Kontrak PRC Pembangunan Puskesmas Ulaik

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
Jalan Keramat Raya
Nanga Pinoh
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nomor : ……………………………………….
Tanggal : 23 Maret 2021
PEKERJAAN
Perencanaan Puskesmas Ulak Muid Kec. Tanah Pinoh Barat
BIAYA
Rp.97.960.000,-
(Sembilan Puluh Tujuh Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah)
SUMBER DANA
APBD Kabupaten Melawi
Tahun Anggaran 2021
KONSULTAN
CV. GLOBAL SARANA PRATAMA
Jl. Tanjung Raya II Gg. Suka-Suka No. 14 Pontianak
DINAS KESEHATAN
Jalan Keramat Raya
Nanga Pinoh
SURAT PERINTAH MULAI KERJA

Nomor : ……………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RIANTO, S.Si.,Apt., M.M

NIP : 119750409 200312 1 006
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Melawi
Alamat : Jalan Keramat Raya

Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : ………………………………………., tanggal 23 Maret 2021, bersama ini
memerintahkan :
Nama : MUHAMMAD HASAN, ST
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Tanjung Raya II Gg. Suka-Suka No. 14 Pontianak
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Jasa Konsultansi.
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Macam pekerjaan : Perencanaan Puskesmas Ulak Muid Kec. Tanah Pinoh Barat
2. Biaya Perencanaan : Rp.97.960.000,- (Sembilan Puluh Tujuh Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu
Rupiah)
3. Tanggal Mulai Kerja : 24 Maret 2021
4. Syarat-syarat : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak
Pekerjaan
5. Waktu : 30 (tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan sudah harus selesai pada tanggal 22 April
Penyelesaian 2021
Pekerjaan
6. Denda : Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia, maka Penyedia berkewajiban untuk
membayar denda kepada PPK sebesai 1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentu
nilai SPK setiap hari kalender keterlambatan.
Nanga Pinoh, 24 Maret 2021

Menerima dan Menyutujui Untuk dan Atas Nama
CV. GLOBAL SARANA PRATAMA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MELAWI
PPK
MUHAMMAD HASAN, ST RIANTO, S.Si.,Apt., M.M

Direktur NIP. 119750409 200312 1 006
DINAS KESEHATAN
Jalan Keramat Raya
Nanga Pinoh
SATUAN KERJA
SURAT PERINTAH KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MELAWI
Jalan Keramat Raya
Halaman 1 dari 1 NOMOR DAN TANGGAL SPK :
Nomor : ……………………………………….
Kegiatan : Belanja Jasa Konsultansi NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN SELEKSI
Perencanaan LANGSUNG
Nomor : ……………………………………….
Pekerjaan : Perencanaan Puskesmas Ulak Muid NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL SELEKSI
Kec. Tanah Pinoh Barat LANGSUNG
Nomor : ……………………………………….
Sumber Dana : APBD Kabupaten Melawi Kabupaten Melawi Tahun Anggaran 2021
Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari kalender, 24 Maret 2021 s/d 22 April 2021
Nilai Pekerjaan
HARGA SATUAN
No. URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN Total
(Rp.)
I Biaya Langsung Personil
TENAGA AHLI
A Team Leader (Ahli Bangunan Gedung) 1,00 OB Rp 15.000.000,00 Rp 15.000.000,00
B Ahli Arsitektur 1,00 OB Rp 12.000.000,00 Rp 12.000.000,00
C Ahli Bangunan Gedung 1,00 OB Rp 12.000.000,00 Rp 12.000.000,00
SUB PROFESIONAL STAFF
D Petugas K3 Konstruksi 1,00 OB Rp 4.400.000,00 Rp 4.400.000,00
E Surveyor 2,00 OB Rp 2.500.000,00 Rp 5.000.000,00
F Drafter / Operator CAD 1,00 OB Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00
G Operator Komputer 1,00 OB Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00
TENAGA PENDUKUNG
H Administrasi 1,00 OB Rp 2.200.000,00 Rp 2.200.000,00
II Biaya Langsung Non Personil
A BIAYA AKOMODASI DAN TRANSPORTASI
1 Transportasi Lokal
- Sewa Kendaraan Roda Empat 1,00 Bulan Rp 6.860.000,00 Rp 6.860.000,00
- Sewa Kendaraan Roda Empat 3,00 Bulan Rp 980.000,00 Rp 2.940.000,00
B BIAYA OPERASIONAL KANTOR
1 Biaya ATK 1,00 Bulan Rp 3.430.000,00 Rp 3.430.000,00

C BIAYA INVESTIGASI DAN SURVEY LAPANGAN
1 Survey Lapangan
- 2 orang x 1 kali x 14 hari 28,00 Orang Rp 49.000,00 Rp 1.372.000,00
2 Jasa Sondir 4,00 Titik Rp 3.136.000,00 Rp 12.544.000,00
D BIAYA RAPAT DAN DISKUSI
1 Biaya Rapat dan Diskusi 1,00 Ls Rp 980.000,00 Rp 980.000,00
E BIAYA PELAPORAN
1 Laporan Pendahuluan 4,00 Eksemplar Rp 245.000,00 Rp 980.000,00
2 Laporan Antara 4,00 Eksemplar Rp 245.000,00 Rp 980.000,00
3 Laporan Akhir 4,00 Eksemplar Rp 245.000,00 Rp 980.000,00
4 Laporan Data Flash Disk 4,00 Eksemplar Rp 98.000,00 Rp 392.000,00
Jumlah Rp 89.058.000,00
PPN Rp 8.905.800,00
Total Biaya Rp 97.963.800,00
Pembulatan Rp 97.960.000,00
Terbilang : (Sembilan Puluh Tujuh Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah)
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA JASA KONSULTANSI: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian
pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat
diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia, maka Penyedia
berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesai 1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentu nilai SPK setiap
hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, Penyedia berkewajiban untuk mematuhi
Syarat Umum SPK terlampir.
DINAS KESEHATAN Untuk dan Atas Nama Penyedia

KABUPATEN MELAWI CV. GLOBAL SARANA PRATAMA
PPK
RIANTO, S.Si.,Apt., M.M MUHAMMAD HASAN, ST

NIP. 119750409 200312 1 006 Direktur
DINAS KESEHATAN
Jalan Keramat Raya
Nanga Pinoh
Nomor : ………………………………………. Kepada Yth :
Lampiran : - Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Perihal : Usulan Penerbitan SPK Dinas Kesehatan Kabupaten Melawi
di-
Nanga Pinoh
Sesuai dengan hasil proses Pengadaan Langsung yang telah kami laksanakan untuk Pekerjaan Perencanaan
Teknis Pembangunan Jalan Usaha Tani (JUT) pada Kegiatan Pengembangan Kawasan Agribisnis Pertanian
Dinas Ketahanan Pangan dan Pertanian Dabupaten Kubu Raya, bersama ini dapat kai laporkan bahwa:
1. Setelah melalui proses sebagaimana ditetapkan dalam ketentuan Peraturan Presiden Republik Indonesia
Nomor 16 Tahun 2018 Pasal 12 Ayat (1) sampai ayat (4) tentang Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah, maka
Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah menetapkan Penyedia Barang/ Jasa untuk Pekerjaan dimaksud
adalah:
Nama Penyedia : MUHAMMAD HASAN, ST
NPWP : 80.129.292.1-701.000
Harga Negosiasi : Rp 97.960.000
2. Sebagai bahan penilaian terlampir kami sampaikan dokumen pengadaan langsung dimaksud, yaitu:
- Surat Penawaran Harga
- Daftar Kuantitas dan Harga
- Data Penyedia Barang
- Berita Acara Proses Pengadaan Langsung
Selanjutnya kami mohon kiranya Pejabat Pembuat Komitmen untuk menerbitkan Surat Perintah Kerja (SPK)
dan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Kepada yang bersangkutan.
Demikianlah disampaikan untuk dipergunakan dan dijadikan bahan lebih lanjut.
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

Dinas Kesehatan
Tahun Anggaran 2021
………………………..
NIP. …………………..
DINAS KESEHATAN
Jalan Keramat Raya
Nanga Pinoh
Nomor : ……………………………………….
Lampiran : -
Perihal : Penunjukkan Pelaksana Pengadaan Barang/ Jasa (SPPBJ)
Kepada Yth ;
Direktur CV. GLOBAL SARANA PRATAMA

di
Pontianak
Memperhatikan Surat Penetapan Penyedia dari Pejabat Pengadaan Barang Nomor :

………………………………………. tanggal 23 Maret 2021 untuk pekerjaan:
### ### ###

Pekerjaan : Perencanaan Puskesmas Ulak Muid Kec. Tanah Pinoh Barat
Lokasi : Kabupaten Melawi
Sumber Dana : APBD Kabupaten Melawi
Tahun Anggaran : 2021
Sehubungan dengan surat tersebut di atas dan telah dilakukan penelitian oleh pejabat Pengadaan Barang/ Jasa
menurut ketentuan-ketentuanyang berlaku, maka bersama ini kami sampaikan hasil Penetapan Peyedia untuk
pekerjaan tersebut di atas dengan rekanan/ penyedia:
Nilai Total HPS : Rp 98.670.000

Nama Penyedia : MUHAMMAD HASAN, ST CV. GLOBAL SARANA PRATAMA
NPWP : 80.129.292.1-701.000
Harga Penawaran : Rp 97.960.000
Demikianlah disampaikan untuk dipergunakan dan dijadikan bahan lebih lanjut.
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MELAWI
PPK
RIANTO, S.Si.,Apt., M.M

NIP. 119750409 200312 1 006
DINAS KESEHATAN
Jalan Keramat Raya
Nanga Pinoh
PENETAPAN PENYEDIA BARANG

Nomor : ……………………………………….
DINAS / SATUAN : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MELAWI

PEKERJAAN : PERENCANAAN PUSKESMAS ULAK MUID KEC. TANAH PINOH BARAT
SUMBER DANA : APBD Kabupaten Melawi
TAHUN ANGGARAN : 2021
Berdasarkan hasil evaluasi Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Melawi Tahun
Anggaran 2021 sebagaimana tersebut dalam Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor :
………………………………………. tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Melawi Tahun
Anggaran 2021, dengan ini menetapkan :
Nama Pekerjaan : Perencanaan Puskesmas Ulak Muid Kec. Tanah Pinoh Barat
Nilai Total HPS : Rp 98.670.000
Penanggung Jawab : MUHAMMAD HASAN, ST
NPWP : 80.129.292.1-701.000
Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari kalender
Spenetapan ini akan diusulkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen untk segera diterbitkan Surat Perintah Kerja
(SPK) agar dapat memulai proses pengadaan barang dimaksud.
Demikian penetapan penyedia ini dibuat untuk diketahui.

Penyedia Barang/ Jasa Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
CV. GLOBAL SARANA PRATAMA Dinas Kesehatan
Kabupaten Melawi
Tahun Anggaran 2021
MUHAMMAD HASAN, ST ………………………..

Direktur NIP. ………………………..
DINAS KESEHATAN
Jalan Keramat Raya
Nanga Pinoh
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

Nomor : ……………………………………….
DINAS / SATUAN : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MELAWI

PEKERJAAN : PERENCANAAN PUSKESMAS ULAK MUID KEC. TANAH PINOH BARAT
SUMBER DANA : APBD Kabupaten Melawi
TAHUN ANGGARAN : 2021
Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda
tangan di bawah ini Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Melawi Tahun Anggaran
2021, telah membuat berita acara hasil pengadaan langsung setelah melakukan evaluasi penawaran serta
klarifikasi teknis dan negosiasi harga paket trsebut diatas yang ditawarkan oleh :
Nama Penyedia : MUHAMMAD HASAN, ST

NPWP : 80.129.292.1-701.000
Kesimpulan hasil Pengadaan Langsung adalah sebagai berikut:

1. Pemeriksaan ketentuan administrasi penawaran : memenuhi syarat
2. Pemeriksaan ketentuan teknis penawaran : memenuhi syarat
3. Pemeriksaan ketentuan harga penawaran : dapat dipertanggungjawabkan
4. Harga hasil Negosiasi : Rp 97.960.000
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Melawi
Tahun Anggaran 2021

LAMPIRAN BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Melawi
Sumber Dana : APBD Kabupaten Melawi Kabupaten Melawi
I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL

BERDASARKAN
Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Penawaran Asli Konsultan Hasil Negosiasi
Jumlah
Jumlah Jumlah
No. Uraian Satuan Evisiensi Orang/
Bulan Personil Biaya Personil/ Beban Biaya Jumlah Biaya Biaya Personil/ Beban Biaya Jumlah Biaya Biaya Personil/ Beban Biaya Jumlah Biaya
Bulan
Bulan (Rp.) Personil (Rp.) Personil (Rp.) Bulan (Rp.) Personil (Rp.) Personil (Rp.) Bulan (Rp.) Personil (Rp.) Personil (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A TENAGA AHLI
1 Team Leader (Ahli Bangunan Gedung) 1,00 1,00 OB 100% 1,00 15.000.000,00 15.000.000,00 15.000.000,00 15.000.000,00 15.000.000,00 15.000.000,00 15.000.000,00 15.000.000,00 15.000.000,00
2 Ahli Arsitektur 1,00 1,00 OB 100% 1,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00
3 Ahli Bangunan Gedung 1,00 1,00 OB 100% 1,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00
39.000.000,00 39.000.000,00 39.000.000,00

B SUB PROFESIONAL STAFF
1 Petugas K3 Konstruksi 1,00 1,00 OB 100% 1,00 4.400.000,00 4.400.000,00 4.400.000,00 4.400.000,00 4.400.000,00 4.400.000,00 4.400.000,00 4.400.000,00 4.400.000,00
2 Surveyor 0,50 4,00 OB 100% 0,50 2.500.000,00 1.250.000,00 5.000.000,00 2.500.000,00 1.250.000,00 5.000.000,00 2.500.000,00 1.250.000,00 5.000.000,00
3 Drafter / Operator CAD 1,00 1,00 OB 100% 1,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00
4 Operator Komputer 1,00 1,00 OB 100% 1,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00
16.400.000,00 16.400.000,00 16.400.000,00

C TENAGA PENDUKUNG
1 Administrasi 1,00 1,00 OB 100% 1,00 2.200.000,00 2.200.000,00 2.200.000,00 2.200.000,00 2.200.000,00 2.200.000,00 2.200.000,00 2.200.000,00 2.200.000,00
2.200.000,00 2.200.000,00 2.200.000,00

Total Biaya Langsung Personil 57.600.000,00 57.600.000,00 57.600.000,00
II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

BERDASARKAN
Jumlah Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Penawaran Asli Konsultan Hasil Negosiasi
No. Uraian Satuan Volume
Bulan Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah
Beban Biaya (Rp) Beban Biaya (Rp) Beban Biaya (Rp)
/ hari (Rp) Harga (Rp) (Rp) Harga (Rp) (Rp) Harga (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
- Sewa Kendaraan Roda Empat Bulan 1,00 1,00 7.000.000,00 7.000.000,00 7.000.000,00 6.860.000,00 6.860.000,00 6.860.000,00 6.860.000,00 6.860.000,00 6.860.000,00
- Sewa Kendaraan Roda Empat Bulan 3,00 1,00 1.000.000,00 1.000.000,00 3.000.000,00 980.000,00 980.000,00 2.940.000,00 980.000,00 980.000,00 2.940.000,00

1 Biaya ATK Bulan 1,00 1,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.430.000,00 3.430.000,00 3.430.000,00 3.430.000,00 3.430.000,00 3.430.000,00

1 Survey Lapangan
- 2 orang x 1 kali x 14 hari Orang 2,00 14,00 50.000,00 700.000,00 1.400.000,00 49.000,00 686.000,00 1.372.000,00 49.000,00 686.000,00 1.372.000,00
2 Jasa Sondir Titik 4,00 1,00 3.200.000,00 3.200.000,00 12.800.000,00 3.136.000,00 3.136.000,00 12.544.000,00 3.136.000,00 3.136.000,00 12.544.000,00

1 Biaya Rapat dan Diskusi Ls 1,00 1,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 980.000,00 980.000,00 980.000,00 980.000,00 980.000,00 980.000,00
E BIAYA PELAPORAN
1 Laporan Pendahuluan Eksemplar 4,00 1,00 250.000,00 250.000,00 1.000.000,00 245.000,00 245.000,00 980.000,00 245.000,00 245.000,00 980.000,00
2 Laporan Antara Eksemplar 4,00 1,00 250.000,00 250.000,00 1.000.000,00 245.000,00 245.000,00 980.000,00 245.000,00 245.000,00 980.000,00
3 Laporan Akhir Eksemplar 4,00 1,00 250.000,00 250.000,00 1.000.000,00 245.000,00 245.000,00 980.000,00 245.000,00 245.000,00 980.000,00
4 Laporan Data Flash Disk Eksemplar 4,00 1,00 100.000,00 100.000,00 400.000,00 98.000,00 98.000,00 392.000,00 98.000,00 98.000,00 392.000,00
32.100.000,00 31.458.000,00 31.458.000,00

Total Biaya Langsung Non Personil 32.100.000,00 31.458.000,00 31.458.000,00
Total Biaya Langsung Personil + Non Personil 89.700.000,00 89.058.000,00 89.058.000,00
Pajak 10% 98.670.000,00 97.963.800,00 97.963.800,00
Dibulatkan 98.670.000,00 97.960.000,00 97.960.000,00

Dinas Kesehatan
Kabupaten Melawi
Tahun Anggaran 2021
………………………..
NIP. ………………………..
DINAS KESEHATAN
Jalan Keramat Raya
Nanga Pinoh
BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI PENAWARAN

Nomor : ……………………………………….

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, jam 09:00 WIB, dengan
mengambil tempat di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Melawi, kami yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat
Pengadaan Barang / Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Melawi Tahun Anggaran 2021, telah menyelenggarakan
Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga Penawaran pekerjaan Perencanaan Puskesmas Ulak Muid Kec. Tanah
Pinoh Barat yang ditawarkan oleh:

NPWP : 80.129.292.1-701.000
Harga Penawaran : Rp 97.960.000,00
Hasil Klarifikasi teknis dan harga adalah sebagai berikut:

1. Jadwal penyelesaian pekerjaan sesuai dengan yang dipersyaratkan.
2. Jumlah, jenis dan kapasitas alat sesuai dengan yang dipersyaratkan.
3. Jumlah personil inti cukup dan sesuai dengan yang dipersyaratkan.
4. Klarifikasi dan negosiasi harga terutama terhadap harga satuan item pekerjaan yang harga satuan penawaran
lebih tinggi dari harga satuan HPS.
5. Harga hasil negosiasi : Rp 97.960.000
6. Hasil harga negosiasi terlampir
Berdasarkan hasil negosiasi tersebut maka kami Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa berksimpulan serta menyetujui
harga hasil Klarifikasi dan Negosiasi tersebut diatas sebagai Penawaran yang dapat dipertanggungjawabkan untuk
melaksanakan pekerjaan, serta berasumsi menguntungkan bagi negara dan disetujui oleh Penawar selaku
Penyedia Jasa.
Demikian Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Melawi
Tahun Anggaran 2021

DINAS KESEHATAN
Jalan Keramat Raya
Nanga Pinoh
BERITA ACARA EVALUASI HARGA

Nomor : ……………………………………….

Pada hari ini, Jumat tanggal Sembilan Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, jam 09:00 WIB, dengan
Evaluasi Harga pekerjaan Perencanaan Puskesmas Ulak Muid Kec. Tanah Pinoh Barat.
1. Evaluasi harga dilakukan terhadap penawaran yang telah lulus evaluasi teknis.
2. Evaluasi harga meliputi
(a) Total harga penawaran
(b) Harga satuan timpang
(c) Kewajaran harga
3. Penawaran yang masuk telah memenuhi syarat untuk dievaluasi harga serta memenuhi syarat harga
4. Hasil evaluasi harga terlampir
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama serta di buat dalam rangkap secukupnya, untuk
dipergunakan seperlunya.

Dinas Kesehatan
Kabupaten Melawi
Tahun Anggaran 2021
………………………..
NIP. ………………………..
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI HARGA

No Hasil Evaluasi
Terhadap
Uraian Pejabat Persyaratan
Pengadaan
Barang / Jasa
A. HARGA PENAWARAN
1. Nilai penawaran hasil koreksi aritmatik (Rp.) 97.960.000 98.670.000
2. Perbandingan/ Posisi dengan HPS
(....%) 99,00%
(dibawah/sama/diatas) di bawah di bawah/ sama
B. HARGA SATUAN TIMPANG

1. Harga Satuan Timpang (>110% HPS) tidak ada > 110% HPS
C. KEWAJARAN HARGA
1. Prosentase Penawaran hasil koreksi
(>80% HPS) > 80% > 80% HPS
aritmatik
2. Kewajaran harga upah (wajar/ tidak wajar) wajar wajar
3. Kewajaran harga bahan (wajar/ tidak wajar) wajar wajar
KESIMPULAN :
DAPAT DAPAT
TIDAK DAPAT DIPERTANGGUNG
DIPERTANGGUNG DIPERTANGGUNG
JAWABKAN/ DAPAT DIPERTANGGUNG JAWABKAN JAWABKAN
JAWABKAN

Dinas Kesehatan
Kabupaten Melawi
Tahun Anggaran 2021
………………………..
NIP. ………………………..
DINAS KESEHATAN
Jalan Keramat Raya
Nanga Pinoh
BERITA ACARA EVALUASI TEKNIS

Nomor : ……………………………………….

Pada hari ini, Jumat tanggal Sembilan Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, jam 09:00 WIB, dengan
Evaluasi Usulan Teknis pekerjaan Perencanaan Puskesmas Ulak Muid Kec. Tanah Pinoh Barat, dengan hasil
sebagai berikut:
1. Evaluasi tekis dilakukan terhadap penawaran yang telah lulus evaluasi administrasi.
2. Evaluasi teknis meliputi:
(a) Metodologi dan Pendekatan
(b) Kualifikasi Personil
3. Penawaran yang masuk telah memenuhi syarat untuk dievaluasi teknis serta memenuhi syarat teknis
4. Hasil evaluasi teknis terlampir

Dinas Kesehatan
Kabupaten Melawi
Tahun Anggaran 2021
………………………..
NIP. ………………………..
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI TEKNIS
### ### ###

No Hasil Evaluasi
Terhadap
Pejabat
Uraian Persyaratan
Pengadaan
Barang / Jasa
Dinas
A. METODA PELAKSANAAN
1. Memenuhi persyaratan Substantif
dan diyakini menggambarkan (memenuhi/tdk memenuhi) Memenuhi Memenuhi
penguasaan penawaran untuk
menyelesaikan pekerjaan
2. Tahapan dan cara pelaksanaan yang
menggambarkan pelaksanan pekerjaan dari
(memenuhi/tdk memenuhi) Memenuhi Memenuhi
B. awal s/d
JADWAL akhir dapat
WAKTU dipertanggung
PELAKSANAAN
1. Lama jadwal pelaksanaan (hari kalender) 30 Hari Kalender 30 Hari Kalender
2. Melebihi jadwal yang tercantum dalam (kurang/sama/lebih) sama kurang/ sama
Dokumen Pengadaan
3. Jadwal dalam bentuk Barchat atau Kurva "S" (pilih salah satu) Barchat Barchat/ Kurva S
C. ANALISA TEKNIS
1. Volume kegiatan dengan armada serta
(sesuai/tidak sesuai) sesuai sesuai
personil
2. Waktu yang diperlukan dengan jadwal yang (sesuai/tidak sesuai) sesuai sesuai
tersedia
D. DAFTAR HARGA UPAH DAN HARGA BAHAN
1. Jenis peralatan (sesuai/tidak sesuai) sesuai sesuai
2. Kapasitas alat (sesuai/tidak sesuai) sesuai sesuai
3. Jumlah peralatan minimal (kurang/cukup/lebih) cukup cukup
4. Kondisi peralatan tidak kurang 70% baik (<70% / ≥70%) ≥70% ≥70%
E. PERSONIL INTI
1. Jumlah personil inti (kurang/cukup/lebih) cukup cukup
2. Mempunyai SKTK/SKA (memenuhi/tdk memenuhi) Memenuhi Memenuhi
3. Mempunyai Ijazah (memenuhi/tdk memenuhi) Memenuhi Memenuhi
MEMENUHI MEMENUHI
HASIL EVALUASI ADMINISTRASI SYARAT SYARAT

Dinas Kesehatan
Kabupaten Melawi
Tahun Anggaran 2021
………………………..
NIP. ………………………..
DINAS KESEHATAN
Jalan Keramat Raya
Nanga Pinoh
BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI

……………………………………….

Pada hari ini, Jumat tanggal Sembilan Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, jam 09:00 WIB,
dengan mengambil tempat di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Melawi, kami yang bertanda tangan di bawah ini
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Melawi Tahun Anggaran 2021, telah
menyelenggarakan Evaluasi Usulan Administrasi pekerjaan Perencanaan Puskesmas Ulak Muid Kec. Tanah
Pinoh Barat
Rapat dipimpin dan dibuka oleh ……………………….., selaku Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Dinas Kesehatan
Kabupaten Melawi Tahun Anggaran 2021 dengan dihadiri oleh rekanan yang diundang.
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Penawaran yang masuk telah memenuhi syarat untuk dievaluasi administrasi serta memenuhi syarat
administrasi
2. Hasil evaluasi administrasi terlampir.

Dinas Kesehatan
Kabupaten Melawi
Tahun Anggaran 2021
………………………..
NIP. ………………………..
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI

No Hasil Evaluasi
Terhadap
Uraian CV. GLOBAL Persyaratan
SARANA
PRATAMA
A. SURAT PENAWARAN
1. Surat Penawaran ditanda tangani (oleh) Direktur Direktur/
Direktris/ Kuasa
Direktur
2. Secara hukum mempunyai kapasitas

menandatangani kontrak (sah/tidak sah) sah sah
3. Masa berlaku surat penawaran (hari kalender) 30 Hari Kalender 30 Hari Kalender
4. Jangka waktu pelaksanaan (hari kalender) 30 Hari Kalender 30 Hari Kalender
5. Bertanggal (sah/tidak sah) sah sah
6. Nilai penawaran (Rp.) Rp.97.960.000,- 98.670.000,00
7. Nama paket/ lokasi yang ditawar (sesuai/tidak sesuai) sesuai sesuai
8. Isi surat penawaran (sesuai/tidak sesuai) sesuai sesuai
9. Terdapat persyaratan tambahan' (ya/tidak) tidak tidak
B. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
1. Daftar kuantitas dan harga (lengkap/tidak lengkap) lengkap lengkap
2. Sesuai dengan Dokumen Pengadaan (sesuai/tidak sesuai) sesuai sesuai
3. Total harga sudah termasuk PPN 10% (ya/tidak) ya ya
C. ANALISA HARGA SATUAN
1. Analisa harga satuan (lengkap/tidak lengkap) lengkap lengkap
2. Analisa sesuai dengan kebutuhan (sesuai/tidak sesuai) sesuai sesuai
D. DAFTAR HARGA UPAH DAN HARGA BAHAN
1. Daftar harga upah sesuai kebutuhan (lengkap/tidak lengkap) lengkap lengkap
2. Daftar harga bahan sesuai kebutuhan (lengkap/tidak lengkap) lengkap lengkap
MEMENUHI MEMENUHI
HASIL EVALUASI ADMINISTRASI SYARAT SYARAT

Dinas Kesehatan
Kabupaten Melawi
Tahun Anggaran 2021
………………………..
NIP. ………………………..
EVALUASI KOREKSI ARITMATIK
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Melawi
Sumber Dana : APBD Kabupaten Melawi Kabupaten Melawi
I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL

Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Penawaran Asli Konsultan Hasil Koreksi Aritmatik
Jumlah
Jumlah Jumlah
No. Uraian Satuan Evisiensi Orang/ PERSENTASE
Bulan Personil Biaya Personil/ Beban Biaya Jumlah Biaya Biaya Personil/ Beban Biaya Jumlah Biaya Biaya Personil/ Beban Biaya Jumlah Biaya
Bulan
Bulan (Rp.) Personil (Rp.) Personil (Rp.) Bulan (Rp.) Personil (Rp.) Personil (Rp.) Bulan (Rp.) Personil (Rp.) Personil (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A TENAGA AHLI
1 Team Leader (Ahli Bangunan Gedung) 1,00 1,00 OB 100% 1,00 15.000.000,00 15.000.000,00 15.000.000,00 15.000.000,00 15.000.000,00 15.000.000,00 15.000.000,00 15.000.000,00 15.000.000,00 100%
2 Ahli Arsitektur 1,00 1,00 OB 100% 1,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00
3 Ahli Bangunan Gedung 1,00 1,00 OB 100% 1,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00 12.000.000,00
39.000.000,00 39.000.000,00 39.000.000,00 100%

B SUB PROFESIONAL STAFF
1 Petugas K3 Konstruksi 1,00 1,00 OB 100% 1,00 4.400.000,00 4.400.000,00 4.400.000,00 4.400.000,00 4.400.000,00 4.400.000,00 4.400.000,00 4.400.000,00 4.400.000,00 100%
2 Surveyor 0,50 4,00 OB 100% 0,50 2.500.000,00 1.250.000,00 5.000.000,00 2.500.000,00 1.250.000,00 5.000.000,00 2.500.000,00 1.250.000,00 5.000.000,00 100%
3 Drafter / Operator CAD 1,00 1,00 OB 100% 1,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 100%
4 Operator Komputer 1,00 1,00 OB 100% 1,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 100%
16.400.000,00 16.400.000,00 16.400.000,00 100%

C TENAGA PENDUKUNG
1 Administrasi 1,00 1,00 OB 100% 1,00 2.200.000,00 2.200.000,00 2.200.000,00 2.200.000,00 2.200.000,00 2.200.000,00 2.200.000,00 2.200.000,00 2.200.000,00 100%
2.200.000,00 2.200.000,00 2.200.000,00 100%

Total Biaya Langsung Personil 57.600.000,00 57.600.000,00 57.600.000,00 100%
II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

Jumlah Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Penawaran Asli Konsultan Hasil Koreksi Aritmatik
No. Uraian Satuan Volume
Bulan Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah PERSENTASE
Beban Biaya (Rp) Beban Biaya (Rp) Beban Biaya (Rp)
/ hari (Rp) Harga (Rp) (Rp) Harga (Rp) (Rp) Harga (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
- Sewa Kendaraan Roda Empat Bulan 1,00 1,00 7.000.000,00 7.000.000,00 7.000.000,00 6.860.000,00 6.860.000,00 6.860.000,00 6.860.000,00 6.860.000,00 6.860.000,00 98%
- Sewa Kendaraan Roda Empat Bulan 3,00 1,00 1.000.000,00 1.000.000,00 3.000.000,00 980.000,00 980.000,00 2.940.000,00 980.000,00 980.000,00 2.940.000,00 98%

1 Biaya ATK Bulan 1,00 1,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.430.000,00 3.430.000,00 3.430.000,00 3.430.000,00 3.430.000,00 3.430.000,00 98%

1 Survey Lapangan
- 2 orang x 1 kali x 14 hari Orang 2,00 14,00 50.000,00 700.000,00 1.400.000,00 49.000,00 686.000,00 1.372.000,00 49.000,00 686.000,00 1.372.000,00 98%
2 Jasa Sondir Titik 4,00 1,00 3.200.000,00 3.200.000,00 12.800.000,00 3.136.000,00 3.136.000,00 12.544.000,00 3.136.000,00 3.136.000,00 12.544.000,00 98%

1 Biaya Rapat dan Diskusi Ls 1,00 1,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 980.000,00 980.000,00 980.000,00 980.000,00 980.000,00 980.000,00 98%
E BIAYA PELAPORAN
1 Laporan Pendahuluan Eksemplar 4,00 1,00 250.000,00 250.000,00 1.000.000,00 245.000,00 245.000,00 980.000,00 245.000,00 245.000,00 980.000,00 98%
2 Laporan Antara Eksemplar 4,00 1,00 250.000,00 250.000,00 1.000.000,00 245.000,00 245.000,00 980.000,00 245.000,00 245.000,00 980.000,00 98%
3 Laporan Akhir Eksemplar 4,00 1,00 250.000,00 250.000,00 1.000.000,00 245.000,00 245.000,00 980.000,00 245.000,00 245.000,00 980.000,00 98%
4 Laporan Data Flash Disk Eksemplar 4,00 1,00 100.000,00 100.000,00 400.000,00 98.000,00 98.000,00 392.000,00 98.000,00 98.000,00 392.000,00 98%
32.100.000,00 31.458.000,00 31.458.000,00 98,00%

Total Biaya Langsung Non Personil 32.100.000,00 31.458.000,00 31.458.000,00 98,00%
Total Biaya Langsung Personil + Non Personil 89.700.000,00 89.058.000,00 89.058.000,00 99,00%
Pajak 10% 98.670.000,00 97.963.800,00 97.963.800,00
Dibulatkan 98.670.000,00 97.960.000,00 97.960.000,00

Dinas Kesehatan
Kabupaten Melawi
Tahun Anggaran 2021
………………………..
NIP. ………………………..
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
PERSYARATAN YANG DIMINTA
Surat Penawaran
NO. NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN

Daftar Kuantitas & Metode Pelaksanaan Jadwal Waktu Analisa Mata
Harga yang diisi yang diisi Pelaksanaan yang diisi Pembayaran Utama
Ditanda Tangani Masa Berlaku Besarnya Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 CV. GLOBAL SARANA PRATAMA Direktur 30 Hari Rp.97.960.000,- Ada Ada Ada Ada Lengkap

Dinas Kesehatan
Kabupaten Melawi
Tahun Anggaran 2021
………………………..
NIP. ………………………..
DINAS KESEHATAN
Jalan Keramat Raya
Nanga Pinoh
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

……………………………………….

Pada hari ini, Kamis tanggal Delapan Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda
tangan di bawah ini Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Melawi Tahun Anggaran
2021, telah menyelenggarakan pemasukan penawaran pekerjaan tersebut di atas yang juga dihadiri oleh peserta
pengadaan langsung, sebagai berikut
1. Jumlah Berkas/ Amplop Penawaran yang masuk adalah sebanyak : 1 (satu) Penawaran
2. Penyedia Barang yang memasukkan penawaran yang dinyatakan lengkap dan memenuhi persyaratan.
3. Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran ditutup pada hari ini
Lampiran Pembukaan Penawaran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini.

Dinas Kesehatan
Kabupaten Melawi
Tahun Anggaran 2021
………………………..
NIP. ………………………..
Penyedia Jasa
1. Nama : MUHAMMAD HASAN, ST
Jabatan : Direktur
Tanda Tangan :
DINAS KESEHATAN
Jalan Keramat Raya
Nanga Pinoh
BERITA ACARA PEMASUKAN PENAWARAN

……………………………………….

Pada hari ini, Minggu tanggal Empat Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan di
bawah ini Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Melawi Tahun Anggaran 2021, telah
menyelenggarakan pemasukan penawaran pekerjaan tersebut di atas yang juga dihadiri oleh peserta pengadaan
langsung, sebagai berikut
1. Pemasukkan Dokumen Penawaran ditutup pada pukul 12.00 WIB
2. Jumlah Penyedia yang mengambil Dokumen Pengadaan sebanyak : 1 (satu) Penyedia
3. Jumlah Berkas/ Amplop Penawaran yang masuk adalah sebanyak : 1 (satu) Penawaran
4. Nama Badan Usaha yang memasukkan Penawaran : CV. GLOBAL SARANA PRATAMA

Dinas Kesehatan
Kabupaten Melawi
Tahun Anggaran 2021
………………………..
NIP. ………………………..
Penyedia Jasa
1. Nama : MUHAMMAD HASAN, ST
Jabatan : Direktur
Tanda Tangan :
PAKTA INTEGRITAS
Nomor : ……………………………………….
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Langsung Pekerjaan Perencanaan Puskesmas Ulak
Muid Kec. Tanah Pinoh Barat pada Dinas Kesehatan Kabupaten Melawi, dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada Aparat Pengawas Intern Pemerintah (APIP) dalam hal ini Inspektorat Kabupaten Kubu Raya
dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

1. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) : RIANTO, S.Si.,Apt., M.M ………………………
NIP. 119750409 200312 1 006
2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) : BAMBANG EKO TRISBIANTORO, A.Md.Kep ………………………
NIP. 19860414 200904 1 001
3. Konsultan Pelaksana : MUHAMMAD HASAN, ST ………………………
DINAS KESEHATAN
Jalan Keramat Raya
Nanga Pinoh
BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN

(AANWIJZING)
Nomor : ……………………………………….
Tanggal 12 Maret 2021

Bidang/ Sub Bidang : Jasa Perencanaan Teknik sipil transportasi
Kualifikasi : Kecil/ Gred 2
Pada hari ini, Jumat tanggal Dua Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, jam 09:00 WIB, dengan
mengambil tempat di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Melawi, kami yang bertanda tangan di bawah ini
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Melawi Tahun Anggaran 2021, telah mengadakan
Penjelasan Pekerjaan dengan peserta Seleksi Langsung calon Penyedia Jasa Konsultan Perencanaan :
Nama Perusahaan : CV. GLOBAL SARANA PRATAMA

NPWP : 80.129.292.1-701.000
Yang diundang berdasarkan undangan Nomor : ………………………………………., tanggal 12 Maret 2021, untuk
pekerjaan tersebut di atas.
Rapat dipimpin Oleh : ………………………..

Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
Pokok-pokok penjelasan dan perubahan serta penambahan yang telah disepakati pada rapat tersebut adalah
sebagai berikut :
1. Dalam rapat penjelasan disampaikan pokok – pokok kegiatan yang berkaitan dengan Pekerjaan
Perencanaan Puskesmas Ulak Muid Kec. Tanah Pinoh Barat, persyaratan Administrasi yang tercantum
dalam dokumen Seleksi Langsung, dan penjelasan yang berkaitan dengan teknis Perencanaan Puskesmas
Ulak Muid Kec. Tanah Pinoh Barat.
2. Dalam rapat penjelasan telah dilakukan tanya jawab yang berkaitan dengan Kegiatan Konsultan
Perencanaan dan semua pertanyaan telah dijawab sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam dokumen
serta terdapat penambahan dan pengurangan terutama yang belum tercantum dalam dokumen penawaran.
3. Jawaban yang disampaikan oleh Panitia/Pejabat Pengadaan telah dipahami sehingga tidak terdapat kesalah
pahaman dalam penjelasan tersebut dan rekanan dapat menerimamnya.
4. Selanjutnya disepakati pemasukan dokumen penawaran ditetapkan pada :
Hari, Tanggal : Minggu, 14 Maret 2021 s/d Rabu, 17 Maret 2021
Tempat : LPSE Kabupaten Melawi
Rapat penjelasan pekerjaan perencanaan ini ditutup pukul 11.00 WIB oleh Pejabat Pengadaan
Demikian Berita Acara Penjelasan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/ Menyetujui
CV. GLOBAL SARANA PRATAMA Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kesehatan
Kabupaten Melawi
Tahun Anggaran 2021

DINAS KESEHATAN
Jalan Keramat Raya
Nanga Pinoh
Nomor : ……………………………………….
Lampiran : -
Perihal : Undangan Pengadaan Langsung Penyedia Pengadaan Barang/
Jasa pada Dinas Kesehatan Kabupaten Melawi
Kepada Yth ;
Direktur CV. GLOBAL SARANA PRATAMA

di
Pontianak
Dengan ini (perusahaan) Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket Pekerjaan
Konstruksi sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
HPS (Rp) : Rp. 98.670.000,-
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan Alamat : Kantor Dinas Kesehatan Jalan Keramat Raya
Telpon/ Fax :
Website :
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung sesuai dengan
jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No. Kegiatan Hari Tanggal Waktu

1 Pemasukkan Dokumen Penawaran Minggu 14 Maret 2021
2 Pembukaan Dokumen Penawaran Kamis 18 Maret 2021
3 Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga Senin 22 Maret 2021
4 Penandatanganan SPK Selasa 23 Maret 2021
Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pejabat Pengadaan sesuai
alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukkan dokumen penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

Dinas Kesehatan
Kabupaten Melawi
Tahun Anggaran 2021
………………………..
NIP. ………………………..
DINAS KESEHATAN
Jalan Keramat Raya
Nanga Pinoh

Nomor : ……………………………………….
Sifat : Penting Kepada Yth. :
Lampiran : - Sdr. Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa DINAS KESEHATAN
Dengan Metode Pengadaan Langsung
di-
NANGA PINOH
Berkenaan dengan pelaksanaan pengadaan barang dan jasa sebagaimana tertuang dalam penjabaran APBD
Tahun Anggaran 2021 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Melawi dengan rincian sebagai berikut:

Pagu Anggaran (Rp) : Rp. 99.069.000,-
HPS (Rp) : Rp. 98.670.000,-
Berdasarkan Surat Minat Perusahaan CV. GLOBAL SARANA PRATAMA Tanggal,11 Maret 2021, maka Kepada
Saudara Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa diharapkan untuk segera melaksanakan proses Pengadaan
Langsung dan mengundang Penyedia Barang/ Jasa CV. GLOBAL SARANA PRATAMA yang beralamatJl. Tanjung
Raya II Gg. Suka-Suka No. 14 Pontianak untuk dapat melaksanakan pekerjaan dimaksud sebagaimana tertuang
di dalam Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2012, tentang perubahan ke 2 (dua) Peraturan
Presiden Nomor 16 Tahun 2018.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Kesehatan
Tahun Anggaran 2021
RIANTO, S.Si.,Apt., M.M

NIP. 119750409 200312 1 006

Kontrak PRC Pembangunan Puskesmas Ulaik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kontrak PRC Pembangunan Puskesmas Ulaik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

SURAT PERINTAH MULAI KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIANTO, S.Si.,Apt., M.M

Alamat : Jalan Keramat Raya

Nanga Pinoh, 24 Maret 2021

MUHAMMAD HASAN, ST RIANTO, S.Si.,Apt., M.M

I Biaya Langsung Personil

A Team Leader (Ahli Bangunan Gedung) 1,00 OB Rp 15.000.000,00 Rp 15.000.000,00

B Ahli Arsitektur 1,00 OB Rp 12.000.000,00 Rp 12.000.000,00

C Ahli Bangunan Gedung 1,00 OB Rp 12.000.000,00 Rp 12.000.000,00

SUB PROFESIONAL STAFF

D Petugas K3 Konstruksi 1,00 OB Rp 4.400.000,00 Rp 4.400.000,00

E Surveyor 2,00 OB Rp 2.500.000,00 Rp 5.000.000,00

F Drafter / Operator CAD 1,00 OB Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00

G Operator Komputer 1,00 OB Rp 3.500.000,00 Rp 3.500.000,00

H Administrasi 1,00 OB Rp 2.200.000,00 Rp 2.200.000,00

II Biaya Langsung Non Personil

A BIAYA AKOMODASI DAN TRANSPORTASI

- Sewa Kendaraan Roda Empat 1,00 Bulan Rp 6.860.000,00 Rp 6.860.000,00

- Sewa Kendaraan Roda Empat 3,00 Bulan Rp 980.000,00 Rp 2.940.000,00

B BIAYA OPERASIONAL KANTOR

1 Biaya ATK 1,00 Bulan Rp 3.430.000,00 Rp 3.430.000,00

- 2 orang x 1 kali x 14 hari 28,00 Orang Rp 49.000,00 Rp 1.372.000,00

2 Jasa Sondir 4,00 Titik Rp 3.136.000,00 Rp 12.544.000,00

D BIAYA RAPAT DAN DISKUSI

1 Biaya Rapat dan Diskusi 1,00 Ls Rp 980.000,00 Rp 980.000,00

1 Laporan Pendahuluan 4,00 Eksemplar Rp 245.000,00 Rp 980.000,00

2 Laporan Antara 4,00 Eksemplar Rp 245.000,00 Rp 980.000,00

3 Laporan Akhir 4,00 Eksemplar Rp 245.000,00 Rp 980.000,00

4 Laporan Data Flash Disk 4,00 Eksemplar Rp 98.000,00 Rp 392.000,00

Total Biaya Rp 97.963.800,00

DINAS KESEHATAN Untuk dan Atas Nama Penyedia

RIANTO, S.Si.,Apt., M.M MUHAMMAD HASAN, ST

Demikianlah disampaikan untuk dipergunakan dan dijadikan bahan lebih lanjut.

Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

Direktur CV. GLOBAL SARANA PRATAMA

Memperhatikan Surat Penetapan Penyedia dari Pejabat Pengadaan Barang Nomor :

### ### ###

Nilai Total HPS : Rp 98.670.000

Demikianlah disampaikan untuk dipergunakan dan dijadikan bahan lebih lanjut.

RIANTO, S.Si.,Apt., M.M

PENETAPAN PENYEDIA BARANG

DINAS / SATUAN : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MELAWI

Demikian penetapan penyedia ini dibuat untuk diketahui.

Nanga Pinoh, 23 Maret 2021

MUHAMMAD HASAN, ST ………………………..

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

DINAS / SATUAN : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MELAWI

Nama Penyedia : MUHAMMAD HASAN, ST

Kesimpulan hasil Pengadaan Langsung adalah sebagai berikut:

Nanga Pinoh, 23 Maret 2021

MUHAMMAD HASAN, ST ………………………..

I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL

39.000.000,00 39.000.000,00 39.000.000,00

16.400.000,00 16.400.000,00 16.400.000,00

2.200.000,00 2.200.000,00 2.200.000,00

II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

B BIAYA OPERASIONAL KANTOR

C BIAYA INVESTIGASI DAN SURVEY LAPANGAN

D BIAYA RAPAT DAN DISKUSI

32.100.000,00 31.458.000,00 31.458.000,00