MAKALAH DOKUMENTASI POPULASI KHUSUS

Disusun Oleh :

Christin Sitinjak 012019007

SEKOLAH TINGGI STIKES SANTA ELISASABETH MEDAN

D3 KEPERAWATAN

2021/2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Mahakuasa karena telah memberikan

kesempatan pada penulis untuk menyelesaikan makalah ini.Atas rahmat dan
hidayah-Nya lah penulis daat menyelesaikan makalah”Dokumentasi Keperawatan
dalam Populasi Khusus ”Penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya
kepada Bapak/Ibu selaku dosen mata kuliah. Tugas yang telah diberikan ini dapat
menambah pengetahuan dan wawasan terkait bidang yang ditekuni penulis.

Penulis juga mengucapkan terima kasih pada semua pihak yang telah
membantu proses penyusunan makalah ini.Penulis menyadari makalah ini masih
jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun akan
penulis terima demi kesempurnaan makalah ini.Selain itu, penulis juga berharap
agar makalah ini dapat menambah wawasan bagi pembaca.

Medan,08 Februari 2021

Christin Sitinjak

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ................................................................................................. i

Daftar Isi........................................................................................................... ii

Bab I Pendahuluan............................................................................................

1.1.Latar belakang ............................................................................... 1

1.2.Rumusan Masalah .......................................................................... 2

1.3.Tujuan ............................................................................................ 2

Bab II Kajian Teori ..........................................................................................

2.1. Dokumentasi keperawatan anak(pediatrik).................................. 3

..........................................................................................................................

2.2. Dokumentasi keperawatan maternitas/perinatal ......................... 5

..........................................................................................................................

2.3. Dokumentasi keperawatan psikiatri ............................................. 8

..........................................................................................................................

2.4. Dokumentasi keperawatan keluarga dan komunitas ...................... 12

..........................................................................................................................

Bab III Penutup.................................................................................................

3.1.Kesimpulan .................................................................................... 14

Daftar Pustaka .................................................................................................. 15

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan tentang tanggapan/respon klien

terhadap kegiatan-kegiatan pelaksanaan keperawatan secara menyeluruh, sistematis dan
terstruktur sebagai pertanggunggugatan terhadap tindakan yang dilakukan perawat
terhadap klien dalam melaksanakan asuhan keperawatan dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan (Prabowo, 2016). Apabila pendokumentasian tidak
dilakukan dengan lengkap akan dapat menurunkan mutu pelayanan keperawatan karena
tidak akan dapat mengidentifikasi sejauh mana tingkat keberhasilan asuhan keperawatan
yang telah diberikan. dalam aspek legal perawat tidak mempunyai bukti tertulis jika
suatu hari nanti klien menuntut ketidakpuasan akan pelayanan keperawatan (Yanti,
2013). Bukti tertulis pelayanan yang diberikan kepada pasien oleh tenaga keperawatan
bertujuan untuk menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan
informasi. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 pasal 52 ayat 1 menyatakan bahwa
rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan
penyelenggaraan rumah sakit dalam bentuk system informasi manajemen rumah sakit.
Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis pada pasal 1 ayat 1,
menyatakan bahwa rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, 2 pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Berdasarkan permenkes tersebut maka tenaga
keperawatan mempunyai kewajiban untuk mendokumentasikan setiap asuhan
keperawatan yang diberikan kepada pasien. Profesi keperawatan merupakan profesi
yang memiliki resiko hukum, kesalahan perawatan yang mengakibatkan kecacatan atau
kematian bagi pasien dapat menyeret perawat ke pengadilan, karenanya segala aktifitas
yang dilakukan terhadap pasien harus di dokumentasikan dengan baik dan jelas.

1
1.2.Rumusan Masalah

1.Bagaimana pendokumentasian pada pediatric

2.Bagaimana pendokumentasian pada perinatal

3.Bagaimana pendokumentasian keperawatan psikiatri

4.Bagaimana pendokumentasian pada Komunitas dan keluarga.

1.3. Tujuan

1.Untuk mengetahui pendokumentasian Pediatric

2.Untuk mengetahui pendokumentasian perinatal.

3. Untuk mengetahui pendokumentasian keperawatan psikiatri.

4. Untuk mengetahui pendokumentasian komunitas dan keluarga.

2
 BAB I

KAJIAN TEORI

2.1.Dokumentasi Pediatrik

Patricia (2005), peran perawat pediatrik adalah berfokus dalam membantu anak-anak
memperoleh tingkat kesehatan yang optimal. Anak-anak mengalami masalah pelayanan
kesehatan yang unik tergantung dari tingkat pertumbuhan dan perkembangan mereka.
Perawat pediatrik bekerja dengan anak-anak dan keluarganya. Konsep pelayanan
kesehatan yang berpusat pada keluarga memakai nilai-nilai dan dinamika keluarga
sebagai hal yang harus dipertimbangkan. Ketika membuat rencana asuhan perawat
pediatrik harus mengkaji kesehatan anak dan keluarganya. Banyak klien pediatrik yang
tidak dapat mengkomunikasikan kebutuhannya atau mengungkapkan rasa nyeri.
Perawat harus sensitif terhadap bentuk komunikasi non verbal seperti tangisan, posisi
tubuh, dan kontak mata. Ketidakmampuan bayi untuk berkomunikasi berarti perawat
harus mengantisipasi kebutuhan anak.

Pedoman Untuk Berkomuniasi Dengan Anak

Usia 0-1 tahun:

 Gendong, timang dan bicara dengan bayi, terutama ketika dia sedang marah
atau ketakutan
 Gunakan suara yang lembut dan pelan
 Dekati bayi dengan perlahan dan hindari gerakan yang menakutkan

Usia 2-5 tahun

 Berikan instruksi yang singkat dan jelas

 Izinkan anak berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan jika perlu
 Bersikap jujur dan beritahu anak jika prosedur itu menyakitkan

3
Usia 6-12 tahun

 Libatkan anak dalam diskusi bersama orang tua

 Beri kesempatan pada anak untuk berpartisipasi melalui bermain peran atau
mendongeng
 Izinkan anak untuk memilih hadiah yang akan diterimanya setelah pelaksanaan
prosedur Remaja
 Beri kesempatan untuk mewawancarai anak tanpa kehadiran orang tua
 Pertahankan sikap yang tidak menghakimi
 Gunakan peertanyaan terbuka dan tekhnik pengulangan Untuk merencanakan
asuhan keperawatan anak, riwayat keperawatan harus terlebih dahulu.

Alatpengkajianpediatrik berisi riwayat kesehatan, pengkajian fisik dan psikososial serta 
bagianyang berkaitan dengan rutinitas harian, diet, perkembangan motorik dan
sensorikserta kebutuhan penyuluhan dan pemulangan. Informasi yang
harusdidokumentasikan dalam riwayat kesehatan pediatrik meliputi alasan
utamamencari pelayanan kesehatan, hospitalisasi sebelumnya, riwayat dan
tingkat perkembangan, kemungkinan adanya kelalaian dan penganiayaan, riwayatkelahi
ran, riwayat diet dan imunisasi.Sebelum berlatih mendokumentasikan tahapan
pengkajian dokumentasikeperawatan pada anak (pediatrik ) saudara harus mengetahui
format pengkajian perawatan pada anak ( pediatrik ). Saat pembuatan modul teori
saudara mempelajaritentang tahapan pengkajian perawatan pada anak yang terdiri dari
identitas pasien,tanggal masuk rawat, tanggal pengkajian, dokter yang merawat, perawat
primer,cara masuk (IRJ, Unit emergensi, Dokter pribadi),

Pengkajian :

 data biografi,resume,
 riwayat kesehatan masa lalu,
 riwayat kesehatan keluarga,

4
  riwayatkesehatan lingkungan,
 riwayat kesehatan sekarang,
 pengkajian fisik,
 pemeriksaan penunjang, 
 penatalaksanaan (therapy atau pengobatan termasuk diit yangmenunjang
masalah)

(http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/Dokumentasi-
Keperawatan.pdf)

2.2. Dokumentasi keperawatan perinatal

merupakan dokumentasi tatanan khusus dalam proses keperawatan yang ditulis

berdasarkan kondisi klien yang meliputi perawatan pada ibu, janin, bayi baru lahir.
Dokumentasi ini harus dibuat secara akurat, konsisten dan komprehensif sama dengan
halnya dokumentasi keperawatan secara umum. Dokumentasi perinatal meliputi:

Dokumentasi antenatal; yaitu dokumentasi proses perawatan pada masa kehamilan

dalam hal ini semua kegiatan perawatan yang diberikan kepada ibu hamil mulai dari
kunjungan pre natal pertama sampai selanjutnya menjelang ibu melahirkan harus dicatat
dalam dokumentasi keperawatan antenatal. Antara lain dicatat identitas, informasi
penyakit sebelumnya, kehamilan sebelumnya, riwayat keluarga yang relevan, riwayat
pengobatan ibu terhadap janin dan monitor keadaan janin(posisi, letak,jantung janin).

Berikut adalah dokumentasi dokumentasi pada rekaman monitor janin : Gravida,

paritas, Kondisi risiko tinggi, Tujuan pemantauan, Tanda-tanda vital, Obat-obatan,
Anestesia, Gerakan janin, Denyut jantung janin/DJJ terauskultasi, Jenis kelamin janin,
Taksiran partus, Cara pemantauan, Status membran, Gerakan ibu, Pemeriksaan vagina,
Waktu kelahiran, Skor Apgar, Intervensi lain yang dapat mempengaruhi rekaman DJJ.

5
2. Dokumentasi intranatal, merupakan dokumentasi selama terjadinya proses kelahiran.
Fokus pengkajian pada saat masuk, keadaan fisik dan emosi, proses persalinan (lama
dan cara persalinan, kondisi janin, APGAR).

3. Dokumentasi pasca natal, merupakan dokumentasi setelah terjadinya proses

kelahiran. Hal-hal yang didokumentasikan antara lain: masalah nifas, perdarahan pasca
natal, kondisi ibu, kondisi bayi (tali pusar) dan lain-lain.

  contoh format :

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

I. Biodata
A. Identitas Ibu
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. CN :
DX :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :

B. Identitas suami
Nama :
Umur :
Agama :
Kebangsaan :
Pendidikan :
Pekerjaan :

6
Alamat :
II. Riwayat Kesehatan Saat Ini
A. Keluhan Utama
B. Riwayat Penyakit Sekarang
C. Riwayat Kesehatan Yang Lain
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
E. Riwayat Perkawinan
F. Riwayat Menstruasi
G. Riwayat Persalinan Yang Lain
H. Riwayat Ginekologi
I. Pola Kebiasaan
1. Pola Nutrisi :
2. Pola Euminasi :
3. Pola Istirahat dan Tidur :
4. Pola Kebersihan Diri :
5. Pola Aktivitas :
J. Riwayat Psikologis
K.Riwayat Sosial
L. Riwayat Spiritual

III. Pemeriksaan Umum

A. Keadaan Umum :
B. Kesadaran :
C. TTV :
 Tekanan darah :
 Nadi :
 Pernafasan :
 Suhu :
D. Berat Badan :

7
E. TTP :
F. Status Obstretic :
G. Gerakan Janin :
IV. Pemeriksaan Khusus
A. Inspeksi Kepala :
Mata : Leher : Payudara : Paru-paru : Abdomen :
B. Palpasi Lepoid I :
Lepoid II :
Lepoid III :
Lepoid IV :
V. Laboratorium
A. Pemeriksaan Hematologi Dara Rutin
WBC : HGB : PLT :
B. Foto Abdomen :
VI. Therapy/ Pengobatan

(Setiadi. (2012. ) Konsep dan Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan(teori dan

praktik). Graha Ilmu, Yogyakarta,)

2.3.Dokumentasi keperawatan Psikiatri

Dokumentasi Populasi Psikiatrik Penyakit psikiatri adalah gangguan fungsi yang
meliputi lebih dari satu faktor penyebab. Faktor yang mungkin saling berhubungan ini
didasarkan pada beberapa situasi, antara lain: faktor biologis, psikodinamik, perilaku
pembelajaran, dan faktor lingkungan sosial. Diagnosis masalah psikiatri dicapai melalui
evaluasi neurologis dan teknik wawancara serta uji psikologis. Terapi mencakup
persetujuan mengenai tujuan perawatan dan partisipasi aktif pasien. Metode yang sering
digunakan adalah konseling, medikasi dan modiofikasi perilaku. Hospitalisasi
bergantung pada sifat dan keseriusan gangguan sebaliknya pengobatan biasanyan
difokuskan pada rawat jalan (Marrelli, 2008). Dokumentasi populasi psikiatrik
mencakup kedaruratan akut, perawatan jangka panjang, rawat jalan, perawatan di

8
rumah. Dokumentasi psikiatri merupakan dokumentasi tatanan khusus dalam proses
keperawatan yang ditujukan pada semua tingkat usia yang mengalami gangguan mental
atau masalah kesehatan jiwa.
a. Dokumentasi pada pengkajian berfokus pada riwayat biopsikososial, spritual,
kultural. Data mencakup tingkat perkembangan, proses pikir, tingkat kecemasan,
mekanisme pertahanan diri, tingkat harga diri, orientasi realitas, pola komunikasi
keluarga, gaya hidup dan lain lain.
b. Diagnosa keperawatan: masalah-masalah diagnosa keperawatan psikiatri akan dicatat
sebagai dokumen meliputi: perilaku kekerasan, halusinasi, isolasi sosial; menarik diri,
dan gangguan konsep diri; harga diri rendah.
c. Rencana keperawatan: semua rencana keperawatan psikiatri yang telah disusun harus
dicatat sebagai dokumentasi keperawatan psikiatrik, seperti komunikasi dalam
mencapai hasil dan tujuan yang diharapkan terhadap pemulihan dan pemulangan pasien
d. Tindakan keperawatan: semua tindakan keperawatan psikiatri dicatat sebagai
dokumentasi keperawatan psikiatri termasuk respons pasien terhadap tindakan yang
diberikan.
e. Evaluasi keperawatan: perawat perlu mencatat pencapaian hasil sesuai dengan tujuan
yang diharapkan setelah diberikan asuhan keperawatan kepada klien.

2.4. Dokumentasi Keperawatan Komunitas dan keluarga.

2.4.1.Dokumentasi Komunitas

Dokumentasi keperawatan kesehatan komunitas telah dikeluarkan oleh organisasi-organisasi

profesional. Berdasarkan pernyataan dari American Nurses Association (2004) yang
mendefinisikan keperawatan kesehatan komunitas sebagai tindakan untuk meningkatkan dan
mempertahankan kesehatan dari populasi dengan mengintegrasikan ketrampilan dan
pengetahuan yang sesuai dengan keperawatan dan kesehatan masyarakat. Praktik yang
dilakukan komprehensif dan umum serta tidak terbatas pada kelompok tertentu,
berkelanjutan dan tidak terbatas pada perawatan yang bersifat episodik.

9
( Efendi, Ferry, and Makhfudli Makhfudli. "Keperawatan Kesehatan Komunitas: teori dan praktik
dalam keperawatan." (2009): 220.)

Hal-hal yang perlu di dokumentasikan dalam proses keperawatan komunitas dalam

Seeri (2010), yaitu:

a. Pengkajian:

 Data biografi.
 Riwayat kesehatan masa lalu.
 Riwayat kesehatan keluarga.
 Status tumbuh kembang keluarga.
 Gaya hidup keluarga.
 Pola koping keluarga.
 Persepsi keluarga terhadap sehat-sakit.
 Status sosial ekonomi.
 Pemeriksaan fisik.
 Diagnosa medik.
 Data lingkungan.

b. Diagnosa Keperawatan:

 Problem atau masalah yang dialami masyarakat (mulai dari aktual, risiko
tinggi, potensial, sindroma maupun diagnosa kemungkinan).
 Etiologi atau penyebab masalah yang dialami masyarakat, dalam hal ini
mengacu pada: ketidakmampuan masyarakat mengenal masalah kesehatan,
ketidakmampuan masyarakat mengambil keputusan terhadap kesehatannya,
ketidakmampuan masyarakat merawat anggota keluarga dalam masyarakat,
ketidakmampuan masyarakat memodifikasi lingkungan serta
ketidakmampuan keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada.
 Sign atau symptom atau tanda dan gejala yang dialami oleh klien.

10
c. Perencanaan keperawatan Ada 3 domain yang perlu dicatat:

 Domain kognitif meliputi: informasi, gagasan, motivasi, dan saran yang

diberikan kepada masyarakat sebagai target asuhan keperawatan.
 Domain afektif meliputi: respons emosional dan perubahan sikap
masyarakat terhadap masalah yang dihadapinya.
 Domain psikomotor meliputi: cara masyarakat untuk merubah kondisinya
dari perilaku yang merugikan keperilaku yang menguntungkan.

d. Tindakan atau pelaksanaan implementasi keperawatan.

Pada tahap ini hal-hal yang perlu dicatat:

 Pelaksanaan program kesehatan, meliputi ketiga domain rencana

keperawatan yang sudah dibuat.
 Pengaruh kesehatan dan kebijakan sosial berdasarkan data statistik.
 Pelayanan kesehatan dan lingkup program kesehatan.
 Lintas sektoral dan pendidikan kesehatan.

e.Evaluasi

Tahap evaluasi ini mencakup rujukan, kualitas intervensi, sistem pencatatan dan hasil
akhir dari program perawatan komunitas. Hal lain yang perlu diperhatikan pada
perawatan komunitas adalah: catatan statistik kecelakaan, kelahiran, penyakit kronis,
transportasi yang tersedia, catatan pelaksanaan tindakan dan kesimpulan.

Sedangkan dalam Aziz (2002), pada prinsipnya semua aspek dokumentasi sama, namun
ada kekhususan antara lain:

a. Pada pengkajian dicatat hasil pengkajian tentang data geografi, riwayat kesehatan
masa lalu, status/riwayat kesehatan keluarga, dan status kembang. Selain itu dikaji pula
gaya hidup, pola koping, persepsi terhadap sehat-sakit, status sosial ekonomi,

11
pemeriksaan fisik, diagnosa medik dan data lingkungan. Selain itu data demografi, data
kesehatan, data kondisi lingkungan serta data tentang nilai, norma, budaya dan
kebiasaan di masyarakat dimana hal tersebut sangat terkait dengan masalah kesehatan.

b. Pada tahap intervensi di catatan meliputi pelaksanaan program kesehatan, pengaruh

kesehatan dan kebijakan sosial berdasarkan data statistik, pelayanan kesehatan dan
lingkup program.

c. Pada tahap evaluasi dicatat tentang cakupan rujukan, analisa keuntungan, kualitas
intervensi dan hasil akhir dari program.

(http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/Keperawatan-
Keluarga-dan-Komunitas-Komprehensif.pdf)

2.4.2.Dokumentasi Keperawatan Keluarga

Dokumentasi yang yang dilakuan setelah pelaksaanana tahapan proses keperawatan
keluarga.

a.Metode dokumentasi pengkajian

 Data Umum
 Riwayat dan tahap perkembangan keluarga.
 Data lingkungan
 Struktur keluarga
 Fungsi keluarga
 Stres an kopping keluarga
 Pengakajian fokus
b.Dokumentasi rencana tindakan

 Diagnosa keperawatan
Harus merupaka prioritas untuk merawat pasien
 Kriteria hasil
Setiapa diagnosa harus mempunyai seitnya satu kriteria hasil
 Rencana tindakan keperawatan.
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawab mandiri.masing
masing paling sedikit 2 rencana tindakann

12
c.intervensi/tindakan keperawatan

 Intervensi terapeutik
Tindakan langsung di sesuaikan dengan kondisi pasien
 Intervensi pemantapan atau observasi
Perawat melihat perkembangan yang baik dan buruk dari pasien.

d.Dokumentasi intervensi

Mengidentifikasi megapa sesuatu terjadi terhadap klien,apa yang

terjadi,kapan,bagaimana ,dan siapa yang melakukan intervensi

(why,when,how,who,)

e.dokumentasi evaluasi

Evaluasi disusun menggunakan SOAP

 S:ungkapan perasaan dan keluhan yang di rasakan oleh keluarga

 O:Keadaan objektif yang di identifikasi oleh perawat menggunakan pengamatan
 A:analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif keluarga .
 P:rencana selanjutnya .
(https://www.scribd.com/doc/283572056/DOKUMENTASI-KEPERAWATAN-KELUARGA )

13
 BAB III

PENUTUP

3.1.Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan

kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh
perawat.  Dokumentasi merupakan bukti pencatatan dalam pelaporan yang dimiliki
perawat dan tim kesehatan lainnya.Dokumentasi keperawatan ini mengacu pada proses
keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan keperawatan,
pelaksanaan keperawatan dan evaluasi.Dokumentasi keperawatan populasi khusus
terdiri dari:pediatrik,perinatal,psikitari,komunitas dan keluarga

Dokumentasi psikiatri merupakan dokumentasi tatanan khusus dalam proses

keperawatan yang ditujukan pada semua tingkat usia yang mengalami gangguan mental
atau masalah kesehatan jiwa. Dokumentasi di komunitas merupakan dokumentasi yang
dilaksanakan pada pencatatan proses keperawatan di komunitas. Dokumentasi ini
memberikan informasi tentang sistem pelayanan kesehatan di masyarakat, informasi
tentang riset, serta informasi kesehatan masyarakat.

14
 DAFTAR PUSTAKA

(http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/Dokumentasi-
Keperawatan.pdf)

Setiadi. (2012. ) Konsep dan Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan(teori dan

praktik). Graha Ilmu, Yogyakarta,)

Efendi, Ferry, and Makhfudli Makhfudli. "Keperawatan Kesehatan Komunitas: teori dan praktik
dalam keperawatan." (2009): 220.)

https://www.scribd.com/doc/283572056/DOKUMENTASI-KEPERAWATAN-KELUARGA )

(http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/Keperawatan-
Keluarga-dan-Komunitas-Komprehensif.pdf)

15