FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. R Nama suami : Tn. M
Umur : 35 tahun Umur : 37 tahun
Alamat : Jln. Tanjung Padang Pendidikan : D2 PGSD
Pendidikan : D2 PGTK Pekerjaan : Guru
Suku : Kaili
Agama : Islam
Dx. Medik : PEB
Tgl masuk RS : 26 Maret 2021
Tgl pengkajian: 26 Maret 2021
2. Status Obstertik : Nifas hari ke 1 G =2 P=2 A=0
No Tipe Persalinan BB Lahir Keadaan Komplikasi Umur
Bayi Lahir nifas sekarang
1. Spontan 2,8 kg Normal Tidak ada 4 tahun
2. SC 3 kg Normal Tidak ada 0 bulan
3. Masalah kehamilan sekarang :
Klien mengatakan nyeri pada luka operasi di bagian perutnya.
P = Luka post SC
Q= Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R = Bagian perut bagian bawah di luka post sc
S = 8 (Berat)
T= Terus menerus
Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri pasca melahirkan, klien mengatakan
sering terbangun dari tidurnya, klien mengatakan tidak puas tidurnya.
4. Riwayat persalinan sekarang :
 Klien mengatakan melahirkan bayinya secara SC.
5. Riwayat KB :
Klien mengatakan sebelumnya menggunakan KB jenis pil.
6. Rencana KB :
Klien mengatakan sudah melakukan tubektomi (ikat kandungan) sesaat
setelah dilakukan SC karena klien dan suaminya merasa sudah cukup
memiliki 2 anak saja.
B. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi.

N Pemenuhan makan/minum Di Rumah Di RS

O
1. Jumlah/Waktu Makan 3 x sehari Makan 1 kali
(pagi, siang, malam). selama di RS dan
sekarang Klien
dianjurkan oleh
dokter untuk
berpuasa.
2. Jenis Makanan Nasi + Sayur + Lauk Makan 1 kali
dan minum air putih selama di RS dan
± 1,5 L/hari. sekarang Klien
dianjurkan oleh
dokter untuk
berpuasa.
3. Pantangan Tidak ada. Makan 1 kali
selama di RS dan
sekarang Klien
dianjurkan oleh
dokter untuk
berpuasa.
 4. Kesulitan makan dan minum Tidak ada Makan 1 kali
selama di RS dan
sekarang Klien
dianjurkan oleh
dokter untuk
berpuasa.
5. Usaha-usaha mengatasi Tidak ada Makan 1 kali
masalah selama di RS dan
sekarang Klien
dianjurkan oleh
dokter untuk
berpuasa.

2. Pola eleminasi.

N Pemenuhan Eleminasi Di Rumah Di RS

O BAB/BAK
1. Jumlah/Waktu BAK ±5x/hari BAK klien
BAB ±1x/hari menggunakan
kateter 200 cc.
Klien mengatakan
belum BAB selama
di RS.
2. Warna Urin klien bewarna Urin klien bewarna
kuning jernih. kuning jernih.
Feses klien bewarna
kuning kecoklatan.
3. Bau Urin klien berbau khas. Urin klien berbau
Feses klien berbau khas.
amoniak.
 4. Konsistensi Feses klien semi padat. Klien mengatakan
belum BAB selama
di RS.
5. Masalah eleminasi Tidak ada Tidak ada

3. Pola istirahat tidur.

N Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rs
O Tidur
1. Jumlah/Waktu Tidur Siang 13.00-14.00 Klien mengatakan
Tidur Malam 21.00-05.00 tidur ± 3 jam
2. Gangguan tidur Tidak ada Nyeri
3. Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
masalah
4. Hal yang Tidak ada Klien mengatakan
mempermudah tidur. jika nyerinya
hilang klien
tertidur
5. Hal yang Tidak ada Nyeri
mempermudah bangun.

4. Pola kebersihan diri.

N Pemenuhan Personal Di Rumah Di RS
O Hygiene
1. Frekuensi mencuci 2x/minggu Belum ada.
rambut
2. Frekuensi mandi 2x/hari Belum ada
3. Menggosok gigi 2x/hari Belum ada
4. Keadaan kuku Bersih dan rapi Bersih dan rapi.

5. Aktivitas Lain :
Klien mengatakan aktivitasnya dirumah yaitu memasak, membersihkan rumah
dan mengurus suami juga anak pertamanya.Sedangkan ketika dirumah sakit
 klien mengatakan adl dibantu oleh suami karena klien belum mampu
bergerak.

C. DATA POST NATAL

1. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum :
Keadaan umum klien nampak lemah, ekspresi wajah klien nampak
meringis.
2) Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg, N : 81X/menit, S : 36° C, R : 21x/menit.
3) Tingkat Kesadaran :
E = 4 M = 6 V= 5 = 15 (Composmentis).
2. Pemeriksaan Head to Toe
1) Pemeriksaan Integument :
Terdapat striae alba pada bagian paha dan perut klien, turgor kulit
baik,tekstur kulit halus, tidak terdapat nyeri tekan pada daerah kulit
tangan dan kaki klien.
2) Pemeriksaan Rambut :
Penyebaran rambut klien merata, tidak terjadi kerontokan rambut.
3) Pemeriksaan Kuku :
Kuku klien nampak bersih.
4) Pemeriksaan Kepala :
Bentuk kepala normochepal, tidak terdapat luka, benjolan, dan nyeri
tekan pada bagian kepala klien.
5) Pemeriksaan Mata :
Mata klien nampak simetris, tidak terdapat peradangan dan penonjolan
mata, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, reaksi pupil terhadap
cahaya +/+, pengelihatan klien baik.
6) Pemeriksaan Telinga :
 Tidak terjadi pengeluaran cairan dari dalam telinga,tidak terdapat secret,
klien dapat mendengar dengan baik.
7) Pemeriksaan Hidung :
Tidak terdapat perdarahan dan serumen, tidak terdapat polip dan
pembengkakan.
8) Pemeriksaan Mulut :
Tidak terdapat stomatitis, mukosa bibir nampak lembab, bibir klien
nampak coklat.
9) Pemeriksaan Wajah :
Wajah klien Nampak meringis, tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan
pada wajah klien.
10) Pemeriksaan Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid, tidak terjadi
peningkatan JVP.
11) Pemeriksaan Payudara :
Putting payudara klien nampak muncul, klien mengatakan asinya keluar
12) Pemeriksaan Thorax dan Paru :
Bentuk dada klien normachest, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak
terdapat suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler, pola pernafasan
klien normal.
13) Pemeriksaan Jantung :
Suara jantung S1 dan S2 murni (lup-dup), tidak terdapat suara jantung
tambahan.
14) Pemeriksaan Abdomen :
Bentuk abdomen cembung, abdomen teraba lembek, tidak terdapat massa
dan benjolan, terdapat luka bekas operasi SC pada bagian bawah perut,
terdapat nyeri pada bagian luka SCnya, peristaltic usus 20x/menit, tinggi
fundus 2 jari dibawah pusat.
15) Pemeriksaan Genitalia :
 Terdapat lochea jenis rubra, pengeluaran sedikit, warna merah segar,
tidak terdapat robekan di area perineum karna klien melahirkan secara
SC, kondisi kandung kemih kosong, klien terpasang kateter.
16) Pemeriksaan Anus :
Tidak terdapat hemoroid dan perdarahan.
17) Pemeriksaan Ekstermitas :
Tidak terdapat varises, tidak terdapat edema dan nyeri tekan, klien
mengatakan masih merasa lemas dan belum bisa menggerakan kaki dan
badannya dengan leluasa, klien mengatakan takut bergerak karena
khawatir jahitannya akan terbuka ,kekuatan otot :

Kiri 5 5 Kanan

Kiri 4 4 Kanan

3. Psikososial
1) Perubahan Psikososial Ibu :
Klien mengatakan bahagia dengan kelahiran anak keduanya, tetapi dilain
sisi klien mengatakan merasa cemas karena sampai saat ini ASInya
belum keluar padahal klien sangat ingin menyusui bayinya.
2) Bonding Attachment :
Klien dan suaminya merasa bahagia dengan kelahiran anak keduanya
yang berjenis kelamin perempuan, klien mengatakan keluarganya
kecilnya sekarang sudahlengkap karena memiliki sepasang anak laki-laki
dan perempuan.
3) Adaptasi Perubahan Peran Ibu :
 Klien mengatakan tidak memiliki kesulitan untuk beradaptasi dengan
perannya sebagai seorang ibu karena sebelumnya klien sudah memiliki
seorang anak.
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hematologi :
NO Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. WBC 14.57 [10^3/uL] L (3.8-10.6) P(3.6-11.0)
2. RBC 3.62 [10^6/uL] L (4.4-5.9) P (3.8-5.2)
3. HGB 10.0 [g/dL] L (13.2-17.3) P (11.7-15.5)
4. HCT 28.3 [%] L (40-52) P (35-47)
5. MCV 78.2 [fL] (80.0-100.0)
6. MCH 27.6 [pg] (26.0-36.0)
7. RDW-CV 15.5 [%] (11.5-14.5)
8. RDW 9.0 [fL] (9.0-17.0)
5. Theraphy
1) IVFD RL Dex 5% 2 : 1 28 TPM.
2) Drips Oxytocin 1 amp/28 TPM/24 jam.
3) Inj. Anbacim 1 gr/12 jam/IV.
4) Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV.
5) Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam/IV.
6) Inj. Asam Tranexamat 500 mg/8 jam/IV.
7) Metronidazole 500mg/8 jam/IV.
 PENGUMPULAN DATA

1. Klien mengatakan nyeri pada luka operasi di bagian perutnya.

P = Luka post SC
Q= Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R = Bagian perut bagian bawah di luka post sc
S = 8 (Berat)
T= Terus menerus
2. Wajah klien nampak meringis.
3. KU lemah
4. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg, N : 81X/menit, S : 36° C, R : 21x/menit.
 5. Terdapat luka bekas operasi SC pada bagian bawah perut, terdapat nyeri pada
bagian luka SCnya.
6. Klien mengatakan sulit bergerak.
7. Klien mengatakan takut bergerak karena khawatir jahitannya akan terbuka.
8. Klien mengatakan belum leluasa menggerakan kaki dan badannya.
9. ADL klien dibantu oleh keluarga.
10. Klien mengatakan merasa lemas.
11. Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri pasca melahirkan
12. Klien mengatakan sering terbangun dari tidurnya
13. Klien mengatakan tidak puas tidurnya.
14. Kekuatan otot

Kiri 5 5 Kanan

Kiri 4 4 Kanan

KLASIFIKASI DATA

DS :

1. Klien mengatakan nyeri pada luka operasi di bagian perutnya.

2. Klien mengatakan sulit bergerak.
3. Klien mengatakan takut bergerak karena khawatir jahitannya akan terbuka.
4. Klien mengatakan belum leluasa menggerakan kaki dan badannya.
5. Klien mengatakan merasa lemas.
6. Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri pasca melahirkan
7. Klien mengatakan sering terbangun dari tidurnya
 8. Klien mengatakan tidak puas tidurnya.

DO :

1. P = Luka post SC
Q= Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R = Bagian perut bagian bawah di luka post sc
S = 8 (Berat)
T= Terus menerus
2. Wajah klien nampak meringis.
3. KU lemah
4. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg, N : 81X/menit, S : 36° C, R : 21x/menit.
5. Terdapat luka bekas operasi SC pada bagian bawah perut, terdapat nyeri pada
bagian luka SCnya.
6. ADL dibantu oleh keluarga.
7. Kekuatan otot

Kiri 5 5 Kanan

Kiri 4 4 Kanan
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Agen cedera fisik Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri
pada luka operasi di bagian
perutnya.
DO :
1. P : Luka post SC
Q :Nyeri dirasakan
seperti ditusuk-
tusuk
R : Bagian perut bagian
 bawah di luka post
sc
S : 8 (Berat)
T : Terus menerus
2. Wajah klien nampak
meringis.
3. KU = Sedang.
4. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 81X/menit
S : 36° C
R : 21x/menit.

2. DS : Nyeri Hambatan Mobilitas

1. Klien mengatakan sulit Fisik
bergerak.
2. Klien mengatakan takut
bergerak karena
khawatir jahitannya
akan terbuka.
3. Klien mengatakan
belum leluasa
menggerakan kaki dan
badannya.
4. Klien mengatakan
merasa lemas.
DO :
1. KU lemah
2. Terdapat luka bekas
 operasi SC pada bagian
bawah perut, terdapat
nyeri pada bagian luka
SCnya.
3. ADL dibantu oleh
keluarga.
4. Kekuatan otot
Kiri 5 5 Kanan
Kiri 4 4 Kanan

3. DS : Nyeri Gangguan pola tidur

1. Klien mengatakan sulit
tidur karena nyeri pasca
melahirkan
2. Klien mengatakan
sering terbangun dari
tidurnya
3. Klien mengatakan tidak
puas tidurnya.

DO :
1. KU lemah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik tindakan invasif post op (SC).

2. Ganguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri.

3. Ganguan Pola Tidur Berhubungan dengan Nyeri

 INTERVENSI (PERENCANAAN)

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN HASIL
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara 1. Nyeri merupakan
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 16 jam komprehensif meliputi : pengalaman
agen cedera fisik diharapkan nyeri klien dapat lokasi, karakteristik, subyektif dan harus
tindakan invasif post hilang/berkurang dengan KH : durasi,frekuensi, dijelaskan oleh
op (SC). 1. Klien mampu mengenal kualitas,intensitas/beratny klien, identifikasi
factor-faktor penyebab nyeri, a nyeri, dan factor-faktor karakteristik nyeri
berat ringannya nyeri, durasi pencetus. dan faktor yang
nyeri, frekuensi dan letak berhubungan
bagian tubuh yang nyeri. merupakan suatu
2. Klien mampu melakukan hal yang amat
tindakan pertolongan non- penting untuk
farmakologis seperti nafas memilih intervensi
dalam, dan distraksi. yang paling cocok
3. Klien mampu mengontrol dan untuk
nyeri. mengevaluasi
4. Klien melaporkan adanya ketidakefektifan
penurunan tingkat nyeri. dari terapi yang
5. Klien mengatakan dapat diberikan.
beristirahat dengan nyaman. 2. Kaji tanda-tandavital. 2. Untuk mengetahui
6. TTV klien dalam batas normal keadaan umum
:TD : Sistolik 110-120, klien.
Diastolik 70-90 mmHg. 3. Observasi reaksi non- 3. Untuk mengetahui
N : 60-100x/menit, RR : 16- verbal dari ketidaknyamanan
20x/menit. ketidaknyamanan. klien.
4. Berikan posisi nyaman 4. Untuk membantu
klien merasa
nyaman.
5. Anjurkan klien untuk 5. Untuk membantu
meningkatkan mengurangi nyeri
tidur/istirahat. klien.
6. Ajarkan penggunaan 6. Untuk membantu
teknik non-farmakologi klien mengurangi
(seperti : relaksasi nafas nyerinya.
dalam, dan teknik
distraksi).
7. Kolaborasi pemberian 7. Untuk membantu
analgetik. mengurangi nyeri
 yang dialami klien.

2. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi toleransi fisik 1. untuk mengetahui
Fisik berhubungan keperawatan selama 2 x 16 jam melakukan pergerakan pergerakan pasien
dengan nyeri. diharapkan nyeri klien dapat miring kiri dan kanan miring kiri dan
hilang/berkurang dengan KH : 2. Monitor ttv sebelum kanan
1. Pergerakan ekstremitas memulai ambulasi 2. untuk mengetahui
meningkat 3. Monitor kondisi umum tanda-tanda vital
2. Kekuatan otot meingkat selama melalukan pasien
3. Rentang gerak (Rom) ambulasi 3. untuk mengetahui
meningkat 4. Libatan keluarga untuk kondisi saat
4. Nyeri menurun membantu pasien dalam melakukan
5. Gerakan terbatas menurun meningkatkan ambulasi pergerakan
6. Kelemahan fisik menurun 5. Jelaskan tujuan dan 4. untuk membantu
prosedur ambulasi pasien dalam
6. Ajarkan ambulasi melakuan
sederhanan yang harus pergerakan dibantu
dilakukan (misalnya, oleh keluarga
miring kiri kanan, duduk, miring kiri dan
dan berjalan ) kanan
 5. untuk mengetaahui
tujuan tentang
prosedur dalam
melakukn
pergerakan kiri dan
kanan
6. anjurkan pasien
untuk melakukan
pergerakan miring
kiri dan kanan.
3 Ganguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi pola aktivitas 1. Untuk mengetahui
Berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 16 jam tidur aktivitas pasien
Nyeri diharapkan nyeri klien dapat 2. Identivikasi factor sebelum tidur
hilang/berkurang dengan KH : pengganggu tidur 2. Untuk mengetahui
1. Keluhan sulit tidur klien 3. Modifikasi lingkungan apa penyebab
menurun atau tidak sulit tidur (isalnya pencahayaan terganggunya tidur
2. Keluhan sering terjaga kebisingan suhu dan pasien
menurun atau tidak terjaga dari tempat tidur) 3. Meningkatkan
tidurnya 4. Batasi waktu tidur siang kenyamanan pasien
3. Keluan tidak puas tidur jika perlu 4. Untuk
 menurun atau klien puas dalam 5. Jelaskan pentingnya tidur meningkatkan tidur
tidurnya cukup selama sakit pasien pada malam
4. Keluhan istirahat klien hari
menurun atau klien dapat 5. Agar pasien
beristirahat tanpa ada gangguan memahami dan
mengetahui
pentingnya tidur
yang cukup

IMPLEMENTASI

WAKTU TINDAKAN
NO (TGL /JAM) KEPERAWATAN RESPON KLIEN TTD
1. JUMAT 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif meliputi : Hasil :
26 Maret 2021 Lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi, Klien mengatakan nyeri pada luka
kualitas,intensitas/beratnya nyeri, dan factor-faktor operasi di bagian perutnya, Luka
pencetus. post SC, Nyeri dirasakan seperti
2. Mengkaji tanda-tanda vital. ditusuk-tusuk, Bagian perut bagian
3. Mengobservasi reaksi non-verbal dari ketidak bawah di luka post sc, 8 (Berat),
nyamanan. Terus menerus
4. Memberikan posisi semi fowler Hasil :
5. Menganjurkan klien untuk meningkatkan Tanda-tanda vital :
tidur/istirahat. TD : 120/80 mmHg
6. Mengajarkan penggunaan teknik non-farmakologi N : 81X/menit
(seperti : relaksasi nafas dalam, dan teknik S : 36° C
distraksi). R : 21x/menit.
7. Penatalaksanaan pemberian analgetik. Hasil:
wajah klien Nampak meringis

Hasil :
Klien Nampak nyaman saat diberikan
posisi semi fowler
Hasil :
Klien mengatakan akan meningkatkan
 istirahatnya
Hasil:
Klien Nampak mampu melakukan
tehnik non farmakologi tehnik napas
dalam
Hasil :
Klien mengatakan nyerinya berkurang
setelah diberikan terapi injeksi
2. JUMAT 1. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan Hasil :
26 Maret 2021 pergerakan miring kiri dan kanan Klien mengatakan sulit bergerak.
2. Memonitor ttv sebelum memulai ambulasi Hasil:
3. Memonitor kondisi umum selama melalukan Tanda-tanda vital :
ambulasi miring kiri kanan TD : 120/80 mmHg
4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam N : 81X/menit
meningkatkan ambulasi S : 36° C
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi R : 21x/menit
6. Mengajarkan ambulasi sederhanan yang harus Hasil:
dilakukan (misalnya, miring kiri kanan, duduk, dan klien mengatakan belum bisa bergersak
berjalan ). miring kiri dan kanan secara mandiri
Hasil:
 Klien Nampak dibantu
olekeluarganya saat bergerak miring
kiri dan kanan
Hasil :
Klien Nampak mengerti tujuan dari
ambulasi yang dijelaskan oleh
perawat
Hasil:
Klien Nampak bergerak miring kiri dan
kanan tetapi masih dibantu oleh
keluargannya

3. JUMAT 1. Identivikasi factor pengganggu tidur Hasil:

26 Maret 2021 2. Modifikasi lingkungan (isalnya pencahayaan Klien mengatakan sulit tidur
kebisingan suhu dan tempat tidur) karena nyeri pasca melahirkan,
3. Batasi waktu tidur siang jika perlu Klien mengatakan sering
4. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit terbangun dari tidurnya karena
nyeri,Klien mengatakan tidak puas
tidurnya.
Hasil :
 Klien Nampak nyaman dengan
posisi tidurnya
Hasil :
Klien mengatkan tidur siang hanya
1 jam
Hasil :
Klien mengatakan akan
meningkatkan jam tidur pada malam
hari

IMPLEMENTASI

NO WAKTU TINDAKAN
(TGL/JAM) KEPERAWATAN RESPON KLIEN TTD
1. SABTU
27 Maret 2021