Nomor : 440/ /PKM-CWG/2020 Kepada

Perihal : Himbauan Isolasi Mandiri Yth. ……………………….

Di Desa Dukuh Dalem

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada Tn. N (Alm)/52 tahun bahwa yang
bersangkutan dinyatakan positif rapid untuk Covid 19, maka dengan ini kami menghimbau
kepada Bapak/Ibu untuk melakukan isolasi mandiri di rumah. Melakukan 5 disiplin diantaranya :
Disiplin menggunakan masker, Disiplin tidak keluar Rumah, Disiplin menjaga kebersihan,
Disiplin menjaga kesehatan dan Disiplin beribadan dan shodaqoh.

Besar harapan kami kepada bapak/ibu untuk mematuhi pernyataan yang telah ibu dan
bapak tanda tangani agar tidak semakin terjadi penularan Covid 19. Apabila ibu dan bapak tidak
mematuhi berarti telah melanggar Undang-undang Nomor 6 tahun 2018 tentang kekarantinaan
Kesehatan dan dapat kami laporkan kepada pihak yang berwenang.

Demikian surat himbauan ini kami berikan, semoga ibu dan bapak dapat mematuhinya.

MENGETAHUI,
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIAWIGEBANG

NUROHMAH, SKM.,M.MKes.,