PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN …. KECAMATAN ….
KABUPATEN KARAWANG
Alamat : …………………………..

BERITA ACARA
NOMOR : 024/BA/PPS/X/2020

HASIL KEPUTUSAN RAPAT PLENO PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA .........

TENTANG

SELEKSI ADMINISTRASI CALON ANGGOTA

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) DESA ….

Pada hari ini Minggu tangga 25 Oktober tahun 2020. PPS Desa …….. telah
melaksanakan Rapat Pleno tentang Seleksi Administrasi Calon Anggota Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (Kpps).

Hadir dalam Rapat Pleno tersebut Ketua beserta Anggota PPS Desa …. , Ketua
dan Anggota Sekretariat PPS Desa …...

Dalam Rapat Pleno tersebut, PPS Desa …….. telah memutuskan/menetapkan

hal sebagaimana berikut:
1. Menetapkan calon anggota KPPS yang telah LULUS seleksi administrasi pada
tahapan pembentukan anggota KPPS Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
Karawang Tahun 2020, sebagaimana yang ada pada lampiran berita acara.

Hasil Keputusan tersebut didasarkan kepada:

1. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2017 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 Tentang
Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi
Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen
Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan
Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota
dan Wakil Walikota;
2. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 5 Tahun 2020 Tentang Perubahan
Ketiga atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 15 Tahun 2019 Tentang
Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
 Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota
Tahun 2020;
3. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2020 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 6 Tahun 2020 tentang
Pelaksanaan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota Serentak Lanjutan dalam
Kondisi Bencana Nonalam Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);
4. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor: 169/PP.04.2-
Kpt/ 03/KPU/III /2020 tentang Perubahan atas Keputusan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 66/ PP.06.4-Kpt/ 03/Kpu/II/2020 Tentang Pedoman Teknis
Pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara,
Petugas Pemutakhiran Data Pemilih, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota;

Demikian Berita Acara ini dibuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun
seperti tersebut diatas, dibuat dalam 2 (dua) rangkap dan disampaikan
kepada Yth. :
1. Ketua PPK Kecamatan Telukjambe Barat di Karawang
2. Arsip

Dibuat di : Karawang
Pada tanggal : 25 Oktober 2020

PPS DESA/KELURAHAN

Ketua merangkap
1. …..
anggota ..........................

2. ….. Anggota ..........................

3. ….. Anggota
..........................
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA/KELURAHAN …. KECAMATAN ….
KABUPATEN KARAWANG
Alamat : …………………………..

LAMPIRAN
NOMOR : 024/BA/PPS/X/2020
TANGGAL: 25 Oktober 2020
TENTANG: Seleksi Administrasi Calon Anggota
Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara
JENIS
NO NAMA USIA TPS
KELAMIN