NO HARI/ TANGGAL ISI DATA PASIEN DX TINDAKAN ISI DATA PENATALAKSANAAN ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

(Tn X, 30 thn, 170 MEDIS

cm, 70 kg)

An.D/ Laki-Laki /8 Anemia pro Memasang infuse IVFD RL 20 tpm Anamnesis

tahun/Takimpo/ RM evaluasi Pasien baru masuk dengan keluhan lperdarahan pada gusi sejak 2 minggu yang
033610 lalu. Perdarahan sedikit-sedikit .Demam (-),mual (-), muntah (-).BAB dan
BAK normal. Riwayat cabut gigi 2 minggu yang lalu.Riwayat darah sukar
berhenti ketika luka.
Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Riwayat pengobatan : (-)
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Keadaan umum: Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital:
TD 100/60 mmHg
Suhu 37 0C
Sp02 99%
HR 140 x/ menit
RR 22 x/ menit
Kepala
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-), cyanosis (-/-)
Hidung : pernapasan cuping hidung (-), secret (-),epistaksis (-)
Mulut : mukosa lembab
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler(+/+),Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
-Cor: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Supel (+), Bising usus (+) normal, tympani (+)
Extremitas
Ulkus diabetikum (+)
Akral hangat, CRT < 2 detik, Ikterik (-), edema (-)
An. A/ 2 tahun/ Dehidrasi Memasang Infus IVFD D5% 14 tpm Anamnesis
prempuan/ Sedang ec. Inj ondansentron 1/2A (IV) Pasien dibawa orang tua dengan keluhan muntah ]- muntah sejak 2 hari yang
Kondowa / RM GEA Zinc syr 1x 10 mg cth lalu. Muntah setiap kali makan . Batuk berdahak (+) sejak 3 hari yang lalu.
033564 Pilek (-), demam (-), sesak(-). BAB encer (+) 2x sejak 1 hari yang lalu. Ampas
 Observasi (+), lendir (-), darah (-). BAK lancar.
Riwayat pengobatan : (-)
Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Keadaan umum: Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Suhu 38 0C
Sp02 99 %
HR 136 x/ menit
RR 28x/ menit
Kepala
Mata : cekung (+/+), Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Hidung : pernapasan cuping hidung (-), secret (-)
Mulut : mukosa kering
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler(+/+),Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
-Cor: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Supel (+), Bising usus (+) meningkat , hipertympani (+)
Extremitas
Akral hangat , CRT < 2 detik, Ikterik (-), edema (-)

An. Z/ Laki-Laki/2 Kejang Memasang Infus IVFD Asering 40 tpm Anamnesis

tahun/ Pasarwajo/ Demam Oksigen Oksigen 1 lpm via nasal canul Pasien dibawa orang tua dengan keluhan kejang sejak 15 menit yang lalu,
RM 033512 Kompleks Stesolid Rectal 5 mg kejang seluruh tubuh, dan berulang. Demam (+) hari ke 1, batuk (-), mual (-),
Inj. PCT 10 cc muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. Kejang Demam sejak usia
Observasi 6 bulan.
Riwayat pengobatan : (-)
Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Keadaan umum: Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Suhu 38,00C
Sp02 99%
HR 115x/ menit
RR 33x/ menit
Kepala
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)
 Hidung : pernapasan cuping hidung (-), secret (-)
Mulut : mukosa lembab
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler(+/+),Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
-Cor: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Supel (+), Bising usus (+) normal, tympani (+)
Extremitas
Akral hangat , CRT < 2 detik, Ikterik (-), edema (-)

An. S/ Perempuan /4 Febris ec. Memasang Infus IVFD RL 15 tpm (makro) Anamnesis
tahun/ Wabula / RM DBD Inj. PCT 150 mg/ iv Pasien dibawa orang tua dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu Demam
020885 Observasi terus menerus. Riwayat kejang 1x < 5 menit, 2 hari yang lalu.Batuk (-), flu (-),
mimisan (-), sesak (-),mual (-),muntah (-). BAB dan BAK normal.
Riwayat pengobatan : (-)
Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Keadaan umum: Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Suhu 38,5 0C
Sp02 99%
HR 120 x/ menit
RR 30 x/ menit
Kepala
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Hidung : pernapasan cuping hidung (-), secret (-)
Mulut : mukosa lembab
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler(+/+),Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
-Cor: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Supel (+), Bising usus (+) normal, tympani (+)
Extremitas
Akral hangat , CRT < 2 detik, Ikterik (-), edema (-)

An. F/ Perempuan Asma Memasang Infus IVFD RL 15 tpm (makro) Anamnesis

/12bulan / Takimpo/ bronchial Oksigen Oksigen 2 lpm via nasal canul Pasien dibawa orang tua dengan keluhan sesak sejak tadi malam. .Batuk (+),
RM 033653 Eksaserbasi Nebulisasi farbivent 2,5 ml + Nacl 0,9% demam (-), flu (-), mual (-),muntah (-). BAB dan BAK normal.
Akut Ambroxol syr 3x1 cth Riwayat pengobatan : (-)
 Observasi Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Riwayat penyakit keluarga : Asma Bronchial ayah pasien
Keadaan umum: Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Suhu 36,6 0C
Sp02 94 %
HR 191 x/ menit
RR 44 x/ menit
Kepala
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Hidung : pernapasan cuping hidung (-), secret (-)
Mulut : mukosa lembab
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler(+/+),Ronchi (-/-), Wheezing (+/+)
-Cor: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Supel (+), Bising usus (+) normal, tympani (+)
Extremitas
Akral hangat , CRT < 2 detik, Ikterik (-), edema (-)

An. WS/ Perempuan / Susp. Ileus Memasang Infus IVFD Asering 40 tpm (mikro) Anamnesis
2 tahun / Wasaga/ Obstruktif Observasi Pasien dibawa orang tua dengan keluhan sulit BAB sejak 6 hari yang lalu.
RM 033599 Lendir (-), darah (-). Perut kembung (+), demam (-), batuk (-), lemas (+). Nafsu
makan menurun (+), BB menrurun (+). BAK normal.
Riwayat pengobatan : (-)
Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Keadaan umum: Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Suhu 36,6 0C
Sp02 98 %
HR 100 x/ menit
RR 32 x/ menit
Kepala
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Hidung : pernapasan cuping hidung (-), secret (-)
Mulut : mukosa lembab
 Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler(+/+),Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
-Cor: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Supel (+), Bising usus (+) normal, hipertympani (+)
Extremitas
Akral hangat , CRT < 2 detik, Ikterik (-), edema (-)

An. M/ 15 bulan / Febris Pro Memasang Infus IVFD Asering 31 tpm (mikro) Anamnesis
Banabungi / RM Evaluasi Paracetamol 10 cc/iv Pasien dibawa orang tua dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu.
033598 Observasi Deamam terus menerus. Mimisan (-),gusi berdarah (-),. Mual (-),muntah (-),
sesak (-), batuk (-). BAB dan BAK normal.
Riwayat pengobatan : paracetamol
Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Keadaan umum: Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Suhu 39 0C
Sp02 99 %
HR 161x/ menit
RR 26x/ menit
Kepala
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Hidung : pernapasan cuping hidung (-), secret (-)
Mulut : mukosa lembab
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler(+/+),Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
-Cor: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Supel (+), Bising usus (+) normal, tympani (+)
Extremitas
Akral hangat , CRT < 2 detik, Ikterik (-), edema (-)

An. H/ 4 tahun/ Diare akut Memasang Infus IVFD Asering loading 10 cc lanjut 16 Anamnesis
prempuan/Pasarwajo dengan tpm (makro) Pasien dibawa orang tua dengan keluhan berak encer frekuensi >3x sejak 8
/ RM 023757 dehdrasi Inj.PCT 150 mg (IV) jam yang lalu. Ampas (+),darah (-),lendir (-). Demam (-) ,Mual (-),muntah (-),
sedang Zinc syr 1x 10 mg cth sesak (-), batuk (-). Anak rewel (+).
Observasi Riwayat pengobatan : (-)
Riwayat penyakit terdahulu : (-)
 Riwayat penyakit keluarga : (-)
Keadaan umum: Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Suhu 38 0C
Sp02 99 %
HR 136 x/ menit
RR 28x/ menit
Kepala
Mata : cekung (+/+), Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Hidung : pernapasan cuping hidung (-), secret (-)
Mulut : mukosa kering
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler(+/+),Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
-Cor: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Supel (+), Bising usus (+) meningkat , hipertympani (+)
Extremitas
Akral hangat , CRT < 2 detik, Ikterik (-), edema (-)

An. D/ 3 tahun / Volume Memasang Infus IVFD D5% 16 tpm Anamnesis

perempuan Depletion Inj. Ondansentron 1/2A (IV) Pasien dibawa orang tua dengan keluhan muntah dengan frekuensi > 4x sejak
/Pasarwajo/ RM Observasi tadi malam.. Muntah berisi apa yang dimakan. Nyeri perut (-). Demam (-), sesak
033560 (-), batuk (-). BAB dan BAK normal.
Riwayat pengobatan :( -)
Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Keadaan umum: Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Suhu 37 0C
Sp02 99 %
HR 124x/ menit
RR 24x/ menit
Kepala
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Hidung : pernapasan cuping hidung (-), secret (-)
Mulut : mukosa lembab
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler(+/+),Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
 -Cor: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Supel (+), Bising usus (+) normal, tympani (+),
Extremitas
Akral hangat , CRT < 2 detik, Ikterik (-), edema (-)

An. H/ 4 tahun/ Diare akut Memasang Infus IVFD Asering loading 10 cc lanjut 16 Anamnesis
prempuan/Pasarwajo dengan tpm (makro) Pasien dibawa orang tua dengan keluhan berak encer frekuensi >3x sejak 8
/ RM 023757 dehdrasi Inj.PCT 150 mg (IV) jam yang lalu. Ampas (+),darah (-),lendir (-). Deamam (+). Mual (-),muntah
sedang Zinc syr 1x 10 mg cth (-), sesak (-), batuk (-). Anak rewel (+).
Observasi Riwayat pengobatan : (-)
Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Keadaan umum: Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Suhu 38 0C
Sp02 99 %
HR 136 x/ menit
RR 28x/ menit
Kepala
Mata : cekung (+/+), Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Hidung : pernapasan cuping hidung (-), secret (-)
Mulut : mukosa kering
Thoraks
-Pulmo: Sonor (+/+), Vesikuler(+/+),Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
-Cor: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Supel (+), Bising usus (+) meningkat , hipertympani (+)
Extremitas
Akral hangat , CRT < 2 detik, Ikterik (-), edema (-)