SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Candra Ayu Adha
Jenis Kelamin : Wanita
No.HP Aktif : 082190342319
Alamat email aktif : candraayuadha95@gmail.com
Nomor STR Internsip : 7421100120234356
Periode Penugasan Sesuai SK : 28 Februari 2021 – 27 Juni 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Maret

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 1 Tahun
2021, yang pada bulan Maret bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton, Provinsi Sulawesi Tenggara,
terhitung mulai tanggal 28 Februari - 31 Maret 2021
b. Puskesmas – Kab/Kota – Provinsi – terhitung tanggal – sampai dengan tanggal -
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran
insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.
Pasarwajo, 10 Maret 2021
Yang membuat pernyataan,

Candra Ayu Adha

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Candra Ayu Adha
Jenis Kelamin : Wanita
No.HP Aktif : 082190342319
Alamat email aktif : candraayuadha95@gmail.com
Nomor STR Internsip : 7421100120234356
Periode Penugasan Sesuai SK : 28 Februari 2021 – 27 Juni 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan April

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 1 Tahun
2021, yang pada bulan Juli bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton, Provinsi Sulawesi Tenggara,
terhitung mulai tanggal 01 April – 30 April 2021
b. Puskesmas – Kab/Kota – Provinsi – terhitung tanggal – sampai dengan tanggal -
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran
insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.
Pasarwajo, 10 Maret 2021
Yang membuat pernyataan,

Candra Ayu Adha

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Candra Ayu Adha
Jenis Kelamin : Wanita
No.HP Aktif : 082190342319
Alamat email aktif : candraayuadha95@gmail.com
Nomor STR Internsip : 7421100120234356
Periode Penugasan Sesuai SK : 28 Februari 2021 – 27 Juni 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Mei
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 1
Tahun 2021, yang pada bulan Agustus bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton, Provinsi Sulawesi Tenggara,
terhitung mulai tanggal 01 Mei - 31 Mei 2021
b. Puskesmas – Kab/Kota – Provinsi – terhitung tanggal – sampai dengan tanggal-
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal
dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan
pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Pasarwajo, 10 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

Candra Ayu Adha

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Candra Ayu Adha
Jenis Kelamin : Wanita
No.HP Aktif : 082190342319
Alamat email aktif : candraayuadha95@gmail.com
Nomor STR Internsip : 7421100120234356
Periode Penugasan Sesuai SK : 28 Februari 2021 – 27 Juni 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Juni

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 1

Tahun 2021, yang pada bulan September bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton, Provinsi Sulawesi Tenggara,
terhitung mulai tanggal 01 Juni – 27 Juni 2021
b. Puskesmas – Kab/Kota – Provinsi – terhitung tanggal – sampai dengan tanggal-
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan
kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal
dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan
pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Pasarwajo, 10 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

Candra Ayu Adha