SURAT PENDELEGASIAN

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Menyerahkan tugas sebagai PLT Kepala Ruangan ……………………….mulai tanggal,

………….. s/d ………. Selama Kepala Ruangan cuti.

Demi kelancaran Pelaksanaan Tugas Tersebut, Saya Mendelegasikan Pelaksanaan Tugas Beserta
Kewenangan Kepada :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Demikian Surat Pendelegasian tugas ini dibuat untuk menjadikan pedoman Pelasana Tugas
sebagai mestinya.

Polewali, …………………..20…

Mengetahui,

Kasi. Keperawatan Kepala Ruangan

(……………………………) (……………………………….)
b) Supervisi

1) Pengertian supervisi
Supervisi atau pengawasan adalah proses memastikan kegiatan dilaksanakan sesuai
dengan tujuan organisasi dengan cara melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan
kegiatan tersebut. Supervisi dilakukan untuk memastikan kegiatan dilaksanakan sesuai
dengan standar yang telah ditetapkan.
Supervisi dilaksanakan oleh orang yang memiliki kemampuan yang mumpuni
dalam bidang yang di supervisi. Dalam struktur organisasi, supervisi biasanya dilakukan
sesuai dengan tujuan organisasi, tidak menyimpang dan menghasilkan keluaran (produk)
seperti yang diinginkan.
Supervisi tidak diartikan sebagai pemeriksaan atau mencari kesalahan, tetapi lebih
kepada pengawasan partisipatif yaitu dalam proses pengawasan dihargai dahulu
pencapaian atau hal positif yang dilakukan dan memberikan jalan keluar untuk hal yang
masih kurang agar meningkat. Dengan demikian bawahan tidak merasakan bahwa ia
sekedar dinilai akan tetapi dibimbing untuk melakukan pekerjaannya.
2) Penerapan supervise di MPKP
Di MPKP kegiatan supervise dilaksanakan secara optimal untuk menjamin kegiatan
pelayanan di MPKP sesuai dengan standar mutu professional yang telah ditetapkan.
Supervise dilakukan oleh perawat yang memiliki kompetensi baik dalam manajemen
maupun asuhan keperawatan serta menguasai pilar-pilar professional yang diterapkan di
MPKP. Untuk itu pengawasan berjenjang dilakukan sebagai berikut :
a. Kepala Seksi Keperawatan atau Konsultan melakukan pengawasan terhadap Kepala
Ruangan.
b. Kepala Ruangan Keperawatan melakukan pengawasan terhadap Ketua Tim dan
Perawat Pelaksana.
c. Ketua Tim melakukan pengawasan terhadap Perawat Pelaksana
Materi supervisi atau pengawasan disesuaikakn dengan uraian tugas dari masing-
masing staf perawat yang di supervisi. Untuk Kepala Ruangan materi supervisi adalah
kemampuan manajerial dan kemampuan dalam asuhan keperawatan. Ketua Tim
disupervisi terkait dengan kemampuan pengelolaan di timnya dan kemampuan asuhan
 keperawatan. Sedangkan perawat pelaksana disupervisi terkait dengan kemampuan
asuhan keperawatan yang dilaksanakan.
Agar supervisi dapat menjadi alat pembinaan dan tidak menjasi momok bagi staf
maka disusun standar penampilan yang diharapkan dari masing-masing staf yang sudah
dipahami oleh staf dan jadwal supervisi.
3) Evaluasi Aktivitas Supervisi
Aktivitas supervisi dievaluasi oleh Kepala Ruangan dan Ketua Tim yang melakukan
supervisi dengan menggunakan instrument/kuesioner dengan cara self evaluasi.
 FORMAT LAPORAN SUPERVISI

Aspek Penilaian Masalah Yang DItemukan Rekomendasi/Saran

Polewali, ……………………. 20…

Kepala Ruangan/PP

(…………………………………)

RENCANA SUPERVISI KEEPALA RUANGAN

Ruangan :

NO NAMA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

1 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2
3
4
 5
6
7
8
9
1O
11
12
13
14
15
Catatan tentang masalah yang akan disupervisi

Keterangan :
a. Disesuaikan dengan jadwal dinas staf
b. Supervise dilakukan pada saat dinas pagi
Polewali, …………………….20…
Mengetahui,
Atasan Langsung Kepala Ruangan

(………………………………..) (……………………………………)

INSTRUMEN EVALUASI SUPERVISI

ASUHAN KEPERAWATAN SECARA LANGSUNG
Nama Perawat : ………………………………………
Ruangan : ………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………

Tidak
No Aspek Yang Dinilai Dilakukan
Di lakukan
A. Pengkajian
1 Membuat kontrak dengan klien
2 Melakukan pengkajian
3 Menetapkan masalah
4 Merumuskan diagnose keperawatan
5 Menentukan prioritas diagnose keperawatan
6 Mendokumentasikan hasil pengkajian
B. Perencanaan
7 Memberikan pendidikan kesehatan
8 Menciptakan lingkungan terapeutik
9 Melakukan tindakan mandiri keperawatan sesuai dengan standar
10 Melakukan tindakan kolaboratif
11 Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan
C. Tindakan/Implementasi
12 Menjalin hubungan terapeutik (sikap dan tekhnik terapeutik)
13 Metode pemberian tindakan keperawatan
14 Peran serta klien (terkait dengan rencana tindakan)
15 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
D. Evaluasi
16 Menilai kemampuan/respon klien yang dicapai
Memodifikasi rencana tindakan
Membuat kontrak yang akan dating
Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
Total Score

Keterangan Aspek Positif : ………………………….

1 : Dilakukan Aspek Negatif : ………………………..
0 : Tidak Dilakukan Kesimpulan : ……………………….
Nilai Tanggapan yang di supervise : ……………………….
A : Sangat Baik (16-19) Saran Tindak lanjut : ……….……………..
B : Baik (11-15)
C : Cukup (6-10)
D : Kurang (1-5)
Polewali, …………………… 20…

Atasan Supervisor, Supervie, Supervisor

(…………………………….) (…………………………) (……………………………)

 INSTTRUMEN SUPERVISI INJEKSI INTRAVENA

Hari/Tanggal : Supervisi :

Yang di Supervisi : Ruangan :

Aspek Dilakukan
Parameter Bobot Ya Tidak Ket.
Penilaian
Persiapan A. Menyiapkan alat streril
1. Kapas steril 1
2. Bak injeksi 1
3. Spuit sesuai kebutuhan 1
B. Menyiapkan alat non steril
1. Sarung tangan 1
2. Alcohol 70% 1
3. Pengalas 1
4. Bengkok 1
5. Alat tulis 1
6. Buku injeksi 1
7. Jam tangan dengan detikan 1
C. Menyiapkan bahan-bahan
1. Obat 3
D. Menyiapkan klien
1. Memberi penjelasan kepada 2
klien tentang prosedur yang
 akan dilakukan
2. Mengatur posisi yang nyaman 1
Pelaksanaan Pelaksanaan injeksi intravena
1. Mencuci tangan kemudian
3
menggunakan sarung tangan
2. Memasukkan obat kedalam spoit 3
3. Pastikan infuse dalam keadaan
menetes lancer tidak ada tanda- 2
tanda phlebitis kemudian klem
4. Pengatur tetesan dimatikan
5. Melakukan desinfektan dengan
alocohol 7-% pada daerah yang 3
akan di injeksi
6. Obat dimasukkan 3
7. Lihat ekspresi wajah klien 2
8. Pengatur tetesan dibuka kembali,
kemudian tetesan diautr sesuai
2
dengan kebutuhan yang sudah
ditentukan.
9. Klien dirapikan, alat-alat dibereskan 1
10. Melepas sarung tangan dan cuci
1
tangan
11. Mencatat dan memberi tanda pada
format pemberian injeksi dan buku 2
injeksi
Sikap Sikap perawat pada waktu injeksi
Komunikasi 1
Kerja sama 1
Tanggung jawab 3
Kewaspadaan 3
Evaluasi Evaluasi :
Mengevaluasi lokasi penyuntikan dan
2
kelancaran tetesan
Mengevaluasi kenyamanan posisi 1
Mengobservasi kemungkinan phlebitis 1
Total nilai 40