. Chapman SM, Grocott MP & Franck LS (2010). Systematic review of
pediatric alert criteria for identifiying hospitalized children at risk of clinical
deterioration. Intensive Care Medicine. 36(4):600-611.
9. Maguire,Higgins, Power, Turner. (2011) The Irish Maternity Early Warning
System (IMEWS), Irish medical journal 11/2014; 107(10):309. Source:
PubMed

14