PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY “_”
DI PUSKESMAS SUKAMAJU BANDUNG

No. Register :
Tanggal, Waktu Masuk :
Tanggal, Waktu Pengkajian :
Nama Pengkaji :

KALA 1 FASE LATEN

Pukul :
A. Data Subjektif
1. Identitas Pasien
Nama Ibu : Nama Suami :
Usia : Usia :
Agama : Agama :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp :
2. Anamnesa
a. Keluhan utama

b. Riwayat kehamilan sekarang

Status Kehamilan :
HPHT :
TP :
Usia kehamilan :
Gerakan Janin :
Imunisasi TT :
Obat yang dikonsumsi :
 c. Riwayat obstetri yang lalu

Penyulit Anak Nifas

Hamil Penolon Usia Tahu Jenis kehamilan
Tempat J
-ke g Kehamilan n Partus dan BB PB ASI Penyulit
K
persalinan

KEHAMILAN INI

d. Riwayat Menstruasi

e. Riwayat KB

f. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga

g. Riwayat Psikososial

h. Aktivitas
Nutrisi :
Hidrasi :
Eliminasi :
Istirahat :
Tradisi :

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Keadaan emosional :
d. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah :
2) Nadi :
 3) Respirasi :
4) Suhu :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Muka

b. Mata

c. Payudara

d. Abdomen
1) Inspeksi :
2) Palpasi :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
TFU :
HIS :
3) Auskultasi                   
DJJ :

3. Pemeriksaan Dalam
a. Vagina :
b. Portio :
c. Pendataran :
d. Pembukaan :
e. Ketuban :
f. Presentasi :
g. Penurunan :
h. Posisi :
i. Molase :
j. Bagian lain :

C. Analisis
 D. Penatalaksanaan
Jam HIS DJJ Pembukaan TD N R S Ketuban
WIB x/mnt mmHg x/mnt x/mnt oC

KALA 1 FASE AKTIF

Pukul :
A. Data Subjektif
B. Data Objektif
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda-Tanda Vital
TD :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
4. Abdomen
HIS :
Perlimaan :
Kandung kemih :
DJJ :
5. Pemeriksaan Dalam
Vagina :
Portio :
Pendataran :
Pembukaan :
Ketuban :
Presentasi :
Penurunan :
Posisi :
Molase :
Bagian lain :
C. Analisis

D. Penatalaksanaan

Jam HIS DJJ Pembukaan TD N R S Ketuban

WIB x/mnt mmHg x/mnt x/mnt oC
KALA 2
Pukul :
A. Data Subjektif

B. Data Objektif
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Abdomen
 HIS :
DJJ :
4. Genitalia
Vagina :
Portio :
Pendataran :
Pembukaan :
Ketuban :
Presentasi :
Penurunan :
Posisi :
Molase :
Bagian lain :
C. Analisis

D. Penatalaksanaan

KALA 3
Pukul :

A. Data Subjektif

B. Data Objektif
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
 3. Tanda-tanda vital

TD :           Respirasi :

Nadi :             Suhu :

4. TFU :
5. Kandung kemih :
6. Perineum :
7. Kontraksi uterus :
8. Plasenta :

C. Analisis

D. Penatalaksanaan

KALA 4
Pukul :
A. Data Subjektif

B. Data Objektif
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda-tanda vital
 TD :           Respirasi :

Nadi :            Suhu :

4. Abdomen
TFU :
Kontraksi uterus :
Kandung kemih :
5. Perineum :
6. Perdarahan kala III :
C. Analisis

D. Penatalaksanaan
Observasi Kala IV
Ja Waktu TD Nadi Suhu TFU HIS Kandung Perdarahan
m WIB mmHg x/mnt oC Kemih
ke
1
2