Form Pelaporan Manual Promkes Dan PM Kabkota Edit 150720 Rev
Form Pelaporan Manual Promkes Dan PM Kabkota Edit 150720 Rev
LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS
Tahun : XXXX
Nama Provinsi : YYYY
Nama Kab/Kota : ZZZZ
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ZZZZ Peraturan Walikota Gerakan Masyarakat Hidup Sehat No. 1234/Perwali/ 16 Desember 2017 Walikota ZZZZ Kegiatan Germas di OPD 1
(Perwali) (Germas) Tahun 20017
Keputusan Walikota Forum Germas Kota ZZZZ No. 5678/Kepwali/ 20 Januari 2018 Walikota ZZZZ Nama Anggota Forum 1
Tahun 20018 Germas di Kota ZZZZ
dst
LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS
Tahun : XXXX
Nama Provinsi : YYYY
Nama Kab/Kota : ZZZZ
Waktu Pelaksanaaan
Kegiatan
Penggerakan Mendukung 5 Klaster
Dokumentasi Surat Dokumentasi
Masyarakat Germas (Edukasi dan Perilaku
Keputusan Kegiatan
Kegiatan Gerakan/Forum (pdf) Sehat, Aktivitas Fisik, Pangan Sehat Penggerakan
Nama Surat Keputusan Tim dan Perbaikan Gizi, Deteksi Dini Lintas Sektor yang terlibat dalam
No Kab/Kota Penggerakan dilampirkan Masyarakat (pdf)
Gerakan/Forum Penyakit dan Kesehatan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Masyarakat (0 = BELUM Lingkungan) (0 = BELUM dilampirkan
DILAMPIRKAN, 1 = SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER, 1 = (0 = BELUM DILAMPIRKAN,
DILAMPIRKAN) SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER) 1 = SUDAH DILAMPIRKAN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ZZZZ Gerakan ke-1 SK Gerakan Bumi Bersih dan 1 25 Februari XXXX 1 Bappeda, Dinas Lingkungan Hidup, Dinas
Sehat di Kab ZZZZ dalam Pendidikan (termasuk Sekolah), Dinas
rangka Hari Bumi Tahun PUPR, Dinas Kesehatan (termasuk
XXXX Puskesmas), BPJS Kesehatan, Dunia
Usaha, dll
Gerakan ke-2 SK Hari Pangan Sedunia di 1 20 Juni XXXX 1 Bappeda, Dinas Pertanian, Dinas
Kab ZZZZ Tahun XXXX Kelautan dan Perikanan, Dinas
Pendidikan (termasuk Sekolah), Dinas
Kesehatan (termasuk Puskesmas), BPJS
Kesehatan, Dunia Usaha, dll
Gerakan ke-3 SK Peringatan Hari Jadi Kab 1 15 September XXXX 1 Bappeda, Dinas Lingkungan Hidup, Dinas
ZZZZ Tahun XXXX Pendidikan (termasuk Sekolah), Dinas
PUPR, Dinas Pertanian, Dinas Kelautan
dan Perikanan, Dinas Kesehatan
(termasuk Puskesmas), BPJS Kesehatan,
BPJS Ketenagakerjaan, PT. Pegadaian,
Dunia Usaha, dll
dst
Jumlah buka posyandu 1-12 YA/ TIDAK JUMLAH KADER Cakupan minimal 50% sasaran posyandu men
POSYANDU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
posyandu
buka > 10 x
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 diisi angka 1 1 2 3 4 5
jika tidak 0
10 11 12 13 14 15 16
Memenuhi
kriteria jika setiap
YA/ YA/
5 6 7 8 9 10 11 12 bulan (selama 12 TIDAK JML Alat Kondisi TIDAK
bulan) terisi Ya
atau 1
KAB/KOTA : XXXX
INDIKATOR : PRESENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF
YA TIDAK NOMOR DAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN
TANGGAL SK
POKJANAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SK Pokjanal No :
xx/xxxx/pokjanal/202
0
Tanggal SK : 15 Laporan Jika Kab/kota
januari 2020 Kegiatan, mencapai
Kirim Lampiran SK Rencana Sistem indikator
Pokjanal Kegiatan dan Nama Pelatihan, waktu pelaporan yang posyandu aktif
Kab/kota XXX 1 1 Hasil Evaluasi 1 dan sasaran 1 digunakan 1 minimal 50% 5
Tahun : xxxx
Nama Provinsi : xxxx
Nama Kab/Kota : xxxx
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Tahun : xxxx
Nama Provinsi : xxxx
Nama Kab/Kota : xxxx
Jumlah Sasaran Jumlah Petugas Kesehatan Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Jumlah Sasaran
No Kab/Kota Puskesmas Petugas Kesehatan Puskesmas Kader yang akan Jumlah Kader yang Telah
yang akan Dilatih/Diorientasi Dilatih/Diorientasi KAP Dilatih/Diorientasi KAP
KAP Bidan Perawat Gizi Promkes Sanitasi/Kesling
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Kediri Keling 3 0 0 1 1 1 210 0
KEGIATAN IMPLEMENTASI KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI OLEH PETUGAS KESEHATAN (BIDAN, PERAWAT, GIZI, PROMKES,
DESA/KELURAHAN LOKUS 70% DESA
SANITASI) ATAU KADER
NO KAB/KOTA KECAMATAN STUNTING REKAPITULASI MELAKUKAN KAP
TAHUN LANGKAH 4 STBM/ KELAS IBU KELAS IBU PLA KUNJUNGAN PENYULUHAN (1 = Ya; 0 =Tidak)
NAMA STATUS KONSELING
POSYANDU PEMICUAN HAMIL BALITA MALARIA RUMAH KELOMPOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16