Skenario kasus:

Ny. S 30 tahun datang ke PMB Bidan Nani bersama suaminya TN.R. Ny.
S mengatakan bahwa ia sudah menikah dengan suaminya sekitar 5 tahun dan rutin
melakukan hubungan seksual namun belum juga hamil. Klien mengatakan bahwa
klien sudah mencoba berbagai cara yang disarankan keluarga dan teman, tetapi
belum membuahkan hasil. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan bahwa TD
120/80, pernapasan 20x/menit, suhu 36,5°C, Nadi 84x/menit. Bagaimanakah
saudara menjelaskan kondisi Nn.A?

Hari/Tanggal : Sabtu, 22 Mei 2021

Tempat : PMB Bidan Nani
Pukul : 09:00 WIB
I. PENGKAJIAN DATA
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Identitas Istri Suami
Nama Ny.S Tn. R
Umur 30 tahun 32 tahun
Suku/bangsa Minang /Indonesia Minang/Indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan S1 S1
Pekerjaan Guru Wiraswasta
Alamat Jati Rawang

2. Alasan kedatangan : Ny.S datang untuk memeriksakan kesehatannya

dan suaminya.
3. Keluhan Utama : Ibu mengatakan sudah menikah 5 tahun dan belum
mempunyai anak
4. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 15 tahun.
b. Siklus : 28 hari.
c. Lamanya : 7 hari.
d. Teratur / tidak : teratur.
e. Sifat darah : encer, warna merah darah, tidak ada
gumpalan darah, bau khas.
f. Keluhan : sering merasa sakit pada perut bagian
bawah ketika menjelang haid.
5. Riwayat Kesehatan
 Ny.S mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat seperti jantung,
hipertensi, diabetes melitis, HIV/AIDS.
6. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
 Pola makan
Ny.S makan 3 kali sehari, macamnya nasi, lauk dan sayur. 1
porsi habis dan tidak ada keluhan.
 Pola minum
Nn.A minum 5-6 gelas sehari, air putih, 1 gelas habis dan tidak
ada keluhan.
b. Eliminasi
 Buang air kecil (BAK)
Buang air kecil 5-6 kali sehari.
 Buang air besar (BAB)
Buang air besar (BAB) 1 kali sehari, konsistensi lunak dan
tidak ada keluhan.
c. Istirahat
 Tidur kurang lebih 7 jam
d. Hygiene
 Mandi yaitu 2 kali sehari pagi dan sore.
7. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan
a. Merokok : tidak merokok
b. Minum alkohol : tidak minum-minuman berakohol
c. Minum jamu : tidak minum jamu

B. Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)

1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : baik
b. Tanda-tanda vital
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 84 x/m
o Suhu : 36,5 0c
 o Respirasi: 20 x/menit
c. BB : 50 Kg
d. TB : 155 cm
2. Pemeriksaan Fisik
 Kepala : bentuk simetris, Bersih, rambut tidak rontok, tidak
ada ketombe, Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Telinga : Bersih, Tidak ada serumen, pendengaran baik
 Muka : simetris, Tidak sembab, tidak pucat, tidak oedem.
 Mata : bersih, kornea tidak keruh, Conjungtiva merah
muda, sklera putih, tidak ada pembengkakan dan pengeluaran
cairan.
 Hidung : Bersih, Tidak ada secret, Tidak ada polip
 Mulut : bersih, Tidak ada luka, Gigi tidak ada caries, Lidah
bersih, tidak ada pembesaran tonsil
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfa, tiroid dan
vena jugularis
 Dada : tidak ada nyeri,, tidak ada retraksi, weezing dan
stridor.
 Payudara : putting menonjol, terdapat benjolan, nyeri pada
saat tekan, padat, jelas dan dapat digerakkan.
 Abdomen : tidak ada luka bekas operasi,
 Genetalia : tidak dilakukan
 Ekstremitas : tidak terdapat oedem, tidak ada varises, dapat
digerakkan.
3. Pemeriksaan Penunjang
-
II. INTERPRETASI DATA
1. Diagnosa Kebidanan : Ny.S 30 tahun dengan Infertilitas
2. Masalah : ibu cemas belum mempunyai anak setelah 5
tahun menikah dan nyeri perut bagian bawah sebelum menstruasi.
3. Kebutuhan : KIE kemungkinan penyebab infertilitas dan KIE
terkait metode Inseminasi Intra Uterine (IUI)
III. DIAGNOSA POTENSIAL :
Infeksi atau adanya kista pada organ genitalia interna.

IV. TINDAKAN SEGERA :

Mandiri : KIE tentang kemungkinan terjadinya infertilitas dan KIE terkait
metode inseminasi Intra Uterine (IUI).
Kolaborasi : kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut
dan untuk melakukan tindakan inseminasi Intra Uterine (IUI).

V. PERENCANAAN
1. Jelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan.
2. Jelaskan kepada ibu terkait keluhan rasa sakit sebelum menstruasi.
3. Jelaskan kepada ibu terkait metode Inseminasi intra Uterine (IUI).
4. Anjurkan ibu dan suami untuk melakukan pemeriksaan lanjutan ke RS.
5. Anjurkan ibu dan suami untuk mengkonsumsi makanan bergizi.
6. Anjurkan ibu dan suami untuk istirahat yang cukup, kurangi stres dan
tidak boleh terlalu capek.

VI. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan kepada ibu tentang keadaan dan hasil pemeriksaan.
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan rasa sakit sebelum menstruasi
kemungkinan disebabkan adanya infeksi atau kista pada organ
reproduksinya.
3. Menjelaskan kepada ibu tentang metode inseminasi intra uterin atau IUI.
Dimana ini bertujuan untuk menangani ketidaksuburan dengan cara
memasukkan sperma ke dalam rahim seorang wanita dengan tujuan
memperoleh kehamilan melalui inseminasi dengan cara selain
berhubungan seksual.
4. Menganjurkan ibu dan suami untuk melakukan pemeriksaan di RS.
5. Menganjurkan ibu dan suami untuk mengkonsumsi makanan bergizi.
 6. Menganjurkan ibu dan suami untuk istirahat yang cukup, mengurangi stres
dan tidak boleh terlalu capek.
VII.EVALUASI
1. Ibu sudah menegtahui keadaannya saat ini .
2. Ibu sudah mengerti dengan penyebab keluhan yang dirasakannya.
3. Ibu sudah mengerti dan faham terkait metode inseminasi intra uterin (IUI).
4. Ibu dan suami bersedia datang ke RS untuk melakukan pemeriksaan
lanjutan.
5. Ibu bersedia untuk mengkonsumsi makanan bergizi.
6. Ibu dan suami mengatakan bahwa ia akan istirahat yang cukup dan
mengurangi stress.

PENDOKUMENTASIAN SOAP

Subjektif Objektif Assessment Planning

1. Alasan Pemeriksaan Fisik  Diagnosa 1. Jelaskan kepada ibu
kedatangan :  Keadaan Umum : Kebidanan : tentang hasil
 Ny.S berusia 30 baik Ny.S 30 tahun pemeriksaan.
tahun datang  Tanda-tanda vital dengan 2. Jelaskan kepada ibu
untuk  TD : 120/80 Infertilitas terkait keluhan rasa
memeriksakan mmHg  Masalah : ibu sakit sebelum
kesehatannya dan  Nadi : 84 x/m cemas belum menstruasi.
suaminya.  Suhu : 36,5 0c mempunyai 3. Jelaskan kepada ibu
2. Keluhan Utama  Respirasi : 20 anak setelah 5 terkait metode
: Ibu x/menit tahun menikah Inseminasi intra
mengatakan sudah  BB : 50 Kg dan nyeri perut Uterine (IUI).
menikah 5 tahun  TB : 155 cm bagian bawah 4. Anjurkan ibu dan
dan belum sebelum suami untuk
mempunyai anak
menstruasi melakukan
3. Keluhan
 Kebutuhan: KIE pemeriksaan
menstruasi:
kemungkinan lanjutan ke RS.
sering merasa
penyebab 5. Anjurkan ibu dan
sakit pada perut
infertilitas dan suami untuk
bagian bawah
KIE terkait mengkonsumsi
ketika menjelang
metode makanan bergizi.
haid.
Inseminasi Intra 6. Anjurkan ibu dan
Uterine (IUI) suami untuk istirahat
yang cukup, kurangi
stres dan tidak boleh
terlalu capek.