DOKUMEN AKREDITASI
Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS
PIMPINAN RS
Menetapkan
regulasi di RS
Sistem monev
terhadap Menjamin
regulasi yg kepatuhan staf
ditetapkan pimp terhadap regulasi
yg ditetapkan
oleh pimpinan
KERJAKAN
YANG
DITULIS
TULIS YANG
DIKERJAKAN
STRUKTUR INSTRUMEN
1. NAMA BAB
1.1. STANDAR
29
Peraturan Direktur
Keputusan Direktur
Instruksi Direktur
Surat Edaran Direktur
SPO
Perjanjian
30
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
34
KEBIJAKAN
35
SURAT KEPUTUSAN
• Kepala
• Pembukaan
• Batang Tubuh
• Kaki
• Penutup (Penanda Tangan)
36
KEPALA SURAT KEPUTUSAN
5.
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Konsiderans Menimbang:
• Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
• Jika konsiderans lebih dari satu pokok pikiran, maka setiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan
kesatuan pengertian.
• Setiap pokok pikiran diawali urutan huruf abjad dengan huruf kecil
diikuti tanda baca titik, kata bahwa dengan huruf kecil dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;).
39
Contoh Konsiderans Menimbang:
Konsiderans Mengingat:
• Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
• Peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum
lebih dari satu, maka perlu diperhatikan tata urutan/hirarki
secara kronologis tanggal/tahun terbitnya peraturan
perundang-undangan tersebut. Hirarki peraturan sesuai
dengan UU no. 10 Tahun 2004 diganti dengan UU no. 12
Tahun 2011. 41
REGULASI NASIONAL
( UU no. 12 Tahun 2011 )
42
PEMBUKAAN SURAT KEPUTUSAN
Konsiderans Mengingat
(lanjutan):
• Peraturan/keputusan Pengurus Yayasan
• Peraturan/keputusan Direktur Rumah Sakit.
Diktum:
• Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
• Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
• Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
45
Contoh Diktum:
MEMUTUSKAN:
46
BATANG TUBUH SURAT KEPUTUSAN
Ditetapkan di…………...
pada tanggal ……………
Direktur,
NAMA JELAS
50
PEDOMAN
PEDOMAN
• Pedoman Pengorganisasian
• Pedoman Pelayanan
• Pedoman Kerja
• Format Margin : Top 3 cm, Left 3 cm, Right 3 cm,
Bottom 3 cm, Kertas A4, Font Arial, Size 11, Line
Spacing 1.
• Ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur dan
Dokumen Pedoman sebagai lampiran.
52
Bab I Pendahuluan
Bab II Gambaran umum RS
Bab III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Bab Tujuan RS
Bab IV Struktur Organisasi RS
Bab V Struktur Organisasi Unit
Bab VI Uraian Jabatan :
Ø Persyaratan Jabatan
Ø Uraian Tugas
Ø Wewenang
54
PEDOMAN KERJA
BAB I Pengertian
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Kebijakan
BAB IV Tata Laksana
BAB V Dokumentasi
60
PROSEDUR (SPO)
PROSEDUR (SPO)
62
63
Perhatian:
I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
V. Cara melaksanakan kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
KEGIATAN POKOK UNTUK UNIT PELAYANAN/ KERJA
A. SDM
• Kebutuhan SDM (Rekrutmen)
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Kalibrasi
• Penggantian/penambahan
C. Pengembangan pelayanan
D. MUTU
E. KESELAMATAN PASIEN
F. KESELAMATAN KERJA
G. PENCEGAHAN INFEKSI
KEGIATAN POKOK UNTUK PROGRAM LAIN
I PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-
hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan program.
Cara Penulisan Program
II LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau
alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
Cara Penulisan Program
VI SASARAN
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program
Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut : SMART
Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik pula.
Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan program) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
Aggressive but Attainable : Apabila sasaran harus dijadikan standard keberhasilan, maka sasaran
harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa
menetapkan sebagai suatu sasaran “ pengurangan kematian misalnya di IGD hanya sampai
ketingkat tertentu” namun “meniadakan kematian” merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya : mengurangi komplain pasien sebesar 50 %
Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai ke beberapa bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun. Kalau ada program
5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di rumah
sakit.
Cara Penulisan Program
82
PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Daftar Induk Dokumen
2. Penomoran
3. Penggunaan Stempel
4. Perubahan Dokumen
5. Penyusunan Dokumen
6. Penandatangan Dokumen
7. Distribusi Dokumen
8. Penarikan Dokumen
9. Penyimpanan Dokumen
83
PENOMORAN DOKUMEN
• Penomoran Kebijakan / SK
• Penomoran Pedoman / Panduan
• Penomoran Prosedur
• Penomoran Program
• Penomoran Formulir
84
PENOMORAN PROSEDUR
XXX.YYY.SPO.000
Dimana :
XXX : Kode Rumah Sakit
YYY : Kode Gugus Tugas
SPO : Kode dokumen (Prosedur)
000 : nomor urut
85
PENOMORAN FORMULIR
XXX.YYY.FORM.000
Rev.00
Tgl.12-05-2014
Dimana :
XXX : Kode Rumah Sakit
YYY : Kode Gugus Tugas
FORM : Kode dokumen (Formulir)
000 : nomor urut
Rev. : kode revisi (ke...)
Tgl. : tanggal revisi
86
PENGGUNAAN STEMPEL
DOKUMEN
TERKENDALI
COPY
DOKUMEN
KADALUARSA
87
Revisi REGULASI
❑ Adalah kegiatan/ usaha untuk memperbaiki
REGULASI baik sebagian maupun seluruh isi,
❑ Revisi perlu dilakukan bila:
▪ Sudah relevan dengan kondisi sekarang.
▪ Adanya perkembangan ilmu dan teknologi.
▪ Adanya perubahan organisasi/ kebijakan baru.
❑ Penggantian pimpinan RS, tidak perlu mengganti
Regulasi.
❑ Peninjauan ulang maksimal 3 tahun sekali.
88
EVALUASI REGULASI
TETAPI BEKERJA
BERSAMA-SAMA
Terma kasih
QUISTION ?