21 Sindrom Diare,

Sembelit, iritasi usus

dan
Beverly C. Mims dan Clarence E. Curry Jr

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah menyelesaikan bab ini, pembaca akan dapat:
1. Identifikasi penyebab sembelit.
2. Bandingkan ciri-ciri konstipasi dengan ciri-ciri sindrom iritasi usus besar dengan konstipasi (IBS-C).
3. Merekomendasikan modifikasi gaya hidup dan farmakoterapi untuk pengobatan konstipasi.
4. Bedakan antara diare akut dan kronis.
5. Bandingkan dan kontraskan diare yang disebabkan oleh agen infeksi yang berbeda.

6. Jelaskan bagaimana penggunaan obat dapat menyebabkan diare.

7. Diskusikan strategi nonfarmakologis untuk mengobati diare.

8. Identifikasi tanda dan gejala IBS.
9. Bandingkan IBS dengan diare (IBS-D) dan IBS-C.

10. Tetapkan tujuan pengobatan untuk IBS.

11. Evaluasi efektivitas farmakoterapi untuk IBS.

SEMBELIT
Sembelit, bila tidak terkait dengan gejala sindrom iritasi
usus besar (IBS), adalah sindrom yang ditandai dengan jarangnya
buang air besar (kurang dari 3 tinja per minggu) atau buang air besar
yang sulit, tinja yang keras, atau perasaan buang air besar yang tidak
lengkap.1-3 Konstipasi sesekali biasanya tidak memerlukan evaluasi
atau perawatan medis.
EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI
Konstipasi mempengaruhi semua usia dan terjadi pada sekitar 16% dari
semua orang dewasa dan sepertiga orang dewasa berusia 60 dan lebih
tua.1,4 Meskipun konstipasi jarang mengancam nyawa, konstipasi
menyebabkan lebih dari 8 juta kunjungan dokter, 1,1 juta rawat inap, dan
5,3 juta resep setiap tahun.5–7
Non-kulit putih, lansia yang dilembagakan, dan wanita lebih
rentan mengalami konstipasi. Beberapa keadaan penyakit dan
banyak obat berhubungan dengan konstipasi.1,2 Konstipasi memiliki
biaya sosial ekonomi yang signifikan dan konsekuensi kualitas hidup
yang cukup besar.8,9
tidak memadai, menyebabkan tinja yang lebih jarang, lebih keras, dan
lebih kering. Gangguan defekasi melibatkan penyimpanan residu feses
yang berkepanjangan atau gangguan evakuasi dengan transit kolon yang
normal atau tertunda yang mengakibatkan pengusiran feses yang tidak
lengkap dari rektum. Penyebab yang mendasari mungkin termasuk
relaksasi otot yang tidak memadai atau kontraksi paradoks dari diafragma
panggul, membran perineum dan kantong perineum dalam (dasar
panggul) dan sfingter anal eksternal selama buang air besar.
Konstipasi yang diinduksi opioid (OIC) didefinisikan sebagai perubahan
dari kebiasaan buang air besar setelah memulai terapi opioid yang
ditandai dengan salah satu dari berikut: frekuensi buang air besar
berkurang, perkembangan atau memburuknya mengejan untuk buang air
besar, rasa buang air besar tidak lengkap , atau konsistensi feses yang
lebih keras.10
Konstipasi fungsional didefinisikan sebagai buang air besar yang
bermasalah, jarang, atau tampaknya tidak lengkap yang tidak
memenuhi kriteria IBS.4
PRESENTASI DAN DIAGNOSIS KLINIS
Lihat kotak terlampir untuk gambaran klinis konstipasi.

PATOFISIOLOGI
Konstipasi dapat disebabkan oleh penyebab primer dan sekunder (Tabel
21–1). Sembelit primer atau idiopatik dikategorikan sebagai sembelit
transit normal (NTC), sembelit transit lambat (STC), atau sembelit
gangguan buang air besar. Di NTC, motilitas kolon tidak berubah dan
pasien mengalami tinja yang keras meskipun gerakannya normal. Pada
STC, motilitas menurun atau asupan kalori berkurang
Diagnosa
Sejarah lengkap (termasuk kebiasaan diet dan hidrasi) harus
diperoleh untuk mengevaluasi gejala dan mengkonfirmasi diagnosis.
Evaluasi status psikososial dianjurkan karena konstipasi dapat terjadi
pada pasien yang mengalami depresi atau distres psikososial. Faktor
risiko lainnya termasuk usia, penyakit terminal, perjalanan,
kehamilan, dan gangguan neurologis. Sejarah keluarga

333
334 BAGIAN 3 | GANGGUAN GASTROINTESTINAL
Tabel 21–1
Beberapa Penyebab Sembelit
Penyebab Utama
Sembelit transit normal
Sembelit transit lambat (gangguan motilitas, asupan kalori yang tidak
memadai)
Gangguan defekasi (disfungsi dasar panggul)
Penyebab Sekunder (Terpilih)
Kondisi endokrin/metabolik (diabetes mellitus, hiperkalsemia,
hipokalemia, hipomagnesemia, hipotiroidisme, uremia)
Miopati (amiloidosis, skleroderma)
Kondisi neurogenik (trauma otak, stroke, penyakit Parkinson,
multiple sclerosis, cedera tulang belakang atau tumor)
Obstruksi mekanis (kanker usus besar, kompresi lesi,
striktur, rektokel)
Obat-obatan (analgesik, antikolinergik, antidiare, antihistamin,
beberapa antipsikotik dan antidepresan, produk yang
mengandung aluminium, penghambat saluran kalsium, produk
yang mengandung kalsium, klonidin, diuretik, suplemen yang
mengandung zat besi, ondansetron, fenotiazin)
Lainnya (neuropati otonom, penyakit jantung, gangguan kognitif,
diet, imobilitas, penyalahgunaan pencahar, menunda keinginan
untuk buang air besar, kondisi kejiwaan)
harus dinilai untuk adanya penyakit radang usus dan kanker
usus besar. Catatan lengkap tentang obat resep, produk yang
dijual bebas, dan suplemen makanan adalah wajib untuk
mengidentifikasi penyebab terkait obat.
Diagnosis konstipasi dibuat ketika dua atau
lebih dari kriteria diagnostik berikut terjadi setidaknya selama 3 dari 6
bulan:1,2 (a) mengejan saat buang air besar, (b) tinja kental atau keras,
(c) sensasi evakuasi yang tidak lengkap, (d) perasaan anorektal
Presentasi Klinis Konstipasi
Gejala Sembelit
• Jarang buang air besar (kurang dari tiga kali seminggu; mengejan; tinja
kental atau keras; buang air besar yang menyakitkan atau sulit;
kembung; sensasi evakuasi yang tidak lengkap, obstruksi anorektal,
atau penyumbatan; dan kebutuhan untuk manuver manual untuk
memfasilitasi buang air besar.
• Keluhan lain mungkin termasuk buang air besar yang menyakitkan atau
sulit, kembung, dan tidak adanya tinja yang encer.
• Temuan alarm (atau tanda bahaya) termasuk sembelit yang memburuk,
perubahan kebiasaan buang air besar secara tiba-tiba setelah usia 50 tahun,
darah dalam tinja, penurunan berat badan, riwayat keluarga kanker usus
besar, anemia, atau konstipasi baru-baru ini muncul tanpa penjelasan.
Tes Laboratorium (Untuk Mengidentifikasi Penyebab Sekunder)
• Tes fungsi tiroid (hipotiroidisme)
• Kalsium serum (dapat meningkat atau menurun)
• Glukosa (diabetes melitus)
• Elektrolit serum (dehidrasi, deplesi volume)
• Urinalisis (dehidrasi)
• Hitung darah lengkap (anemia)
obstruksi atau penyumbatan, (e) perlunya manuver manual, dan
(f) lebih sedikit dari tiga kali buang air besar per minggu.1
Evaluasi endoskopi diperlukan pada pasien dengan penurunan berat
badan, perdarahan rektum, atau anemia untuk menyingkirkan kanker
atau striktur, terutama pada pasien yang lebih tua dari 50 tahun.
Pemeriksaan anorektal, manometri, radiografi,kolonoskopi, dan prosedur
lain mungkin berguna dalam keadaan tertentu.
Dalam kebanyakan kasus, pemeriksaan fisik normal dan tidak ada
penyebab konstipasi yang teridentifikasi. Evaluasi juga dapat
mengungkapkan satu atau lebih dari kondisi berikut: (a) IBS dengan
konstipasi (IBS-C) ketika ada kembung, sakit perut, dan buang air
besar tidak tuntas; (b) STC dengan fungsi dasar panggul yang normal
dan bukti transit yang lambat; (c) gangguan buang air besar;
(d) kombinasi IBS-C dan STC; (e) konstipasi organik (obstruksi
mekanis atau efek samping obat); dan (f) konstipasi sekunder
(gangguan metabolisme).1
PENGOBATAN
Hasil yang diinginkan
Tujuan utamanya adalah untuk: (a) mengidentifikasi penyebab yang mendasari, (b)
mengobati atau menghilangkan penyebab sekunder, (c) meredakan gejala, dan (d)
mengembalikan fungsi usus normal.1-4
Terapi Nonfarmakologis
Pengobatan sembelit tergantung pada karakteristik dan
tingkat keparahan gejala. Dalam kebanyakan kasus, gaya hidup dan pola makan
modifikasi harus digunakan sebelum penggunaan obat pencahar. Setiap
hari kebanyakan orang mengalami gelombang peristaltik yang kuat yang
dikenal sebagai refleks gastrokolik, dan biasanya diikuti dengan buang air
besar. Dorongan untuk buang air besar tidak boleh diabaikan. Menunda
buang air besar dengan sengaja dapat menyebabkan kesulitan buang air
besar.
Peningkatan asupan serat makanan atau suplementasi serat (total 20-35 g/
hari) dapat meningkatkan NTC, sedangkan pasien dengan STC atau konstipasi
yang diinduksi obat tidak mungkin berespon terhadap peningkatan serat.
Makanan berserat tinggi termasuk kacang-kacangan, biji-bijian, sereal dedak,
buah-buahan segar, dan sayuran seperti asparagus, kubis brussel, kubis, dan
wortel.
Ada dua jenis serat: larut dan tidak larut. Serat larut dilarutkan
oleh air dan membentuk gel yang memperlambat pencernaan.
Beberapa sumber serat larut termasuk lentil, apel, kacang-kacangan,
biji rami, dan psyllium. Serat tidak larut tidak larut dalam air dan
sebagian besar tetap utuh karena mengurangi waktu makanan dan
feses melewati usus. Serat tidak larut menambah jumlah besar pada
makanan dan membantu mencegah sembelit. Beberapa sumber
serat tidak larut termasuk gandum utuh, dedak jagung, couscous,
sayuran hijau berdaun gelap, dan kulit sayuran akar.
Asupan cairan yang adekuat penting, terutama pada pasien dengan
bukti dehidrasi; pasien harus didorong untuk minum ketika haus.
Mekanisme rasa haus berubah seiring bertambahnya usia; membuat
catatan harian asupan harian dapat membantu pasien yang perlu
diingatkan untuk minum cairan. Peningkatan olahraga dapat
memperbaiki gejala sembelit.1,2 Data terbatas ada pada efek dari probiotik
dalam sembelit.1
Pelatihan dasar panggul dengan bantuan biofeedback mungkin
berguna untuk pengobatan gangguan defekasi. Pasien dibimbing untuk
mendemonstrasikan kemampuan mengoordinasikan gerakan perut dan
dasar panggul selama evakuasi.1,11
Pembedahan dapat dipertimbangkan setelah semua pendekatan lain
gagal dan aktivitas hidup sehari-hari terganggu. Kolektomi abdomen dan
anastomosis ileorektal dapat dipertimbangkan pada pasien tertentu
dengan konstipasi transit lambat.1
 BAB 21 | Sembelit, DIARE, DAN SINDROM Usus Iritasi 335

Terapi Farmakologi Tabel 21–2

Pencahar oral adalah intervensi farmakologis utama
Rekomendasi Dosis untuk Pengobatan Sembelit
untuk menghilangkan konstipasi; beberapa kelas obat yang berbeda
tersedia (Tabel 21–2).
Dewasa dan
Anak-anak Usia Anak-anak Usia
» Produsen Massal
Agen 12 dan Lebih 6–11 Tahun
Agen-agen ini berasal dari alam (psyllium), semisintetik (polikarbofil),
Agen OTC Yang Menyebabkan Pelunakan Feses dalam 1-3 Hari
atau sintetik (metilselulosa). Mereka bertindak dengan
pembengkakan dalam cairan usus, membentuk gel yang membantu Agen pembentuk massal/pencahar
osmotik Metilselulosa 4–6 g/hari 0,45–1,5 g po per dosis
eliminasi feses dan meningkatkan peristaltik. Mereka dapat
hingga 3 g/hari Atas
menyebabkan perut kembung (lebih jarang dengan metilselulosa)
Polikarbofil 4–6 g po setiap hari saran dari
dan kram perut. Pencahar pembentuk massal harus diminum dengan
praktisi
air yang cukup (8 oz atau 240 mL/dosis) untuk menghindari Psyllium Bervariasi dengan produk Atas saran dari
tersangkut di kerongkongan dan menyebabkan obstruksi atau praktisi
sembelit yang memburuk. Reaksi hipersensitivitas dapat terjadi dan emolien
jarang dapat bermanifestasi sebagai reaksi anafilaksis. Dokumentasikan natrium 50–360 mg po setiap hari 50–100 mg po setiap hari
Dokumentasikan kalsium 50–360 mg po setiap hari Atas saran dari
» Hiperosmotik praktisi
Dokumentasikan 100–300 mg po setiap hari 100 mg po setiap hari
Produk ini menyebabkan air masuk ke lumen usus besar. Laktulosa, kalium
sorbitol, dan gliserin adalah gula osmolar. Polyethylene glycol (PEG) Laktulosa 15–30 mL po setiap hari 7,5 mL (5 g) po setiap hari 2
3350 dengan elektrolit paling berguna untuk evakuasi usus lengkap Sorbitol 30–50 g/hari po setiap hari mL/kg (sebagai 70%
akut sebelum pemeriksaan GI. PEG 3350 tanpa elektrolit berguna solusi) po setiap hari
pada pasien yang mengalami konstipasi akut atau yang memiliki Minyak mineral 15–30 mL po setiap hari 5–15 mL po setiap hari
respons yang tidak memadai terhadap agen lain.12
Agen OTC Yang Menghasilkan Kotoran Lunak atau Semicair dalam
Laktulosa mengasamkan isi kolon, meningkatkan kadar air usus, 6-12 Jam
dan melunakkan tinja. Gliserin menyebabkan iritasi lokal dan Bisacodyl (oral) 5–15 mg po 5-10 mg (0,3 mg/
memiliki aksi hiperosmotik. Agen osmotik dapat menyebabkan kg) po
perut kembung, kram perut, dan kembung. Dosis Senna bervariasi dengan 6–25 mg po sekali
Sorbitol dan gliserin dapat diberikan secara rektal tetapi dapat menyebabkan formulasi atau dua kali sehari
ketidaknyamanan dan iritasi rektal. Sorbitol oral dapat mempengaruhi kadar Agen OTC Yang Menyebabkan Evakuasi Berair dalam 1–6 Jam atau
glukosa darah pada pasien diabetes. Kurang

Magnesium sitrat 120–300 mL po 100–150 mL po

» Pelumas Magnesium 30–60 mL po 2,5–5 mL po hingga
Pencahar pelumas melapisi tinja, memungkinkannya dikeluarkan dengan lebih hidroksidaSebuah (15–30 mL empat kali
mudah. Lapisan berminyak yang menutupi tinja juga menjaga tinja agar tidak
konsentrat
po)
kehilangan airnya karena proses reabsorpsi usus. Minyak mineral oral (liquid
Magnesium sulfatSebuah 10–30 g po 5-10 g po
petrolatum) adalah minyak berat tanpa resep yang harus digunakan dengan
Bisakodil 10 mg secara rektal 5 mg secara rektal
hati-hati, jika ada, karena dapat tersedot ke paru-paru dan menyebabkan (supositoria) (1/2 supositoria)
pneumonia lipoid. Ini menjadi perhatian khusus pada orang muda dan orang Polietilena Hingga 4 L po Keamanan dan kemanjuran
tua. Ini juga dapat menghambat penyerapan vitamin yang larut dalam lemak. glikol– belum mapan
elektrolit
persiapan
Obat pencahar stimulan
»
RX Aneka Agen untuk Pengobatan Sembelit
Turunan difenilmetana (misalnya, bisacodyl) dan antrakuinon Linaclotide 145 mcg po sekali Keamanan dan kemanjuran
(misalnya, senna) memiliki aksi selektif pada pleksus saraf otot setiap hari tidak ditetapkan di
polos usus yang menyebabkan peningkatan motilitas. Tablet pasien dibawah umur
bisacodyl salut enterik harus ditelan utuh untuk menghindari 18; kontraindikasi
iritasi lambung dan muntah. Tertelan harus dihindari Pada anak-anak

< 6 tahun
dalam 1 hingga 2 jam antasida, H2-antagonis reseptor, penghambat
Lubiprostone 24 mcg po dua kali sehari Keamanan dan kemanjuran
pompa proton, dan susu. Tablet oral bisacodyl, suportif rektal
dengan makanan tidak ditetapkan pada
pository, dan produk enema tersedia. Onset efek lebih cepat dan anak-anak air
dengan pemberian rektal. Efeknya bisa keras (kram), tergantung Metilnaltrekson Diberikan secara subkutan Keamanan dan
dosis yang diminum. Minyak jarak digunakan lebih jarang; ini bromida kemanjuran setiap hari: tidak ditetapkan pada
adalah kehamilan kategori X dan berhubungan dengan kontraksi 12 mg jika 62–114 kg, anak-anak
dan ruptur uterus. Penggunaan minyak jarak dalam menyusui 8 mg jika 38–61 kg;

dianggap “mungkin tidak aman.” berdasarkan dosis lainnya

berat jika di luar
» emolien parameter ini these
Naloksegol 25 mg po sekali sehari Keamanan dan
Juga dikenal sebagai surfaktan dan pelunak feses, emolien (misalnya, garam
kemanjuran di pagi hari tidak ditetapkan
docusate) bekerja dengan meningkatkan aksi pembasahan permukaan pada
anak perut kosong
feses yang mengarah ke efek pelunakan. Mereka mengurangi gesekan dan
membuat tinja lebih mudah dikeluarkan. Permulaan aksi tinja Magnesium dapat terakumulasi pada disfungsi ginjal.
Sebuah
336 BAGIAN 3 | GANGGUAN GASTROINTESTINAL
pelembut lebih lama dibandingkan dengan kebanyakan stimulan dan bisa memakan
waktu hingga 72 jam. Agen-agen ini cenderung kurang efektif dalam mengobati
konstipasi jangka panjang.
» Agen garam
Garam natrium, magnesium, dan fosfat menarik air ke dalam
lumen usus sehingga meningkatkan tekanan enteral.
Magnesium dan fosfat dapat terakumulasi pada pasien dengan
disfungsi ginjal. Perhatian utama dengan turunan natrium fosfat
termasuk dehidrasi, hipernatremia, hiperfosfatemia, asidosis,
hipokalsemia, dan perburukan fungsi ginjal. Individu lanjut usia
dan pasien dengan gagal jantung kongestif dan disfungsi ginjal
harus disarankan untuk menghindari agen salin. Larutan
natrium fosfat oral tanpa resep tidak lagi tersedia karena risiko
nefropati fosfat akut. Produk fosfat oral yang diresepkan
mengandung peringatan kotak hitam tentang penggunaan pada
pasien berisiko tinggi.
» Sekretariat usus
Lubiprostone (Amitiza) Agen oral ini berasal dari pros-
taglandin E1 dan bekerja secara lokal pada saluran klorida usus untuk
meningkatkan sekresi cairan usus, menghasilkan peningkatan usus.
motilitas dan pengeluaran feses. Ini disetujui untuk pengobatan
sembelit idiopatik kronis (CIC) dan OIC pada orang dewasa
dengan nyeri non-kanker kronis.13,14 Khasiat dan keamanan
belum ditetapkan untuk konstipasi karena metadon (turunan
opioid difenilheptana) atau pada anak-anak.15,16 Efek samping dari
lubiprostone termasuk dispnea, mual, diare, distensi dan nyeri
perut, perut kembung, muntah, dan mencret.13,14
Mual dapat diminimalkan dengan mengambil lubiprostone dengan
makanan. Kapsul harus ditelan utuh; itu tidak boleh dikunyah atau
dipecah. Lubiprostone diklasifikasikan sebagai kategori kehamilan C.
Linaclotide (Linzess) Senyawa induk dan metabolit aktifnya mengaktifkan
guanylate cyclase-C (GC-C) yang bekerja secara lokal dengan
meningkatkan konsentrasi siklik guanosin monofosfat intraseluler dan
ekstraseluler.17 GMP siklik merangsang sekresi klorida dan bikarbonat ke
dalam lumen usus, menghasilkan peningkatan cairan interstisial dan
transit usus. Linaclotide diindikasikan untuk pengobatan IBS-C dan CIC
pada orang dewasa saja.18,19
Linaclotide 145 mcg diberikan sekali sehari setidaknya 30 menit
sebelum makan pertama hari itu dengan perut kosong (Tabel 21–3).
Kotoran longgar dan frekuensi tinja yang lebih besar dapat terjadi
setelah pemberian dengan sarapan tinggi lemak. Kapsul harus
ditelan utuh dan tidak dipecah atau dikunyah.18
Tabel 21–3
Obat dan Zat Terpilih Yang Dapat Menyebabkan
Diare Akut
Narkoba
Antibiotik Hidralazin metformin Sorbitol
Kolkisin Pencahar Misoprostol teofilin
Digitalis Manitol kuinidin produk tiroid
Suplemen diet
St. John's wort Echinacea Ginseng Lidah buaya
Racun
Arsenik Kadmium Air raksa Monosodium
glutamat
Efek samping linaclotide termasuk diare, sakit kepala, kelelahan,
dehidrasi, sakit perut, perut kembung, dan distensi perut. Pasien
harus dipantau untuk kehilangan cairan dan elektrolit. Linaclotide
diklasifikasikan sebagai kehamilan kategori C.18,19
» Antagonis Reseptor -opioid yang Bertindak Perifer
(PAMORA)
Methylnaltrexone Bromide (Relistor) Agen ini merupakan pilihan
antagonis aktif dari ikatan opioid pada reseptor -opioid dan merupakan
turunan kuaterner dari naltrexone. Ini menghambat penurunan motilitas
GI dan waktu transit yang diinduksi opioid pada pasien dengan OIC.
Methylnaltrexone bromide diindikasikan untuk OIC pada pasien dengan
penyakit lanjut, menerima perawatan paliatif, dan yang mengalami
respons yang tidak memadai terhadap terapi pencahar. Penggunaan lebih
dari 4 minggu belum diteliti.
Efek samping yang paling umum adalah sakit perut dan kram,
perut kembung, mual, pusing, hiperhidrosis, dan diare. Terapi
harus dihentikan jika terjadi gejala perut yang persisten, parah,
atau memburuk.20 Ini diklasifikasikan sebagai kategori kehamilan
B.
Naloksegol (Movantik) Ini adalah obat oral pertama yang disetujui oleh
FDA untuk pengobatan OKI pada orang dewasa dengan nyeri non-kanker
kronis.21 Naloxegol adalah molekul nalokson pegilasi. Ini diklasifikasikan
sebagai zat yang dikendalikan jadwal II karena secara struktural terkait
dengan noroxymorphone, suatu metabolit oxycodone.22 Naloxegol efektif
pada pasien yang telah menggunakan opioid setidaknya selama 4
minggu. Penggunaan lebih dari 4 minggu belum diteliti. Naloxegol
dikontraindikasikan pada pasien dengan obstruksi GI dan pada pasien
yang menerima inhibitor CYP3A4 yang kuat (misalnya, klaritromisin,
itrakonazol, ketokonazol) dan harus dihindari pada pasien yang
menggunakan inhibitor CYP3A4 sedang (misalnya, diltiazem, eritromisin,
verapamil). Terapi pencahar pemeliharaan harus dihentikan sebelum
memulai naloksegol, tetapi dapat dilanjutkan jika pasien mengalami
konstipasi yang berkelanjutan.
Naloxegol harus diberikan dengan perut kosong setidaknya 1
jam sebelum makan pertama hari itu atau 2 jam setelah makan.
Tablet harus ditelan utuh, dan pasien harus diinstruksikan untuk
menghindari konsumsi jeruk bali dan jus jeruk bali. Penggunaan
bersamaan dengan antagonis opioid lainnya dapat
menyebabkan efek samping aditif dan harus dihindari. Jika terapi
opioid dihentikan, naloksegol juga harus dihentikan.
Efek samping dari naloksegol termasuk sakit perut, perforasi
GI, diare, mual, perut kembung, muntah dan sakit kepala.
Naloksegol adalah kategori kehamilan C.21–24
Pasien yang secara fisik bergantung pada opioid dapat mengalami
sindrom putus opioid ketika diberikan antagonis opioid.20,24
Studi pasca pemasaran tentang potensi kejadian kardiovaskular yang
merugikan dari naloksegol diharapkan.25
Rekomendasi Perawatan
Modalitas konvensional yang efektif, aman, dan murah (asupan
cairan; diet dan serat tambahan; pelunak tinja; dan salin,
stimulan, atau pencahar osmotik) harus dicoba sebelum agen
seperti secretagogues atau PAMORA diresepkan. Antagonis
reseptor hanya diindikasikan untuk pengobatan OKI.
Pasien yang tidak mengalami konstipasi tetapi perlu menghindari mengejan
(misalnya, pasien dengan wasir, hernia, atau infark miokard) dapat mengambil
manfaat dari pelunak tinja atau pencahar ringan seperti PEG
3350.
Wanita hamil harus disarankan untuk makan makanan teratur
yang seimbang antara buah-buahan, sayuran, dan biji-bijian dan
 BAB 21 | Sembelit, DIARE, DAN SINDROM Usus Iritasi
Pertemuan Pasien 1
Seorang pria 45 tahun meminta rekomendasi untuk pengobatan
sembelit. Tinjauan profil pengobatannya mengungkapkan hal berikut:
hidrokodon/asetaminofen 10 mg/325 mg setiap 4 hingga 6 jam sesuai
kebutuhan untuk nyeri, clonidine 0,2 mg tiga kali sehari dan
hidroklorotiazid 25 mg setiap hari untuk hipertensi, simvastatin 20 mg
setiap malam untuk dislipidemia, omeprazole 20 mg setiap hari untuk
penyakit refluks gastroesofageal, dan bupropion-SR 150 mg dua kali
sehari untuk berhenti merokok.
Apa pendekatan umum untuk pasien ini yang harus
digunakan? Apa kemungkinan penyebab konstipasinya?
Terapi nonfarmakologi dan farmakologi apa yang
sesuai untuk kondisinya?
menjaga asupan air yang cukup untuk menghindari sembelit.
Produsen massal dan pelunak tinja (kehamilan kategori C) mungkin
aman selama kehamilan karena penyerapannya buruk. Produk
laktulosa dan magnesium adalah kategori kehamilan B. Antasida
berbasis magnesium tidak diklasifikasikan ke dalam kategori
kehamilan tetapi memiliki penyerapan minimal dan dianggap
berisiko rendah pada wanita hamil. Penggunaan magnesium sitrat
jangka panjang harus dihindari (kategori kehamilan B). Obat
pencahar dapat memberikan bantuan untuk sembelit yang terjadi
selama periode postpartum ketika ibu tidak menyusui.
Obat pencahar tidak boleh diberikan kepada anak-anak di bawah 6 tahun
kecuali ditentukan oleh dokter. Karena anak-anak mungkin tidak dapat
menggambarkan gejalanya dengan baik, mereka harus dievaluasi oleh penyedia
layanan kesehatan sebelum diberikan obat pencahar. Evaluasi kemampuan
pasien untuk mengenali dan melaporkan sendiri gejala konstipasi harus
dipertimbangkan. Mengobati penyebab sekunder dapat mengatasi sembelit
tanpa menggunakan obat pencahar. Seperti pada orang dewasa, anak-anak
mendapat manfaat dari diet seimbang dan asupan air yang cukup.
Karena banyak orang lanjut usia mengalami konstipasi, penggunaan pencahar
terkadang dipandang sebagai bagian normal dari kehidupan sehari-hari. Namun,
konsumsi minyak mineral secara oral dapat menimbulkan bahaya khusus bagi orang
tua yang terbaring di tempat tidur karena dapat menyebabkan pneumonia melalui
inhalasi tetesan minyak. Laktulosa mungkin merupakan pilihan yang lebih baik dalam
situasi ini. Penggunaan pencahar secara teratur yang mempengaruhi cairan dan
elektrolit dapat menyebabkan efek samping yang signifikan.
Pasien dengan kondisi berikut harus menggunakan obat pencahar
hanya di bawah pengawasan penyedia layanan kesehatan: (a) kolostomi;
(b) diabetes mellitus (beberapa obat pencahar mengandung gula seperti
dekstrosa, galaktosa, dan/atau sukrosa); (c) penyakit jantung (beberapa
produk mengandung natrium); (d) penyakit ginjal; dan (e) kesulitan
menelan (pembentuk massal dapat menyebabkan obstruksi esofagus).
EVALUASI HASIL
• Tanyakan pasien tentang perbaikan gejala untuk menentukan efektivitas
terapi pencahar. Pasien harus mengalami peningkatan frekuensi tinja
menjadi tiga atau lebih tinja yang terbentuk dengan baik per minggu.
Pasien harus melaporkan pengurangan waktu buang air besar atau tidak
adanya mengejan yang berlebihan.
• Bila dicurigai penggunaan berlebihan akut atau penyalahgunaan
kronis saline atau pencahar stimulan, gangguan elektrolit harus
dievaluasi (misalnya, hipokalemia, hipernatremia,
hiperfosfatemia, hipokalsemia).
337
• Beberapa obat pencahar (misalnya, produsen massal) mengandung
sejumlah besar natrium atau gula dan mungkin tidak cocok untuk pasien
diabetes atau pasien diabetes. Pemantauan retensi cairan (edema) dan
perubahan tekanan darah diindikasikan pada pasien dengan diet
pembatasan natrium. Pemantauan glukosa mungkin diperlukan pada
pasien diabetes dengan penggunaan kronis. Penggunaan produk rendah
sodium atau bebas gula dapat diindikasikan.
• Pencahar saline yang mengandung magnesium, kalium, atau fosfat
harus digunakan dengan hati-hati pada orang dengan
penurunan fungsi ginjal. Pantau konsentrasi elektrolit serum
yang sesuai pada pasien dengan fungsi ginjal yang tidak stabil
yang dibuktikan dengan perubahan kreatinin serum atau klirens
kreatinin.
• Semua obat pencahar dikontraindikasikan pada pasien dengan nyeri perut, mual, atau
muntah yang tidak terdiagnosis. Pasien harus berkonsultasi dengan penyedia layanan
kesehatan mereka jika perubahan kebiasaan buang air besar bertahan selama lebih dari
14 hari atau jika penggunaan pencahar selama 7 hari atau lebih tidak menghasilkan efek
apa pun.
Proses Perawatan Pasien untuk Sembelit
Penilaian Pasien:
• Kaji gejala untuk menentukan apakah terapi yang
diarahkan pasien tepat atau apakah pasien harus
dievaluasi oleh dokter. Tentukan jenis, frekuensi, dan
durasi gejala; ada atau tidak adanya nyeri perut; dan
mengecualikan adanya gejala alarm.
• Tinjau informasi yang tersedia untuk menentukan penyebab potensial dan jenis
konstipasi. Daftar faktor-faktor yang tampaknya membuatnya lebih baik atau
lebih buruk. Kaji kebiasaan diet, asupan cairan, dan tingkat aktivitas fisik.
Penggunaan buku harian usus dan obat-obatan dapat membantu
mengidentifikasi pola. Penggunaan Skala Bentuk Bangku Bristol dapat
dipertimbangkan.
Evaluasi Terapi:
• Dapatkan riwayat menyeluruh tentang penggunaan resep,
nonresep, dan suplemen makanan. Tentukan perawatan apa
yang telah membantu di masa lalu, apakah pasien
mengonsumsi obat apa pun yang dapat menyebabkan
konstipasi, diet biasa, dan asupan cairan. Kaji adanya reaksi
obat yang merugikan, alergi obat, dan interaksi obat.
Pengembangan Rencana Perawatan:
• Merekomendasikan pemberian serat makanan larut seperti
psyllium, kemudian agen osmotik seperti PEG, kemudian
produk berbasis magnesium atau stimulan/pelembut feses.
• Berikan edukasi pasien tentang konstipasi, modifikasi diet, dan
terapi obat. Pertimbangkan untuk bertanya, “Apakah Anda
meluangkan waktu untuk buang air besar?”
Evaluasi Tindak Lanjut:
• Beritahu pasien tentang kapan harus mengharapkan timbulnya kelegaan
dan bahwa jika gejala berlanjut atau memburuk untuk mencari perhatian
medis lebih lanjut.
• Kembangkan rencana untuk menilai efektivitas penggunaan pencahar
pada kasus konstipasi fungsional.
338 BAGIAN 3 | GANGGUAN GASTROINTESTINAL

DIARE
Seperti sembelit, diare adalah gejala dari penyakit yang
mendasarinya, bukan penyakit itu sendiri. Hal ini ditandai dengan
peningkatan frekuensi tinja (biasanya lebih besar dari tiga kali
sehari), berat tinja, likuiditas, dan penurunan konsistensi tinja
dibandingkan dengan pola biasa individu. Diare akut didefinisikan
sebagai diare yang berlangsung selama 14 hari atau kurang. Diare
yang berlangsung lebih dari 30 hari disebut diare kronis. Sakit 15
sampai 30 hari disebut sebagai diare persisten.
EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI
Sebagian besar kasus diare pada orang dewasa ringan dan sembuh
dengan cepat. Bayi dan anak-anak (terutama kurang dari 3 tahun) sangat
rentan terhadap efek dehidrasi diare, dan kejadiannya pada kelompok
usia ini harus ditanggapi dengan serius.
Diare Akut
Syaratnya diare akut dan gastroenteritis akut tidak identik
karena kejadian diare tidak selalu menyebabkan enteritis atau
melibatkan lambung. Diare akut memiliki banyak kemungkinan
penyebab, tetapi infeksi adalah yang paling umum. Diare
menular terjadi karena penularan makanan dan air yang
terkontaminasi melalui rute fekal-oral.
Virus menyebabkan sebagian besar kasus; penyebab umum
termasuk Rotavirus, Norwalk, dan adenovirus. Penyebab bakteri
termasukEscherichia coli, Salmonella jenis, Shigella jenis,
Vibrio kolera, dan Clostridium difficile. Syarat disentri
menjelaskan beberapa infeksi bakteri ini bila dikaitkan
dengan kejadian serius diare berdarah.
Kondisi diare akut juga dapat disebabkan oleh parasit dan protozoa seperti:
Entamoeba histolytica, Microsporidium, Giardia lamblia, dan Cryptosporidium
parvum. Sebagian besar agen infeksi ini dapat menyebabkan diare wisatawan,
penyakit umum yang menimpa pelancong di seluruh dunia. Biasanya terjadi
selama atau setelah perjalanan setelah menelan makanan atau air yang
terkontaminasi tinja. Ini memiliki onset yang tiba-tiba tetapi biasanya mereda
dalam 2 hingga 3 hari.
Penyebab diare akut yang tidak menular termasuk obat-obatan dan
racun (Tabel 21-3), penyalahgunaan pencahar, intoleransi makanan, IBS,
penyakit radang usus, penyakit usus iskemik, defisiensi laktase, penyakit
Whipple, anemia pernisiosa, diabetes mellitus, malabsorpsi, impaksi tinja,
divertikulosis, dan sariawan celiac.
Intoleransi laktosa bertanggung jawab atas banyak kasus diare akut,
terutama pada orang-orang keturunan Afrika, Asia, dan penduduk asli
Amerika. Kemungkinan penyebab terkait makanan termasuk pengganti
lemak, produk susu, dan produk yang mengandung karbohidrat yang
tidak dapat diserap.
Diare IBS terjadi secara tiba-tiba, mungkin encer tetapi
mungkin encer, biasanya disertai dengan urgensi, kembung, dan
sakit perut sering di pagi hari atau segera setelah makan.
Penyakit radang usus biasanya dikaitkan dengan diare berdarah
yang tiba-tiba disertai dengan urgensi, nyeri perut kram, dan
demam. Pasien yang mengalami iskemia usus dapat mengalami
diare berdarah, terutama jika mereka berkembang menjadi syok.
Diare kronis
Sebagian besar kasus diare kronis disebabkan oleh gangguan
fungsional atau inflamasi usus, gangguan endokrin, sindrom
malabsorpsi, dan obat-obatan (termasuk penyalahgunaan pencahar).
Kotoran encer setiap hari mungkin tidak terjadi dengan diare kronis.
Diare bisa intermiten atau terus menerus.
PATOFISIOLOGI
Sekitar 9 L (2,4 galon) cairan biasanya melintasi saluran GI setiap
hari. Dari jumlah ini, 2 L mewakili jus lambung, 1 L adalah air liur,
1 L adalah empedu, 2 L adalah jus pankreas, 1 L adalah sekresi
usus, dan 2 L tertelan. Dari 9 L cairan yang masuk ke usus, hanya
sekitar 150 sampai 200 mL yang tersisa di feses setelah terjadi
proses reabsorpsi.
Setiap peristiwa yang meningkatkan jumlah cairan yang tertahan
dalam tinja dapat menyebabkan diare. Diare tinja besar sering
menandakan keterlibatan usus kecil, sedangkan diare tinja kecil
biasanya berasal dari usus besar. Diare dapat diklasifikasikan
menurut mekanisme patofisiologi, termasuk osmotik, sekretori,
inflamasi, dan motilitas yang berubah.
Diare osmotik dihasilkan dari asupan zat terlarut yang tidak dapat
diserap dan larut dalam air di lumen usus yang menyebabkan retensi
air. Penyebab umum termasuk intoleransi laktosa dan konsumsi
antasida yang mengandung magnesium.
Diare sekretorik terjadi akibat peningkatan pergerakan (sekresi)
ion ke dalam lumen usus, yang menyebabkan peningkatan cairan
intraluminal. Obat-obatan, hormon, dan racun mungkin bertanggung
jawab atas aktivitas sekresi.
Diare inflamasi (atau eksudatif) terjadi akibat perubahan
pada mukosa usus yang merusak proses penyerapan yang
menyebabkan peningkatan protein dan produk lain di lumen
usus dengan retensi cairan. Adanya darah atau leukosit pada
feses menunjukkan adanya proses inflamasi. Diare penyakit
radang usus sesuai dengan klasifikasi ini.
Peningkatan motilitas menyebabkan penurunan waktu kontak
makanan dan minuman yang dicerna dengan mukosa usus, yang
menyebabkan penurunan reabsorpsi dan peningkatan cairan dalam
tinja. Diare akibat perubahan motilitas sering terjadi setelah
mekanisme lain disingkirkan. Diare terkait IBS disebabkan oleh
perubahan motilitas.
Diare dapat dikaitkan dengan satu atau beberapa
mekanisme yang tumpang tindih. Misalnya, sindrom
malabsorpsi dan diare perjalanan dikaitkan dengan
mekanisme sekretori dan osmotik.
Diare akibat obat dapat terjadi melalui beberapa mekanisme. Pertama,
air dapat ditarik ke dalam lumen usus secara osmotik (misalnya, pencahar
salin). Kedua, ekosistem bakteri usus dapat terganggu yang menyebabkan
munculnya organisme patologis invasif yang memicu proses sekretori dan
inflamasi (misalnya, penggunaan antibiotik). Ketiga, perubahan motilitas
dapat terjadi dengan obat-obatan seperti tegaserod maleate. Obat lain
menyebabkan diare melalui mekanisme yang belum ditentukan (misalnya,
procainamide, colchicine). Penghentian obat penyebab mungkin satu-
satunya tindakan yang diperlukan untuk memperbaiki diare.
PRESENTASI DAN DIAGNOSIS KLINIS
Lihat kotak terlampir untuk gambaran klinis diare.
Diagnosa
Pasien dengan diare harus ditanya tentang timbulnya gejala,
perjalanan terakhir, diet, sumber air, dan penggunaan obat-
obatan. Pertimbangan penting lainnya termasuk durasi dan
keparahan diare dan adanya sakit perut atau muntah; darah di
tinja; konsistensi, penampilan, dan frekuensi tinja; dan
penurunan berat badan. Meskipun sebagian besar kasus diare
sembuh sendiri, bayi, anak-anak, orang tua, dan pasien dengan
sistem imun berisiko mengalami peningkatan morbiditas.
 BAB 21 | Sembelit, DIARE, DAN SINDROM Usus Iritasi
Presentasi Klinis Diare of
Tanda dan Gejala Diare Akut
• Diare akut muncul secara tiba-tiba sebagai tinja yang encer, encer,
atau setengah bentuk.
• Kram perut dan nyeri tekan, urgensi dubur, mual,
kembung, dan demam mungkin ada.
• Pasien yang terinfeksi organisme invasif mungkin mengalami tinja
berdarah dan sakit perut yang parah.
Pemeriksaan Laboratorium pada Diare Akut
• Kultur tinja dapat membantu mengidentifikasi penyebab infeksi. Metode yang
menggunakan reaksi berantai polimerase waktu nyata mempersingkat waktu
pelaporan.
• Tinja dapat dianalisis untuk lendir, lemak, osmolalitas,
leukosit tinja, dan pH. Fragmen lendir menunjukkan
keterlibatan kolon; lemak dalam tinja menunjukkan
malabsorpsi. Leukosit tinja terdapat pada diare inflamasi
termasuk infeksi bakteri. PH tinja (biasanya lebih besar dari
6) diturunkan oleh proses fermentasi bakteri.
• Penilaian volume tinja dan elektrolit dalam tinja berair
volume besar dapat mengidentifikasi diare osmotik atau
sekretorik.
• CBC dan kimia darah dapat membantu ketika gejala menetap.
Temuan anemia, leukositosis, atau neutropenia menawarkan
petunjuk lebih lanjut untuk penyebab yang mendasarinya.
Tanda dan Gejala Diare Kronis
• Gejala yang muncul mungkin berat atau ringan. Penurunan berat
badan dapat ditunjukkan, dan kelemahan mungkin ada.
• Dehidrasi dapat bermanifestasi sebagai penurunan buang air kecil, urin
berwarna gelap, membran mukosa kering, rasa haus yang meningkat, dan
takikardia.
Pemeriksaan Laboratorium pada Diare Kronis
• Tes yang dijelaskan untuk diare akut juga berguna untuk
mendiagnosis diare kronis; diagnosis bandingnya lebih rumit. Hasil
dapat membantu mengkategorikan diare sebagai berair, inflamasi,
atau berlemak, mempersempit fokus pada gangguan primer.
• Kolonoskopi memungkinkan visualisasi, dan biopsi usus
besar dan lebih disukai bila ada darah dalam tinja atau
jika pasien menderita sindrom defisiensi imun.
Temuan pada pemeriksaan fisik dapat membantu dalam menentukan
status hidrasi dan keparahan penyakit. Kehadiran darah dalam tinja
menunjukkan organisme invasif, proses inflamasi, atau mungkin
neoplasma. Tinja bervolume besar menunjukkan gangguan usus kecil,
sedangkan tinja bervolume kecil menunjukkan gangguan usus besar atau
dubur. Pasien dengan gejala yang berkepanjangan atau parah mungkin
memerlukan evaluasi kolonoskopi untuk mengidentifikasi penyebab yang
mendasarinya.
PENGOBATAN
Diare akut umumnya sembuh sendiri, berlangsung 3 sampai 4 hari
bahkan tanpa pengobatan. Kebanyakan orang dewasa yang sehat
dengan diare tidak mengalami dehidrasi yang signifikan atau
komplikasi lain dan dapat mengobati sendiri gejalanya jika perlu.
dehidrasi-
dapat terjadi ketika diare parah dan asupan oral terbatas,
339
terutama pada orang tua dan bayi. Komplikasi lain dari diare
akibat kehilangan cairan termasuk gangguan elektrolit,
asidosis metabolik, dan kolaps kardiovaskular.
Anak-anak lebih rentan terhadap dehidrasi (terutama ketika
muntah terjadi) dan mungkin memerlukan perhatian medis di awal
kursus, terutama jika lebih muda dari 3 tahun. Intervensi dokter juga
diperlukan untuk pasien lanjut usia yang sensitif terhadap kehilangan
cairan dan perubahan elektrolit akibat penyakit kronis yang
bersamaan.
Pasien harus menjalani evaluasi medis dalam keadaan berikut: (a)
nyeri perut sedang hingga berat, distensi, atau kram; (b) tinja
berdarah; (c) bukti dehidrasi (misalnya, haus, mulut kering, kelelahan,
urin berwarna gelap, sering buang air kecil, urin berkurang, kulit
kering, elastisitas kulit berkurang, denyut nadi cepat, pernapasan
cepat, kram otot, kelemahan otot, mata cekung, atau pusing); (d)
demam tinggi (38,3HaiC atau 101HaiF atau lebih tinggi); (e) bukti
penurunan berat badan lebih dari 5% dari total berat badan; dan (f)
diare yang berlangsung lebih dari 48 jam.
Hasil yang diinginkan
Tujuan pengobatan diare adalah untuk meredakan gejala,
mempertahankan hidrasi, mengobati penyebab yang mendasarinya,
Pengobatan utama diare akut
dan mempertahankan nutrisi.
termasuk penggantian cairan dan elektrolit, modifikasi diet,
dan terapi obat.
Terapi Nonfarmakologis
» Cairan dan Elektrolit
Penggantian cairan bukanlah pengobatan untuk meredakan diare
melainkan upaya untuk mengembalikan keseimbangan cairan. Di banyak
bagian dunia di mana keadaan diare sering terjadi dan parah,
penggantian cairan dilakukan dengan menggunakan:cairan rehidrasi oral
(ORS), campuran terukur air, garam, dan glukosa. Solusi yang
diakui oleh Organisasi Kesehatan Dunia terdiri dari 75 mEq/L
(75 mmol/L) natrium, 75 mmol/L glukosa, 65 mEq/L (65 mmol/
L) klorida, 20 mEq/L (20 mmol/L) kalium, dan 10 mEq/L (3,3
mmol/L) sitrat, memiliki osmolaritas total 245 mOsm/L. Solusi
sederhana dapat dibuat dari 1 liter air dicampur dengan
delapan sendok teh gula dan satu sendok teh garam meja.
Beberapa produk komersial termasuk Pedialyte, Rehydralyte,
dan CeraLyte.
Asupan air yang konsisten (mungkin dengan menghirup perlahan), bersama
dengan makan sesuai toleransi, akan mengembalikan cairan dan garam yang
hilang untuk penderita diare biasa. Pasien juga dapat mengganti cairan yang
hilang dengan meminum minuman ringan seperti ginger ale, teh, jus buah,
kaldu, atau sup. Meskipun minuman olahraga dapat digunakan untuk
mengobati dehidrasi, namun kehati-hatian harus dilakukan agar tidak
dipandang sebagai obat mujarab biasa. Diare berat mungkin memerlukan
penggunaan larutan parenteral, dan produk parenteral harus digunakan jika
pasien muntah atau tidak sadar.26
» Modifikasi Diet
Selama episode diare akut, pasien biasanya makan lebih sedikit karena mereka
fokus pada diare. Baik anak-anak maupun orang dewasa harus berusaha
mempertahankan nutrisi karena makanan membantu mengembalikan nutrisi
yang hilang dan volume cairan. Namun, cairan yang berhubungan dengan
makanan mungkin tidak cukup untuk mengkompensasi kehilangan diare.
Beberapa makanan mungkin tidak tepat jika mengiritasi saluran pencernaan
atau jika dianggap sebagai penyebab diare. Pasien dengan diare kronis
mungkin menemukan bahwa meningkatkan jumlah makanan dalam makanan
dapat membantu (misalnya, nasi, pisang, gandum utuh, dan dedak).
340 BAGIAN 3 | gastrointestinal AL GANGGUAN

cairan dalam tinja. Namun, kehati-hatian harus dilakukan karena juga

Tabel 21–4
Farmakoterapi untuk Diare
Obat Dosis Oral Biasa
Attapulgit Dewasa: 1200-1500 mg sesudahnya
setiap bangku longgar. Maksimum:
9000 mg dalam 24 jam
Anak-anak 6-12 tahun: 750 mg
setelah setiap buang air besar.
Maksimum: 4500 mg
dalam 24 jam
Kalsium Dewasa: 1000 mg empat kali
polikarbofil sehari atau setelah setiap
buang air besar, tidak melebihi
12 tablet per hari Anak-anak
6-12 tahun: 500 mg tiga kali
sehari
Anak-anak 3-6 tahun: 500 mg dua
kali sehari
Loperamida Dewasa: 4 mg pada awalnya, kemudian
2 mg setelah setiap buang air besar
berikutnya. Maksimum:
16 mg dalam 24 jam Dosis
maksimum anak-anak: Usia 2–
5: 3 mg
Usia 6–8: 4 mg
Usia 8–12: 6 mg
Difenoksilat/ Dewasa: Awalnya dua tablet (5
atropin mg), kemudian satu tablet
setiap 3-4 jam, tidak melebihi
20 mg dalam 24 jam Anak-
anak 2-12 tahun: Larutan oral
(hindari tablet)
0,3–0,4 mg/kg/hari dalam
dosis terbagi. Jangan
diberikan kepada anak-anak
lebih muda dari 2 tahun
Bismut Dewasa: 30 mL (kekuatan
subsalisilat biasa) atau dua tablet,
diulang setiap 30-60
menit sesuai kebutuhan.
Maksimum: delapan dosis setiap
hari Anak-anak: Konsumen harus
berbicara dengan dokter
sebelum diberikan kepada
anak di bawah 12 tahun
dapat menyerap nutrisi dan obat lain, sehingga mengurangi
manfaatnya. Pemberiannya harus dipisahkan dari obat oral lainnya
selama 2 hingga 3 jam. Produk psyllium dan methylcellulose juga
Jenis dapat digunakan untuk mengurangi cairan dalam tinja dan
Diare meredakan diare kronis.
Akut dan
» Agen Antiperistaltik (Antimotilitas)
kronis
Obat antiperistaltik memperpanjang waktu transit usus, sehingga
mengurangi jumlah cairan yang hilang dalam tinja. Dua obat dalam
kategori ini adalah loperamide HCl (tersedia tanpa resep sebagai
Imodium A–D dan secara umum) dan difenoksilat HCl dengan atropin
sulfat (tersedia dengan resep sebagai Lomotil dan umumnya).
Kronis
Atropin dimasukkan hanya sebagai pencegah penyalahgunaan;
ketika diambil dalam dosis besar, efek antikolinergik yang tidak
menyenangkan dari atropin meniadakan efek euforia difenoksilat.
Baik loperamid maupun difenoksilat efektif dalam meredakan gejala
diare akut non-infeksi dan aman untuk sebagian besar pasien yang
mengalami diare kronis. Produk ini harus dihentikan pada pasien
yang diarenya memburuk meskipun telah dilakukan terapi.
Akut dan
kronis » Agen Antisekresi
Bismut subsalisilat (BSS) diperkirakan memiliki efek antisekresi dan
antimikroba dan digunakan untuk mengobati diare akut. Meskipun
melewati sebagian besar tidak berubah melalui saluran GI, bagian salisilat
diserap di lambung dan usus kecil. Untuk alasan ini, BSS tidak boleh
diberikan kepada orang yang alergi terhadap salisilat, termasuk aspirin.
Akut dan Perhatian harus dilakukan sehubungan dengan dosis total yang diberikan
kronis kepada pasien yang memakai salisilat untuk alasan lain yang harus
dihindarisalisilisme. Pasien yang memakai BSS harus diberitahu bahwa
tinja mereka akan menjadi hitam.
Octreotide adalah agen antisekresi yang digunakan untuk diare
sekretori parah yang terkait dengan kemoterapi kanker, human
immunodeficiency virus, diabetes, reseksi lambung, dan tumor GI. Ini
diberikan sebagai injeksi bolus subkutan atau IV dalam dosis awal 50
mcg tiga kali sehari untuk menilai kondisi pasien.
Wisatawan dan
tidak spesifik
diare akut
Pertemuan Pasien 2
Seorang wanita 63 tahun yang bekerja sebagai sopir bus taman kanak-
kanak dan pembantu sekolah mengunjungi klinik perawatan darurat 1
minggu setelah tahun ajaran musim gugur mulai mengeluh kelelahan,
mual, muntah, episode sakit perut ringan, dan sering buang air besar encer.
Dia menyatakan bahwa dia lebih haus dari biasanya dan air liurnya kental

Terapi Farmakologi
Tujuan terapi obat adalah untuk mengontrol gejala, memungkinkan
pasien untuk melanjutkan rutinitas senormal mungkin sambil
menghindari komplikasi.Tabel 21–4). Sebagian besar diare menular dapat
sembuh sendiri atau dapat disembuhkan dengan agen antiinfeksi.
dan lengket. Dia juga menyatakan bahwa jantungnya berdebar kencang
setelah jalan-jalan malam sebelumnya. Dia “bersemangat untuk melihat
anak-anaknya lagi” tetapi dia tidak merasa baik selama 2 atau 3 hari
terakhir. Dia berhenti minum teh herbal yang dia nikmati yang diberikan
seorang teman padanya. Suhunya di rumah tadi malam adalah 100HaiF (37,8
C). Selain lutut dan siku rematik, dia sehat dan tidak melaporkan alergi
Hai

» Adsorben dan Agen Massal yang diketahui; dia baru-baru ini mulai mengonsumsi vitamin C untuk
“meningkatkan daya tahan terhadap infeksi.”
Attapulgite menyerap kelebihan cairan dalam tinja dengan sedikit
efek samping. Formulasi attapulgite tersedia di Kanada tetapi tidak di
Kaji kemungkinan bahwa diarenya disebabkan oleh
Amerika Serikat. Kalsium polikarbofil adalah resin poliakrilik hidrofilik
mikroorganisme invasif.
(tersedia secara luas di Amerika Serikat) yang juga bekerja sebagai
adsorben, mengikat sekitar 60 kali beratnya dalam air dan mengarah Identifikasi gejala mana yang menunjukkan adanya
pada pembentukan gel yang meningkatkan pembentukan tinja. Baik dehidrasi.
attapulgit maupun polikarbofil tidak diserap secara sistemik. Kalsium Diskusikan tindakan pengobatan potensial untuk wanita ini.
polikarbofil efektif dalam mengurangi
 BAB 21 | Sembelit, DIARE, DAN SINDROM Usus Iritasi
toleransi terhadap efek samping GI. Kemungkinan efek samping termasuk
mual, kembung, nyeri di tempat suntikan, dan batu empedu (dengan
terapi berkepanjangan).
» Probiotik
Probiotik adalah suplemen makanan yang mengandung bakteri (
Lactobacillus jenis, Bifidobacterium spesies, dan lain-lain) yang dapat
meningkatkan kesehatan dengan meningkatkan mikroflora normal
saluran GI sambil melawan kolonisasi oleh patogen potensial.
Probiotik dapat merangsang respon imun dan menekan respon
inflamasi. Probiotik dapat dikonsumsi dalam bentuk tablet, permen
karet, kapsul, bubuk, dan cairan. Jenis produk tidak sepenting
viabilitas dan jumlah organisme yang ada.
Yogurt dapat meredakan diare akibat intoleransi laktosa. Itu
Lactobacillus acidophilus dalam yogurt, keju cottage, dan susu acidophilus
meningkatkan pencernaan laktosa dan dapat mencegah atau meredakan
diare yang berhubungan dengan defisiensi laktosa dan asupan susu.
Meskipun laktase bukan probiotik, tablet laktase juga dapat digunakan
untuk mencegah diare pada pasien yang rentan.
» Antiinfeksi
Terapi antibiotik empiris adalah pendekatan yang tepat untuk diare
pelancong. Pemberantasan mikroba penyebab tergantung pada
agen etiologi dan sensitivitas antibiotiknya. Sebagian besar kasus
diare perjalanan dan infeksi yang didapat dari masyarakat lainnya
disebabkan oleh enterotoksigenik (ETEC) atau enteropatogenik.E. coli
(EPEC). Kultur tinja rutin tidak mengidentifikasi jenis ini; Pilihan
antibiotik empiris utama termasuk fluoroquinolones seperti
ciprofloxacin atau levofloxacin. Azitromisin mungkin merupakan
pilihan yang layak ketika ditemui resistensi fluorokuinolon. Rifaxi-
min juga dapat mengobati diare secara efektif.
Meskipun sebagian besar kasus diare menular sembuh dengan
terapi, penggunaan antibiotik rutin dapat menyebabkan resistensi
antimikroba. Pengobatan empiris harus dipertimbangkan untuk diare
infeksi akut lainnya termasuk yang disebabkan oleh organisme
invasif non-rumah sakit seperti:Campylobacter, Salmonella,
dan Shigella organisme yang menghasilkan demam sedang hingga berat,
tenesmus, dan tinja berdarah.
Shiga penghasil racun Shi E.coli (STEC) O157 tidak boleh diobati dengan
antibiotik atau agen antimotilitas.27 Tidak ada bukti bahwa pengobatan
antibiotik bermanfaat, dan penggunaan antibiotik dengan
E. coli Infeksi 0157 dapat meningkatkan risiko bentuk gagal ginjal
yang disebut sindrom hemolitik-uremik (HUS).
EVALUASI HASIL
• Pantau pasien dengan diare dari titik kontak pertama sampai
gejala hilang, dengan mengingat bahwa sebagian besar
episode dapat sembuh sendiri.
• Tanyakan pasien untuk menentukan apakah resolusi gejala
terjadi dalam 48 sampai 72 jam pada diare akut.
• Pantau pemeliharaan hidrasi, terutama bila gejala berlanjut selama
lebih dari 48 jam. Tanyakan tentang rasa haus yang meningkat,
penurunan buang air kecil, urin berwarna gelap, selaput lendir
kering, dan detak jantung yang cepat, yang menunjukkan
dehidrasi terutama jika ada mual dan muntah.
• Pantau kontrol gejala pada pasien dengan diare
kronis.
• Bila antibiotik digunakan, pantau penyelesaian terapi.
341
Proses Perawatan Pasien Diare
Penilaian Pasien:
• Tentukan gejala, keparahan, frekuensi, dan
faktor eksaserbasi.
• Kaji status hidrasi.
• Kaji gejala untuk menentukan apakah terapi yang diarahkan
pasien sesuai atau rujukan diperlukan.
• Menanyakan tentang perjalanan luar negeri baru-baru ini.
• Dapatkan riwayat penggunaan resep, nonresep, dan
suplemen makanan.
Evaluasi Terapi:
• Tinjau terapi saat ini sebagai penyebab potensial diare.
• Tentukan apakah pengobatan diare telah
dicoba, termasuk pengobatan rumahan.
• Rujuk untuk evaluasi pengobatan jika pasien hamil, menyusui,
kurang dari 3 tahun atau lebih dari 70 tahun, atau memiliki
beberapa kondisi medis.
Pengembangan Rencana Perawatan:
• Jika perawatan di rumah direkomendasikan, berikan instruksi yang
jelas tentang bagaimana melanjutkan jika gejala tidak membaik atau
gejala baru muncul.
• Diskusikan pentingnya menjaga nutrisi dengan
modifikasi diet.
• Mendidik pasien tentang: (a) penyebab diare akut dan kronis,
(b) kemungkinan komplikasi, (c) tujuan pengobatan,
(d) obat yang digunakan untuk mengatasi diare, dan
(e) jika sesuai, keadaan di mana antibiotik diperlukan.
Evaluasi Tindak Lanjut:
• Meskipun sebagian besar episode diare sembuh dengan
intervensi minimal, individu dengan perjalanan yang berlarut-larut
harus diikuti sampai gejala mereda atau terkendali. Berikan
perhatian khusus kepada yang sangat muda, yang lanjut usia, dan
mereka yang secara medis terganggu.
SINDROM IRITASI USUS
IBS adalah gangguan pada saluran GI yang mengganggu fungsi normal
usus besar. IBS sebelumnya lebih disukai sebagaikolitis mukosa, usus
besar kejang, iritasi usus besar, atau perut gugup.
IBS digambarkan sebagai gangguan fungsional, yang berarti
melibatkan gejala yang tidak dapat dikaitkan dengan cedera
tertentu, infeksi, atau masalah fisik lainnya. Gangguan
fungsional terjadi karena perubahan proses fisiologis daripada
cacat struktural atau biokimia dan dapat dipengaruhi oleh sistem
saraf. IBS dikaitkan dengan gejala yang sering berfluktuasi,
hilangnya produktivitas, dan penurunan kualitas hidup.
EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI
IBS adalah salah satu gangguan yang paling umum terlihat dalam perawatan
primer dan alasan paling umum untuk rujukan ke ahli gastroenterologi.
Meskipun antara 15% dan 20% orang Amerika menderita IBS,
342 BAGIAN 3 | GANGGUAN GASTROINTESTINAL
hanya sekitar seperempat dari mereka yang terkena dampak mencari perhatian
medis. Biaya yang terkait dengan masyarakat diperkirakan miliaran dolar,28 dan
sifat IBS yang berulang berkontribusi terhadap biaya ini melalui hari kerja yang
terlewat, kurangnya perhatian pada pekerjaan, dan konsumsi layanan
perawatan kesehatan yang tinggi.
Di Amerika Serikat, IBS mempengaruhi wanita sekitar dua kali lebih sering daripada
pria. Namun, ini mungkin hanya mencerminkan kecenderungan yang lebih besar
untuk mencari perawatan medis. IBS dapat terjadi pada semua usia tetapi paling
sering terjadi antara 20 dan 50 tahun; onset di atas usia 60 jarang terjadi. Namun,
prevalensi untuk orang dewasa yang lebih tua adalah sama dengan orang muda.
Prevalensi serupa pada orang kulit putih dan Afrika-Amerika tetapi mungkin lebih
rendah pada orang-orang asal Hispanik. Hubungan genetik tidak terbukti, tetapi IBS
tampaknya lebih umum pada keluarga tertentu.
Ada hubungan yang kuat antara tekanan emosional dan IBS.
Trauma psikososial (misalnya, riwayat pelecehan, kematian baru-baru
ini dari kerabat dekat atau teman, atau perceraian) lebih mungkin
ditemukan pada pasien dengan IBS dibandingkan pada populasi
umum. Peningkatan prevalensi gangguan kejiwaan seperti
kecemasan, depresi, gangguan kepribadian, dan somatisasi terjadi di
antara orang dewasa dengan IBS. Konsumsi alkohol dan merokok
belum terbukti menjadi faktor risiko untuk mengembangkan IBS.29
Namun, alkohol dapat memperburuk gejala pada orang yang terkena.
Beberapa orang menunjukkan bukti pertama IBS setelah tertular
gastroenteritis (kadang-kadang disebut sebagai IBS pasca infeksi). Hal ini
menimbulkan spekulasi tentang apakah infeksi mempertinggi kerentanan
saluran GI. Periode menstruasi dapat memicu gejala pada beberapa
wanita.
PATOFISIOLOGI
Saraf enterik mengontrol kerja otot polos usus dan
dihubungkan ke otak oleh sistem saraf otonom. IBS
dianggap sebagai akibat dari disregulasi "poros otak-usus"
ini. Sistem saraf enterik terdiri dari dua pleksus ganglionated
yang mengontrol persarafan usus: pleksus submukosa
(Pleksus Meissner) dan pleksus mienterikus (Pleksus
Auerbach). Sistem saraf enterik dan sistem saraf pusat (SSP)
saling terhubung dan saling bergantung. Sejumlah
neurokimia memediasi fungsi mereka, termasuk serotonin (5-
hydroxytryptamine atau 5-HT), asetilkolin, zat P, dan oksida
nitrat, antara lain.
Serotonin sangat penting karena saluran GI mengandung
jumlah terbesar dalam tubuh. Dua reseptor 5-HT
subtipe, 5-HT3 dan 5-HT4, terlibat dalam motilitas usus, sensitivitas
visceral, dan sekresi usus. 5-HT3 reseptor kolon lambat
transit dan meningkatkan penyerapan cairan, sedangkan 5-HT4 Stimulasi
reseptor mempercepat transit kolon.
Meskipun tidak ada kelainan patologis tunggal yang
menyebabkan pola eksaserbasi dan remisi pada IBS, kelainan
SSP, dismotilitas, hipersensitivitas viseral, dan faktor lain
telah terlibat.30
Keluar masuknya cairan dari dan ke dalam usus besar diatur oleh
sel-sel epitel. Pada IBS, lapisan kolon (epitel) tampak berfungsi
dengan baik. Namun, peningkatan pergerakan isi usus besar dapat
membebani kapasitas penyerapannya. Motilitas usus yang terganggu
tampaknya menjadi ciri utama IBS, yang menyebabkan perubahan
konsistensi tinja. Studi menunjukkan bahwa usus besar penderita IBS
sangat sensitif terhadap rangsangan normal.31
Peningkatan sensitivitas visceral bermanifestasi sebagai nyeri, terutama yang berhubungan
dengan distensi usus.
Beberapa pasien IBS menunjukkan kepekaan terhadap makanan umum
seperti gandum, daging sapi, babi, kedelai, dan telur. Bukti menunjukkan bahwa
komponen kekebalan mungkin terlibat pada pasien IBS yang
mengalami kembung dan dispepsia seperti dismotilitas dan
spesifisitas gender itu ada.32
PRESENTASI DAN DIAGNOSIS KLINIS
Lihat kotak terlampir untuk presentasi klinis IBS.
Diagnosa
Diagnosis IBS dibuat dengan kriteria berdasarkan
gejala dan eksklusi penyakit organik. IBS didiagnosis dengan
memperoleh riwayat menyeluruh untuk membedakan gejala
khas IBS dari kondisi lain yang memiliki gejala serupa. Pasien
harus ditanya tentang frekuensi, konsistensi, warna, dan ukuran
tinja. Karena sifat fungsional IBS, pasien mungkin datang dengan
gejala masalah GI bagian atas seperti penyakit refluks
gastroesofageal atau perut kembung yang berlebihan. Pasien
juga harus ditanyai tentang diet untuk menentukan hubungan
gejala apa pun dengan makanan atau secara khusus setelah
konsumsi makanan tertentu.
Barium enema, sigmoidoskopi, atau kolonoskopi dapat diindikasikan
dengan adanya gejala bendera merah (demam, penurunan berat badan,
perdarahan, dan anemia, nyeri parah yang persisten), yang sering
menunjukkan masalah non-IBS yang berpotensi serius. Barium enema
dapat mengidentifikasi polip, divertikulosis, tumor, atau kelainan lain yang
mungkin bertanggung jawab atas gejala tersebut. Selanjutnya, barium
enema dapat mendeteksi kontraksi haustral yang berlebihan, yang dapat
menghambat pergerakan tinja dan berkontribusi terhadap konstipasi.
Sigmoidoskopi fleksibel dapat mengidentifikasi penghalang di rektum dan
usus besar bagian bawah, sedangkan kolonoskopi dapat mengevaluasi
seluruh usus besar untuk penyakit organik.
Kriteria diagnostik Roma III mendefinisikan IBS sebagai terjadi ketika
gejala nyeri perut berulang atau ketidaknyamanan ada selama minimal 3
hari/bulan dalam 3 bulan terakhir yang berhubungan dengan dua atau
lebih dari berikut: (a) perbaikan dengan buang air besar,
(b) awitan yang berhubungan dengan perubahan frekuensi buang air
besar, dan/atau (c) awitan yang berhubungan dengan perubahan
bentuk (penampilan) tinja. Kriteria ini harus dipenuhi selama 3 bulan
sebelumnya dengan onset gejala setidaknya 6 bulan sebelum
diagnosis. Kriteria Roma II menganggap tidak adanya penjelasan
struktural atau biokimia untuk gejala. IBS tidak mungkin terjadi jika
onset gejala terjadi pada usia tua, gangguan memiliki perjalanan
yang stabil tetapi agresif, atau pasien sering terbangun karena gejala.
PENGOBATAN
Hasil yang diinginkan
Tujuan utama pengobatan IBS adalah untuk mengurangi
atau mengendalikan gejala. Strategi pengobatan didasarkan pada: (a)
gejala yang ada dan tingkat keparahannya, (b) derajat gangguan
fungsional, dan (c) adanya komponen psikologis. Lihat
Gambar 21–1 untuk algoritma yang disarankan untuk manajemen
IBS. Rejimen pengobatan standar tidak mungkin karena sifat
heterogen dari populasi pasien IBS. Pasien yang menderita IBS dapat
memperoleh manfaat dari dukungan dan jaminan dokter.
Terapi Nonfarmakologis
» Diet dan Modifikasi Umum Lainnya
Modifikasi diet adalah modalitas terapi standar. Hipersensitivitas
makanan dan efek samping telah dikaitkan dengan
 BAB 21 | Sembelit, DIARE, DAN SINDROM Usus Iritasi 343

GAMBAR 21-1. Algoritma

Pasien memenuhi kriteria untuk pengelolaan iritasi usus
diagnosis Roma III untuk sindroma. IBS, sindrom iritasi usus
IBS besar; SSRI, inhibitor reuptake
serotonin selektif; TCA, antidepresan
Melaksanakan trisiklik.
gaya hidup
perubahan

Diet
modifikasi

Psikologis
perawatan
Untuk pasien dengan tanda
atau riwayat stres history

Farmakoterapi untuk Farmakoterapi Farmakoterapi

nyeri & kembung untuk sembelit untuk diare

Pertimbangkan pembentukan massal

Mempertimbangkan
agen atau pencahar Pertimbangkan antimotilitas
antispasmodik
agen (loperamida)
agen Sesuaikan dosis berdasarkan
tanggapan
Pilihan terbatas
Jika respon tidak memadai,
Jika tidak memadai alosetron
tanggapan, pertimbangkan lubiprostone

pertimbangkan TCA atau linaclotide

dan SSRI Mungkin mempertimbangkan

Pantau untuk Rifaximin Opsi terakhir—darurat

pengobatan situasi
membatasi merugikan Tegaserod
reaksi
Kaji penggunaan atau niat pasien
untuk menggunakan terapi Botani

Tetapkan parameter untuk

penggunaan seperti itu

IBS, khususnya IBS-D. Diet eliminasi adalah strategi yang paling umum
digunakan, biasanya berfokus pada susu dan produk susu, fruktosa dan
sorbitol, gandum, dan daging sapi. Perut kembung dapat dikendalikan dengan
mengurangi makanan penyebab gas (kacang-kacangan, seledri, bawang, plum,
pisang, wortel, dan kismis). Respon terhadap diet eliminasi sangat bervariasi,
tetapi mungkin berguna pada masing-masing pasien. Perawatan harus diambil
untuk menghindari defisit gizi saat mencoba untuk menghilangkan makanan
yang menyinggung.
Diet rendah FODMAP (oligosakarida, disakarida, monosakarida
dan poliol yang dapat difermentasi) dikatakan dapat mengontrol
gejala IBS pada beberapa pasien. FODMAPS adalah karbohidrat yang
diserap dengan buruk dan cepat difermentasi (oleh aksi bakteri).
Produk sampingan gas dari tindakan bakteri dianggap berkontribusi
terhadap gejala IBS.33
Probiotik juga dapat menjadi pilihan untuk beberapa pasien dengan IBS.
Bifidobacterium infantis adalah salah satu produk yang digunakan untuk
efeknya dalam sembelit, diare, gas, kembung, dan ketidaknyamanan
perut. Itu belum dikaitkan dengan efek yang tidak diinginkan yang
signifikan.34 Dosis biasa adalah satu kapsul 4 mg setiap hari.
» Perawatan Psikologis
Psikoterapi yang berfokus pada pengurangan pengaruh SSP
pada usus telah dipelajari. Terapi perilaku kognitif (CBT),
psikoterapi dinamis, terapi relaksasi, dan hipnoterapi telah
efektif pada beberapa pasien. Namun, pendekatan psikologis
tidak dianggap sebagai pengganti perawatan biasa.35
Terapi Farmakologi
» Agen untuk Rasa Sakit dan Kembung
Botani Minyak peppermint secara luas dianjurkan; bertindak sebagai
agen antispasmodik karena kemampuannya untuk mengendurkan otot
polos GI. Namun, itu juga melemaskan sfingter esofagus bagian bawah,
yang dapat memungkinkan refluks isi lambung ke kerongkongan. Dosis
biasa adalah satu hingga dua kapsul berlapis enterik yang mengandung:
0,2 mL minyak peppermint dua hingga tiga kali sehari. Matricaria
recutita, dikenal sebagai chamomile Jerman, juga konon memiliki
sifat antispasmodik. Hal ini diambil paling sering sebagai teh hingga
empat kali sehari. Pengguna benzodiazepin, alkohol, dan warfarin
harus berhati-hati terhadap penggunaan produk ini karena dapat
menyebabkan kantuk, dan mengandung turunan kumarin.36 Minyak
primrose digunakan oleh beberapa pasien, tetapi bukti
keefektifannya masih kurang.
Antispasmodik Dicyclomine dan hyoscyamine telah menjadi salah
satu obat yang paling sering digunakan untuk mengobati nyeri perut
pada pasien dengan IBS.Tabel 21–5). Efek samping termasuk
344 BAGIAN 3 | GANGGUAN GASTROINTESTINAL
Presentasi Klinis IBS
Gejala
• Pasien melaporkan riwayat sakit perut atau ketidaknyamanan yang
berkurang dengan buang air besar. Onset gejala dikaitkan dengan
perubahan frekuensi atau penampilan tinja. Beberapa orang mengalami
tinja yang keras dan kering; yang lain memiliki tinja yang encer atau berair.
Kotoran mungkin kecil dan seperti pelet atau sempit dan seperti pensil
dalam penampilan.
• Gejala biasanya dapat dikategorikan sebagai IBS dengan
diare (IBS-D) atau IBS dengan sembelit (IBS-C). Pasien dengan IBS-D
biasanya melaporkan lebih dari tiga kali buang air besar encer atau encer
setiap hari. Mereka yang menderita IBS-C biasanya buang air besar
kurang dari tiga kali seminggu; tinja biasanya keras dan kental dan
disertai dengan mengejan. Namun, frekuensi tinja mungkin normal dalam
banyak kasus. Kriteria diagnostik Roma III (lihat
Diagnosa) menekankan pada bentuk tinja.
• Beberapa pasien melaporkan episode diare dan konstipasi
yang bergantian (IBS dengan konstipasi dan diare [IBS-M], di
mana M mewakili campuran).
• Gejala umum lainnya meliputi: (a) perasaan evakuasi
tidak lengkap, (b) perut penuh, (c) kembung,
(d) perut kembung, (e) keluarnya lendir bening atau putih dengan
tinja, dan (f) inkontinensia tinja sesekali.
• Periode tinja normal dan fungsi usus diselingi oleh
episode gejala tiba-tiba.
• Gejala sering diperburuk oleh stres.
• Nyeri perut kuadran kiri bawah sering disebabkan atau
diperburuk dengan makan. Keluarnya tinja atau flatus dapat
memberikan sedikit kelegaan.
• IBS-C sering dapat dibedakan dari konstipasi fungsional dengan
adanya nyeri perut dan ketidaknyamanan. Meskipun rasa sakit dan
ketidaknyamanan mungkin ada pada beberapa pasien dengan
konstipasi fungsional, ini adalah gambaran yang diharapkan dari IBS.
• Pasien dengan IBS mungkin mengalami komorbiditas di luar
saluran GI seperti fibromyalgia, gangguan tidur, sakit kepala,
dispareunia, dan sindrom sendi temporomandibular.
Pertemuan Pasien 3, Bagian 1
Seorang wanita Afrika-Amerika berusia 33 tahun yang baru saja
menjanda datang ke klinik dengan keluhan sakit kepala, gangguan
tidur, sakit perut kram, kembung, perut kembung berlebihan, dan tinja
encer. Ketika diminta untuk menunjukkan di mana perutnya sakit, dia
menunjuk ke perut kiri bawah dan kanan bawahnya. Dia menunjukkan
bahwa rasa sakit tampaknya berkurang setelah buang air besar. Lebih
lanjut, ia menyatakan bahwa gejalanya menjadi lebih buruk selama
sebulan terakhir, bergantian antara episode tinja berair dan tinja yang
keras dan kering yang membuat sulit untuk buang air besar. Selama
beberapa minggu, episode diarenya menyebabkan dia sakit untuk
bekerja. Selama
Tanda-tanda
• Pemeriksaan fisik seringkali normal pada IBS.
• Pasien mungkin tampak cemas.
• Palpasi abdomen dapat mengungkapkan nyeri tekan kuadran kiri
bawah, yang mungkin mengindikasikan kolon sigmoid yang nyeri.
• Distensi perut mungkin ada dalam beberapa kasus.
• Fitur “bendera merah” atau alarm berikut adalah tidak terkait dengan IBS
dan dapat menunjukkan penyakit radang usus, kanker, atau gangguan
lain: demam, penurunan berat badan, perdarahan, dan anemia, dan
nyeri parah yang persisten.
Tes laboratorium
• Dalam kebanyakan kasus, tes laboratorium tidak menunjukkan
kelainan, tetapi tes tertentu dapat membantu mengidentifikasi
penyebab lain dari gejala pasien.
• CBC dapat mengidentifikasi anemia, yang mungkin menunjukkan
kehilangan darah dan sumber organik untuk gejala GI.
• Elektrolit serum dan kimia dapat menunjukkan penyebab
metabolik gejala.
• Hormon perangsang tiroid (TSH) harus dipesan ketika
disfungsi tiroid dicurigai. Hipotiroidisme mungkin
bertanggung jawab untuk sembelit dan gejala terkait.
• Pengujian feses untuk ovum dan parasit dapat mengidentifikasi C. sulit
dan amuba sebagai kemungkinan penyebab diare daripada IBS.
• Leukosit tinja dapat ditemukan pada diare inflamasi,
terutama bila karena mikroorganisme invasif.
• Tes guaiac tinja positif yang menunjukkan darah di saluran GI
tidak mendukung diagnosis IBS.
• Tingkat sedimentasi eritrosit yang meningkat konsisten
dengan proses inflamasi sistemik seperti penyakit
radang usus daripada IBS.
• Pengujian untuk defisiensi laktase dapat mengkonfirmasi adanya
intoleransi laktosa, yang dapat menjelaskan gejalanya.
minggu-minggu lain, dia bisa pergi beberapa hari tanpa buang air
besar. Dia baru-baru ini membatalkan tamasya dengan teman-teman
karena dia khawatir tubuhnya "bertingkah." Dia didiagnosis dengan
fibromyalgia 7 bulan yang lalu. Dokternya memulai pregabalin untuk
mengobati fibromyalgia. Dia menyatakan bahwa pregabalin telah
membantu sedikit.
Identifikasi gejala karakteristik IBS pada pasien ini.
Diskusikan bagaimana pasien ini cocok dengan profil
epidemiologi khas pasien dengan IBS.
 BAB 21 | Sembelit, DIARE, DAN SINDROM Usus Iritasi 345

Pertemuan Pasien 3, Bagian 2 Tabel 21–5

Perawatan Farmakologis untuk IBS
Setelah ditanyai lebih lanjut, pasien ingat mengalami gejala serupa
sekitar 11 tahun yang lalu ketika dia berpikir dia harus meninggalkan
Nama Umum Dosis
sekolah karena keuangan yang semakin menipis. Dia tidak mencari
perhatian medis saat itu karena dia tidak mampu membelinya. Dia Antispasmodik
adalah teknisi farmasi penuh waktu dan baru-baru ini mulai belajar Disiklomin 10–20 mg po setiap 4–6 jam sesuai
untuk PCAT. Dietnya sebagian besar terdiri dari makanan cepat saji. kebutuhan
Hyoscyamine 0,125–0,25 po mg atau sublingual
setiap 4 jam sesuai kebutuhan
PMH: Insomnia, sakit kepala, fibromyalgia Propantelin bromida 15 mg po tiga kali sehari
FH: Tidak ada (sebelum makan) dan 30 mg
sebelum tidur
SH: Minum segelas anggur sesekali dengan makan malam
Clidinium bromida plus 5-10 mg po tiga hingga empat kali
Obat-obatan: Pregabalin 150 mg dua kali sehari untuk fibromyalgia; klordiazepoksida HCl sehari
melatonin 3 mg satu tablet 1 sampai 2 jam sebelum tidur sesuai Hyoscyamine, skopolamin, Satu hingga dua tablet po tiga hingga
kebutuhan untuk insomnia; ibuprofen 600 mg setiap 6 jam sesuai atropin, fenobarbital empat kali sehari

kebutuhan untuk sakit kepala; loperamide 2 mg sesuai kebutuhan untuk Antidepresan trisiklik Pada IBS dengan Diare:
diare; docusate sodium 100 mg sesuai kebutuhan untuk sembelit amitriptilin 50–150 mg po setiap hari
Doxepin 10–150 mg po setiap hari

Alergi: Penisilin (ruam, gatal-gatal, dan kesulitan bernapas Selektif Serotonin-Reuptake Di IBS dengan Sembelit:
setelah minum amoksisilin pada usia 9) Inhibitor
Paroxetine (yang lain dapat digunakan) 10–40 mg po setiap hari
PE:
Pencahar Pembentuk Massal
Umum: bergizi baik; agak cemas dan gugup saat
Psyllium 2,5–4 g po setiap hari
berbicara
Metilselulosa 4–6 g po setiap hari
VS: TD 135/87 mm Hg; Denyut nadi 86 denyut/menit; RR 18 napas/menit; T Agen Antimotilitas
97.4°F (36,3°C); Tinggi 5'5” (165 cm); Berat 148 pon (67,3 kg)
Loperamida 4 mg po; kemudian 2 mg po setelah
Integral: Kuku dikunyah; kulit tampak kering dan bersisik setiap buang air besar; harian

HEENT: PERRLA, EOMI maksimum: 16 mg

5-HT3 antagonis reseptor
Ekst: Normal tidak bengkak
alosetronSebuah 0,5 mg dua kali sehari selama 4
Dada: Jelas ke A dan P secara bilateral
minggu; kemudian menilai
CV: RR dosis yang sesuai
Abd: (+) BS, tender LLQ dan LRQ 5-HT4 Agonis Reseptor
dubur: Tidak ada kelainan, tes guaiac tinja negatif Tegaserod maleatb 6 mg po dua kali sehari

Manakah dari temuan pasien ini yang menunjukkan IBS? Guanylate Cyclase-C (GC-C)
Agonis
Mengusulkan pendekatan pengobatan yang komprehensif untuk
linaclotide 290 mcg secara oral sekali sehari
IBS pada pasien ini. Bila perlu, pertimbangkan keberadaan dan
Antibiotik yang tidak dapat diserap
pengaruh penyakit penyerta.
Rifaximin 550 mg tiga kali sehari selama
14 hari; pasien yang
mengalami gejala
penglihatan kabur, konstipasi, retensi urin, dan (jarang) psikosis. kekambuhan dapat mundur
Meskipun keefektifannya masih belum dikonfirmasi, obat ini hingga dua kali dengan
mungkin layak untuk dicoba pada pasien dengan nyeri rejimen dosis yang sama.
postprandial intermiten.29,37
Agonis Reseptor Mu-Opioid
Antidepresan Antidepresan trisiklik (TCA) seperti amitriptyline dan eluxadoline 100 mg dua kali sehari dengan

doxepin telah digunakan dengan beberapa keberhasilan untuk makanan; 75 mg dua kali sehari

pengobatan nyeri terkait IBS. Mereka memodulasi nyeri terutama melalui direkomendasikan untuk dipilih

efek pada reuptake neurotransmitter, terutama norepinefrin dan pasien (misalnya, hati

serotonin. Bantuan mereka dalam gangguan GI fungsional tampaknya

gangguan)
tidak tergantung pada efek perubahan suasana hati yang biasanya terkait Penggerak Saluran Klorida
dengan agen ini. TCA dosis rendah (misalnya, amitriptyline, desipramine, Lubiprostone 8 mcg secara oral dua kali sehari
atau doxepin 10-25 mg setiap hari) dapat membantu pasien dengan IBS dengan makanan dan air
yang sebagian besar mengalami diare atau nyeri. Selective serotonin-
Sebuah Ditarik dari penggunaan umum; tersedia hanya dalam
reuptake inhibitors (SSRIs) paroxetine, fluoxetine, dan sertraline
berpotensi berguna karena efeknya yang signifikan. keadaan khusus.
b Ditarik dari penggunaan umum; hanya tersedia sebagai perawatan
serotonin di usus.
tetapi mereka jugaSSRI pada
dapat prinsipnya
memiliki bekerja
beberapa efekpada
pada5-HT 1 atau reseptor 5-HT,
usus yang dominan2
darurat.
5-HT3 dan 5-HT4 reseptor, mungkin mengurangi hipersensitivitas viseral.
Mereka mungkin bermanfaat untuk pasien dengan IBS-C atau ketika:
346 BAGIAN 3 | GANGGUAN GASTROINTESTINAL

pasien datang dengan IBS dengan komplikasi gangguan mood.39

Proses Perawatan Pasien untuk IBS
Inhibitor reuptake serotonin-norepinefrin mungkin menawarkan beberapa
manfaat pada pasien IBS yang juga mengalami depresi atau kecemasan yang
disertai dengan rasa sakit yang signifikan.
Penilaian Pasien:
• Tentukan jenis, keparahan, dan frekuensi gejala dan
» Agen untuk Dominasi Sembelit
kemungkinan faktor eksaserbasi.
Produsen Massal Agen-agen ini dapat meningkatkan pengeluaran tinja pada IBS-C
• Dengarkan dengan penuh perhatian keluhan pasien dan yakinkan pasien
tetapi tidak mungkin memiliki efek yang menguntungkan pada rasa sakit atau gejala
untuk menghilangkan ketakutan tentang penyakit invasif.
IBS global.40 Psyllium dapat meningkatkan perut kembung, yang dapat memperburuk
ketidaknyamanan pada beberapa pasien. Produk metilselulosa lebih kecil
• Dapatkan riwayat penggunaan resep, nonresep, dan
suplemen makanan terkini secara menyeluruh.
kemungkinannya dibandingkan psyllium untuk meningkatkan produksi gas. Meskipun
penggunaan suplemen berbasis serat umum terjadi pada IBS-C, dosis metilselulosa Evaluasi Terapi:
dapat disesuaikan pada diare untuk meningkatkan konsistensi tinja.
• Tentukan apakah ada perawatan IBS yang telah dicoba
Linaclotide (Linzess) Obat ini adalah agonis guanylate cyclase-C (GC-C) dan keefektifannya.
yang diindikasikan untuk pengobatan IBS-C pada orang dewasa.40
• Tetapkan apakah perawatan diri sesuai atau rujukan
Linaclotide meredakan sakit perut, kembung dan konstipasi terkait
medis diperlukan.
dengan IBS-C sambil menunjukkan kecenderungan rendah untuk efek
samping sistemik. Namun, diare mungkin terbukti merepotkan pada Pengembangan Rencana Perawatan:
beberapa pasien. Uji klinis telah menunjukkan peningkatan kualitas hidup
• Tentukan apakah pasien telah menerima pendidikan sebelumnya
pada pasien yang dirawat.41
tentang IBS, modifikasi gaya hidup, terapi obat untuk IBS, dan
Lubiprostone (Amitiza) Agen ini juga disetujui FDA untuk pengobatan IBS-C, tindakan pencegahan gejala. Jika diperlukan:
tetapi hanya pada wanita usia 18 tahun ke atas. Lubiprostone umumnya • Jelaskan penggunaan obat relatif terhadap intensitas gejala.
ditoleransi dengan baik pada pasien tersebut. Ini biasanya diberikan dalam
• Jelaskan kemungkinan efek samping.
dosis yang lebih kecil daripada yang digunakan dalam konstipasi idiopatik
kronis. Namun, seperti halnya pengobatan untuk konstipasi, mual mungkin • Daftar obat-obatan yang dapat berinteraksi dengan terapi.

merupakan efek buruk yang membatasi penggunaan.

Evaluasi Tindak Lanjut:
Tegaserod Maleat (Zelnorm) 5-HT ini4 agonis reseptor • Manajemen IBS membutuhkan pendekatan tim untuk mencapai
terbukti efektif pada IBS-C tetapi ditarik dari pasaran karena hasil yang optimal. Dorong pasien untuk melaporkan setiap
risiko serangan jantung, stroke, dan angina tidak stabil (nyeri interaksi profesional sejak pertemuan terakhir mereka untuk
jantung/dada). FDA dapat mengizinkan ketersediaan dan memastikan saran dan rekomendasi baru yang diberikan sesuai.
penggunaannya hanya untuk situasi darurat.
• Tetap waspada terhadap gejala bendera merah.
» Agen untuk Dominasi Diare
Eluxadoline (Viberzi) Agen ini adalah agonis reseptor mu-opioid
yang mengurangi kontraksi usus. Pada Juli 2015, FDA menyetujui
Pasien yang dipilih untuk pengobatan harus menunjukkan gejala IBS
eluxadoline untuk pengobatan orang dewasa dengan IBS-D. Efek
kronis yang parah dan telah gagal untuk menanggapi terapi konvensional.
samping yang paling umum adalah sembelit, mual, dan sakit
perut.
Rifaximin (Xifaxan) Ini adalah antibiotik semisintetik dengan penyerapan EVALUASI HASIL
sistemik yang sangat rendah. Penelitian menunjukkan pertumbuhan bakteri
• Pantau untuk menghilangkan gejala yang memadai. Pasien yang nyerinya
yang berlebihan berperan dalam menghasilkan kembung yang dialami oleh
tidak berespons terhadap terapi obat mungkin memiliki kondisi
beberapa pasien IBS. Rifaximin telah terbukti lebih baik daripada plasebo dalam
komorbiditas psikologis yang memerlukan intervensi psikiatri.
meredakan kembung, dan kurangnya penyerapannya mengurangi
• Pantau untuk menghilangkan rasa sakit jika awalnya ada. Pantau
kemungkinan efek samping.38 Pada Juli 2015, FDA menyetujui rifaximin untuk
pasien IBS-C atau IBS-D untuk frekuensi, penampilan, dan
pengobatan IBS-D pada orang dewasa.
ukuran tinja relatif terhadap karakteristik normal. Saat tinja
Loperamida Loperamide merangsang reseptor sistem saraf enterik,
menjadi normal, gejala terkait seperti kembung dan distensi
menghambat peristaltik dan sekresi cairan. Ini meningkatkan
perut harus teratasi.
konsistensi tinja dan mengurangi jumlah tinja.38 Akibatnya, ini paling
berguna pada pasien yang mengalami diare sebagai gejala yang • Untuk pasien IBS-C dan IBS-M yang menggunakan produsen massal, pantau untuk

menonjol. Namun, itu tidak mengurangi sakit perut dan kadang- menghilangkan konstipasi. Kotoran keras harus melunak dalam waktu 72 jam.

kadang dapat memperburuk rasa sakit.

Alosetron (Lotronex) Stimulasi 5-HT3 reseptor memicu
hipersensitivitas dan hiperaktivitas usus besar. Alos-
etron, 5-HT selektif3 antagonis, memblokir reseptor ini dan
diindikasikan untuk pengobatan wanita dengan IBS-D berat. Menjadi
memenuhi syarat untuk pengobatan, pasien harus mengalami sakit perut
yang sering dan parah, sering buang air besar atau inkontinensia, dan
aktivitas sehari-hari terbatas. Alosetron telah terbukti meningkatkan
gejala dan kualitas hidup secara keseluruhan. Ini dapat menyebabkan
sembelit pada beberapa pasien. Karena hubungannya dengan kolitis
iskemik, alosetron hanya dapat diresepkan dalam pedoman yang ketat,
termasuk penandatanganan formulir persetujuan oleh pasien dan dokter.
• Pantau terapi antidepresan dan antispasmodik untuk
meredakan nyeri perut.
• Nilai 5-HT4 agonis reseptor (tegaserod) untuk
menghilangkan sakit perut kram dan kembung.
• Pantau linaclotide untuk diare yang membatasi pengobatan pada IBS-C.
• Evaluasi 5-HT3 antagonis reseptor (alosetron) untuk menghilangkan
sakit perut dan inkontinensia tinja. Pantau untuk
sembelit.
• Harapkan agen antimotilitas untuk mengurangi frekuensi tinja dan
mengontrol diare dalam 18 hingga 36 jam kecuali parah.
 BAB 21 | Sembelit, DIARE, DAN SINDROM Usus Iritasi 347

• Pantau CBC, elektrolit serum dan kimia, guaiac tinja, dan tingkat 12. Lembo A, Camilleri M. Konstipasi kronis. N Engl J Med.
sedimentasi eritrosit setiap tahun untuk perubahan yang mungkin 2003;349:1360–1368.
menandakan masalah organik yang tumpang tindih. 13. Johanson JF, Ueno R. Lubiprostone, aktivator saluran klorida yang
bekerja secara lokal, pada pasien dewasa dengan konstipasi kronis:
• Rujuk untuk evaluasi medis setiap pasien yang menunjukkan tanda-tanda bahaya
Sebuah studi double blind, terkontrol plasebo, rentang dosis untuk
(misalnya, demam, penurunan berat badan, perdarahan, anemia, nyeri hebat
mengevaluasi kemanjuran dan keamanan. Aliment Pharmacol Ada.
yang persisten).
2007; 1351–1361.
14. Drossman DA, Chey WD, Johanson JF, dkk. Uji klinis: Lubiprostone
Singkatan Diperkenalkan pada pasien dengan sindrom iritasi usus besar terkait konstipasi
di Bab Ini —hasil dari dua penelitian terkontrol plasebo secara acak.
Aliment Pharmacol Ada. 2008;29:329–341.
BSS Bismut subsalisilat 15. Cuppoletti J, Chakrabarti J, Tewari K, Malinowska DH.
CBT Terapi perilaku kognitif Metadon tetapi bukan morfin menghambat arus Cl- yang
CIC Konstipasi idiopatik kronis distimulasi lubiprostone dalam sel usus T84 dan CIC-2
EPEC Enteropatogenik Escherichia coli manusia rekombinan, tetapi tidak arus Cl- CFTR. Biokimia Sel
ETEC Enterotoksigenik Escherichia coli Biokimia. 2013;66:53–63.
IBS Sindrom iritasi usus 16. Brenner DM, Chey WD. Tinjauan berbasis bukti terapi baru dan
IBS-C Sindrom iritasi usus dengan sembelit baru untuk sembelit pada pasien yang memakai analgesik
IBS-D Sindrom iritasi usus dengan diare Sindrom opioid. Apakah J Gastroenterol Suppl. 2014;2(1):38–46.
IBS-M iritasi usus dengan sembelit dan diare 17. Bryant AP, Busby RW, Bartolini WP, dkk. Linaclotide adalah agonis
(campuran) guanylate cyclase C yang poten dan selektif yang menimbulkan efek
NTC Sembelit transit normal farmakologis secara lokal di saluran pencernaan. Ilmu Kehidupan.
OKI Sembelit yang diinduksi 2010;86:760–765.
oralit opioid Solusi rehidrasi oral 18. Administrasi Makanan dan Obat-obatan. Pusat Evaluasi dan
STC Sembelit transit lambat Penelitian Obat. Paket Persetujuan untuk: Kapsul Linzess, 145
mcg dan 290 mcg, 2012. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/
PAMORA Antagonis reseptor -opioid yang bekerja secara
Approval/ Review/202811.pdf.Diakses 30 Oktober 2014.
TCA perifer Antidepresan trisiklik
19. Administrasi Makanan dan Obat-obatan. Pusat Evaluasi dan Penelitian
Obat. Revisi Pelabelan untuk: Linzess Capsules, 145 mcg dan 290 mcg,
2014. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/Approval/ Labeling
REFERENSI Revision/NDC 202811/S-004.pdf.Diakses 30 Oktober,
1. Bucharucha AE, Pemberton JH, Locke GR. Tinjauan teknis 2014.
American Gastroenterological Association tentang sembelit. 20. Portenoy RK, Thomas J, Moehl Boatwright ML, dkk.
Gastroenterologi. 2013;144:218–238. Metilnaltrexone subkutan untuk pengobatan konstipasi yang
2. Bucharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. Pernyataan posisi diinduksi opioid pada pasien dengan penyakit lanjut: Sebuah
medis Asosiasi Gastrologi Amerika tentang konstipasi. studi double-blind acak, kelompok paralel, rentang dosis. J
Gastroenterologi. 2013;144:211–217. Gejala Nyeri Kelola. 2008:35(5);458–468.
3. Drossman DA. Gangguan gastrointestinal fungsional dan 21. Webster L, Dhar S, Eldon M, dkk. Studi peningkatan dosis fase 2,
proses Roma III. Gastroenterologi. 2006;130:1377–1390. double-blind, acak, terkontrol plasebo, untuk mengevaluasi
4. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD. Gangguan usus kemanjuran, keamanan, dan tolerabilitas naloksegol pada pasien
fungsional. Gastroenterologi. 2006;130:1480–1491. dengan konstipasi yang diinduksi opioid. Rasa sakit. 2013:
5. Everhardt JE, ed. Beban penyakit pencernaan di Amerika 154:1542-1550.
Serikat. Bethesda, MD: Institut Nasional Diabetes dan 22. Poulsen JL, Brock C, Olesen AE, dkk. Potensi klinis
Penyakit Pencernaan dan Ginjal, Departemen Kesehatan dan naloksegol dalam pengelolaan disfungsi usus yang
Layanan Kemanusiaan AS; 2008. Publikasi NIH 09-6433. diinduksi opioid. Clin Exp Gastroenterol. 2014:7;345–358.
6. Higgins PD, Johanson JF. Epidemiologi sembelit di 23. Chey WD, Webster L, Sostek M, dkk. Naloxegol untuk konstipasi
Amerika Utara: Tinjauan sistematis. Am J Gastroenterol. yang diinduksi opioid pada pasien dengan Nyeri nonkanker. 2014
2004;99:750–759. DOI:10.1056/NEJMMoa1310246. Diakses 6 Juni 2014.
7. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Pusat Statistik Kesehatan 24. Balai Besar Evaluasi dan Penelitian Obat dan Makanan.
Nasional. Penyebab kematian yang mendasari, kematian rinci, Dokumen Pengarahan. Komite Penasihat Produk Obat
2012, diurutkan berdasarkan penyakit pada sistem pencernaan (K00–K92). Anestesi dan AnalgesikProsiding laporan rapat. 12 Juni,
Database online CDC WONDER. http://wonder.cdc.gov/. Diperbarui 19 April 2014. Badan Pengawas Obat dan Makanan. Musim Semi Perak, MD.
2013. Diakses pada 4 November 2014. 25. Pusat Evaluasi dan Penelitian Obat dan Makanan. Surat. NDA
8. Wald A, Scarpignato C, Kamm MA, dkk. Beban sembelit 204760 16 September 2014. Food and Drug Administration.
pada kualitas hidup: Hasil survei multinasional. Aliment Musim Semi Perak, MD. http://www.aksesdata. fda.gov/
Pharmacol Ada. 2007;26(2):227–236. drugsatfda_docs/nda/2014/204760Orig1s000Approv. pdf.
9. Sanchez MIP, Bercik P. Epidemiologi dan beban sembelit Diakses pada 9 November 2014.
kronis. Bisakah J Gastroenterol. 2011;25(Suppl B)::11B–15B. 26. Pawlowski SW, WarrenCA, Guerrant R. Diagnosis dan pengobatan
10. CamilleriM, DrossmanDA, Becker G, dkk. Perawatan yang muncul diare akut atau persisten. Gastroenterologi. 2009:136; 1874–1886.
dalam neurogastroenterologi: Pernyataan konsensus kelompok kerja
multidisiplin tentang sembelit yang diinduksi opioid. Neuro- 27. Davis TK, McKee R, Schnadower D, Tarr PI. Pengobatan infeksi
gastroenterol Motil. 2014;26:1386–1395. Escherichia coli penghasil toksin Shiga. Menginfeksi Dis Clin
11. Heymen S, Scarlett Y, Jones K, dkk. Uji coba terkontrol secara acak North Am. 2013;27(3):577–597.
menunjukkan biofeedback lebih unggul daripada pengobatan 28. Chang JY, Talley NJ. Pembaruan tentang sindrom iritasi usus besar: dari
alternatif untuk pasien dengan konstipasi tipe dyssynergia dasar diagnosis hingga terapi yang muncul. Curr Opin Gastroenterol.
panggul. Dis Kolon Rektum. 2007;50(4):428–441. 2011;27:72–78.
348 BAGIAN 3 | GANGGUAN GASTROINTESTINAL
29. Cremonini F, Talley NJ. Sindrom iritasi usus besar: Epidemiologi,
riwayat alam, pencarian perawatan kesehatan, dan faktor risiko yang
muncul. Klinik Gastroenterol North Am. 2005;34:189–204.
30. Gunnarsson J, SiménM. Faktor perifer dalam patofisiologi
sindrom iritasi usus besar. Gali Hati Dis. 2009;41(1):788–793.
31. Chang JY, Talley NJ. Terapi saat ini dan yang muncul pada sindrom
iritasi usus besar: Dari patofisiologi hingga pengobatan. Tren
Pharmacol Sci. 2010;31(7):326–334.
32. Cremon C, Gargano L, Morselli-Labate AM, dkk. Aktivasi imun
mukosa pada sindrom iritasi usus besar: Ketergantungan
gender dan hubungan dengan gejala pencernaan. Am J
Gastroenterol. 2009;104(2):401–403.
33. Fedewa A, Rao SSC. Intoleransi fruktosa makanan, intoleransi
fruktan dan FODMAP. Saat ini Gastroenterol Rep. 2014;
16:370–378.
34. O'Mahony L, McCarthy J, Kelly P, dkk. Lactobacillus dan
Bifidobacterium pada sindrom iritasi usus besar: Respon
gejala dan hubungan dengan profil sitokin. Gastroenterologi.
2005;128:541–551.
35. Zijdenbos IL, de Wit NJ, van der Heijden GJ, dkk. Perawatan
psikologis untuk pengelolaan sindrom iritasi usus besar. Sistem
Basis Data Cochrane Rev. 2009;(1):CD006442.
36. Miller LG. Obat herbal: Pertimbangan klinis yang dipilih yang berfokus
pada interaksi obat-ramuan yang diketahui atau potensial. Med
Intern Arch. 1998;158:2200–2211.
37. Thoua NM, Murray CD. Motilitas dan penyakit usus
fungsional: Sindrom iritasi usus. Gastroenterologi.
2011;39(4): 214–217.
38. Menees SB, Maneerattannaporn M, Kim HM, Chey WD.
Kemanjuran dan keamanan rifaximin untuk sindrom iritasi usus
besar: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Am J Gastroenterol.
2012;107(1):28–35.
39. Schoenfeld P. Khasiat terapi obat saat ini pada sindrom iritasi
usus besar: Apa yang berhasil dan tidak. Klinik Gastroenterol
North Am. 2005;34:319–335.
40. Yu SW, Rao SS. Kemajuan dalam pengelolaan sembelit -
sindrom iritasi usus besar yang dominan: Peran linaclotide.
Terapi Adv Gastroenterol. 2014;7(5):193–205.
41. Lapisan P, Stanghelli V. Linaclotide untuk pengelolaan sindrom
iritasi usus besar dengan sembelit. Aliment Pharmacol Ada.
2014;39(4):371–384.