43
621
CHAPTER
Sindrom iritasi usus
Diare, Sembelit, dan
KONSEP UTAMA
Diare disebabkan oleh banyak organisme virus dan bakteri. Ini paling
sering merupakan ketidaknyamanan kecil, tidak mengancam jiwa, dan
biasanya sembuh sendiri.
Empat mekanisme patofisiologi diare telah dikaitkan dengan
empat kelompok diare yang luas, yaitu sekretori, osmotik,
eksudatif, dan transit usus yang berubah. Tiga mekanisme
dimana penyerapan terjadi dari usus adalah transpor aktif, difusi,
dan drag pelarut.
Penatalaksanaan diare berfokus pada pencegahan kehilangan air dan
elektrolit yang berlebihan, perawatan diet, menghilangkan gejala,
mengobati penyebab yang dapat disembuhkan, dan mengobati gangguan
sekunder.
Bismut subsalisilat dipasarkan untuk gangguan pencernaan,
meredakan kram perut, dan mengendalikan diare, termasuk diare,
tetapi dapat menyebabkan interaksi dengan beberapa komponen jika
diberikan secara berlebihan.
Penyebab konstipasi yang mendasari harus diidentifikasi bila
memungkinkan dan tindakan korektif diambil (misalnya, perubahan
diet atau pengobatan penyakit seperti hipotiroidisme).
Dasar pengobatan sembelit adalah serat makanan atau pencahar
pembentuk massal yang menyediakan 10-15 g/hari serat mentah.
Irritable Bowel Syndrome (IBS) adalah salah satu gangguan
pencernaan yang paling umum yang ditandai dengan nyeri perut
bagian bawah, buang air besar terganggu, dan kembung.
Banyak manifestasi nongastrointestinal juga ada dengan IBS.
Hipersensitivitas viseral adalah penyebab utama dalam
patofisiologi penyakit.
IBS diet-dominan harus dikelola dengan modifikasi diet dan obat-
obatan seperti loperamide ketika perubahan diet saja tidak
cukup untuk mempromosikan kontrol gejala.
Beberapa kelas obat berguna dalam pengobatan nyeri yang
terkait dengan IBS termasuk senyawa trisiklik dan penghambat
saluran kalsium usus selektif.
Tujuan pembelajaran, pertanyaan ulasan,
dan sumber daya lainnya dapat ditemukan di
www.farmakoterapionline.com.
PATRICIA H. POWELL DAN VIRGINIA H. FLEMING
DIARE
Diare adalah ketidaknyamanan yang mengganggu yang
mempengaruhi sebagian besar individu di Amerika Serikat di
beberapa titik dalam hidup mereka dan dapat dianggap sebagai
gejala dan tanda. Biasanya episode diare mulai tiba-tiba dan mereda
dalam 1 atau 2 hari tanpa pengobatan. Bab ini berfokus terutama
pada diare tidak menular, dengan hanya sedikit referensi untuk
diare menular (lihat Bab 122 untuk diskusi tentang infeksi saluran
cerna). Diare sering merupakan gejala penyakit sistemik, dan tidak
semua kemungkinan penyebab diare dibahas dalam bab ini. Diare
akut umumnya didefinisikan sebagai durasi <14 hari, diare persisten
lebih dari 14 hari, dan diare kronis lebih dari 30 hari.
Untuk memahami diare, seseorang harus memiliki definisi yang
masuk akal tentang kondisi tersebut; sayangnya, literatur sangat
bervariasi dalam hal ini. Sederhananya, diare adalah peningkatan
frekuensi dan penurunan konsistensi buang air besar dibandingkan
dengan pola buang air besar normal seseorang. Frekuensi dan
konsistensi adalah variabel di dalam dan di antara individu.
Misalnya, beberapa individu buang air besar sebanyak tiga kali
sehari, sedangkan yang lain buang air besar hanya dua atau tiga kali
seminggu. Diet Barat biasanya menghasilkan tinja harian dengan
berat antara 100 dan 300 g, tergantung pada jumlah bahan yang
tidak dapat diserap (terutama karbohidrat) yang dikonsumsi. Pasien
dengan diare serius mungkin memiliki berat tinja harian lebih dari
300 g; namun, sebagian pasien sering mengalami saluran air yang
kecil dan berair. Selain itu, diet kaya serat nabati,
Diare mungkin berhubungan dengan penyakit usus tertentu atau
sekunder dari penyakit di luar usus. Misalnya, disentri basiler secara
langsung mempengaruhi usus, sedangkan diabetes melitus
menyebabkan episode diare neuropatik. Selanjutnya, diare dapat
dianggap sebagai penyakit akut atau kronis. Diare infeksi sering
akut; diare diabetik bersifat kronis. Gangguan kongenital pada
mekanisme transport ion gastrointestinal adalah penyebab lain dari
diare kronis.1 Baik akut atau kronis, diare memiliki penyebab
patofisiologis yang sama yang membantu dalam mengidentifikasi
perawatan khusus.
EPIDEMIOLOGI
Epidemiologi diare bervariasi di negara maju versus negara
berkembang.2 Di Amerika Serikat, penyakit diare biasanya tidak
dilaporkan ke Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC)
kecuali terkait dengan wabah atau organisme atau kondisi yang
tidak biasa. Misalnya, Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
telah diidentifikasi dengan penyakit diare yang berkepanjangan.
Diare adalah masalah utama di pusat penitipan anak dan panti
jompo, mungkin karena anak usia dini dan penuaan ditambah
kondisi lingkungan merupakan faktor risiko. Meskipun tepat
622
profil epidemiologi di Amerika Serikat tidak tersedia melalui CDC atau literatur
yang diterbitkan, diare kronis mempengaruhi sekitar 5% dari populasi orang
SECTION 4
dewasa dan berkisar antara 3% sampai 20% pada anak-anak di seluruh dunia.
3-5 Di negara berkembang, diare adalah penyebab utama penyakit dan
kematian pada anak-anak, menciptakan tekanan ekonomi yang luar biasa pada
biaya perawatan kesehatan.
Sebagian besar kasus diare akut disebabkan oleh infeksi virus,
bakteri, atau protozoa dan umumnya sembuh sendiri.6
Meskipun virus lebih sering dikaitkan dengan gastroenteritis akut,
bakteri bertanggung jawab atas lebih banyak kasus diare akut.
Gastrointestinal Disorders
Evaluasi penyebab noninfeksi dipertimbangkan jika diare berlanjut
dan tidak ada organisme menular yang dapat diidentifikasi, atau jika
pasien termasuk dalam kategori risiko tinggi untuk komplikasi metabolik
dengan diare persisten. Organisme bakteri penyebab umum termasuk:
Shigella, Salmonella, Campylobacter, Staphylococcus, dan
Escherichia coli. Infeksi bakteri bawaan makanan menjadi perhatian utama,
karena beberapa episode keracunan makanan utama telah terjadi yang
ditelusuri dari kondisi sanitasi yang buruk di pabrik pengolahan daging. Infeksi
virus akut sebagian besar disebabkan oleh kelompok Norwalk dan rotavirus.
FISIOLOGI
Dalam keadaan puasa, 9 L cairan memasuki usus halus proksimal setiap
hari. Dari cairan ini, 2 L dicerna melalui makanan, sedangkan sisanya
terdiri dari sekresi internal. Karena kandungan makanannya, kimus
duodenum biasanya hipertonik. Ketika chyme mencapai ileum,
osmolalitas menyesuaikan dengan plasma, dengan sebagian besar lemak
makanan, karbohidrat, dan protein yang diserap. Volume kimus ileum
menurun menjadi sekitar 1 L/hari saat memasuki kolon, yang selanjutnya
dikurangi dengan absorpsi kolon menjadi 100 mL setiap hari. Jika
kapasitas penyerapan air usus kecil terlampaui, chyme membebani usus
besar, mengakibatkan diare. Pada manusia, kapasitas penyerapan usus
besar adalah sekitar 5 L setiap hari. Transportasi cairan kolon sangat
penting untuk keseimbangan air dan elektrolit.
Penyerapan dari usus kembali ke dalam darah terjadi melalui tiga
mekanisme: transpor aktif, difusi, dan drag pelarut. Transpor aktif
dan difusi adalah mekanisme transpor natrium. Karena konsentrasi
natrium luminal yang tinggi (142 mEq/L), natrium berdifusi dari usus
yang kaya natrium ke dalam sel epitel, di mana ia secara aktif
dipompa ke dalam darah dan ditukar dengan klorida untuk
mempertahankan kondisi isoelektrik melintasi membran epitel. .
Ion hidrogen diangkut melalui mekanisme tidak langsung di usus
halus bagian atas. Saat natrium diserap, ion hidrogen disekresikan ke
dalam usus. Ion hidrogen kemudian bergabung dengan ion bikarbonat
untuk membentuk asam karbonat, yang kemudian berdisosiasi menjadi
karbon dioksida dan air. Karbon dioksida mudah berdifusi ke dalam
darah untuk ekspirasi melalui paru-paru. Air tetap berada di chyme.
Jalur paraseluler adalah rute utama pergerakan ion. Saat ion,
monosakarida, dan asam amino diangkut secara aktif, tekanan
osmotik dibuat, menarik air dan elektrolit melintasi dinding usus.
Jalur ini menyumbang sejumlah besar transportasi ion, terutama
natrium. Natrium memainkan peran penting dalam merangsang
penyerapan glukosa. Glukosa dan asam amino secara aktif diangkut
ke dalam darah melalui mekanisme cotransport yang bergantung
pada natrium. Mekanisme penyerapan cotransport glukosa-natrium
dan asam amino-natrium sangat penting untuk mengobati diare.
Motilitas usus mempengaruhi penyerapan dan sekresi. Jumlah
waktu di mana konten luminal bersentuhan dengan epitel berada di
bawah kendali saraf dan hormonal. Zat neurohormonal, seperti
angiotensin, vasopresin, glukokortikoid, aldosteron, dan
neurotransmiter juga mengatur transpor ion.
PATOFISIOLOGI
Empat mekanisme patofisiologi umum mengganggu keseimbangan
air dan elektrolit, menyebabkan diare, dan merupakan dasar diagnosis
dan terapi. Ini adalah (a) perubahan transpor ion aktif baik oleh
penurunan penyerapan natrium atau peningkatan sekresi klorida;
(b) perubahan motilitas usus; (c) peningkatan osmolaritas luminal; dan (d)
peningkatan tekanan hidrostatik jaringan. Mekanisme ini telah dikaitkan
dengan empat kelompok diare klinis yang luas: sekretori, osmotik,
eksudatif, dan transit usus yang berubah.
Diare sekretorik terjadi ketika zat perangsang meningkatkan sekresi
atau menurunkan absorpsi air dan elektrolit dalam jumlah besar. Zat
yang menyebabkan sekresi berlebih termasuk peptida usus vasoaktif
(VIP) dari tumor pankreas, lemak makanan yang tidak diserap dalam
steatorrhea, obat pencahar, hormon (seperti sekresi), racun bakteri, dan
garam empedu yang berlebihan. Banyak dari agen ini merangsang
adenosin monofosfat siklik intraseluler dan menghambat Na+/K+-
adenosin trifosfatase (ATPase), yang menyebabkan peningkatan sekresi.
Juga, banyak dari mediator ini menghambat penyerapan ion secara
bersamaan. Diare sekretorik ditandai dengan volume tinja yang besar (>1
L/hari) dengan kandungan ion yang normal dan osmolalitas yang kira-
kira sama dengan plasma. Puasa tidak mengubah volume tinja pada
pasien ini.
Zat yang diserap dengan buruk menahan cairan usus, menyebabkan
diare osmotik. Proses ini terjadi dengan sindrom malabsorpsi, intoleransi
laktosa, pemberian ion divalen (misalnya, antasida yang mengandung
magnesium), atau konsumsi karbohidrat yang sukar larut (misalnya,
laktulosa). Sebagai zat terlarut yang sukar larut diangkut, usus
menyesuaikan osmolalitas dengan plasma; dengan demikian, air dan
elektrolit mengalir ke dalam lumen. Secara klinis, diare osmotik dapat
dibedakan dari jenis lainnya, karena akan berhenti jika pasien menjalani
keadaan puasa.
Penyakit radang pada saluran pencernaan mengeluarkan lendir,
protein serum, dan darah ke dalam usus. Terkadang buang air besar
hanya terdiri dari lendir, eksudat, dan darah. Diare eksudatif
mempengaruhi fungsi absorptif, sekretorik, atau motilitas lainnya untuk
menjelaskan volume tinja yang besar yang terkait dengan gangguan ini.
Perubahan motilitas usus menghasilkan diare melalui tiga mekanisme:
pengurangan waktu kontak di usus kecil, pengosongan usus besar
sebelum waktunya, dan pertumbuhan bakteri yang berlebihan. Chyme
harus terkena epitel usus untuk jangka waktu yang cukup untuk
memungkinkan proses penyerapan dan sekresi normal terjadi. Jika waktu
kontak ini berkurang, terjadi diare. Reseksi usus atau operasi bypass dan
obat-obatan (seperti metoklopramid) menyebabkan jenis diare ini. Di sisi
lain, peningkatan waktu paparan memungkinkan pertumbuhan berlebih
bakteri tinja. Pola diare usus halus yang khas adalah semburan
gelombang yang cepat, kecil, dan berpasangan. Gelombang ini tidak
efisien, tidak memungkinkan penyerapan, dan dengan cepat membuang
chyme ke dalam usus besar. Begitu berada di usus besar, chyme melebihi
kemampuan kolon untuk menyerap air.
Pemeriksaan Etiologi Feses
Karakteristik feses penting dalam menilai etiologi diare. Deskripsi
frekuensi, volume, konsistensi, dan warna memberikan petunjuk
diagnostik. Misalnya, diare yang dimulai di usus kecil menghasilkan
tinja yang banyak, encer atau berlemak (berminyak), dan berbau
busuk; mengandung partikel makanan yang tidak tercerna; dan
biasanya bebas dari darah kotor. Diare kolon muncul sebagai
gerakan kecil, pucat, dan terkadang berdarah atau berlendir.
Tenesmus rektal dengan flatus menyertai diare usus besar.
PRESENTASI KLINIS
Tabel 43–1 menguraikan presentasi klinis diare dan
Tabel 43–2 menunjukkan penyebab umum diare yang diinduksi obat.
 623
TABEL 43-1 Presentasi Klinis Diare of TABEL 43-2 Obat Menyebabkan Diare

CHAPTER 43
Umum Pencahar
• Biasanya, episode diare akut mereda dalam waktu 72 jam setelah onset, sedangkan diare Antasida yang mengandung magnesium

kronis melibatkan serangan yang sering dalam jangka waktu yang lama. Tanda dan gejala Antineoplastik

Auranofin (garam emas)

• Mual, muntah, sakit perut, sakit kepala, demam, menggigil, dan malaise yang timbul Antibiotik
secara tiba-tiba. Klindamisin
• Buang air besar sering dan tidak pernah berdarah, dan diare berlangsung 12 sampai 60 Tetrasiklin
jam. Sulfonamida
• Nyeri periumbilikal atau kuadran kanan bawah intermiten dengan kram dan bising Antihipertensi antibiotik
usus yang terdengar merupakan karakteristik penyakit usus halus. spektrum luas apa pun

Diarrhea, Constipation, and Irritable Bowel Syndrome

• Ketika nyeri muncul pada diare usus besar, itu adalah sensasi mencekam, nyeri dengan Reserpin
tenesmus (menahan, buang air besar tidak efektif, dan nyeri). Nyeri terlokalisasi ke Guanetidin
daerah hipogastrik, kuadran kanan atau kiri bawah, atau daerah sakral. Metildopa
Guanabenz
• Pada diare kronis, riwayat serangan sebelumnya, penurunan berat badan, anoreksia, dan Guanadrel
kelemahan kronis merupakan temuan penting. Angiotensin-converting enzyme inhibitor
Pemeriksaan fisik Cholinergics
• Biasanya menunjukkan hiperperistaltik dengan borborigmi dan nyeri tekan Betanekol
umum atau lokal. Neostigmin
Tes laboratorium Agen jantung
• Pemeriksaan analisis feses meliputi pemeriksaan mikroorganisme, darah, kuinidin
mukus, lemak, osmolalitas, pH, konsentrasi elektrolit dan mineral, serta Digitalis
biakan. Digoksin

• Alat uji feses berguna untuk mendeteksi virus saluran cerna, khususnya Obat antiinflamasi nonsteroid
rotavirus. Misoprostol
• Tes serologi antibodi menunjukkan peningkatan titer selama periode 3 sampai 6 hari, Kolkisin
tetapi tes ini tidak praktis dan tidak spesifik. Inhibitor pompa proton
• Kadang-kadang, total volume tinja harian juga ditentukan. H2-penghambat reseptor

• Visualisasi endoskopi langsung dan biopsi usus besar dapat dilakukan

untuk menilai adanya kondisi seperti kolitis atau kanker.
• Studi radiografi membantu dalam kondisi neoplastik dan inflamasi.

HASIL YANG DIINGINKAN

Jika pencegahan tidak berhasil dan diare terjadi, tujuan terapeutik adalah

Riwayat pengobatan sangat penting dalam mengidentifikasi diare yang diinduksi untuk (a) mengatur pola makan; (b) mencegah gangguan air, elektrolit, dan

obat. Banyak agen, termasuk antibiotik dan obat lain, menyebabkan diare atau, yang asam basa yang berlebihan; (c) memberikan bantuan gejala; (d) mengobati

lebih jarang, kolitis pseudomembran. Penyalahgunaan pencahar yang dilakukan penyebab yang dapat disembuhkan; dan (e) mengatasi gangguan sekunder

sendiri untuk menurunkan berat badan sangat populer. penyebab diare (Gambar. 43–1dan 43–2).

Sebagian besar diare akut sembuh sendiri, mereda dalam 72 jam. Namun, Dokter harus memahami dengan jelas bahwa diare, seperti batuk, mungkin

bayi, anak kecil, orang tua, dan orang yang lemah berada pada risiko kejadian merupakan mekanisme pertahanan tubuh untuk membersihkan diri dari zat

morbid dan kematian pada diare berkepanjangan atau berat. Kelompok- berbahaya atau patogen. Respon terapeutik yang benar tidak serta merta

kelompok ini berisiko mengalami gangguan air, elektrolit, dan asam-basa, dan menghentikan diare dengan cara apa pun.

berpotensi kolaps kardiovaskular dan kematian. Prognosis untuk diare kronis

tergantung pada penyebabnya; misalnya, diare sekunder akibat diabetes
mellitus meningkat dan berkurang
sepanjang hidup.
PENGOBATAN
Diare
PENCEGAHAN
Penyakit diare virus akut sering terjadi di pusat penitipan anak dan
panti jompo. Karena kontak orang ke orang adalah mekanisme
penyebaran penyakit virus, teknik isolasi harus dimulai. Untuk
infeksi bakteri, parasit, dan protozoa, penanganan makanan yang
ketat, sanitasi, air, dan praktik kebersihan lingkungan lainnya dapat
mencegah penularan. Jika diare merupakan penyakit sekunder
akibat penyakit lain, maka diperlukan pengendalian kondisi primer.
Antibiotik dan bismut subsalisilat dianjurkan untuk mencegah diare,
dalam hubungannya dengan pengobatan air minum dan hati-hati
dengan konsumsi sayuran segar.7
MANAJEMEN NONFARMAKOLOGI
Manajemen diet adalah prioritas pertama dalam pengobatan diare.
Kebanyakan dokter menyarankan untuk menghentikan konsumsi makanan
padat dan produk susu selama 24 jam. Namun, puasa memiliki nilai yang
dipertanyakan, karena modalitas pengobatan ini belum dipelajari secara
ekstensif. Pada diare osmotik, manuver ini mengendalikan masalah. Jika
mekanismenya sekretori, diare tetap ada. Untuk pasien yang mengalami mual
dan/atau muntah, diet ringan, mudah dicerna, rendah residu harus diberikan
selama 24 jam. Jika ada muntah dan tidak dapat dikendalikan dengan
antiemetik (lihat Bab 42), tidak ada yang diminum. Saat buang air besar
berkurang, diet hambar dimulai.
Pemberian makan harus dilanjutkan pada anak-anak dengan diare bakteri akut.
Anak yang diberi makan memiliki morbiditas dan mortalitas yang lebih rendah, baik
mereka menerima cairan rehidrasi oral atau tidak. Studi tidak tersedia pada orang tua
atau kelompok berisiko tinggi lainnya untuk menentukan nilai pemberian makanan
lanjutan pada diare bakteri.
Air dan Elektrolit
Rehidrasi dan pemeliharaan air dan elektrolit adalah tujuan
pengobatan utama sampai episode diare berakhir. Jika volume
pasien berkurang, rehidrasi harus diarahkan untuk mengganti air
624

Diare
SECTION 4

Sejarah dan fisik

pemeriksaan

Diare akut Diare kronis

( <3 hari) ( >14 hari)
Gastrointestinal Disorders

Lihat Gambar 43–2

Tidak ada demam atau sistemik Demam atau sistemik
gejala gejala

Periksa feses untuk WBC/RBC/

Terapi simtomatik
Sebuah. Cairan/elektrolit
ovum dan parasit
penggantian
b. Loperamida,
difenoksilat,
Negatif Positif
atau penyerap
c. Diet
Terapi simtomatik Gunakan antibiotik dan
terapi simtomatik yang tepat

GAMBAR 43-1. Rekomendasi untuk mengobati diare akut. Ikuti langkah-langkah berikut: (a) Lakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang lengkap. (b) Apakah diare akut atau kronis? Jika diare kronis, pergi keGambar 43–2. (c) Jika diare
akut, periksa demam dan/atau tanda dan gejala sistemik (yaitu, pasien toksik). Jika penyakit sistemik (demam, anoreksia,
atau penurunan volume), periksa sumber infeksi. Jika positif diare karena infeksi, gunakan antibiotik/obat anthelmintik yang
sesuai dan terapi simtomatik. Jika negatif untuk penyebab infeksi, gunakan hanya pengobatan simtomatik. (d) Jika tidak ada
temuan sistemik, maka gunakan terapi simtomatik berdasarkan beratnya deplesi volume, cairan/elektrolit oral atau
parenteral, agen antidiare (lihatTabel 43–4), dan pola makan. (RBC, sel darah merah; WBC, sel darah putih.)

dan elektrolit untuk komposisi tubuh normal. Kemudian komposisi air Opiat dan Turunannya
dan elektrolit dipertahankan dengan mengganti kerugian. Banyak pasien
Opiat dan turunan opioid (a) menunda transit isi intraluminal atau (b)
tidak akan mengalami deplesi volume dan oleh karena itu hanya
meningkatkan kapasitas usus, memperpanjang kontak dan absorpsi.
memerlukan terapi cairan dan elektrolit pemeliharaan. Rute parenteral
Enkephalins, yang merupakan zat opioid endogen, mengatur pergerakan
dan enteral dapat digunakan untuk memasok air dan elektrolit. Jika
cairan melintasi mukosa dengan merangsang proses penyerapan.
muntah dan dehidrasi tidak parah, pemberian makanan enteral adalah
Keterbatasan penggunaan opiat termasuk potensi kecanduan (perhatian
metode yang lebih murah dan lebih disukai. Di Amerika Serikat, banyak
nyata dengan penggunaan jangka panjang) dan memburuknya diare
tersedia sediaan rehidrasi oral komersial (Tabel 43–3).
pada diare menular tertentu.
Karena kekhawatiran tentang hipernatremia, dokter terus
Kebanyakan opiat bekerja melalui mekanisme perifer dan sentral
merawat pasien di rumah sakit dan menggunakan cairan intravena
dengan pengecualian loperamide, yang hanya bekerja secara
untuk memperbaiki defisit cairan dan elektrolit pada dehidrasi berat.
perifer. Loperamide adalah antisekresi; itu menghambat calmodulin
Solusi oral sangat dianjurkan.8–10 Di negara berkembang, Solusi
protein pengikat kalsium, mengendalikan sekresi klorida.
Rehidrasi Oral Organisasi Kesehatan Dunia (WHO-ORS)
Loperamide, tersedia sebagai kapsul 2 mg atau larutan 1 mg/5 mL
menyelamatkan nyawa jutaan anak setiap tahunnya.
(keduanya merupakan produk tanpa resep), disarankan untuk
Selama diare, usus halus mempertahankan kemampuannya untuk secara
mengatasi diare akut dan kronis. Dosis dewasa yang biasa awalnya 4
aktif mengangkut monosakarida seperti glukosa. Glukosa secara aktif
mg secara oral, diikuti oleh 2 mg setelah setiap buang air besar,
membawa natrium dengan air dan elektrolit lainnya. WHO sekarang
hingga 16 mg / hari. Digunakan dengan benar, agen ini memiliki
merekomendasikan oralit dengan osmolaritas yang lebih rendah, kandungan
efek samping yang jarang, seperti pusing dan sembelit. Jika diare
natrium, dan beban glukosaTabel 43–3).11 Suplemen oral terpisah seng 20 mg
bersamaan dengan demam tinggi atau tinja berdarah, pasien harus
setiap hari selama 14 hari selain oralit secara signifikan mengurangi keparahan
dirujuk ke dokter. Selain itu, diare yang berlangsung 48 jam setelah
dan durasi diare akut di negara berkembang.8,12
dimulainya loperamide memerlukan perhatian medis. Loperamide
ORS adalah pengobatan yang menyelamatkan nyawa bagi jutaan penderita di juga dapat digunakan pada diare perjalanan.7
negara berkembang. Penerimaan di negara maju kurang antusias; namun,
keuntungan produk ini dalam mengurangi rawat inap dapat membuktikan
Difenoksilat tersedia sebagai tablet 2,5 mg dan sebagai larutan 2,5 mg/
penggunaannya sebagai alternatif hemat biaya, menghemat jutaan dolar
5 mL. Sejumlah kecil atropin (0,025 mg) disertakan dalam produk untuk
dalam pengeluaran perawatan kesehatan.
mencegah penyalahgunaan. Pada orang dewasa, bila diminum 2,5
hingga 5 mg tiga atau empat kali sehari, tidak melebihi dosis total harian
TERAPI FARMAKOLOGI 20 mg, difenoksilat jarang bersifat toksik. Beberapa pasien mungkin
Berbagai obat telah digunakan untuk mengobati serangan diare (Tabel 43–4), mengeluhkan atropinisme (penglihatan kabur, mulut kering, dan ragu-
termasuk agen antimotilitas, adsorben, senyawa antisekresi, ragu berkemih). Seperti loperamide, tidak boleh digunakan pada pasien
antibiotik, enzim, dan mikroflora usus. Biasanya obat ini tidak yang berisiko enteritis bakterial denganE.coli, Shigella, atau
bersifat kuratif melainkan paliatif. Salmonella.
 625
Paregoric, tingtur opium kamper, dipasarkan sebagai larutan 2
Diare kronis
mg/5 mL dan diindikasikan untuk menangani diare akut dan kronis.

CHAPTER 43
Hal ini tidak banyak diresepkan hari ini karena potensi
Berlangsung >14 hari
penyalahgunaannya.
Kemungkinan penyebab: Sejarah dan
Sebuah. Infeksi usus pemeriksaan fisik
b. radang usus
penyakit
KONTROVERSI KLINIS
c. Malabsorbsi
d. Hormon sekretori Penggunaan jangka panjang opiat oral tidak direkomendasikan secara
tumor rutin karena beberapa alasan farmakologis. Beberapa opioid seperti
e. Narkoba, buatan
morfin dan kodein memiliki kecenderungan menyebabkan konstipasi

Diarrhea, Constipation, and Irritable Bowel Syndrome

f. Gangguan motilitas
dengan memperlambat aksi peristaltik usus, yang juga dapat
Pilih yang sesuai menyebabkan ileus fungsional. Efek ini dapat diminimalkan dengan
studi diagnostik pemberian obat pencahar dan/atau pelunak feses pada pasien yang
Sebagai contoh,
Sebuah. Kultur feses/ovum/ membutuhkan terapi opiat jangka panjang. Agen prokinetik juga dapat
parasit/WBC/RBC/ membantu dalam mengobati konstipasi terkait opiat.
lemak

b. Sigmoidoskopi
c. Biopsi usus
Tidak ada diagnosa, Diagnosa
terapi simtomatik Sebuah. Obati penyebab spesifik
Sebuah. Penuhi hidrasi
b. Hentikan penginduksi
obat potensial
c. Sesuaikan pola makan
d. Loperamida atau
zat penyerap
GAMBAR 43-2. Rekomendasi untuk mengobati diare kronis. Ikuti langkah-
langkah berikut: (a) Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat.
(b) Kemungkinan penyebab diare kronis banyak. Ini dapat diklasifikasikan ke
dalam infeksi usus (bakteri atau protozoa), penyakit inflamasi (penyakit Crohn
atau kolitis ulserativa), malabsorpsi (intoleransi laktosa), tumor hormon
sekretori (tumor karsinoid usus atau tumor penghasil peptida usus vasoaktif
[VIPoma]), obat ( antasida), buatan (penyalahgunaan pencahar), atau
gangguan motilitas (diabetes mellitus, sindrom iritasi usus besar, atau
hipertiroidisme). (c) Jika diagnosis tidak pasti, studi diagnostik yang sesuai
harus dipesan. (d) Setelah didiagnosis, pengobatan direncanakan untuk
penyebab yang mendasarinya dengan terapi antidiare simtomatik. (e) Jika tidak
ada penyebab spesifik yang dapat diidentifikasi, terapi simtomatik diresepkan.
(RBC, sel darah merah; WBC, sel darah putih.)
Difenoxin, turunan difenoksilat yang juga secara kimiawi terkait dengan meperidin, juga
dikombinasikan dengan atropin dan memiliki kegunaan, tindakan pencegahan, dan efek
samping yang sama. Dipasarkan sebagai tablet 1 mg, dosis dewasa adalah 2 mg pada
awalnya, diikuti oleh 1 mg setelah setiap buang air besar, tidak
melebihi 8 mg/hari.
Adsorben
Adsorben digunakan untuk menghilangkan gejala. Produk-produk ini, banyak
yang tidak memerlukan resep, tidak beracun, tetapi keefektifannya masih
belum terbukti. Adsorben tidak spesifik dalam aksinya; mereka menyerap
nutrisi, racun, obat-obatan, dan cairan pencernaan. Polycarbophil menyerap 60
kali beratnya dalam air dan dapat digunakan untuk mengobati diare dan
sembelit. Ini adalah produk tanpa resep dan dijual sebagai tablet kunyah 500
mg. Produk hidrofilik dan tidak dapat diserap ini aman dan dapat dikonsumsi
empat kali sehari, hingga 6 g/hari pada orang dewasa. LihatTabel 43–4 untuk
persiapan antidiare yang dipilih.
Agen Antisekresi
Bismut subsalisilat tampaknya memiliki efek antisekresi, antiinflamasi,
dan antibakteri. Sebagai produk nonprescription, dipasarkan untuk
gangguan pencernaan, menghilangkan kram perut, dan mengendalikan
diare, termasuk diare perjalanan. Kekuatan sediaan bismut subsalisilat
adalah tablet kunyah 262 mg, cairan 262 mg/5 mL, dan cairan 524 mg/15
mL. Dosis dewasa yang biasa adalah 2 tablet atau 30 mL setiap 30 menit
hingga 1 jam hingga 8 dosis per hari.
Bismut subsalisilat mengandung beberapa komponen yang
mungkin beracun jika diberikan secara berlebihan untuk mencegah atau
mengobati diare. Misalnya, bahan aktif adalah salisilat, yang dapat
berinteraksi dengan antikoagulan atau dapat menghasilkan salisilisme
(tinnitus, mual, dan muntah). Bismut mengurangi penyerapan tetrasiklin
dan dapat mengganggu studi radiografi gastrointestinal tertentu. Pasien
mungkin mengeluh lidah dan tinja menjadi gelap dengan pengulangan

TABEL 43-3 Solusi Rehidrasi Oral

WHO-ORSSebuah Pedialitb (Ros) rehidrasib (Ros) Enfalyte (Mead Johnson) resolusib (Wyeth)

Osmolalitas (mOsm/L) 245 249 304 200 269

Karbohidratb (g/L) 13.5 25 25 30c 20
Kalori (kal/L) 65 100 100 126 80
Elektrolit (mEq/L)
Sodium 75 45 75 50 50
Kalium 20 20 20 25 20
Khlorida 65 35 65 45 50
Garam sitrat — 30 30 34 34
Bikarbonat 30 — — — —
Kalsium — — — — 4
Magnesium — — — — 4
sulfat — — — — —
Fosfat — — — — 5

SebuahOrganisasi Kesehatan Dunia mengurangi osmolaritas Solusi Rehidrasi Oral.

b Karbohidrat adalah glukosa.
c Padatan sirup beras adalah sumber karbohidrat.
626
TABEL 43-4 Sediaan Antidiare Pilihan
SECTION 4

Bentuk Dosis Dosis Dewasa

Antimotilitas
Difenoksilat 2,5 mg/tablet 5 mg empat kali sehari; jangan melebihi 20 mg/hari
2,5 mg/5 mL
Loperamida 2 mg/kapsul Awalnya 4 mg, kemudian 2 mg setelah setiap buang air besar; tidak melebihi 16 mg/hari

2 mg/kapsul
Obat penghilang rasa sakit 2 mg/5 mL (morfin) 5-10 mL satu hingga empat kali sehari
Tingtur opium 10 mg/mL (morfin) 0,6 mL empat kali sehari
Difenoksin 1 mg/tablet 2 tablet, lalu 1 tablet setelah setiap buang air besar; hingga 8 tablet/hari
Gastrointestinal Disorders

Adsorben
Campuran Kaolin-pektin 5,7 g kaolin + 130,2 mg pektin/30 mL 30–120 mL setelah setiap buang air besar

Polikarbofil 500 mg/tablet Kunyah 2 tablet empat kali sehari atau setelah setiap buang air besar; tidak melebihi
12 tablet/hari
Attapulgit 750 mg/15 mL 1200-1500 mg setelah setiap buang air besar atau setiap 2 jam; hingga
300 mg/7,5 mL 9000 mg/hari
750 mg/tablet
600 mg/tablet
300 mg/tablet
Antisekresi
Bismut subsalisilat 1050 mg/30 mL Dua tablet atau 30 mL setiap 30 menit hingga 1 jam sesuai kebutuhan hingga 8 dosis/hari

262 mg/15 mL
524 mg/15 mL
262 mg/tablet
Enzim (laktase) 1.250 unit laktase netral/4 tetes 3-4 tetes diminum dengan susu atau produk susu
3.300 unit laktase FCC per tablet
Penggantian bakteri (Lactobacillus 2 tablet atau 1 paket granul tiga sampai empat kali sehari; berikan dengan susu, jus, atau
acidophilus, Lactobacillus bulgaricus) air
Oktreotida 0,05 mg/mL Awal: 50 mcg secara subkutan
0,1 mg/mL Satu sampai dua kali per hari dan dosis titrasi berdasarkan indikasi hingga 600 mcg/hari
0,5 mg/mL dalam dua hingga empat dosis terbagi

administrasi. Salisilat dapat menyebabkan serangan gout pada individu
yang rentan.
Suspensi bismut subsalisilat telah dievaluasi dalam pengobatan
diare sekretorik etiologi infeksi juga. Dalam dosis 30 mL setiap 30
menit selama delapan dosis, tinja yang tidak berbentuk berkurang
dalam 24 jam pertama. Bismut subsalisilat juga efektif dalam
mencegah diare.
Octreotide, analog okteptida sintetik dari somatostatin endogen,
efektif untuk pengobatan simtomatik tumor karsinoid dan tumor
telah disebut sebagai sindrom Verner-Morrison, sindrom WDHA
(diare berair, hipokalemia, dan aklorhidria), kolera pankreas,
sindrom diare berair, dan tumor penghasil peptida usus vasoaktif
(VIPoma). Sekresi berlebihan VIP dari tumor retroperitoneal atau
pankreas menghasilkan sebagian besar gambaran klinis. Diseksi
tumor bedah adalah pengobatan pilihan. Pada kandidat non-bedah,
diare berair yang banyak dan gejala lain yang biasa ditemui
ditangani dengan octreotide.
Dosis octreotide bervariasi dengan indikasi, keparahan penyakit, dan respon pasien.13 Untuk mengelola diare

penghasil peptida lainnya, sindrom dumping, dan diare akibat dan kemerahan yang terkait dengan tumor karsinoid pada orang dewasa, kisaran dosis awal adalah 100 hingga

kemoterapi.13 Ini memiliki keberhasilan yang terbatas pada pasien 600 mcg/hari dalam dua hingga empat dosis terbagi secara subkutan selama 2 minggu. Untuk mengendalikan

dengan diare terkait AIDS dan sindrom usus pendek, tampaknya diare sekretori VIPomas, kisaran dosis adalah 200 hingga 300 mcg/hari dalam dua hingga empat dosis terbagi

tidak memiliki keunggulan dibandingkan berbagai turunan opiat selama 2 minggu. Beberapa pasien mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi untuk kontrol gejala. Pasien

dalam pengobatan diare idiopatik kronis, dan memiliki kerugian jika yang menanggapi dosis awal ini dapat dialihkan ke Sandostatin LAR Depot, formulasi octreotide kerja panjang.

diberikan melalui suntikan.14 Tumor karsinoid usus metastatik Produk ini terdiri dari mikrosfer yang mengandung obat. Dosis awal terdiri dari 20 mg yang diberikan secara

mengeluarkan sejumlah besar zat vasoaktif, termasuk histamin, intramuskular intragluteal dengan interval 4 minggu selama 2 bulan. Direkomendasikan bahwa selama 2 minggu

bradikinin, serotonin, dan prostaglandin. Tumor karsinoid primer pertama terapi, formulasi short-acting juga diberikan secara subkutan. Pada akhir 2 bulan, pasien dengan kontrol

terjadi di seluruh saluran pencernaan, dengan sebagian besar di gejala yang baik mungkin dosisnya dikurangi menjadi 10 mg setiap 4 minggu, sedangkan mereka yang tidak

ileum. Tanda dan gejala utama yang dialami oleh pasien dengan memiliki kontrol gejala yang cukup mungkin dosisnya ditingkatkan menjadi 30 mg setiap 4 minggu. Untuk pasien

tumor ini disebabkan oleh konsentrasi 5-hidroksitriptofan dan yang mengalami kekambuhan gejala pada dosis 10 mg, penyesuaian dosis hingga 20 mg harus dilakukan. Tidak

serotonin yang berlebihan. Keseluruhan efek klinisnya disebut jarang pasien dengan tumor karsinoid atau VIPoma mengalami eksaserbasi gejala secara periodik. Oktreotida

sindrom karsinoid. Beberapa pasien mengalami diare cair yang subkutan selama beberapa hari harus diberikan kembali pada orang-orang ini. Dalam apa yang disebut krisis

hebat dengan kram perut. Awalnya, diare dapat dikelola dengan karsinoid, octreotide diberikan sebagai infus intravena pada 50 mcg/jam selama 8 sampai 24 jam. Tidak jarang

berbagai agen seperti kodein, difenoksilat, siproheptadin, pasien dengan tumor karsinoid atau VIPoma mengalami eksaserbasi gejala secara periodik. Oktreotida subkutan

methysergide, fenoksibenzamin, atau metildopa. Tapi octreotide selama beberapa hari harus diberikan kembali pada orang-orang ini. Dalam apa yang disebut krisis karsinoid,

sekarang dianggap sebagai terapi lini pertama untuk sindrom octreotide diberikan sebagai infus intravena pada 50 mcg/jam selama 8 sampai 24 jam. Tidak jarang pasien

karsinoid. dengan tumor karsinoid atau VIPoma mengalami eksaserbasi gejala secara periodik. Oktreotida subkutan selama

Octreotide memblokir pelepasan serotonin dan banyak peptida aktif beberapa hari harus diberikan kembali pada orang-orang ini. Dalam apa yang disebut krisis karsinoid, octreotide

lainnya dan telah efektif dalam mengendalikan diare dan pembilasan. Hal diberikan sebagai infus intravena pada 50 mcg/jam selama 8 sampai 24 jam.

ini dilaporkan memiliki efek penghambatan langsung pada sekresi usus

dan efek stimulasi pada penyerapan usus. Adenoma pankreas yang tidak
mensekresi gastrin adalah tumor yang berhubungan dengan diare berair Karena octreotide menghambat banyak hormon gastrointestinal lainnya, octreotide
yang banyak. Keadaan ini memiliki berbagai efek samping usus. Dengan penggunaan jangka panjang,

kandung empedu dan komplikasi saluran empedu seperti cholelithiasis
telah dilaporkan. Sekitar 5% sampai 10% pasien mengeluh mual, diare,
dan sakit perut. Nyeri injeksi lokal terjadi dengan insiden sekitar 8%.
Dengan dosis tinggi, octreotide dapat mengurangi penyerapan lemak
makanan, yang menyebabkan steatorrhea.
Dua analog somatostatin lainnya, lanreotide dan vapreotide, telah
dipelajari.14,15 Lanreotide disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat
untuk akromegali. Dosis awal adalah 90 mg subkutan setiap 4 minggu
selama 3 bulan, kemudian dosis disesuaikan berdasarkan hormon
pertumbuhan dan tingkat faktor pertumbuhan seperti insulin.16
Vapreotide adalah obat yatim piatu yang diindikasikan untuk fistula
pankreas dan gastrointestinal serta perdarahan varises esofagus.
Produk Lain-Lain
Probiotik adalah mikroorganisme yang telah digunakan selama bertahun-
tahun untuk menggantikan mikroflora kolon. Ini seharusnya
mengembalikan fungsi usus normal dan menekan pertumbuhan
mikroorganisme patogen.Saccharomyces boulrdii, Lactobacillus GG, dan
Lactobacillus acidophilus telah terbukti mengurangi durasi diare
yang disebabkan oleh infeksi dan antibiotik pada orang dewasa dan
anak-anak.17 Produk kombinasi probiotik, VSL#3 (yang mengandung
beberapa strain lactobacilli dan bifidobacteria) mungkin bermanfaat
dalam mencegah diare akibat radiasi bila diberikan tiga kali sehari.18
Dosis preparat probiotik bervariasi tergantung pada merek yang
digunakan. Flatus usus adalah keluhan utama pasien yang dialami
dengan modalitas ini.
Obat antikolinergik seperti atropin memblok tonus vagal dan
memperpanjang waktu transit usus. Obat-obatan dengan sifat
antikolinergik hadir dalam banyak produk tanpa resep. Nilai mereka
dalam mengendalikan diare dipertanyakan dan terbatas karena efek
samping. Glaukoma sudut tertutup, penyakit jantung tertentu, dan
uropati obstruktif merupakan kontraindikasi relatif terhadap
penggunaan agen antikolinergik.
Produk enzim laktase berguna untuk pasien yang mengalami
diare akibat intoleransi laktosa. Laktase diperlukan untuk
pencernaan karbohidrat. Ketika pasien kekurangan enzim ini, makan
produk susu menyebabkan diare osmotik. Beberapa produk tersedia
untuk digunakan setiap kali produk susu, terutama susu atau es
krim, dikonsumsi.
Obat Investigasi
Beberapa kelas baru senyawa sedang menjalani uji klinis untuk
kemanjuran dalam diare akut.19 Enkephalins adalah senyawa opiat
endogen di usus yang memiliki aktivitas antisekresi dan proabsorptif di
usus kecil. Mereka mempromosikan reabsorpsi natrium dan klorida
melalui stimulasi neurotransmitter nonadrenergik nonkolinergik.
Inhibitor enkephalinase adalah senyawa yang memperlambat
pemecahan enzimatik (yaitu, enkephalinase) dari enkephalins endogen
yang ditemukan di usus kecil. Mereka memberikan efek antisekretori
tanpa mempengaruhi motilitas GI atau efek/efek samping terkait SSP.
Satu senyawa spesifik, awalnya disebut acetorphan tetapi sekarang
disebut sebagai racecadotril, telah diuji secara ekstensif pada manusia
dan ditemukan sama dengan antidiare opiat lainnya seperti loperamide,
sementara menyebabkan lebih sedikit efek samping motilitas GI seperti
perut kembung, nyeri, dan sembelit.20–22 Racecadotril saat ini hanya
dilisensikan di Prancis dan beberapa negara berkembang dengan insiden
diare anak yang tinggi.
Vaksin merupakan terapi baru dalam pengendalian diare menular,
terutama di negara berkembang.23–24 Vaksin oral untuk kolera
dilisensikan dan tersedia di negara lain (Dukoral dari Vaksin SBL) dan
tampaknya memberikan kekebalan yang agak lebih baik dan memiliki
efek samping yang lebih sedikit daripada vaksin parenteral yang tersedia
sebelumnya. Namun, CDC tidak merekomendasikan vaksin kolera untuk
sebagian besar pelancong, vaksin juga tidak tersedia di Amerika Serikat.
627
Lisan Shigella vaksin, meskipun efektif di bawah kondisi lapangan,
membutuhkan 5 dosis oral mingguan dan dosis booster berulang,
CHAPTER 43
sehingga membatasi kepraktisannya untuk digunakan di negara
berkembang. Dengan sekitar 1.500 serotipe untukSalmonella, vaksin saat
ini tidak tersedia untuk manusia. Ada dua formulasi vaksin tifoid yang
lebih baru, satu vaksin sel utuh yang tidak aktif secara parenteral dan
yang lainnya vaksin hidup yang dilemahkan (Ty21a) oral yang diberikan
dalam empat dosis pada hari 1, 3, 5, dan 7, harus diselesaikan setidaknya
l minggu sebelum paparan. Dua vaksin rotavirus telah terbukti mencegah
gastroenteritis akibat infeksi rotavirus pada bayi dan anak-anak.25 Vaksin
Diarrhea, Constipation, and Irritable Bowel Syndrome
reassortant manusia-sapi pentavalen (RotaTeq dari Merck) diberikan
sebagai urutan dosis tiga-oral, dan vaksin manusia monovalen (Rotarix
dari GlaxoSmithKline) diberikan sebagai urutan dosis-dua-oral. Program
vaksin rotavirus telah dibentuk untuk mengurangi morbiditas dan
mortalitas anak akibat penyakit diare dengan mempercepat ketersediaan
vaksin rotavirus yang sesuai untuk digunakan di negara berkembang.
EVALUASI
HASIL TERAPI
Ukuran Hasil Umum
Hasil terapi diarahkan pada gejala kunci, tanda, dan studi
laboratorium. Gejala konstitusional biasanya membaik dalam 24
hingga 72 jam. Pemantauan perubahan frekuensi dan karakter
buang air besar setiap hari dalam hubungannya dengan tanda-
tanda vital dan peningkatan nafsu makan adalah yang paling
penting. Juga, klinisi perlu memantau berat badan, osmolalitas
serum, elektrolit serum, jumlah sel darah lengkap, urinalisis, dan
hasil kultur (jika sesuai).
Diare Akut
Kebanyakan pasien dengan diare akut mengalami distres ringan sampai
sedang. Dengan tidak adanya dehidrasi sedang sampai berat, demam
tinggi, dan darah atau lendir dalam tinja, penyakit ini biasanya sembuh
sendiri dalam waktu 3 sampai 7 hari. Diare akut ringan sampai sedang
biasanya ditangani secara rawat jalan dengan rehidrasi oral, pengobatan
simtomatik, dan diet. Orang tua dengan penyakit kronis serta bayi
mungkin memerlukan rawat inap untuk rehidrasi parenteral dan
pemantauan ketat.
Diare parah
Dalam situasi darurat/darurat, pemulihan status volume pasien
adalah hasil yang paling penting. Pasien toksik (demam dehidrasi,
hematokezia, atau hipotensi) memerlukan rawat inap, cairan
intravena dan pemberian elektrolit, dan terapi antibiotik empiris
sambil menunggu hasil kultur dan sensitivitas. Dengan manajemen
yang tepat waktu, pasien ini biasanya sembuh dalam beberapa hari.
SEMBELIT
Sembelit adalah kondisi medis yang umum ditemui di Amerika Serikat di mana
banyak pasien memulai pengobatan sendiri. Sembelit juga menyumbang
banyak ruang gawat darurat, perawatan primer, gastroenterologis, dan
kunjungan dokter anak setiap tahun di Amerika Serikat.26 Meskipun sering
dianggap lebih sebagai masalah kecil yang tidak nyaman atau tidak
menyenangkan, sembelit dapat memiliki konsekuensi serius dan mahal bagi
sistem perawatan kesehatan. Salah satu masalah mendasar utama yang
berkontribusi terhadap sembelit di dunia Barat adalah kurangnya serat
makanan yang memadai. Faktor tambahan yang berkontribusi adalah
kesalahpahaman publik tentang normal
628
fungsi usus. Banyak orang percaya bahwa buang air besar setiap hari Meskipun frekuensi buang air besar tidak menurun sebagai konsekuensi
diperlukan untuk kesehatan yang normal atau bahwa akumulasi zat beracun penuaan, ada peningkatan terkait usia dalam penggunaan pencahar dan
SECTION 4

akan terjadi dengan buang air besar yang jarang. Penggunaan pencahar yang
tidak tepat oleh masyarakat umum dapat diakibatkan oleh kesalahpahaman ini.
Sembelit tidak memiliki definisi tunggal yang disepakati secara umum.
Definisi umum dari American Gastroenterology Association (AGA)
mendefinisikan konstipasi fungsional sebagai gangguan usus yang
ditandai dengan buang air besar yang sulit, jarang, atau tampaknya tidak
lengkap yang tidak memenuhi kriteria untuk sindrom iritasi usus besar
Gastrointestinal Disorders
tingkat konstipasi yang dilaporkan sendiri.28,31 Faktor-faktor yang berhubungan
dengan peningkatan prevalensi konstipasi pada orang tua termasuk jumlah
yang lebih tinggi dari obat harian, peningkatan insiden komorbiditas kronis,
perubahan status mobilitas, perubahan pola makan/gaya hidup, dan
institusionalisasi.
PATOFISIOLOGI
Sembelit mungkin primer atau sekunder. Konstipasi primer terjadi tanpa

(IBS).27 Masyarakat awam dan profesional kesehatan sering

mendefinisikan/menggambarkan konstipasi dalam beberapa cara penyebab yang mendasari yang dapat diidentifikasi, sedangkan
kuantitatif dan kualitatif. Dokter sering menggunakan frekuensi tinja konstipasi sekunder dapat disebabkan oleh obat-obatan konstipasi,
untuk mendefinisikan sembelit (paling sering kurang dari tiga buang air faktor gaya hidup, atau gangguan medis.Tabel 43–6). Ada tiga subtipe
besar per minggu); namun, frekuensi buang air besar yang "normal" utama konstipasi – transit normal, transit lambat, dan defekasi yang tidak
tidak diketahui dengan pasti (dan dapat bervariasi dari orang ke orang). teratur (juga disebut dengan berbagai nama lain seperti disfungsi dasar
Pasien lebih sering menggambarkan konstipasi dalam hal gejala atau panggul, dissinergi anorektal, konstipasi saluran keluar, aktivitas otot
kombinasi deskriptor kuantitatif dan kualitatif yang sulit diukur: frekuensi panggul yang tidak terkoordinasi).30 Sembelit transit normal adalah yang
buang air besar, ukuran atau konsistensi tinja (tinja keras atau kental), paling umum dan sering disebut sebagai "sembelit fungsional." Pasien-
mengejan saat buang air besar, ketidakmampuan untuk buang air besar pasien ini memiliki motilitas GI dan frekuensi tinja yang normal tetapi
sesuka hati, dan gejala seperti sensasi evakuasi yang tidak lengkap. mungkin mengalami kesulitan mengevakuasi, buang air besar yang
keras, atau kembung dan ketidaknyamanan perut. Sembelit transit
Contoh definisi konstipasi yang telah digunakan dalam studi klinis lambat merupakan kelainan waktu transit GI yang menyebabkan sering
adalah sebagai berikut: (a) buang air besar kurang dari tiga kali per buang air besar. Disfungsi otot dasar panggul dan/atau
minggu untuk wanita dan lima kali per minggu untuk pria meskipun
diet residu tinggi, atau periode lebih dari 3 hari tanpa buang air
besar; (b) mengejan (evakuasi tidak lengkap, tinja keras/kental, dll.) TABEL 43-6 Kemungkinan Penyebab Sembelit
saat buang air besar lebih dari 25% dan/atau dua kali atau lebih
Kondisi Kemungkinan penyebab
sedikit tinja per minggu; atau (c) mengejan saat buang air besar dan
gangguan GI Sindrom iritasi usus besar
kurang dari satu tinja setiap hari dengan sedikit usaha. Sistem
Divertikulitis
berbasis gejala untuk mengklasifikasikan konstipasi fungsional (dan
Penyakit saluran pencernaan
gangguan gastrointestinal fungsional lainnya) yang disebut kriteria
bagian atas Penyakit dubur
Roma sering digunakan untuk mendefinisikan konstipasi dalam uji
dan dubur Wasir
klinis saat ini. Kriteria Roma mencakup gejala kuantitatif (frekuensi) Fisura anal
dan kualitatif (konsistensi feses, dll.) yang berhubungan dengan Proktitis ulseratif
konstipasi.Tabel 43–5. Tumor
Burut
EPIDEMIOLOGI Volvulus usus Sifilis

Tinjauan sistematis epidemiologi konstipasi di Amerika Utara melaporkan Tuberkulosis

kisaran prevalensi konstipasi 1,9% hingga 27%, dengan perkiraan yang Infeksi cacing
paling banyak dilaporkan berkisar antara 12% hingga 19%.28 Limfogranuloma venereum
penyakit Hirschsprungrung
Perkiraan prevalensi menurut jenis kelamin adalah rasio perempuan-ke-laki-laki 2,2:1.28
Gangguan metabolisme dan endokrin Diabetes mellitus dengan neuropati
Demikian pula, dalam survei multinasional terhadap 13.879 peserta dewasa
Hipotiroidisme
dari tujuh negara, tingkat konstipasi yang dilaporkan sendiri adalah
Panhipopituitarisme
12,3% secara keseluruhan (kisaran 5% hingga 18%). Sembelit lebih sering
Feokromositoma
terjadi pada wanita (2,4 kali lipat lebih mungkin) dan orang tua.29 Faktor
Hiperkalsemia
lain yang terkait dengan sembelit dalam beberapa laporan termasuk
Kelebihan glukagon enterik
tidak aktif, kelas sosial ekonomi rendah, pendapatan rendah, ras non- Gangguan jantung Gagal jantung
Kaukasia, gejala depresi, dan riwayat pelecehan fisik atau seksual.28,30 Kehamilan Motilitas usus yang tertekan

Peningkatan penyerapan cairan dari usus besar

Penggunaan garam besi

Faktor gaya hidup Perubahan pola makan

TABEL 43-5 Kriteria Diagnostik untuk Sembelit Fungsional27, a

Asupan cairan yang tidak adekuat

Rendah serat makanan

1. Harus mencakup dua atau lebih hal berikut: Penurunan aktivitas fisik
Sebuah. Mengejan selama setidaknya 25% buang air besar Penyebab neurogenik Penyakit SSP
b. Kotoran kental atau keras di setidaknya 25% dari buang air besar Trauma pada otak (terutama
c. Sensasi evakuasi yang tidak lengkap untuk setidaknya 25% dari buang air besar sumsum belakang)

d. Sensasi obstruksi/penyumbatan anorektal setidaknya 25% dari buang air besar Cedera saraf tulang belakang

e. Manuver manual untuk memfasilitasi setidaknya 25% defekasi (misalnya, tumor SSP
evakuasi digital, dukungan dasar panggul) Kecelakaan serebrovaskular
f. Kurang dari tiga kali buang air besar per minggu Penyakit Parkinson
2. Feses yang encer jarang muncul tanpa menggunakan obat pencahar Penyebab psikogenik Mengabaikan atau menunda keinginan untuk buang air

3. Tidak cukup bukti untuk IBS besar Penyakit kejiwaan

Diinduksi obat Lihat Tabel 43–7

SebuahKriteria terpenuhi selama 3 bulan terakhir dengan onset gejala minimal 6 bulan sebelum diagnosis

sfingter anal adalah alasan yang paling sering ditemui untuk buang air
besar tidak teratur. Pada pasien dengan gangguan defekasi, otot/sfingter
ini (yang biasanya berelaksasi saat defekasi) berkontraksi dan
menghambat evakuasi feses. Adalah umum untuk subtipe tumpang
tindih pada satu pasien.
Pendekatan pengobatan sembelit harus dimulai dengan
upaya untuk menentukan penyebabnya. Gangguan saluran GI (IBS
atau divertikulitis), gangguan metabolisme (diabetes), atau
gangguan endokrin (hipotiroidisme) atau penyebab sekunder
lainnya mungkin terlibat. Sembelit biasanya hasil dari diet rendah
serat atau dari penggunaan obat sembelit seperti opiat. Akhirnya,
konstipasi kadang-kadang mungkin berasal dari psikogenik. Masing-
masing penyebab ini dibahas pada bagian berikut.
Konstipasi adalah masalah yang sering dilaporkan pada orang tua,
mungkin akibat dari diet yang tidak tepat (rendah serat dan cairan),
meningkatnya jumlah obat-obatan setiap hari, berkurangnya kekuatan
otot dinding perut, dan mungkin berkurangnya aktivitas fisik. Namun,
seperti yang dinyatakan sebelumnya, frekuensi buang air besar tidak
berkurang dengan penuaan normal.
Sembelit Akibat Obat
Penggunaan obat-obatan yang menghambat fungsi neurologis atau otot
dari saluran pencernaan, terutama usus besar, dapat menyebabkan
konstipasi. Sebagian besar kasus konstipasi akibat obat disebabkan oleh
opiat, berbagai agen dengan sifat antikolinergik, dan antasida yang
mengandung aluminium atau kalsium. Dengan sebagian besar agen
yang terdaftar diTabel 43–7, efek penghambatan pada fungsi usus
tergantung pada dosis, dengan dosis yang lebih besar jelas
menyebabkan sembelit lebih sering.
Opiat memiliki efek pada semua segmen usus, tetapi efeknya
paling menonjol pada usus besar. Mekanisme utama dimana opiat
menghasilkan konstipasi telah diusulkan menjadi perpanjangan
waktu transit usus dengan menyebabkan kejang, kontraksi
nonpropulsif. Mekanisme kontribusi tambahan dapat berupa
peningkatan penyerapan elektrolit.
Semua turunan opiat berhubungan dengan konstipasi, tetapi tingkat
efek penghambatan usus tampaknya berbeda antar agen. Opiat yang
diberikan secara oral tampaknya memiliki efek penghambatan yang lebih
besar daripada produk yang diberikan secara parenteral. Enkephalin
yang diberikan secara oral (polipeptida mirip opiat endogen) memiliki
sifat antimotilitas. Dalam beberapa laporan, fentanil transdermal memiliki
telah dikaitkan dengan konstipasi lebih sedikit daripada pelepasan berkelanjutan oral
morfin.32
TABEL 43-7 Obat Penyebab Sembelit
Analgesik
Inhibitor sintesis prostaglandin
Opiat
antikolinergik
Antihistamin
Agen antiparkinson (misalnya, benztropin atau
triheksifenidil) Fenotiazin
Antidepresan trisiklik
Antasida yang mengandung kalsium karbonat atau aluminium hidroksida
Barium sulfat
Penghambat saluran kalsium
Clonidine
Diuretik (non-potassium-sparing)
Ganglion blocker
Sediaan besi
Penghambat otot (D-tubokurarin,
suksinilkolin) Agen antiinflamasi nonsteroid
Polistirena natrium sulfonat
629
TABEL 43-8 Evaluasi Klinis Sembelit
CHAPTER 43
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
• Jelaskan apa yang dimaksud pasien dengan konstipasi, identifikasi tanda dan gejala
spesifik (misalnya, buang air besar yang jarang, tinja yang keras, kecil, atau kering;
kesulitan atau nyeri saat buang air besar, perasaan tidak nyaman atau kembung pada
perut, evakuasi yang tidak lengkap, dll.)
• Tanyakan secara spesifik tentang adanya tanda dan gejala Alarm
• Evaluasi kesehatan umum, status psikologis, obat-obatan, diet, penyakit
penyerta, timbulnya gejala, dan pengobatan apa yang telah dicoba
• Identifikasi penyebab atau kondisi sekunder yang mendasari (Tabel 43–6)
• Lakukan pemeriksaan rektal untuk mengetahui adanya kelainan anatomi (seperti
Diarrhea, Constipation, and Irritable Bowel Syndrome
fistula, fisura, hemoroid, prolaps rektum) atau kelainan penurunan perianal.
Pemeriksaan digital rektum untuk memeriksa impaksi tinja, striktur anal, atau
massa rektum.
Tes laboratorium
• Tidak ada rekomendasi rutin untuk pengujian laboratorium—seperti yang ditunjukkan oleh
kebijaksanaan klinis
• Pada pasien dengan tanda dan gejala yang menunjukkan gangguan organik,
pengujian spesifik dapat dilakukan (yaitu, tes fungsi tiroid, elektrolit, glukosa,
hitung darah lengkap) berdasarkan presentasi klinis
• Pada pasien dengan tanda dan gejala alarm atau ketika kemungkinan penyakit
struktural, pilih studi diagnostik yang sesuai:
1. Protoskopi
2. Sigmoidoskopi
3. Kolonoskopi
4. Barium enema
PRESENTASI KLINIS
Lihat Tabel 43–8.
PENGOBATAN
Sembelit
PENDEKATAN UMUM TERHADAP PENGOBATAN
Evaluasi konstipasi harus berusaha untuk memperjelas gejala spesifik
pasien (yaitu, persis apa yang pasien maksudkan dengan konstipasi).
Pasien harus ditanya tentang frekuensi buang air besar dan kronisitas
konstipasi. Konstipasi yang terjadi baru-baru ini pada orang dewasa
dapat mengindikasikan patologi usus besar yang signifikan seperti
keganasan. Konstipasi yang terjadi sejak awal masa bayi mungkin
merupakan indikasi gangguan neurologis. Pasien juga harus dengan hati-
hati ditanyai tentang diet biasa dan rejimen pencahar. Apakah pasien
memiliki diet yang secara konsisten kekurangan makanan berserat tinggi
dan terutama mengandung makanan yang sangat halus? Obat pencahar
atau katarsis apa yang digunakan pasien untuk mengatasi konstipasi?
Pasien harus ditanyai tentang pengobatan bersamaan lainnya, dengan
minat terfokus pada agen yang mungkin menyebabkan sembelit. Setiap
pasien harus ditanyai secara khusus untuk mengidentifikasi "gejala
alarm" apa pun yang memerlukan pemeriksaan diagnostik lebih lanjut33
(Tabel 43–9). Evaluasi juga harus mencakup penilaian status kesehatan
umum, tanda-tanda penyakit medis yang mendasari (yaitu,
hipotiroidisme), dan status psikologis (misalnya, depresi atau penyakit
psikologis lainnya).
Untuk sebagian besar pasien yang mengeluh konstipasi, pemeriksaan
fisik menyeluruh tidak diperlukan setelah dipastikan bahwa konstipasi (a)
bukan masalah kronis, (b) tidak disertai dengan tanda-tanda penyakit GI
yang signifikan (yaitu, gejala alarm seperti seperti pendarahan dubur
atau anemia), dan (c) tidak menyebabkan ketidaknyamanan yang parah.
Dalam keadaan ini, pasien dapat dirujuk langsung ke terapi lini pertama
untuk konstipasi yang dijelaskan di bagian selanjutnya (terutama).
630
TABEL 43-9 Tanda dan Gejala Alarm pada Penderita Jika penyakit yang mendasari dikenali sebagai penyebab
Sembelit konstipasi, upaya harus dilakukan untuk memperbaikinya.
SECTION 4

Keganasan GI dapat diangkat melalui reseksi bedah. Gangguan

1. hematokezia
endokrin dan metabolisme harus dikoreksi dengan metode yang
2. melena
tepat. Misalnya, bila hipotiroidisme adalah penyebab konstipasi,
3. Riwayat keluarga kanker usus besar
4. Riwayat keluarga penyakit radang usus bowel
pemberian terapi penggantian tiroid yang hati-hati adalah tindakan
5. Anemia pengobatan yang paling penting.
6. Penurunan berat badan Seperti dibahas sebelumnya, banyak zat obat dapat menyebabkan sembelit.
7. Anoreksia Jika pasien mengkonsumsi obat yang diketahui menyebabkan konstipasi,
8. Mual dan muntah pertimbangan harus diberikan kepada agen alternatif. Untuk beberapa obat
9. Sembelit yang parah dan persisten yang sulit diobati
Gastrointestinal Disorders

(misalnya, antasida), ada alternatif nonkonstipasi. Jika tidak ada alternatif yang
10. Awitan baru atau perburukan konstipasi pada pasien lanjut usia tanpa bukti
masuk akal untuk obat yang dianggap bertanggung jawab atas konstipasi,
kemungkinan penyebab utama
pertimbangan harus diberikan untuk menurunkan dosis. Jika pasien harus
tetap menggunakan obat konstipasi, maka perhatian lebih harus diberikan
pada tindakan umum untuk pencegahan konstipasi, seperti yang dibahas pada
pencahar pembentuk massal dan serat makanan dengan penggunaan garam bagian berikutnya.
atau pencahar stimulan sesekali). Pasien dengan gejala alarm, dengan riwayat
keluarga kanker usus besar, atau mereka yang berusia >50 tahun dengan
gejala baru mungkin memerlukan evaluasi diagnostik lebih lanjut.Tabel 43–10
TERAPI NONFARMAKOLOGI
menyajikan algoritma pengobatan umum untuk pengelolaan
sembelit.
Modifikasi Diet dan Agen
Penatalaksanaan konstipasi yang tepat memerlukan sejumlah
Pembentuk Massal
modalitas yang berbeda; namun, dasar terapi harus modifikasi diet dalam
banyak kasus. Perubahan pola makan utama harus berupa peningkatan Aspek terpenting dari terapi konstipasi bagi sebagian besar pasien adalah

jumlah serat yang dikonsumsi setiap hari. Selain manajemen diet, pasien harus modifikasi diet untuk meningkatkan jumlah serat yang dikonsumsi. Serat,

didorong untuk mengubah aspek lain dari gaya hidup mereka jika perlu. bagian dari bahan nabati yang tidak tercerna dalam saluran cerna manusia,

Pertimbangan penting adalah untuk mendorong pasien untuk berolahraga meningkatkan jumlah feses, retensi air feses, dan kecepatan transit feses

(dicapai bahkan dengan jalan cepat setelah makan malam) dan untuk melalui usus. Hasil dari terapi serat adalah peningkatan frekuensi buang air

menyesuaikan kebiasaan buang air besar sehingga waktu yang teratur dan besar. Juga, serat menurunkan tekanan intraluminal di usus besar dan rektum,

memadai dibuat untuk menanggapi dorongan untuk buang air besar. yang dianggap bermanfaat untuk penyakit divertikular dan untuk IBS. Efek

Tindakan umum lainnya adalah meningkatkan asupan cairan. Ini umumnya fisiologis spesifik dari serat tidak dipahami dengan baik. Pasien harus

direkomendasikan dan diyakini bermanfaat, meskipun ada sedikit bukti disarankan untuk secara bertahap meningkatkan asupan serat harian menjadi

objektif untuk mendukung ukuran ini. 20 sampai 25 gram, baik melalui perubahan pola makan atau produk
suplemen serat.30 Buah-buahan, sayuran, dan sereal biasanya memiliki
kandungan serat tertinggi. Dedak, produk sampingan dari penggilingan
TABEL 43-10 Algoritma Pengobatan Sembelit gandum, sering ditambahkan ke makanan untuk meningkatkan kandungan
serat dan mengandung serat larut dalam jumlah tinggi, yang mungkin sangat
Sejarah
• Frekuensi tinja
sembelit dalam dosis yang lebih besar. Dedak mentah umumnya mengandung

• Konsistensi feses 40% serat. Produk obat, sering disebut "agen pembentuk massal," seperti
• Kesulitan buang air besar koloid psylliumhydrophilic, metilselulosa, atau polikarbofil, memiliki sifat yang
Kemungkinan penyebab mirip dengan serat makanan dan dapat diambil sebagai tablet, bubuk, atau
• Diet yang kurang dalam makanan berserat tinggi dan sebagian besar terdiri dari makanan yang butiran.
sangat halus Percobaan modifikasi diet dengan kandungan serat tinggi harus dilanjutkan
• Gangguan GI
selama minimal 1 bulan sebelum efek pada fungsi usus ditentukan.
• Gangguan metabolisme dan endokrin
Kebanyakan pasien mulai melihat efek pada fungsi usus 3 sampai 5 hari
• Kehamilan
setelah memulai diet tinggi serat, tetapi beberapa pasien mungkin
• Neurogenik
memerlukan jangka waktu yang jauh lebih lama. Pasien harus diingatkan
• Psikogenik
bahwa distensi abdomen dan flatus mungkin sangat mengganggu dalam
• Diinduksi obat
• Penyalahguna pencahar
beberapa minggu pertama terapi serat, terutama dengan konsumsi dedak
Gejala yang terlihat dengan konstipasi kronis yang tinggi. Meningkatkan serat makanan secara bertahap selama beberapa
• Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (hipokalemia) minggu dengan tujuan 20 hingga 25 gram dapat membantu mengurangi
• Gastroenteropati kehilangan protein dengan hipoalbuminemia beberapa efek perut yang merugikan. Dalam kebanyakan kasus, masalah ini
• Sindrom yang menyerupai kolitis teratasi dengan penggunaan yang berkelanjutan.
Pilih studi diagnostik yang sesuai Pencahar pembentuk massal memiliki sedikit efek samping. Satu-
• Proktoskopi
satunya perhatian utama dalam penggunaan pencahar pembentuk
• Sigmoidoskopi
massal adalah bahwa obstruksi kerongkongan, lambung, usus kecil, dan
• Kolonoskopi
usus besar telah dilaporkan ketika agen telah dikonsumsi tanpa cairan
• Barium enema
yang cukup dan pada pasien dengan stenosis usus.
Diagnosa
1. Obati penyebab spesifik specific

2. Tidak ada diagnosis, terapi simtomatik Operasi

A. Agen pembentuk massal
Pada sebagian kecil pasien yang datang dengan keluhan konstipasi,
B. Modifikasi diet
prosedur pembedahan diperlukan karena adanya keganasan kolon
C. Mengubah gaya hidup (olahraga)
atau obstruksi GI dari sejumlah penyebab lainnya. Dalam setiap
D. Tingkatkan asupan cairan

F. Hentikan penginduksi obat potensial

kasus, segmen usus yang terlibat dapat direseksi atau direvisi.
Pembedahan mungkin diperlukan di beberapa endokrin
 631
gangguan yang menyebabkan konstipasi, seperti pheochromocytoma, yang TABEL 43-11 Rekomendasi Dosis untuk Pencahar
membutuhkan pengangkatan tumor.

CHAPTER 43
dan Katarsis
Agen Dosis yang Direkomendasikan
Umpan Balik Bio
Agen yang menyebabkan pelunakan feses dalam 1-3 hari
Pasien dengan konstipasi karena disfungsi dasar panggul/gangguan
Agen pembentuk massal/pencahar osmotik
defekasi mungkin memiliki respons yang kurang baik terhadap terapi Metilselulosa 4–6 g/hari
serat dibandingkan subtipe konstipasi lainnya.34 Banyak pasien dewasa Polikarbofil 4–6 g/hari
dengan gangguan defekasi fungsional tampaknya mendapat manfaat Psyllium Bervariasi dengan produk

dari pelatihan ulang dasar panggul dengan terapi biofeedback. Tingkat Polietilen glikol 3350
keberhasilan 65-80% telah dilaporkan dalam studi terkontrol dan tidak Emolien

Diarrhea, Constipation, and Irritable Bowel Syndrome

terkontrol.35 Nilai biofeedback pada anak-anak dengan konstipasi kronis Natrium dokumentasi 50–360 mg/hari
belum ditunjukkan dengan baik.36 Dokusikan kalsium 50–360 mg/hari
Dokumentasikan kalium 100–300 mg/hari
Laktulosa 15–30 mL secara oral

TERAPI FARMAKOLOGI Sorbitol 30–50 g/hari secara oral

minyak mineral 15–30 mL secara oral

Rejimen Obat Pilihan Agen yang menghasilkan tinja lunak atau setengah cair dalam 6-12 jam

Bisakodil (oral) 5–15 mg secara oral

Untuk sebagian besar pasien, pengobatan dan pencegahan konstipasi harus
Senna Dosis bervariasi dengan formulasi
terdiri dari agen pembentuk massal di samping modifikasi diet yang Magnesium sulfat (dosis rendah) <10 g secara oral
meningkatkan serat makanan.30,37 Berbagai produk tersedia yang menyediakan Agen yang menyebabkan evakuasi berair dalam 1–6 jam
curah yang memadai. Agen mana pun yang dipilih, harus digunakan setiap Magnesium sitrat 18 gr 300ml air
hari dan dilanjutkan tanpa batas pada sebagian besar pasien, terutama Magnesium hidroksida 2,4–4,8 g secara oral

mereka yang mengalami konstipasi kronis. Magnesium sulfat (dosis 10–30 g secara oral

Bagi kebanyakan orang dengan konstipasi akut, penggunaan produk tinggi) Natrium fosfat Bervariasi dengan garam yang

pencahar yang jarang (kurang dari setiap beberapa minggu) dapat diterima. Bisakodil digunakan 10 mg rektal

Polietilen glikol—sediaan elektrolitelectro 4L

Sembelit akut dapat dikurangi dengan penggunaan enema air keran atau
supositoria gliserin; jika keduanya tidak efektif, penggunaan sorbitol oral,
bisacodyl atau senna dosis rendah, polietilena glikol (PEG) (Miralax) dosis
rendah, atau pencahar salin (misalnya, susu magnesium) dapat meredakannya. modifikasi diet dengan penekanan pada makanan berserat tinggi atau
Jika pengobatan pencahar diperlukan selama lebih dari 1 minggu, orang pengobatan penyebab yang mendasarinya. Untuk konstipasi akut pada
tersebut harus disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter untuk sebagian besar kelompok usia, enema air keran atau supositoria gliserin dapat
menentukan apakah ada penyebab konstipasi yang memerlukan pengobatan membantu. Penggunaan sesekali pencahar osmotik atau stimulan dalam dosis
dengan modalitas lain. rendah juga dibenarkan.
Untuk pasien terbaring di tempat tidur atau geriatri, atau orang lain
dengan konstipasi kronis, pencahar pembentuk massal tetap menjadi Kelas Narkoba
pengobatan lini pertama, tetapi penggunaan pencahar yang lebih kuat
Sistem klasifikasi tradisional untuk pencahar dan katarsis menurut
mungkin diperlukan relatif sering. Bila selain pencahar pembentuk
cara kerja yang dicurigai mungkin tidak terlalu berguna, karena cara
massal digunakan, mereka harus diberikan dalam dosis efektif terendah
kerjanya tidak dipahami dengan jelas oleh banyak agen. Secara
dan sesering mungkin untuk mempertahankan fungsi usus yang teratur
umum, sebagian besar produk ini menginduksi evakuasi usus
(lebih dari tiga tinja per minggu). Agen yang dapat digunakan dalam
dengan satu atau lebih mekanisme yang terkait dengan etiologi
situasi ini termasuk pencahar "osmotik" seperti sorbitol, laktulosa, PEG
diare, termasuk sekresi elektrolit aktif, penurunan penyerapan air
dosis rendah, atau mungkin susu magnesium (magnesium hidroksida).
dan elektrolit, peningkatan osmolaritas intraluminal, dan
Pencahar "stimulan" seperti senna dan bisacodyl juga dapat digunakan
peningkatan tekanan hidrostatik di usus. Pencahar mengubah usus
tetapi karena agen ini dapat memiliki profil efek samping yang kurang
dari terutama organ yang menyerap air dan elektrolit menjadi organ
diinginkan, mereka dapat dicadangkan untuk pasien yang gagal
yang mengeluarkan zat ini. Identifikasi agen pencahar dengan
menanggapi pencahar osmotik dan peningkatan serat harian.30,38 Minyak
sistem klasifikasi tradisional, bagaimanapun, adalah penting karena
mineral harus dihindari, terutama pada pasien yang terbaring di tempat
nomenklatur ini sering digunakan oleh praktisi kesehatan lain dan
tidur, karena risiko aspirasi dan pneumonia lipoid. Beberapa pasien
dalam literatur medis (Tabel 43–11).
dengan konstipasi kronis dapat datang dengan impaksi tinja. Sebelum
Tiga kelas umum obat pencahar dibahas dalam bagian ini:
pencahar oral yang kuat dapat digunakan, impaksi perlu dihilangkan
(a) yang menyebabkan feses menjadi lunak dalam 1 sampai 3 hari
menggunakan metode mekanis, termasuk enema air keran atau salin
(laksatif pembentuk massa, docusates, gula yang sulit diserap (laktulosa
dan ekstraksi digital.
dan sorbitol), dan PEG dosis rendah; (b) yang menghasilkan feses lunak
Pada pasien rawat inap tanpa penyakit GI, konstipasi mungkin
atau tinja setengah cair dalam 6 sampai 12 jam (turunan difenilmetana
berhubungan dengan penggunaan anestesi umum dan/atau zat opiat.
dan turunan antrakuinon; pencahar “tipe stimulan”); dan (c) yang
Kebanyakan obat pencahar yang diberikan secara oral atau rektal dapat
menyebabkan pengeluaran air dalam 1 sampai 6 jam (katarsis salin,
digunakan dalam situasi ini. Untuk inisiasi evakuasi usus yang cepat, baik
minyak jarak, dan polietilen glikol dosis tinggi -larutan lavage elektrolit).
enema air keran, supositoria gliserin, atau susu magnesium oral
dianjurkan. Beberapa agen baru yang merupakan antagonis reseptor
opioid perifer dapat digunakan pada populasi pasien tertentu (pasien Pencahar emolien
pascaoperasi, rawat inap, dan/atau perawatan paliatif yang menerima Pencahar emolien adalah agen surfaktan, mendokumentasikan dalam
terapi opioid kronis). berbagai garamnya, yang bekerja dengan memfasilitasi pencampuran bahan
Pada bayi dan anak-anak, konstipasi dapat terjadi secara umum. Pada berair dan lemak di dalam saluran usus. Mereka dapat meningkatkan sekresi
pasien dengan masalah persisten, etiologi yang mendasari mungkin air dan elektrolit di usus kecil dan besar. Peningkatan kadar air tinja harus
neurologis, metabolik, atau sekunder dari kelainan anatomi. menyebabkan tinja lebih lembut dan lebih mudah dikeluarkan. Produk-produk
Penatalaksanaan konstipasi pada kelompok usia ini harus terdiri dari: ini umumnya diberikan secara oral, meskipun potasium docusate juga
632
digunakan secara rektal. Dengan produk ini, pelunakan tinja terjadi Difenilmetana dan
dalam 1 sampai 3 hari terapi.
Turunan Antrakuinon
SECTION 4

Pencahar emolien tidak efektif dalam mengobati sembelit tetapi digunakan

Bisacodyl, satu-satunya turunan difenilmetana yang tersisa dengan
terutama untuk mencegah kondisi ini. Mereka mungkin membantu dalam
penghentian fenolftalein, memberikan efek terapeutiknya dengan
situasi di mana mengejan pada tinja harus dihindari, seperti setelah pemulihan
merangsang pleksus saraf mukosa usus besar dan juga dapat
dari infark miokard, dengan penyakit perianal akut, atau setelah operasi dubur.
mempengaruhi sekresi cairan usus dengan mengubah transportasi
Tidak mungkin bahwa agen-agen ini akan efektif dalam mencegah konstipasi
cairan dan elektrolit. Bisacodyl menunjukkan variabilitas antar
jika faktor-faktor penyebab utama (misalnya, penggunaan opiat berat, patologi
pasien yang signifikan dalam dosis efektif, dengan dosis yang tidak
yang tidak dikoreksi, atau serat makanan yang tidak memadai) tidak ditangani
menimbulkan efek pada satu pasien atau mengakibatkan kram
secara bersamaan.
berlebihan dan evakuasi cairan pada pasien lain. Bisacodyl
Gastrointestinal Disorders

Meskipun docusates umumnya aman, beberapa efek samping telah dicatat.

Mereka dapat meningkatkan penyerapan usus dari agen yang diberikan secara
bersamaan dan mengubah potensi toksik. Laporan peningkatan kekotoran
tinja yang terkait dengan penggunaan dokumen pada pasien usia lanjut dapat
membatasi penggunaannya pada populasi ini.38
Minyak Mineral
Minyak mineral adalah satu-satunya pencahar pelumas dalam penggunaan rutin. Zat
ini, diperoleh dari penyulingan minyak bumi, bekerja dengan melapisi feses dan
memungkinkan lewatnya lebih mudah. Ini menghambat penyerapan air kolon,
sehingga meningkatkan berat tinja dan mengurangi waktu transit tinja. Minyak
mineral dapat diberikan secara oral atau rektal dalam dosis 15 sampai 45 mL.
Umumnya, efek pada fungsi usus baru terlihat setelah 2 atau 3 hari penggunaan.
Minyak mineral sangat membantu dalam situasi yang serupa dengan yang
disarankan untuk docusates: untuk mempertahankan feses yang lunak dan untuk
menghindari mengejan dalam waktu yang relatif singkat (beberapa hari hingga 2
minggu); namun, ia memiliki potensi efek samping yang jauh lebih besar, dan
penggunaan rutinnya harus dihindari. Minyak mineral dapat diserap secara sistemik
dan dapat menyebabkan reaksi benda asing pada jaringan limfoid. Juga, pada pasien
yang lemah atau berbaring, minyak mineral dapat diaspirasi, menyebabkan
pneumonia lipoid.30,38 Minyak mineral dapat menurunkan penyerapan vitamin yang
larut dalam lemak (A, D, E, dan K) dengan penggunaan kronis dengan menyebabkan
retensi di saluran pencernaan. Akhirnya, bahkan ketika diberikan secara oral, minyak
mineral dapat bocor dari sfingter anal, menyebabkan pruritus dan mengotori pakaian.
Laktulosa dan Sorbitol
Laktulosa adalah disakarida yang tidak dapat diserap yang digunakan secara oral atau rektal. Ini dimetabolisme oleh bakteri
kolon menjadi asam dengan berat molekul rendah, menghasilkan efek osmotik dimana cairan tertahan di usus besar. Cairan
yang tertahan di kolon menurunkan pH dan meningkatkan peristaltik kolon. Laktulosa meningkatkan frekuensi dan konsistensi
tinja pada pasien dengan konstipasi kronis (vs. plasebo) dan mungkin lebih efektif daripada serat saja. Studi head-to-head
umumnya dicadangkan untuk penggunaan intermiten (setiap
beberapa minggu) untuk mengobati sembelit atau sebagai
persiapan usus sebelum prosedur diagnostik di mana pembersihan
usus besar diperlukan. Ini dapat diberikan secara oral atau sebagai
supositoria, keduanya direkomendasikan sekali sehari.
Senna atau sennosoid adalah satu-satunya turunan antrakuinon yang
tersisa setelah penghilangan cascara sagrada dan casanthrone (ekstrak
cascara). Efek pencahar terbatas pada usus besar, dan stimulasi pleksus
Auerbach mungkin terlibat. Seperti bisacodyl, senna umumnya hanya
direkomendasikan untuk penggunaan intermiten. Produk yang
mengandung senna diberikan secara oral.
Di masa lalu, dokter ragu untuk menggunakan obat pencahar jenis stimulan
secara teratur karena klaim bahwa usus besar dirugikan oleh penggunaan
kronis. Obat pencahar stimulan dianggap menyebabkan katarsis usus besar,
merusak sistem saraf enterik, dan menyebabkan ketergantungan fisik pada
obat pencahar untuk buang air besar. Ada sedikit bukti bahwa obat pencahar
stimulan yang diberikan dalam dosis yang tepat (tidak lebih dari sekali sehari)
menyebabkan kerusakan usus/enterik atau ketergantungan fisik (peran
ketergantungan psikologis adalah masalah terpisah yang dibahas dalam
bagian penyalahgunaan pencahar).30 Penggunaan berlebihan atau
penyalahgunaan obat pencahar stimulan, bagaimanapun, adalah perhatian
dengan agen ini dan dapat mengakibatkan diare berair volume besar,
kehilangan cairan, dan gangguan elektrolit. Melanosis coli, perubahan
pigmentasi usus besar dengan terapi antrakuinon kronis yang pernah
dianggap terkait dengan kanker usus besar, sekarang dikenal sebagai kondisi
yang jinak dan reversibel. Meskipun keamanan mungkin kurang diperhatikan
daripada yang diperkirakan sebelumnya, karena risiko efek sampingnya (kram
perut dan ketidakseimbangan cairan/elektrolit), stimulan biasanya
dicadangkan untuk penggunaan intermiten atau pada pasien yang gagal
merespon secara memadai terhadap pencahar osmotik dan bulking. Namun,
beberapa pasien dengan konstipasi kronis yang parah dan faktor risiko yang
tidak dapat dimodifikasi dapat menggunakan agen ini secara lebih teratur.

menunjukkan bahwa laktulosa sedikit kurang efektif daripada PEG dosis rendah atau beberapa agen pencahar kombinasi

(seperti yang mengandung serat plus senna-saat ini tidak tersedia di Amerika Serikat). Laktulosa umumnya tidak
Katarsis saline
direkomendasikan sebagai agen lini pertama untuk pengobatan konstipasi karena mahal, memerlukan resep, dan berhubungan Katarsis salin terdiri dari ion yang relatif kurang diserap seperti
dengan efek samping seperti perut kembung, mual, dan ketidaknyamanan perut atau kembung-meskipun dapat berguna pada magnesium, sulfat, fosfat, dan sitrat, yang menghasilkan efeknya
beberapa pasien. Ini dapat dibenarkan sebagai alternatif untuk konstipasi akut atau pada pasien dengan respons yang tidak terutama melalui aksi osmotik yang menyebabkan retensi cairan di
memadai terhadap peningkatan serat makanan dan agen penggembur. Pada beberapa pasien dengan penyakit yang lebih saluran GI. Magnesium juga merangsang sekresi kolesistokinin, suatu
kompleks atau faktor risiko konstipasi yang tidak dapat dimodifikasi (seperti beridden, pasien lanjut usia dengan penyakit kronis hormon yang menyebabkan stimulasi motilitas usus dan sekresi cairan.
atau melemahkan dan obat konstipasi), laktulosa mungkin diperlukan secara lebih teratur. Selain efek perut yang merugikan Agen ini dapat diberikan secara oral atau rektal. Sebuah gerakan usus
terkait dengan laktulosa, diare dan ketidakseimbangan elektrolit kadang-kadang dapat terjadi. Ini dapat dibenarkan sebagai dapat terjadi dalam beberapa jam setelah dosis oral dan dalam 1 jam
alternatif untuk konstipasi akut atau pada pasien dengan respons yang tidak memadai terhadap peningkatan serat makanan atau kurang setelah pemberian dubur.
dan agen penggembur. Pada beberapa pasien dengan penyakit yang lebih kompleks atau faktor risiko konstipasi yang tidak Agen ini harus digunakan terutama untuk evakuasi akut usus,
dapat dimodifikasi (seperti beridden, pasien lanjut usia dengan penyakit kronis atau melemahkan dan obat konstipasi), laktulosa yang mungkin diperlukan sebelum pemeriksaan diagnostik, setelah
mungkin diperlukan secara lebih teratur. Selain efek perut yang merugikan terkait dengan laktulosa, diare dan keracunan, dan dalam hubungannya dengan beberapa obat cacing
ketidakseimbangan elektrolit kadang-kadang dapat terjadi. Ini dapat dibenarkan sebagai alternatif untuk konstipasi akut atau untuk menghilangkan parasit. Agen seperti susu magnesium
pada pasien dengan respons yang tidak memadai terhadap peningkatan serat makanan dan agen penggembur. Pada beberapa (suspensi magnesium hidroksida 8%) dapat digunakan sesekali
pasien dengan penyakit yang lebih kompleks atau faktor risiko konstipasi yang tidak dapat dimodifikasi (seperti beridden, pasien
(setiap beberapa minggu) untuk mengobati sembelit pada orang
lanjut usia dengan penyakit kronis atau melemahkan dan obat konstipasi), laktulosa mungkin diperlukan secara lebih teratur.
dewasa yang sehat. Katarsis salin tidak boleh digunakan secara
Selain efek perut yang merugikan terkait dengan laktulosa, diare dan ketidakseimbangan elektrolit kadang-kadang dapat terjadi.
rutin. Formulasi enema dari agen ini mungkin berguna dalam
38 Sorbitol, suatu monosakarida, juga memberikan efeknya melalui aksi osmotik dan telah direkomendasikan sebagai alternatif
impaksi tinja.
yang hemat biaya untuk laktulosa. Ini sama efektifnya dengan laktulosa tetapi dapat menyebabkan lebih sedikit mual dan jauh
Seperti kebanyakan pencahar, agen ini dapat menyebabkan penipisan
lebih murah.37,38
cairan dan elektrolit. Juga, akumulasi magnesium atau natrium dapat terjadi
ketika katarsis yang mengandung magnesium digunakan pada pasien

dengan disfungsi ginjal atau ketika natrium fosfat digunakan pada pasien
dengan gagal jantung kongestif. Risiko ini meningkat dengan penggunaan
jangka panjang.
Minyak jarak
Minyak jarak dimetabolisme di saluran pencernaan menjadi senyawa
aktif, asam risinoleat, yang merangsang proses sekretori, menurunkan
penyerapan glukosa, dan meningkatkan motilitas usus, terutama di usus
kecil. Minyak jarak biasanya menyebabkan buang air besar dalam waktu
1 sampai 3 jam setelah pemberian. Karena agen memiliki tindakan
pencahar yang kuat, itu tidak boleh digunakan untuk pengobatan rutin
sembelit.
Gliserin
Gliserin biasanya diberikan sebagai supositoria 3 g dan memberikan efeknya
melalui aksi osmotik di rektum. Seperti kebanyakan agen yang diberikan
sebagai supositoria, onset kerja biasanya kurang dari 30 menit. Gliserin
dianggap sebagai pencahar yang aman, meskipun kadang-kadang dapat
menyebabkan iritasi dubur. Penggunaannya dapat diterima secara intermiten
untuk sembelit, terutama pada anak-anak.
Solusi Lavage Polyethylene
Glycol-Electrolyte
Irigasi seluruh usus dengan larutan lavage polietilen glikol-elektrolit
(PEG-ELS) telah menjadi populer untuk pembersihan usus besar
sebelum prosedur diagnostik atau operasi kolorektal. Berbagai
persiapan tersedia (dari berbagai berat molekul) dengan dan tanpa
elektrolit.
Empat liter larutan ini diberikan selama 3 jam untuk
mendapatkan evakuasi lengkap dari saluran GI. Larutan lavage tidak
direkomendasikan untuk pengobatan rutin konstipasi, dan
penggunaannya harus dihindari pada pasien dengan obstruksi usus.
PEG dosis rendah, bagaimanapun, disetujui FDA untuk pengobatan
sembelit. Untuk indikasi ini, PEG diberikan dalam volume yang lebih kecil
(10-30 g atau 17-34 g per 120-240 mL) biasanya sekali (atau dua kali) sehari.
Dengan volume yang lebih rendah dan konsumsi yang lebih lambat, PEG
memiliki insiden yang jauh lebih rendah dari efek merugikan perut atau
gangguan elektrolit yang terkait dengan lavage seluruh usus. PEG mungkin
juga memiliki efek samping yang lebih sedikit daripada agen "osmotik" lainnya
karena tidak diserap secara sistemik atau dimetabolisme oleh bakteri kolon.39
PEG telah ditoleransi dengan aman bahkan ketika digunakan untuk jangka
waktu terapi yang lebih lama (hingga 6 bulan). PEG pertama kali disetujui
sebagai obat pencahar resep untuk sembelit sesekali pada tahun 1999. Pada
tahun 2006, PEG 3350 memperoleh persetujuan FDA untuk pengobatan
nonprescription sembelit sesekali di bawah nama merek Miralax.
Lubiprostone
Lubiprostone adalah obat baru pertama di kelas yang disebut "aktivator
saluran klorida," yang dirancang untuk bekerja secara lokal di usus untuk
membuka saluran klorida pada epitel luminal GI, yang, pada gilirannya,
merangsang sekresi cairan kaya klorida ke dalam usus. lumen akhir.
Peningkatan sekresi cairan intraluminal membantu melunakkan feses dan
mempercepat waktu transit GI.40 Lubiprostone (Amitiza) pertama kali disetujui
pada tahun 2006 untuk "sembelit idiopatik kronis pada orang dewasa" dengan
dosis yang direkomendasikan satu kapsul 24 mg dua kali sehari dengan
makanan. Pada tahun 2008, Lubiprostone juga menerima persetujuan FDA
untuk pengobatan pasien dengan sindrom iritasi usus yang dominan
konstipasi (IBS-C). Uji klinis telah menunjukkan peningkatan yang signifikan
dalam gerakan usus spontan pada pasien yang diobati dengan lubiprostone
versus plasebo serta peningkatan dalam mengejan, konsistensi tinja, dan
keparahan sembelit secara keseluruhan.41
Bagi kebanyakan pasien, buang air besar terjadi dalam waktu 24 hingga 48 jam
setelah pemberian lubiprostone. Efek samping yang umum termasuk:
633
sakit kepala (13%), diare, dan mual.40 Karena biayanya yang tinggi (terutama
relatif terhadap agen pencahar lain yang tersedia) dan kurangnya data
CHAPTER 43
komparatif dengan terapi pencahar lainnya, lubiprostone kemungkinan akan
disediakan untuk pasien dengan konstipasi kronis yang gagal dengan agen lini
pertama konvensional.
Prucalopride
Prucalopride adalah agonis reseptor 5 hidroksitriptamin-4 (5HT-4)
selektif yang sedang dikembangkan untuk pengobatan konstipasi
kronis dan IBS-C. Prucalopride menunjukkan efek proenterokinetik
Diarrhea, Constipation, and Irritable Bowel Syndrome
(peningkatan motilitas kolon dan transit), khususnya di saluran GI.
Prucalopride, bagaimanapun, lebih selektif daripada cisapride
agonis serotonergik yang tersedia sebelumnya dan tegaserod
dengan afinitas yang lebih tinggi untuk reseptor 5HT-4. Selektivitas
reseptor dianggap meningkatkan profil keamanan prucalopride
dibandingkan cisapride dan tegaserod, yang dikeluarkan dari pasar
karena kekhawatiran akan kejadian kardiovaskular yang merugikan.
Dalam uji klinis, prucalopride secara signifikan meningkatkan jumlah
gerakan usus spontan yang lengkap pada orang dewasa dengan
konstipasi kronis.42 Gejala sembelit dan kualitas hidup juga membaik
dengan prucalopride. Agen ini telah ditoleransi dengan aman dalam
uji klinis tanpa efek kardiovaskular yang merugikan dibandingkan
plasebo (meskipun data terbatas). Prucalopride belum disetujui oleh
FDA.
Antagonis Reseptor Opioid
Alvimopan (Entereg) adalah antagonis mureseptor spesifik
gastrointestinal oral yang disetujui untuk penggunaan jangka pendek
pada pasien rawat inap untuk mempercepat pemulihan fungsi usus
setelah reseksi usus besar atau kecil. Penyebab ileus pascaoperasi
bersifat multifaktorial, dengan efek opioid dianggap sebagai faktor
penyumbang yang signifikan. Alvimopam memusuhi efek GI (perifer)
opioid tanpa mempengaruhi analgesia karena tidak melewati sawar
darah-otak. Alvimopan hanya tersedia melalui program penggunaan
khusus (dukungan akses ENTEREG dan pendidikan; EASE), yang
mengharuskan rumah sakit untuk mendaftar dan memenuhi semua
persyaratan sebelum obat dapat diberikan. Selain itu, alvimopan
dikontraindikasikan pada pasien yang menerima dosis terapeutik opioid
selama lebih dari tujuh hari berturut-turut sebelum operasi (karena
mungkin lebih sensitif terhadap efek obat). Dosis untuk alvimopan adalah
sebagai berikut: kapsul 12 mg diberikan 30 menit sampai 5 jam sebelum
operasi dan kemudian 12 mg dua kali sehari sampai 7 hari atau sampai
keluar (maksimum 15 dosis).
Methylnaltrexone (Relistor) adalah reseptor-antagonis mu yang
disetujui untuk konstipasi yang diinduksi opioid pada pasien dengan
penyakit lanjut yang menerima perawatan paliatif atau ketika respons
terhadap terapi pencahar tidak mencukupi. Agen ini tidak melewati
sawar darah-otak atau antagonis analgesia; bekerja pada reseptor mu
perifer untuk melawan efek samping opioid yang tidak diinginkan seperti
konstipasi. Ini diberikan dengan dosis berdasarkan berat badan sebagai
injeksi subkutan, biasanya setiap hari (tidak lebih dari sekali sehari), dan
dikontraindikasikan pada pasien dengan obstruksi gastrointestinal yang
diketahui atau dicurigai.
Naltrekson dan nalokson adalah antagonis opioid tetapi tidak
digunakan pada konstipasi karena mereka melewati sawar darah-
otak dan membalikkan efek CNS dari opioid (depresi pernapasan
dan analgesia).
Agen lainnya
Enema air keran dapat digunakan untuk mengobati sembelit sederhana.
Pemberian 200 mL air keran dengan enema kepada orang dewasa sering kali
menyebabkan buang air besar dalam waktu 30 menit. Enema busa sabun tidak
lagi direkomendasikan karena penggunaannya dapat menyebabkan proktitis
atau kolitis.
634
Pencegahan
Untuk kelompok pasien tertentu, seperti mereka yang pulih dari infark
SECTION 4
miokard atau operasi rektal, mengejan saat buang air besar harus dihindari.
Dasar terapi pencegahan pada pasien ini harus berupa pencahar pembentuk
massal. Selain itu, penggunaan docusate sangat populer, meskipun
efektivitasnya masih diperdebatkan. Pada pasien hamil, konstipasi dapat
terjadi karena perubahan anatomi atau suplementasi zat besi. Seperti
dijelaskan sebelumnya, pencahar pembentuk massal dan docusates harus
menjadi garis pencegahan pertama.
Gastrointestinal Disorders
SINDROM PENYALAHGUNAAN LAXATIVE
Kesalahpahaman tentang pola usus normal dan efek obat pencahar telah
berkontribusi pada sindrom penyalahgunaan pencahar yang relatif umum di Amerika
Serikat. Ketersediaan obat pencahar di atas meja dan sebagai cokelat atau permen
karet menyampaikan kepada publik bahwa penggunaan agen ini tanpa konsekuensi
yang merugikan. Penyalahgunaan obat pencahar telah terjadi secara tradisional pada
orang yang mencoba untuk mempertahankan fungsi usus sehari-hari, tetapi telah
meluas ke orang lain yang menggunakan obat pencahar untuk tujuan
mengendalikan berat badan. Dalam kedua kasus, penyalahgunaan obat pencahar
dan katartik yang kuat secara konsisten dapat menyebabkan penyakit serius.
Penyalahgunaan pencahar untuk tujuan mempertahankan fungsi usus harian
dimulai dengan kesalahpahaman tentang frekuensi, kuantitas, atau konsistensi tinja.
Dengan penggunaan obat pencahar yang kuat, usus besar dapat dibersihkan secara
menyeluruh sehingga buang air besar mungkin tidak terjadi secara normal sampai
beberapa hari kemudian. Penundaan ini memperkuat kebutuhan akan lebih banyak
pencahar, dan siklus ketergantungan pencahar dimulai. Akhirnya pasien mungkin
memerlukan obat pencahar setiap hari untuk mempertahankan fungsi usus. Variasi
penyalahgunaan pencahar terlihat pada orang yang menggunakannya sebagai
sarana penurunan berat badan.
Penyalahguna pencahar dapat hadir dengan temuan kontradiktif diare dan
penurunan berat badan. Selain itu, penyalahguna pencahar jangka panjang
cenderung mengalami muntah, sakit perut, lesu, lemas, haus, edema, dan
nyeri tulang (akibat osteomalacia). Dengan penggunaan obat pencahar yang
berkepanjangan, sejumlah penyakit serius dapat muncul, termasuk
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (misalnya, ketidakseimbangan asam-
basa dan hipokalemia), gastroenteropati kehilangan protein dengan
hipoalbuminemia, dan sindrom yang menyerupai kolitis.
Penentuan sindrom penyalahgunaan pencahar bisa sulit karena
banyak penyalahguna pencahar menolak penggunaan pencahar. Wanita
paruh baya cenderung menjadi pelaku pencahar yang paling umum.
Masalah penyalahgunaan pencahar kronis harus ditangani dengan
kombinasi tindakan, termasuk evaluasi psikiatri, modifikasi diet dengan
ketergantungan pada pencahar pembentuk massal, dan pedoman
khusus untuk pasien untuk penarikan obat pencahar stimulan.
EVALUASI HASIL TERAPI
Tujuan akhir pengobatan untuk konstipasi adalah perubahan gaya hidup
(terutama diet) dan penyebab sekunder yang dapat dimodifikasi (obat-obatan,
dll.) untuk mencegah episode konstipasi lebih lanjut. Tujuan jangka pendek
termasuk pengentasan sembelit akut dengan bantuan dari gejala. Untuk
pasien dengan konstipasi kronis, tujuannya lebih jangka panjang dan termasuk
penggunaan diet yang tepat dan penurunan ketergantungan pada obat
pencahar selain menghilangkan gejala bagi pasien sehingga kualitas hidup
tidak berkurang. Pengobatan sembelit yang efektif mengharuskan pasien
untuk menjadi lebih berpengetahuan tentang penyebab sembelit, diet yang
tepat, dan penggunaan obat pencahar yang tepat.
SINDROM IRITASI USUS
IBS adalah sindrom gastrointestinal yang ditandai dengan nyeri perut kronis
dan perubahan kebiasaan buang air besar tanpa adanya penyebab organik. Ini
adalah kondisi gastrointestinal yang paling sering didiagnosis.
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi IBS adalah sekitar 10% sampai 15% berdasarkan studi
berbasis populasi Amerika Utara dan Eropa; namun, ada variasi luas
dalam prevalensi di setiap negara.43–46 IBS mempengaruhi pria dan
wanita, pasien muda, dan orang tua dengan dominasi wanita 2:1 secara
keseluruhan di Amerika Utara.45 Namun, pasien dan wanita yang lebih
muda lebih mungkin didiagnosis dengan IBS. Meskipun hanya 15% dari
mereka yang terkena dampak yang benar-benar mencari perhatian
medis, IBS adalah penyebab antara 25% dan 50% dari semua rujukan ke
ahli gastroenterologi.43
PATOFISIOLOGI
Meskipun kelainan patofisiologi yang tepat dengan IBS masih diselidiki
secara aktif, kemungkinan IBS hasil dari disfungsi somatovisceral dan
motorik usus yang berubah dari berbagai penyebab. Pemrosesan sinyal
aferen sistem saraf pusat yang abnormal dapat menyebabkan
hipersensitivitas viseral, dengan jalur saraf spesifik yang terpengaruh
menentukan gejala yang diekspresikan secara tepat. Hipersensitivitas
viseral ini merupakan fenomena neuroenteric yang tidak tergantung
pada motilitas dan gangguan psikologis.47 Faktor-faktor yang diketahui
berkontribusi terhadap perubahan ini termasuk genetika, faktor
motilitas, peradangan, infeksi kolon, iritasi mekanis pada saraf lokal,
stres, dan faktor psikologis lainnya.
Reseptor Tipe Serotonin
Sistem saraf enterik mengandung persentase yang signifikan dari 5-
hydroxytryptamine tubuh (serotonin, 5-HT).48 Dua jenis
serotonin ada di dalam usus: serotonin tipe 3 (HT3) dan serotonin
tipe 4 (HT4), yang bertanggung jawab untuk sekresi, sensitisasi, dan
motilitas.49 Ada peningkatan kadar 5-HT postprandial di
mereka yang menderita diare-predominan IBS bila dibandingkan
dengan nonpenderita.48 Oleh karena itu, stimulasi dan antagonisme
reseptor serotonin ini telah menjadi area fokus untuk penelitian
tentang terapi obat baru untuk penyakit yang dominan diare dan
konstipasi.
PRESENTASI KLINIS
IBS muncul sebagai penyakit predominan diare atau konstipasi
dan dapat didefinisikan sebagai nyeri perut bagian bawah,
gangguan buang air besar (konstipasi, diare, atau pola keduanya
yang bergantian), dan kembung tanpa adanya faktor struktural atau
biokimia yang mungkin terjadi. menjelaskan gejala (Tabel 43–12).
TABEL 43-12 Presentasi Klinis Sindrom Iritasi Usus
Tanda dan gejala
• Sakit perut bagian bawah
• Perut kembung dan distensi
• Gejala diare, >3 kali buang air besar/hari
• Sangat mendesak
• Keluarnya lendir
• Gejala konstipasi, <3 feses/minggu, mengejan, evakuasi tidak lengkap
• Gejala psikologis seperti depresi dan kecemasan
Gejala non gastrointestinal
• Gejala kencing
• Kelelahan
• Dispareunia
Kondisi bersamaan lainnya
• Fibromyalgia
• Dispepsia fungsional
• Sindrom kelelahan kronis
Penurunan kualitas hidup terkait kesehatan
 635
TABEL 43-13 Kriteria Berbasis Gejala untuk Iritasi Usus

CHAPTER 43
Sindroma
Diagnosis sindrom iritasi usus besar

Kriteria awak50
Nyeri perut kronis atau berulang selama minimal 6 bulan dan dua atau lebih dari
pengikut:
1. Sakit perut berkurang dengan buang air besar
2. Sakit perut yang berhubungan dengan buang air besar yang lebih sering Pengobatan simtomatik termasuk stres
3. Sakit perut yang berhubungan dengan feses yang lebih encer manajemen dan pendidikan pasien
4. Distensi perut
5. Perasaan evakuasi tidak lengkap setelah buang air besar

Diarrhea, Constipation, and Irritable Bowel Syndrome

6. Lendir dalam tinja

Kriteria diagnostik Roma III untuk sindrom iritasi usus besar27

Sakit perut berulang atau ketidaknyamanan setidaknya 3 hari per bulan dalam terakhir Sembelit dominan Diare dominan
3 bulan berhubungan dengan dua atau lebih hal berikut:
1. Lega dengan buang air besar
2. Onset berhubungan dengan perubahan frekuensi buang air besar

3. Onset berhubungan dengan perubahan bentuk (penampilan) feses
Tingkatkan asupan serat dan cairan
makanan
Diet bebas laktosa, bebas kafein. Anjurkan
pasien tentang makanan dan obat-obatan
penyebab diare lainnya yang harus dihindari

Karena IBS dapat terdiri dari sejumlah variabel tanda dan gejala, dua kriteria
Tambahkan pencahar pembentuk massal dan Tambahkan loperamide atau
diagnostik "daftar periksa" biasanya digunakan untuk membantu pemeriksaan
pertimbangkan antispasmodik antispasmodik lainnya
pasien yang diduga menderita IBS. Kriteria Manning pertama kali diusulkan agen
pada tahun 1978, sedangkan kriteria Roma awalnya diusulkan pada tahun
1999 dan direvisi baru-baru ini pada tahun 2006 oleh kelompok kerja
internasional dalam upaya membantu standarisasi kriteria diagnostik yang Tambahkan serotonin-4 Tambahkan antagonis serotonin-3
digunakan dalam protokol penelitian klinis.Tabel 43–13 agonis (misalnya,
(misalnya, alosetron)Sebuah

menunjukkan kriteria gejala untuk kedua Manning50 dan Roma III27 tegaserod)Sebuah

kriteria berdasarkan gejala.

Langkah diagnostik tambahan yang dapat diambil termasuk
sigmoidoskopi atau kolonoskopi; pemeriksaan tinja untuk darah Tambahkan modifikasi perilaku psikoterapi,

samar dan sel telur dan parasit; jumlah sel darah lengkap; tingkat termasuk pengurangan stres, dan
pertimbangkan antidepresan untuk
sedimentasi eritrosit; dan elektrolit serum. Dalam beberapa kasus, gejala nyeri terkait
studi pencitraan radiografi, seperti pemindaian tomografi
terkomputasi atau menelan barium atau enema, mungkin juga
diperlukan jika temuan penilaian sebelumnya tidak khas untuk GAMBAR 43-3. Pendekatan bertahap umum untuk pengelolaan sindrom iritasi
IBS.43 usus yang dominan konstipasi dan diare. SebuahPertimbangkan program akses
pasien yang disponsori pabrik.

PENGOBATAN PENYAKIT PREDOMIN Sembelit

Sindrom iritasi usus
PENDEKATAN UMUM TERHADAP PENGOBATAN
Pendekatan pengobatan untuk IBS didasarkan pada gejala yang dominan dan tingkat
keparahannya (Gambar 43–3). Episode yang lebih ringan dan lebih jarang dapat
dikelola dengan pembatasan diet dan diet tinggi serat, dengan penambahan
pencahar pembentuk massal, jika perlu. Penyakit yang lebih persisten mungkin
memerlukan penggunaan berbagai agen antispasmodik atau antidiare sesuai
kebutuhan seperti loperamide. Terakhir, bentuk paling parah dari penyakit ini
mungkin memerlukan agen farmakologis yang ditujukan secara khusus pada
ketidakseimbangan neurohormonal yang mendasarinya,
seperti 5-HT4 agonis (misalnya tegaserod), atau 5-HT3 antagonis
reseptor (misalnya, alosetron).
Alosetron, sebuah 5-HT3 antagonis reseptor, ditarik dari
pasar AS pada tahun 2000 sebagai akibat dari efek samping yang serius, termasuk
sembelit parah dan kolitis iskemik yang tidak muncul dalam uji klinis awal. Itu
diperkenalkan kembali pada tahun 2002 dan sekarang terbatas pada program
penggunaan terbatas yang disetujui FDA dalam dosis awal yang lebih rendah, dan
memerlukan pengawasan pasca pemasaran yang ekstensif. Hasil uji coba ini
diperlukan untuk menentukan secara definitif profil keamanan alosetron yang
sebenarnya, terutama yang berkaitan dengan hubungannya dengan atau penyebab
kolitis iskemik yang fatal.
Pada pasien yang predominan konstipasi, serat makanan mungkin
bermanfaat. Pasien harus diinstruksikan untuk memulai dengan 1 sendok
makan serat dengan satu kali makan setiap hari dan secara bertahap
meningkatkan dosis untuk memasukkan serat dengan dua dan tiga kali sehari
sampai hasil yang diinginkan tercapai. Titik akhir yang harus dituju oleh pasien
termasuk tinja yang lebih besar dan lebih mudah dikeluarkan. Untuk pasien
yang tidak dapat mentolerir dedak makanan, agen penggembur seperti
psyllium dapat diganti.51 Penggunaan pencahar tidak dianjurkan pada pasien
ini, dan hanya boleh digunakan dalam dosis terkecil untuk waktu paling sedikit
dalam kasus sembelit parah.
5-HT4 tegaseride agonis parsial adalah terapi pertama yang
disetujui oleh FDA khusus untuk jangka pendek, intermiten
pengobatan IBS-C.52 Tegaseride dihentikan dari pemasaran pada
awal tahun 2007 atas permintaan FDA karena analisis data uji klinis
menunjukkan peningkatan kecil, namun signifikan, kejadian iskemia
(MI, kecelakaan serebrovaskular (CVA), dan angina tidak stabil) pada
pasien dengan penyakit kardiovaskular yang sudah ada sebelumnya
dan/atau faktor risiko kardiovaskular. Pada Juli 2007, produsen obat,
Novartis, memulai program akses terbatas tegaseride (Zelnorm)
untuk pasien di Amerika Serikat. Tegaseride adalah serotonin
turunan yang mengaktifkan 5-HT4 reseptor pada neuron di saluran
pencernaan, meningkatkan motilitas GI dan
sensasi ceral. Ini disetujui sebagai dosis 2 mg atau 6 mg diberikan dua kali
636
setiap hari 30 menit sebelum makan dengan air hingga 12 minggu.53 kemanjuran yang mirip dengan alosetron dalam uji coba fase II dan mendaftarkan
Stimulasi 5-HT4 reseptor oleh tegaseride meningkatkan sekresi cukup banyak pasien pria untuk menunjukkan manfaat pada pria juga.55
SECTION 4

lambung dan meningkatkan motilitas, dengan perbaikan gejala

umumnya terjadi dalam minggu pertama terapi. Saat ini terapi ini hanya
Penggunaan Antidepresan
disetujui untuk digunakan pada wanita; kemanjuran dan keamanan pada
pada Sindrom Iritasi Usus
pria belum ditetapkan karena jumlah pria yang terdaftar dalam uji klinis
tidak memadai hingga saat ini.54 Diare adalah efek samping yang paling Antidepresan trisiklik telah menunjukkan beberapa manfaat dalam
pengobatan IBS yang dominan diare terkait dengan nyeri perut sedang
umum, mengakibatkan penghentian obat pada 1,6% dari subyek
hingga berat, dengan memodulasi persepsi nyeri viseral, mengubah
penelitian.
waktu transit GI, dan mengobati komorbiditas yang mendasarinya.56,57
Inhibitor reuptake serotonin selektif kurang dipelajari dengan baik, dengan
Gastrointestinal Disorders

hanya satu laporan dengan paroxetine menunjukkan beberapa perbaikan

KONTROVERSI KLINIS dalam perjalanan tinja dan "kesejahteraan" tetapi tidak ada penurunan nyeri
perut.58–60
Agonis reseptor serotonin yang lebih baru dan antagonis tegaserod dan
Gambar 43–3 menunjukkan pendekatan bertahap umum untuk
alosetron bekerja pada reseptor serotonin spesifik GI untuk masing-
pengelolaan konstipasi dan IBS yang dominan diare.
masing mengobati IBS yang dominan konstipasi dan diare. Namun, kedua
obat tersebut saat ini hanya diindikasikan untuk wanita. Khasiat dan
keamanan pada pria belum ditetapkan karena uji klinis awal yang
NYERI PADA SINDROM Usus Iritasi
disponsori pabrikan mengandung jumlah pria yang tidak cukup dengan
Beberapa pasien dengan IBS menderita rasa sakit yang
IBS untuk memberikan kekuatan statistik yang diperlukan untuk
signifikan terkait dengan penyakit mereka. Data yang mendukung
membuktikan kemanjuran dan keamanan. Studi yang sedang berlangsung
penggunaan agen antispasmodik pada pasien ini saling
harus menentukan apakah obat ini diindikasikan pada pria.
bertentangan.43 Percobaan terapi antidepresan dosis rendah
diindikasikan, terutama jika nyeri berhubungan dengan makan. Baik
antidepresan trisiklik dan inhibitor reuptake serotonin menghasilkan
analgesia dan dapat meredakan gejala depresi jika ada. Dosis
preprandial obat yang mengandung sifat antikolinergik dapat
PENYAKIT PREDOMINAN DIARE menekan rasa sakit (dan/atau diare) yang terkait dengan respon
Untuk pasien dengan diare sebagai keluhan utama, gastrokolonik postprandial yang terlalu aktif. Antidepresan trisiklik
menghindari produk makanan tertentu mungkin diperlukan. Kafein, harus dihindari pada pasien dengan nyeri dan konstipasi. Selain itu,
alkohol, dan pemanis buatan (sorbitol, fruktosa, dan manitol) psikoterapi, termasuk terapi perilaku kognitif, terapi relaksasi, dan
diketahui mengiritasi usus dan menghasilkan efek pencahar. hipnoterapi, telah terbukti mengurangi gejala IBS.61
Intoleransi laktosa harus dipertimbangkan pada pasien tertentu;
Namun, prevalensi kondisi ini mungkin dilebih-lebihkan.
Obat-obatan herbal atau teh sering mengandung senna, yang EVALUASI
dapat menyebabkan diare. Pada pasien dengan penyakit persisten
HASIL TERAPI
setelah modifikasi diet, loperamide dapat digunakan untuk
manajemen episodik diare mendesak, atau dalam situasi di mana IBS biasanya diklasifikasikan sebagai predominan konstipasi,
pasien ingin menghindari kemungkinan timbulnya gejala akut.53 predominan diare, atau IBS dengan nyeri perut dan kembung.
Tujuan terapi di IBS harus fokus pada keluhan utama pasien. Tujuan
Loperamide menurunkan transit usus, meningkatkan penyerapan air dan
diet dan terapi obat harus fokus pada perawatan organ akhir untuk
elektrolit, dan memperkuat tonus sfingter rektal. Beberapa pasien
meredakan sakit perut (obat antispasmodik) atau kebiasaan buang
mungkin memerlukan terapi terus menerus, dan titrasi dosis yang hati-
air besar yang terganggu (antidiare dan zat pembentuk massa).
hati biasanya dapat dilakukan untuk mencegah perkembangan
Selain itu, gejala parah dari disregulasi sistem saraf pusat harus
konstipasi.
diobati dengan antidepresan, psikoterapi, manajemen relaksasi/
IBS dominan diare yang disebabkan oleh stimulasi berlebihan dari
stres, perawatan perilaku kognitif, dan/atau hipnosis yang ditujukan
5-HT3 reseptor dapat dihilangkan dengan obat alosetron. Alosetron
adalah pengobatan efektif pertama untuk IBS yang didominasi diare.55 untuk gangguan afektif tertentu.43 Terakhir, agonis dan antagonis
reseptor serotonin dapat digunakan pada pasien yang dipilih
Namun, pada November 2000, obat ini ditarik secara sukarela dari pasar
dengan hati-hati yang gejalanya tidak cukup dikontrol dengan agen
karena efek samping GI yang parah, termasuk 113 kasus konstipasi serius
lain. American Gastroenterology Association merekomendasikan
yang dilaporkan dan 8 kasus kemungkinan kolitis iskemik dan kematian.
agar pasien dengan IBS berat mempertimbangkan perawatan
Keputusan ini disambut dengan kemarahan publik yang besar, karena banyak
psikologis seperti psikoterapi, manajemen relaksasi/stres, dan/atau
orang yang telah menderita selama bertahun-tahun telah mengalami kelegaan
perawatan perilaku kognitif.
untuk pertama kalinya. Karena obat ini sangat efektif pada banyak pasien, FDA
menyetujui penggunaan alosetron secara terbatas pada bulan Juni
2002. Alosetron sekarang tersedia melalui program penggunaan terbatas yang
disetujui FDA bersama dengan GlaxoSmithKline seperti yang dijelaskan di
SINGKATAN
http://www.lotronex.com. Sekarang diindikasikan, dalam dosis awal yang
AGA: American Gastroenterology Association AIDS:
lebih rendah 0,5 mg dua kali sehari, untuk wanita dengan gejala dominan
Acquired Immunodeficiency Syndrome CDC:
diare yang berlangsung lebih dari 6 bulan yang tidak berkurang dengan
terapi konvensional. Penyedia layanan kesehatan harus sangat berhati- Centers for Disease Control and Prevention CVA:
hati dalam terapi dengan obat ini dan harus mengikuti pedoman ketat Cerebrovascular Accident
yang diamanatkan FDA.
5-HT: serotonin
Probiotik (lihat Diare sebelumnya) seperti Lactobacillus dan
Bifidobacterium mengurangi gejala IBS dalam beberapa investigasi IBS: sindrom iritasi usus besar
uji coba.17 5-HT lainnya3 antagonis, ketumbar, telah menunjukkan IBS-C: sindrom iritasi usus yang dominan konstipasi

ORS: larutan rehidrasi oral oral
PEG-ELS: larutan lavage polietilen glikol-elektrolit PHM:
peptida histidin metionin
VIP: peptida usus vasoaktif
REFERENSI
1. Pengikat HJ. Penyebab diare kronis. N Engl J Med 2006;355(3): 236–239.
2. Cheng AC, McDonald JR, Thielman NM. Diare menular di negara maju dan
berkembang. J Clin Gastroenterol 2005; 39(9): 757–773.
3. Sandler RS, StewartWF, Liberman JN, Ricci JA, ZorichNL. Sakit perut,
kembung, dan diare di Amerika Serikat: Prevalensi dan dampak. Dig Dis
Sci 2000;45(6):1166–1171.
4. Scalan E, Majowicz S, Hall G, dkk. Prevalensi diare pada masyarakat di
Australia, Kanada, Irlandia, dan Amerika Serikat. Int J Epidemiol
2005;34:454–460.
5. Jones T, McMillian M, Scalan E, dkk. Perkiraan berbasis populasi dari
beban substansial penyakit diare di Amerika Serikat; Jaring Makanan,
1996–2003. Epidemiol Infect 2007;135:293–301.
6. Musher DM, Musher BL. Infeksi gastrointestinal akut yang menular. N
Engl J Med 2004;351(23):2417–2427.
7. DuPont HL, Ericsson CD, Farthing MJG, dkk. Tinjauan ahli dari basis bukti
untuk terapi mandiri diare pelancong. J Travel Med 2009;16(3):161–171.
8. Bhatnagar S, Bhandari N, Mouli U, Bhan M. Pernyataan Konsensus Satuan
Tugas Nasional IAP: Laporan Status Manajemen Diare Akut. Pediatri India
2004;41:335–348.
9. Atia AN, Buchman AL. Solusi rehidrasi oral pada diare non-kolera:
Tinjauan. Am J Gastroenterol 2009;104(10):2596–2604.
10. Baik KD, Schiller LR. Tinjauan teknis AGA tentang evaluasi dan manajemen
diare kronis. Gastroenterologi 1999;116(6): 1464–1486.
11. Organisasi Kesehatan Dunia. Pernyataan Bersama WHO/UNICEF:
Manajemen Klinis Diare Akut (WHO/FCH/CAH/04,7); Jenewa, Swiss:
Organisasi Kesehatan Dunia; 2004.
12. Bhandari N, Mazumder S, Taneja S, dkk. Efektivitas suplementasi seng ditambah
garam rehidrasi oral dibandingkan dengan garam rehidrasi oral saja sebagai
pengobatan untuk diare akut dalam pengaturan perawatan primer: Sebuah uji
coba secara acak cluster. Pediatri 2008 2008;121(5):e1279–1285.
13. Harris AG, Odorisio TM, Woltering EA, dkk. Pernyataan konsensus— titrasi
dosis octreotide pada diare sekretori— Panel Pengembangan Konsensus
Manajemen Diare. Dig Dis Sci 1995;40(7):1464–1473.
14. Schiller LR. Ulasan artikel: Farmakologi dan terapi anti-diare. Aliment
Pharmacol There 1995;9(2):87–106.
15. Ruszniewski P, Ducreux M, Chayvialle JA, dkk. Pengobatan sindrom
karsinoid dengan lanreotide analog somatostatin longacting: Sebuah
studi prospektif pada 39 pasien. Gut 1996;39(2): 279–283.
16. Lombardi G, Minuto F, Tamburrano G, dkk. Khasiat formulasi long-acting
baru lanreotide (lanreotide Autogel) pada pasien naif analog somastatin
dengan akromegali. J Endocrinol Invest 2009;32(3):202–209.
17. Floch MH, Walker WA, Guandalini S, dkk. Rekomendasi untuk penggunaan
probiotik—2008. J Clin Gastroenterol 2008;42:S104–S108
18. Delia P, Sansotta G, Donato V, dkk. Penggunaan probiotik untuk
pencegahan diare akibat radiasi. Dunia J Gastroenterol 2007;13(6): 912–
915.
19. Farthing MJ. Obat antisekresi untuk penyakit diare. Dig Dis 2006;24(1–
2):47–58.
20. Gallelli L, Colosimo M, Tolotta G, dkk. Percobaan double-blind prospektif
dari racecadotril dibandingkan dengan loperamide pada orang tua
dengan gastroenteritis yang tinggal di panti jompo. Eur J Clin Pharmacol
2010;66(2):137–144.
21. Wang H, Shieh M, Liao K. Sebuah buta, perbandingan acak racecadotril dan
loperamide untuk menghentikan diare akut pada orang dewasa. World J
Gastroenterol 2005;11(10):1540–1543.
637
22. Prado D. Perbandingan multinasional racecadotril dan loperamide dalam
pengobatan diare berair akut pada orang dewasa. Scand J Gastroenterol
CHAPTER 43
2002;37(6):656–661.
23. Thompson RF, Bass DM, Hoffman SL. Vaksin perjalanan. Infect Dis Clin
North Am 1999;13(1):149–167.
24. Tacket CO, Kotloff KL, Losonsky G, dkk. Studi sukarelawan menyelidiki
keamanan dan kemanjuran vaksin oral hidup El Tor Vibrio cholerae 01
strain CVD 111. Am J Trop Med Hyg 1997;56(5):533–537.
25. CDC. Pencegahan gastroenteritis rotavirus di antara bayi dan anak-anak
Rekomendasi dari Komite Penasehat Praktek Imunisasi (ACIP). MMWR
2009;58(No. RR-2):1–26.
Diarrhea, Constipation, and Irritable Bowel Syndrome
26. Shah N, Chitkara D, Locke G, Meek P, Talley N. Rawat Jalan untuk Sembelit
di Amerika Serikat, 1993-2004. Am J Gastroenterol 2008; 103:1746-1753.
27. Longstreth G, Thompson W, Chey W, Houghton L, Mearin F, Spiller R.
Gangguan usus fungsional. Gastroenterologi. 2006;130(5): 1480–1491.
28. Higgins P, Johanson J. Epidemiologi sembelit di Amerika Utara: Tinjauan
sistematis. Am J Gastroenterol 2004;99(4):750–759.
29. Wald A, Scarpignato C, Mueller-Lissner S, dkk. Sebuah survei multinasional tentang
prevalensi dan pola penggunaan pencahar di antara orang dewasa dengan konstipasi
yang ditentukan sendiri. Aliment Pharmacol There 2008;28(7):917.
30. Lembo A, Camilleri M. Konstipasi kronis. N Engl J Med 2003;349(14):1360–
1368.
31. Harari D, Gurwitz JH, Avorn J, Bohn R, Minaker KL. Kebiasaan buang air besar
dalam kaitannya dengan usia dan jenis kelamin: Temuan dari Survei
Wawancara Kesehatan Nasional dan Implikasi Klinis. Arch Intern Med
1996;156(3): 315–320.
32. Allan L, Richarz U, Simpson K, Slappendel R. Transdermal fentanyl versus morfin
oral pelepasan berkelanjutan pada pasien naif opioid kuat dengan nyeri
punggung bawah kronis. Tulang belakang 2005;30(22):2484–2490.
33. Brandt L, Prather C, Quigley E, Schiller L, Schoenfeld P, Talley N. Tinjauan
sistematis pada pengelolaan sembelit kronis di Amerika Utara. Am J
Gastroenterol 2005: S5–S21.
34. Voderholzer W, Schatke W, Muhldorfer B, Klauser A, Birkner B, Muller-
Lissner S. Respon klinis terhadap pengobatan serat makanan sembelit
kronis. Am J Gastroenterol 1997;92(1):95–98.
35. Bharucha A, Wald A, Enck P, Rao S. Gangguan anorektal fungsional.
Gastroenterologi 2006;130(5):1510–1518.
36. Bassotti G, Chistolini F, Sietchiping-Nzepa F, De Roberto G, Morelli
A, Chiaroni G. Biofeedback untuk disfungsi dasar panggul pada sembelit.
BMJ 2004;328(7436):393.
37. Foxx-Orenstein A, McNally M, Odunsi S. Update tentang sembelit: Satu
pengobatan tidak cocok untuk semua. Clev Clin J Med 2008;75(11):813–824.
38. Gallagher PF, O'Mahony D, Quigley EM. Manajemen sembelit kronis pada
orang tua. Obat & Penuaan 2008;25(10):807–821.
39. DiPalma J, vB Cleveland M, McGowan J, Herrera J. Percobaan acak,
multicenter, terkontrol plasebo pencahar polietilen glikol untuk
pengobatan kronis sembelit kronis. Am J Gastroenterol 2007;102:1436–
1441.
40. Lacy B, Chey W. Lubiprostone: konstipasi kronis dan sindrom iritasi usus
dengan konstipasi. Expert Opin Pharmacother 2009;10(1):143–152.
41. Cash B, Lacy B. Tinjauan sistematis: obat resep yang disetujui FDA untuk
orang dewasa dengan konstipasi. Gastroenterol Hepatol 2006;2(10):736–
749.
42. Camilleri M, Kerstens R, Rykx A, Vandeplassche L. Percobaan terkontrol
plasebo dari prucalopride untuk sembelit kronis yang parah. N Engl J
Med 2008;358(22):2344–2354.
43. Brandt L, Chey W, Foxx-Orenstein A, dkk. Sebuah pernyataan posisi
berbasis bukti pada pengelolaan sindrom iritasi usus besar. Am J
Gastroenterol 2009;104(S1):S1–S35.
44. Hungin A, Chang L, Locke G, Dennis E, Barghout V. Sindrom iritasi usus di
Amerika Serikat: Prevalensi, pola gejala dan dampak. Aliment Pharmacol
Ada 2005;21(11)::1365–1375.
45. Brandt L, Bjorkman D, Fennerty M, dkk. Tinjauan sistematis pada
pengelolaan sindrom iritasi usus besar di Amerika Utara. Am J
Gastroenterol 2002;97(s11):S7–S26.
46. Hungin A, Whorwell P, Tack J, Mearin F. Prevalensi, pola dan dampak
sindrom iritasi usus besar: Sebuah survei internasional terhadap 40.000
subjek. Aliment Pharmacol There 2003;17(5):643–650.
638
47. Gerson CD, GersonM-J, Awad RA, dkk. Sindrom iritasi usus besar: Sebuah
studi internasional tentang gejala di delapan negara. Eur J Gastroenterol
SECTION 4
Hepatol 2008;20(7):659–667.
48. Bearcroft CP, Perrett D, Farthing MJG. Plasma postprandial 5-
hydroxytryptamine pada diare sindrom iritasi usus yang dominan:
Sebuah studi percontohan. Gut 1998;42(1):42–46.
49. Chey WD. Tegaserod dan agen serotonergik lainnya: Apa buktinya? Rev
Gastroenterol Disord 2003;3(suppl 2):S35–40.
50. Manning A, Thompson W, Heaton K, Morris A. Menuju diagnosis positif
dari iritasi usus. Sdr Med J 1978;2(6138): 653–654.
Gastrointestinal Disorders
51. Thompson WG. Sindrom iritasi usus besar: Sebuah strategi manajemen. Praktik
Terbaik Res Clin Gastroenterol 1999;13(3):453–460.
52. Camilleri M. Ulasan artikel: Tegaserod. Aliment Pharmacol There
2001;15(3):277–289.
53. Tougas G, Snape WJ, Otten MH, dkk. Keamanan jangka panjang tegaserod
pada pasien dengan sindrom iritasi usus yang dominan konstipasi.
Aliment Pharmacol There 2002;16(10):1701–1708.
54. Muller-Lissner SA, Fumagalli I, Bardhan KD, dkk. Tegaserod, agonis parsial
reseptor 5-HT4, mengurangi gejala pada pasien sindrom iritasi usus
besar dengan sakit perut, kembung dan sembelit.
Aliment Pharmacol Ada 2001;15(10):1655–1666.
55. Ford AC, Brandt LJ, Young C, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, Moayyedi P.
Khasiat antagonis 5-HT3 dan agonis 5-HT4 dalam
sindrom iritasi usus besar: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Am J
Gastroenterol 2009;104(7):1831–1843.
56. Rahimi R, Nikfar S, Rezaie A, Abdollahi M. Khasiat antidepresan trisiklik
pada sindrom iritasi usus besar: Sebuah meta-analisis. WJ Gastroenterol
2009;15(13):1548–1553.
57. Abdul-Baki S, El Hajj I, ElZahabi L, dkk. Sebuah uji coba terkontrol secara
acak dari imipramine pada pasien dengan sindrom iritasi usus besar. WJ
Gastroenterol 2009;15(29):3636–3642.
58. Tabas G, Beaves M, Wang J, Friday P, Mardini H, Arnold G. Paroxetine
untuk mengobati sindrom iritasi usus besar yang tidak merespons diet
serat tinggi: Uji coba double-blind, terkontrol plasebo. Am J Gastroenterol
2004;99(5):914–920.
59. Han C, Masand PS, Krulewicz S, dkk. Pelecehan masa kanak-kanak dan respon
pengobatan pada pasien dengan sindrom iritasi usus besar: Sebuah analisis
post-hoc dari percobaan 12 minggu, acak, double-blind, terkontrol plasebo dari
pelepasan terkontrol paroxetine. J Clin Pharm Ada 2009;34(1):79–88.
60. Masand PS, Pae C-U, Krulewicz S, et al. A double-blind, randomized,
placebo-controlled trial of paroxetine controlled-release in irritable bowel
syndrome. Psychosomatics 2009;50(1):78–86.
61. Heymann-Monnikes I, Arnold R, Florin I, Herda C, Melfsen S, Monnikes H.
The combination of medical treatment plus multicom- ponent behavioral
therapy is superior to medical treatment alone in the therapy of irritable
bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95(4):981–994.