NIM : 012019011
1. Dokumentasi ini harus dibuat secara akurat, konsisten dan komprehensif sama dengan
halnya dokumentasi keperawatan secara umum. Keperawatan maternitas adalah
pemberian layanan kesehatan yang berkualitas dan profesional yang mengidentifikasi,
berfokus dan beradaptasi dengan kebutuhan fisik dan psikososial ibu bersalin, keluarga
dan bayi baru lahir yang menjadikan keluarga sebagai unit dasar dalam masyarakat yang
memiliki fungsi penting dalam melahirkan, mengasuh anak dan saling mendukung
anggota keluarganya. Keperawatan maternitas dipusatkan pada keluarga dan masyarakat
dengan memberikan asuhan keperawatan secara holistik. Semua individu mempunyai hak
untuk lahir sehat dengan potensi optimal mempunyai hak mendapatkan pelayanan
kesehatan yang berkualitas/optimal. Pengalaman kehamilan, melahirkan anak dan
gangguan kesehatan anak merupakan tugas perkembangan keluarga untuk cegah krisis
situasi. Meyakini peristiwa kehamilan adalah suatu peristiwa yang normal dan sehat
pelayanan keperawatan lebih bersifat preventif dan suportif Keperawatan maternitas
memberi tantangan pada peran perawat dan merupakan factor utama dalam
mempromosikan derajat kesehatan keluarga setinggi mungkin (Pillitteri, 1992 ).
Format :
DOKUMENTASI KEPERAWATAN MATERNITAS
FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL
I. Biodata
A. Identitas Ibu
Nama :
Umur :
Agama :
Kebangsaan :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. CN :
DX :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
B. Identitas Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Kebangsaan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
A. Keluhan Utama :
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
C. Riwayat Kesehatan Yang Lain :
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
E. Riwayat Perkawinan :
F. Riwayat Menstruasi :
G. Riwayat Persalinan Yang Lain :
H. Riwayat Ginekologi :
I. Pola Kebiasaan :
1. Pola nutrisi :
2. Pola Euminasi :
3. Pola Istirahat dan Tidur :
4. Pola Kebersihan Diri :
5. Pola Aktivitas :
J. Riwayat Psikologis :
K. Riwayat Sosial :
L. Riwayat Spiritual :
B. Palpasi
Leopoid I :
Leopoid II :
Leopoid III :
Leopoid IV :
V. Laboratorium
B. Foto Abdomen :
I. Identitas Klien
Nama : Tn. X
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Gol. Darah : O
Alamat : Lampung
No. RM : 123456
Diagnosa : Ca. Thyroid
R. Tindakan : Total Thyroidectomy Tgl. MRS : 7 Februari 2018
A. RIWAYAT PRAOPERATIF
1. Pasien mulai dirawat : Pukul: 08.15 Tanggal: 7 Februari 2018,
di ruang Lavender
2. Ringkasan hasil amamnesa praoperatif
Klien mengatakan nyeri pada leher karena terdapat benjolan kurang lebih 3 cm, nyeri dirasakan
saat klien menelan dan sangat dirasakan ketika klien menelan makanan, lokasi nyeri di leher
bagian kiri, dengan skala VAS 5, klien tampak meringis.
- Genetalia dan rectum : Bersih, tidak ada lesi, tidak terpasang DC, tidak ada kelainan,
tidak ada hemoroid
4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan rontgen polos : Thorax PA -> Normal
Histopatologi (PA)tanggal 7 Februari 2018 Kesan = Adenocarcinoma Thyroid Papillare
Hasil Laboratorium
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Patologi
Hemoglobin 16,1 13,00-18,00 g/dL
Leukosit 8.200 4.800-10.800 µL
Eritrosit 5,6 4,7-6,1 Juta/µL
Hematokrit 46 42-52
Trombosit 354.000 150.000-450.000 /µL
MCV 82 79-99 fL
MCH 29 27-31 pg
MCHC 35 33-37 g/dL
Hitung Jenis
Basofil 0 0-1 %
Easinofil 1 2-4 %
Batang 0 3-5 %
Segmen 79 50-70 %
Limfosit 14 25-40 %
Monosit 6 2-8 %
LED 50 0-10 mm/jam
CT 10 9-15 menit
BT 2,30 1-3 menit
KIMIA
SGOT 19 < 37 U/L
SGPT 46 < 41 U/L
Gula Darah Sewaktu 129 < 140 Mg/dL
F. INTRAOPERATIF
1) Tanda tanda vital, tanggal 8 februari 2018 jam 09:00
Suhu : 36,5oc Nadi : 100 x/menit SPO2= 98%
TD :106/78 mmHg RR : 22 X/MENIT
2) Posisi pasien dimeja operasi : supinase dengan posisi kepala hiperekstensi
3) Jenis operasi : total thyrodectomy, Area Operasi Leher
4) Tenaga medis dan perawat diruang operasi
Dokter anastesi : dr. Wahyu.sp.An Penata Anastesi : Putri
Dokter bedah : dr. Bintang, sp.B Asisten dokter bedah : Taufik
Perawat instrument : Pariyes
Perawat sirkuler : Komang Linda
5) Pemberian obat anastesi: General
Tgl/jam Nama Obat Dosis Rute
8/2/2018 Provovol 150 mg Injeksi IV
Fentanyl 150 mg Injeksi IV
tramus 25mg Injeksi IV
Ondan 4mg Injeksi IV
Kalnex 1 Injeksi IV
Dexametasone 10 mg Injeksi IV
N2o 40-80 ml Inhalasi
Sevorane 30 cc Inhalasi
8) Pembedahan berlangsung selama 2 jam, jam operasi dimulai pukul 09.00 dan jam operasi selesai
pukul 11.00
9) Komplikasi dini setelah pembedahan (saat pasien masih diruang operasi) tidak ada komplikasi
2 Resiko 1. Mempertahankan S:
ketidakseimbangan keseimbangan cairan O : balance cairan : -59cc
volume cairan bd 2. Mempertahankan iv line Iv line dipertahankan
perdarahan 3. Memantau urine output Urine output 2500cc
4. Berkolaborasi dengan A : resiko ketidak
operator dalam penghentian seimbangan volume
perdarahan (pemberian klem, cairan
koter, dan dapper) P:
Pertahankan
keseimbangan cairan
M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Akumulasi Sekret
2. Hipotermi b.d terpajan suhu lingkungan rendah
3. Nyeri b.d insisi pembedahan post total thiroidektomie
Berikan posisi
nyaman
Anjurkan teknik
relaksasi nafas dalam