Skenario kasus:

Nn.M usia 18 tahun datang ke PMB bidan Sari dengan keluhan

merasakan benjolan pada payudara kiri bawah, nyeri saat ditekan dan dapat
digerakkan sejak 3 bulan yang lalu.

Hari/Tanggal : Sabtu, 15 Mei 2021

Tempat : PMB Bidan Sari
Pukul : 10:00 WIB
I. PENGKAJIAN DATA
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama : Nn. M
Umur : 18 tahun
Suku/Bangsa : Minang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Rengas Blok C
2. Alasan kedatangan : Nn.M datang untuk memeriksakan keadaanya
3. Keluhan Utama : merasakan adanya benjolan pada payudara,
nyeri saat ditekan, dan dapat digerakkan.
4. Riwayat Menstruasi
a. Tanggal Haid terakhir : 5 Mei 2020
b. Menarche : 12 tahun.
c. Siklus : 28 hari.
d. Lamanya : 7 hari.
e. Teratur / tidak : tidak teratur.
f. Sifat darah : encer, warna merah darah, tidak ada
gumpalan darah, bau khas.
g. Keluhan : Nn.M mengatakan tidak ada keluhan lain
selama menstruasi kecuali terkadang menstruasi tidak teratur.
5. Riwayat Kesehatan
 Nn.M mengatakan tidak pernah memiliki riwayat Hipertensi sebelumnya
dan tidak memiliki penyakit malaria, diabetes, dan penyakit menular
seperti HIV.
6. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
 Pola makan
Nn.M makan 2 kali sehari dengan porsi sedang, makan 2 kali
sehari dengan menu nasi dan lauk pauk. Sering makan
jungfood , tidak suka makan sayur, tidak mempunyai alergi
terhadap makanan.
 Pola minum
Nn.M minum 5-6 gelas perhari.
b. Eliminasi
 Buang air kecil (BAK)
Buang air kecil 4-5 kali sehari.
 Buang air besar (BAB)
Buang air besar (BAB) 1 kali sehari, konsistensi lunak dan
tidak ada keluhan.
c. Istirahat
 Tidur kurang lebih 7 jam
d. Hygiene
 Mandi yaitu 2 kali sehari pagi dan sore.
7. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan
a. Merokok : tidak merokok
b. Minum alkohol : tidak minum-minuman berakohol
c. Minum jamu : tidak minum jamu

A. Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)

1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : baik
b. Tanda-tanda vital
o TD : 120/80 mmHg
 o Nadi : 80 x/m
o Suhu : 36 0c
o Respirasi: 20 x/menit
c. BB : 54 Kg
d. TB : 150 cm
2. Pemeriksaan Fisik
 Kepala : bentuk simetris, Bersih, rambut tidak rontok, tidak
ada ketombe, Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Telinga : Bersih, Tidak ada serumen, pendengaran baik
 Muka : simetris, Tidak sembab, tidak pucat, tidak oedem.
 Mata : bersih, kornea tidak keruh, Conjungtiva merah
muda, sklera putih, tidak ada pembengkakan dan pengeluaran
cairan.
 Hidung : Bersih, Tidak ada secret, Tidak ada polip
 Mulut : bersih, Tidak ada luka, Gigi tidak ada caries, Lidah
bersih, tidak ada pembesaran tonsil
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfa, tiroid dan
vena jugularis
 Dada : tidak ada nyeri,, tidak ada retraksi, weezing dan
stridor.
 Payudara : putting menonjol, terdapat benjolan, nyeri pada
saat tekan, padat, jelas dan dapat digerakkan.
 Abdomen : tidak ada luka bekas operasi,
 Genetalia : tidak dilakukan
 Ekstremitas : terdapat oedem, tidak ada varises, dapat
digerakkan, terdapat nyeri tekan
3. Pemeriksaan Penunjang
USG
II. INTERPRETASI DATA
1. Diagnosa Kebidanan : Nn.M 18 tahun dengan tumor ganas payudara
2. Kebutuhan :
 1. Dukungan emosional
2. Kolaborasi dengan dokter Obgyn
3. Rujukan
III. DIAGNOSA POTENSIAL :-
IV. TINDAKAN SEGERA :
Rujukan
V. PERENCANAAN
1. Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
2. Persiapan dokumen rujukan dan peralatan selama rujukan
3. Beritahu keluarga bahwa klien segera dirujuk dan minta informed consent
4. Beri dukungan mental kepada klien dan keluarga

VI. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan kepada klien tentang hasil pemeriksaan bahwa klien
memiliki tumor ganas dipayudaranya.
2. Melakukan persiapan berkas berkas untuk kelengkapan rujukan dan
peralatan yang di perlukan saat rujukan
3. Memberitahu keluarga bahwa klien akan segera dirujuk yang tujuannya
untuk mengatasi masalah pada ibu
4. Memberi dukungan mental pada klien dan meyakinkan agar tidak merasa
cemas dengan keadaanya saat ini.
VII.EVALUASI
1. Klien dan keluarga sudah menegtahui keadaannya saat ini
2. Berkas untuk rujukan sudah lengkap
3. Keluarga bersedia untuk melakukan rujukan pada klien
4. klien dan keluarga sudah tidak lagi cemas akan keadaanya
B. PENDOKUMENTASIAN SOAP
Subjektif Objektif Assessment Planning
1. Alasan Pemeriksaan 1. Diagnosa: 1. Jelaskan kepada
kedatangan fisik : Nn.M 18 klien dan
: Nn.M Keadaan Umum : tahun keluarga tentang
datang untuk baik dengan hasil
memeriksakan Tanda-tanda vital tumor pemeriksaan
keadaanya Tanda-tanda vital ganas 2. Persiapan
2. Keluhan Utama - TD : 120/80 payudara dokumen
:merasakan mmHg rujukan dan
adanya - Nadi : 80 x/m 2. Kebutuhan: peralatan selama
benjolan pada - Suhu : 36 0c -dukungan rujukan
payudara, - Respirasi: 20 emosional 3. Beritahu keluarga
nyeri saat x/menit -Kolaborasi bahwa klien
BB : 54 Kg dengan dokter segera dirujuk
TB : 150 cm Obgyn dan minta
- Rujukan informed
Pemeriksaan consent
Fisik : 4. Beri dukungan
Pada bagian mental kepada
payudara klien dan
terdapat keluarga
benjolan,
padat, nyeri
saat ditekan,
dan dapat
digerakkan.

Pemeriksaan
Penunjang :
USG