PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONGGARASI I
Jln. Trans Sulawesi, Desa Suka Damai, Kecamatan Lemito, Kab. Pohuwato

Nomor : 800/PKM-Wongg I/ /I/2021

Lamp :-
Hal : Permintaan Kapsul Vitamin A dan TTD

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pohuwato
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan habisnya Persediaan Kapsul Vitamin A dan Tablet Tambah Darah di

wilayah kerja Puskesmas Wonggarasi I, maka bersama ini kami mengajukan Permohonan

Permintaan tersebut. (Daftar Terlampir)

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Wonggarasi I, 28 Januari 2021

Kepala Puskesmas Wonggarasi I

Kristie Maiyo, A.Md. Kep

19861001 200901 2 003
 Daftar Permintaan Kapsul Vitamin A

No Nama Obat Satuan Jumlah

1. Vitamin A 100.000 IU Botol 3

2. Vitamin A 200.000 IU Botol 6
3 Tablet Tambah Darah Dus 20

PJ Gudang Obat

Karmila Abuba, S.Si, Apt