SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Dea Sari
NIP : 19791124 201102 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerinci Kanan
Unit Kerja : Puskesmas Kerinci Kanan

Menyatakan bahwa :
Nama : HENI KUSILAWATI, A.Md.Keb
NIP : 19700803 199103 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK I/ IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Kerinci Kanan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME Angka ANGKA KETERANGAN/
Kredit BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

A. Persiapan pelayanan kebidanan

- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1-30/06/2019 kegiatan 0.001
B. Pengkajian kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/06/2019 kegiatan 0.008
- Bermasalah 1-30/06/2019 kegiatan 0.003
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/06/2019 10 kegiatan 0.002
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/06/2019 kegiatan 0.008
- Bermasalah 1-30/06/2019 kegiatan 0.002
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/06/2019 10 kegiatan 0.002
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
1) melakukan pengambilan darah tepi klien/pasien 0.005
2) melakukan pengambilan darah vena klien/pasien 0.003
3) melakukan pengambilan air ketuban klien/pasien 0.001
4) melakukan pengambilan sekret vagina klien/pasien 0.003
5) melakukan pengambilan sekret servik klien/pasien 0.003
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB kegiatan 0.006
- Melakukan pemeriksaan golongan darah kegiatan 0.002
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/06/2019 kegiatan 0.005
- Bermasalah 1-30/06/2019 kegiatan 0.001
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/06/2019 10 kegiatan 0.002
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/06/2019 kegiatan 0.005
- Bermasalah 1-30/06/2019 kegiatan 0.003
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/06/2019 10 kegiatan 0.002
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/06/2019 rencana 0.007
- Bermasalah 1-30/06/2019 rencana 0.003
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/06/2019 10 rencana 0.003
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/06/2019 kegiatan 0.005
- Bermasalah 1-30/06/2019 kegiatan 0.002
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/06/2019 10 kegiatan 0.004
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/06/2019 kegiatan 0.007
- Bermasalah 1-30/06/2019 kegiatan 0.002
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/06/2019 10 kegiatan 0.003
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada :
- Kasus sederhana kegiatan 0.004
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
a) Persalinan
- Kala I klien/pasien 0.005
- Kala II klien/pasien 0.005
- Kala III klien/pasien 0.005
- Kala IV klien/pasien 0.006
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan 1-30/06/2019 10 klien/pasien 0.01
 JUMLAH Angka JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
Kredit BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, 0.003

bayi, anak dan KB AKDR
klien/pasien
2) Bermasalah
a) Persalinan
- Kala I kegiatan 0.006
- Kala II kegiatan 0.006
- Kala III kegiatan 0.006
- Kala IV kegiatan 0.006
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan
1-30/06/2019 kegiatan 0.001
c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, kegiatan 0.001
bayi, anak dan KB AKDR
2 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.013
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. individu 1-30/06/2019 kegiatan 0.008
b. kelompok 1-30/06/2019 kegiatan 0.004
2 Melakukan Konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/06/2019 klien/pasien 0.002
- Bermasalah 1-30/06/2019 klien/pasien 0.006
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien 0.026
I. Rujukan asuhan kebidan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis tanpa masalah 10 rujukan 0.01
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rujukan 0.04
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada:
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-30/06/2019 10 laporan 0.06
- Kasus fisiologis bermasalah 1-30/06/2019 10 laporan 0.06
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.003
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-30/06/2019 10 laporan 0.008
- Kasus fisiologis bermasalah 1-30/06/2019 10 laporan 0.05
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.003
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas tiap semester 0.01
b. Pengawas keliling tiap kegiatan 0.003
c. Kepala ruangan tiap semester 0.015
d. Ketua Tim Kebidanan tiap kegiatan 0.007
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas pembantu tiap semester 0.04
b. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan tiap semester 0.006
c. penanggungjawab tugas sore dan malam tiap semester 0.001
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit tiap 8 jam 0.032
b. on call tiap kali 0.008
c. sepi pasien tiap 8 jam 0.032
4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular tiap kegiatan 2
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan 0.001
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
- individu di keluarga kegiatan 0.001
- Keluarga kegiatan 0.005
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/masy/kelompok laporan 0.05
4 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanna kebidanan tk :
- Desa/kecamatan laporan 0.03
- Kabupaten/Kota laporan 0.03
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan 0.008
6 Melakukan pembinaan pada :
- posyandu dan dasawisma laporan 0.02
- Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan 1-30/06/2019 laporan 0.05
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan

- tingkat desa/kecamatan laporan 0.008

- tingkat Kabupaten/Kota laporan 0.03
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
- Lintas program di tingkat desa laporan 0.01
- Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan laporan 0.03
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0.06

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kerinci Kanan 2019

Kepala Puskesmas Kerinci Kanan

dr.Dea Sari
NIP. 19791124 201102 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. AKMAL HAMDI
NIP : 19671113200212 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina (IVa)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Menyatakan bahwa :
Nama : HENI KUSILAWATI,A.Md.Keb
NIP : 19700803 199103 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK I/ IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA KETERANGAN/
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

A. Persiapan pelayanan kebidanan

- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1-28/02/2016 kegiatan 28 0.028
B. Pengkajian kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-28/02/2016 kegiatan 24 0.01536
- Bermasalah 1-28/02/2016 kegiatan 28 0.0672
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-28/02/2016 10 kegiatan 2 0.0004
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-28/02/2016 kegiatan 24 0.01536
- Bermasalah 1-28/02/2016 kegiatan 28 0.0448
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-28/02/2016 10 kegiatan 2 0.0004
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
1) melakukan pengambilan darah tepi klien/pasien 0 0
2) melakukan pengambilan darah vena klien/pasien 0 0
3) melakukan pengambilan air ketuban klien/pasien 0 0
4) melakukan pengambilan sekret vagina klien/pasien 0 0
5) melakukan pengambilan sekret servik klien/pasien 0 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB kegiatan 0 0
- Melakukan pemeriksaan golongan darah kegiatan 0 0
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-28/02/2016 kegiatan 24 0.0096
- Bermasalah 1-28/02/2016 kegiatan 28 0.0224
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-28/02/2016 10 kegiatan 2 0.0004
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-28/02/2016 kegiatan 0 0
- Bermasalah 1-28/02/2016 kegiatan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-28/02/2016 10 kegiatan 0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-28/02/2016 rencana 24 0.01344
- Bermasalah 1-28/02/2016 rencana 28 0.0672
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-28/02/2016 10 rencana 2 0.0006
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-28/02/2016 kegiatan 24 0.0096
- Bermasalah 1-28/02/2016 kegiatan 28 0.0448
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-28/02/2016 10 kegiatan 2 0.0008
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-28/02/2016 kegiatan 24 0.01344
- Bermasalah 1-28/02/2016 kegiatan 28 0.0448
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-28/02/2016 10 kegiatan 2 0.0006
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada :
- Kasus sederhana kegiatan 0 0
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
a) Persalinan
- Kala I klien/pasien 0 0
- Kala II klien/pasien 0 0
- Kala III klien/pasien 0 0
- Kala IV klien/pasien 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan 1-28/02/2016 10 klien/pasien 11 0.011
 JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,

anak dan KB AKDR
klien/pasien 13 0.039
2) Bermasalah
a) Persalinan
- Kala I kegiatan 0 0
- Kala II kegiatan 0 0
- Kala III kegiatan 0 0
- Kala IV kegiatan 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan
1-28/02/2016 kegiatan 1 0.0008
c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, kegiatan 27 0.0216
anak dan KB AKDR
2 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 2 0.0026
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. individu 1-28/02/2016 kegiatan 0
b. kelompok 1-28/02/2016 kegiatan 4 0.0128
2 Melakukan Konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-28/02/2016 klien/pasien 24 0.0384
- Bermasalah 1-28/02/2016 klien/pasien 28 0.1344
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien 2 0.0052
I. Rujukan asuhan kebidan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis tanpa masalah 10 rujukan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rujukan 2 0.08
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada:
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-28/02/2016 10 laporan 24 0.144
- Kasus fisiologis bermasalah 1-28/02/2016 10 laporan 28 0.168
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 2 0.0006
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-28/02/2016 10 laporan 24 0.01536
- Kasus fisiologis bermasalah 1-28/02/2016 10 laporan 28 0.112
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 2 0.0006
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas tiap semester 0 0
b. Pengawas keliling tiap kegiatan 0 0
c. Kepala ruangan tiap semester 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan tiap kegiatan 0 0
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas pembantu tiap semester 0 0
b. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan tiap semester 0 0
c. penanggungjawab tugas sore dan malam tiap semester 0 0
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit tiap 8 jam 0 0
b. on call tiap kali 0 0
c. sepi pasien tiap 8 jam 0 0
4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular tiap kegiatan 0 0
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan 0 0
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
- individu di keluarga kegiatan 0 0
- Keluarga kegiatan 0 0
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/masy/kelompok laporan 0 0
4 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanna kebidanan tk : 0
- Desa/kecamatan laporan 0 0
- Kabupaten/Kota laporan 0 0
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan 0 0
6 Melakukan pembinaan pada :
- posyandu dan dasawisma laporan 0 0
- Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan 1-28/02/2016 laporan 1 0.05
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan

- tingkat desa/kecamatan laporan 0 0

- tingkat Kabupaten/Kota laporan 0 0
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
- Lintas program di tingkat desa laporan 0 0
- Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan laporan 0 0
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0 0

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kerinci Kanan 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

drg. AKMAL HAMDI

NIP. 19671113200212 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. AKMAL HAMDI
NIP : 19671113200212 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina (IVa)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Menyatakan bahwa :
Nama : HENI KUSILAWATI,A.Md.Keb
NIP : 19700803 199103 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK I/ IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA KETERANGAN/
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

A. Persiapan pelayanan kebidanan

- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1-30/03/2016 kegiatan 31 0.031
B. Pengkajian kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/03/2016 kegiatan 24 0.01536
- Bermasalah 1-30/03/2016 kegiatan 60 0.144
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/03/2016 10 kegiatan 5 0.001
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/03/2016 kegiatan 24 0.01536
- Bermasalah 1-30/03/2016 kegiatan 60 0.096
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/03/2016 10 kegiatan 5 0.001
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
1) melakukan pengambilan darah tepi klien/pasien 0 0
2) melakukan pengambilan darah vena klien/pasien 0 0
3) melakukan pengambilan air ketuban klien/pasien 0 0
4) melakukan pengambilan sekret vagina klien/pasien 0 0
5) melakukan pengambilan sekret servik klien/pasien 0 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB kegiatan 0 0
- Melakukan pemeriksaan golongan darah kegiatan 0 0
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/03/2016 kegiatan 24 0.0096
- Bermasalah 1-30/03/2016 kegiatan 60 0.048
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/03/2016 10 kegiatan 5 0.001
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/03/2016 kegiatan 0 0
- Bermasalah 1-30/03/2016 kegiatan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/03/2016 10 kegiatan 0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/03/2016 rencana 24 0.01344
- Bermasalah 1-30/03/2016 rencana 60 0.144
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/03/2016 10 rencana 5 0.0015
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/03/2016 kegiatan 24 0.0096
- Bermasalah 1-30/03/2016 kegiatan 60 0.096
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/03/2016 10 kegiatan 5 0.002
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/03/2016 kegiatan 24 0.01344
- Bermasalah 1-30/03/2016 kegiatan 60 0.096
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/03/2016 10 kegiatan 5 0.0015
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada :
- Kasus sederhana kegiatan 0 0
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
a) Persalinan
- Kala I klien/pasien 0 0
- Kala II klien/pasien 0 0
- Kala III klien/pasien 0 0
- Kala IV klien/pasien 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan 1-30/03/2016 10 klien/pasien 12 0.012
 JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,

anak dan KB AKDR
klien/pasien 12 0.036
2) Bermasalah
a) Persalinan
- Kala I kegiatan 0 0
- Kala II kegiatan 0 0
- Kala III kegiatan 0 0
- Kala IV kegiatan 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan
1-30/03/2016 kegiatan 14 0.0112
c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, kegiatan 46 0.0368
anak dan KB AKDR
2 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 5 0.0065
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. individu 1-30/03/2016 kegiatan 89 0.0712
b. kelompok 1-30/03/2016 kegiatan 3 0.0096
2 Melakukan Konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/03/2016 klien/pasien 24 0.0384
- Bermasalah 1-30/03/2016 klien/pasien 60 0.288
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien 5 0.013
I. Rujukan asuhan kebidan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis tanpa masalah 10 rujukan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rujukan 5 0.2
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada:
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-30/03/2016 10 laporan 24 0.144
- Kasus fisiologis bermasalah 1-30/03/2016 10 laporan 60 0.36
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 5 0.0015
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-30/03/2016 10 laporan 24 0.01536
- Kasus fisiologis bermasalah 1-30/03/2016 10 laporan 60 0.24
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 5 0.0015
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas tiap semester 0 0
b. Pengawas keliling tiap kegiatan 0 0
c. Kepala ruangan tiap semester 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan tiap kegiatan 0 0
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas pembantu tiap semester 0 0
b. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan tiap semester 0 0
c. penanggungjawab tugas sore dan malam tiap semester 0 0
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit tiap 8 jam 0 0
b. on call tiap kali 0 0
c. sepi pasien tiap 8 jam 0 0
4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular tiap kegiatan 0 0
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan 0 0
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
- individu di keluarga kegiatan 0 0
- Keluarga kegiatan 0 0
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/masy/kelompok laporan 0 0
4 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanna kebidanan tk : 0
- Desa/kecamatan laporan 0 0
- Kabupaten/Kota laporan 0 0
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan 0 0
6 Melakukan pembinaan pada :
- posyandu dan dasawisma laporan 0 0
- Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan 1-30/03/2016 laporan 1 0.05
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan

- tingkat desa/kecamatan laporan 0 0

- tingkat Kabupaten/Kota laporan 0 0
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
- Lintas program di tingkat desa laporan 0 0
- Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan laporan 0 0
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0 0

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kerinci Kanan 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

drg. AKMAL HAMDI

NIP. 19671113200212 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. AKMAL HAMDI
NIP : 19671113200212 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina (IVa)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Menyatakan bahwa :
Nama : HENI KUSILAWATI,A.Md.Keb
NIP : 19700803 199103 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK I/ IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA KETERANGAN/
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

A. Persiapan pelayanan kebidanan

- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1-31/04/2016 kegiatan 30 0.03
B. Pengkajian kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/04/2016 kegiatan 14 0.00896
- Bermasalah 1-31/04/2016 kegiatan 39 0.0936
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/04/2016 10 kegiatan 5 0.001
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/04/2016 kegiatan 14 0.00896
- Bermasalah 1-31/04/2016 kegiatan 39 0.0624
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/04/2016 10 kegiatan 5 0.001
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
1) melakukan pengambilan darah tepi klien/pasien 0 0
2) melakukan pengambilan darah vena klien/pasien 0 0
3) melakukan pengambilan air ketuban klien/pasien 0 0
4) melakukan pengambilan sekret vagina klien/pasien 0 0
5) melakukan pengambilan sekret servik klien/pasien 0 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB kegiatan 0 0
- Melakukan pemeriksaan golongan darah kegiatan 0 0
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/04/2016 kegiatan 14 0.0056
- Bermasalah 1-31/04/2016 kegiatan 39 0.0312
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/04/2016 10 kegiatan 5 0.001
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/04/2016 kegiatan 0 0
- Bermasalah 1-31/04/2016 kegiatan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/04/2016 10 kegiatan 0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/04/2016 rencana 14 0.00784
- Bermasalah 1-31/04/2016 rencana 39 0.0936
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/04/2016 10 rencana 5 0.0015
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/04/2016 kegiatan 14 0.0056
- Bermasalah 1-31/04/2016 kegiatan 39 0.0624
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/04/2016 10 kegiatan 5 0.002
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/04/2016 kegiatan 14 0.00784
- Bermasalah 1-31/04/2016 kegiatan 39 0.0624
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/04/2016 10 kegiatan 5 0.0015
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada :
- Kasus sederhana kegiatan 0 0
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
a) Persalinan
- Kala I klien/pasien 0 0
- Kala II klien/pasien 0 0
- Kala III klien/pasien 0 0
- Kala IV klien/pasien 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan 1-31/04/2016 10 klien/pasien 7 0.007
 JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,

anak dan KB AKDR
klien/pasien 7 0.021
2) Bermasalah
a) Persalinan
- Kala I kegiatan 0 0
- Kala II kegiatan 0 0
- Kala III kegiatan 0 0
- Kala IV kegiatan 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan
1-31/04/2016 kegiatan 3 0.0024
c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,
anak dan KB AKDR
kegiatan 36 0.0288
2 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 5 0.0065
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. individu 1-31/04/2016 kegiatan 58 0.0464
b. kelompok 1-31/04/2016 kegiatan 2 0.0064
2 Melakukan Konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/04/2016 klien/pasien 14 0.0224
- Bermasalah 1-31/04/2016 klien/pasien 39 0.1872
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien 5 0.013
I. Rujukan asuhan kebidan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis tanpa masalah 10 rujukan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rujukan 5 0.2
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada:
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-31/04/2016 10 laporan 14 0.084
- Kasus fisiologis bermasalah 1-31/04/2016 10 laporan 39 0.234
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 5 0.0015
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-31/04/2016 10 laporan 14 0.00896
- Kasus fisiologis bermasalah 1-31/04/2016 10 laporan 39 0.156
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 5 0.0015
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas tiap semester 0 0
b. Pengawas keliling tiap kegiatan 0 0
c. Kepala ruangan tiap semester 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan tiap kegiatan 0 0
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas pembantu tiap semester 0 0
b. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan tiap semester 0 0
c. penanggungjawab tugas sore dan malam tiap semester 0 0
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit tiap 8 jam 0 0
b. on call tiap kali 0 0
c. sepi pasien tiap 8 jam 0 0
4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular tiap kegiatan 0 0
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan 0 0
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
- individu di keluarga kegiatan 0 0
- Keluarga kegiatan 0 0
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/masy/kelompok laporan 0 0
4 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanna kebidanan tk : 0
- Desa/kecamatan laporan 0 0
- Kabupaten/Kota laporan 0 0
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan 0 0
6 Melakukan pembinaan pada :
- posyandu dan dasawisma laporan 0 0
- Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan 1-31/04/2016 laporan 0 0
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan

- tingkat desa/kecamatan laporan 0 0

- tingkat Kabupaten/Kota laporan 0 0
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
- Lintas program di tingkat desa laporan 0 0
- Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan laporan 0 0
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0 0

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kerinci Kanan 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

drg. AKMAL HAMDI

NIP. 19671113200212 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. AKMAL HAMDI
NIP : 19671113200212 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina (IVa)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Menyatakan bahwa :
Nama : HENI KUSILAWATI,A.Md.Keb
NIP : 19700803 199103 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK I/ IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA KETERANGAN/
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

A. Persiapan pelayanan kebidanan

- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1-30/05/2016 kegiatan 31 0.031
B. Pengkajian kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/05/2016 kegiatan 13 0.00832
- Bermasalah 1-30/05/2016 kegiatan 28 0.0672
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/05/2016 10 kegiatan 0 0
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/05/2016 kegiatan 13 0.00832
- Bermasalah 1-30/05/2016 kegiatan 28 0.0448
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/05/2016 10 kegiatan 0 0
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
1) melakukan pengambilan darah tepi klien/pasien 0 0
2) melakukan pengambilan darah vena klien/pasien 0 0
3) melakukan pengambilan air ketuban klien/pasien 0 0
4) melakukan pengambilan sekret vagina klien/pasien 0 0
5) melakukan pengambilan sekret servik klien/pasien 0 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB kegiatan 0 0
- Melakukan pemeriksaan golongan darah kegiatan 0 0
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/05/2016 kegiatan 13 0.0052
- Bermasalah 1-30/05/2016 kegiatan 28 0.0224
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/05/2016 10 kegiatan 0 0
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/05/2016 kegiatan 0 0
- Bermasalah 1-30/05/2016 kegiatan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/05/2016 10 kegiatan 0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/05/2016 rencana 13 0.00728
- Bermasalah 1-30/05/2016 rencana 28 0.0672
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/05/2016 10 rencana 0 0
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/05/2016 kegiatan 13 0.0052
- Bermasalah 1-30/05/2016 kegiatan 28 0.0448
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/05/2016 10 kegiatan 0 0
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/05/2016 kegiatan 13 0.00728
- Bermasalah 1-30/05/2016 kegiatan 28 0.0448
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/05/2016 10 kegiatan 0 0
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada :
- Kasus sederhana kegiatan 0 0
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
a) Persalinan
- Kala I klien/pasien 0 0
- Kala II klien/pasien 0 0
- Kala III klien/pasien 0 0
- Kala IV klien/pasien 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan 1-30/05/2016 10 klien/pasien 7 0.007
 JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,

anak dan KB AKDR
klien/pasien 6 0.018
2) Bermasalah
a) Persalinan
- Kala I kegiatan 0 0
- Kala II kegiatan 0 0
- Kala III kegiatan 0 0
- Kala IV kegiatan 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan
1-30/05/2016 kegiatan 1 0.0008
c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,
anak dan KB AKDR
kegiatan 27 0.0216
2 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0 0
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. individu 1-30/05/2016 kegiatan 41 0.0328
b. kelompok 1-30/05/2016 kegiatan 6 0.0192
2 Melakukan Konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/05/2016 klien/pasien 13 0.0208
- Bermasalah 1-30/05/2016 klien/pasien 28 0.1344
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien 0 0
I. Rujukan asuhan kebidan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis tanpa masalah 10 rujukan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rujukan 0 0
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada:
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-30/05/2016 10 laporan 13 0.078
- Kasus fisiologis bermasalah 1-30/05/2016 10 laporan 28 0.168
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0 0
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-30/05/2016 10 laporan 13 0.00832
- Kasus fisiologis bermasalah 1-30/05/2016 10 laporan 28 0.112
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0 0
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas tiap semester 0 0
b. Pengawas keliling tiap kegiatan 0 0
c. Kepala ruangan tiap semester 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan tiap kegiatan 0 0
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas pembantu tiap semester 0 0
b. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan tiap semester 0 0
c. penanggungjawab tugas sore dan malam tiap semester 0 0
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit tiap 8 jam 0 0
b. on call tiap kali 0 0
c. sepi pasien tiap 8 jam 0 0
4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular tiap kegiatan 0 0
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan 0 0
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
- individu di keluarga kegiatan 0 0
- Keluarga kegiatan 0 0
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/masy/kelompok laporan 0 0
4 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanna kebidanan tk : 0
- Desa/kecamatan laporan 0 0
- Kabupaten/Kota laporan 0 0
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan 0 0
6 Melakukan pembinaan pada :
- posyandu dan dasawisma laporan 0 0
- Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan 1-30/05/2016 laporan 1 0.05
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan

- tingkat desa/kecamatan laporan 0 0

- tingkat Kabupaten/Kota laporan 0 0
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
- Lintas program di tingkat desa laporan 0 0
- Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan laporan 0 0
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0 0

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kerinci Kanan 2017

Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

drg. AKMAL HAMDI

NIP. 19671113200212 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. AKMAL HAMDI
NIP : 19671113200212 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina (IVa)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Menyatakan bahwa :
Nama : HENI KUSILAWATI,A.Md.Keb
NIP : 19700803 199103 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK I/ IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA KETERANGAN/
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

A. Persiapan pelayanan kebidanan

- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1-30/06/2016 kegiatan 30 0.03
B. Pengkajian kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/06/2016 kegiatan 30 0.0192
- Bermasalah 1-30/06/2016 kegiatan 25 0.06
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/06/2016 10 kegiatan 2 0.0004
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/06/2016 kegiatan 30 0.0192
- Bermasalah 1-30/06/2016 kegiatan 25 0.04
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/06/2016 10 kegiatan 2 0.0004
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
1) melakukan pengambilan darah tepi klien/pasien 0 0
2) melakukan pengambilan darah vena klien/pasien 0 0
3) melakukan pengambilan air ketuban klien/pasien 0 0
4) melakukan pengambilan sekret vagina klien/pasien 0 0
5) melakukan pengambilan sekret servik klien/pasien 0 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB kegiatan 0 0
- Melakukan pemeriksaan golongan darah kegiatan 0 0
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/06/2016 kegiatan 30 0.012
- Bermasalah 1-30/06/2016 kegiatan 25 0.02
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/06/2016 10 kegiatan 2 0.0004
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/06/2016 kegiatan 0 0
- Bermasalah 1-30/06/2016 kegiatan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/06/2016 10 kegiatan 0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/06/2016 rencana 30 0.0168
- Bermasalah 1-30/06/2016 rencana 25 0.06
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/06/2016 10 rencana 2 0.0006
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/06/2016 kegiatan 30 0.012
- Bermasalah 1-30/06/2016 kegiatan 25 0.04
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/06/2016 10 kegiatan 2 0.0008
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/06/2016 kegiatan 30 0.0168
- Bermasalah 1-30/06/2016 kegiatan 25 0.04
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/06/2016 10 kegiatan 2 0.0006
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada :
- Kasus sederhana kegiatan 0 0
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
a) Persalinan
- Kala I klien/pasien 0 0
- Kala II klien/pasien 0 0
- Kala III klien/pasien 0 0
- Kala IV klien/pasien 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan 1-30/06/2016 10 klien/pasien 5 0.005
 JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,

anak dan KB AKDR
klien/pasien 25 0.075
2) Bermasalah
a) Persalinan
- Kala I kegiatan 0 0
- Kala II kegiatan 0 0
- Kala III kegiatan 0 0
- Kala IV kegiatan 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan
1-30/06/2016 kegiatan 3 0.0024
c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,
anak dan KB AKDR
kegiatan 22 0.0176
2 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 2 0.0026
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. individu 1-30/06/2016 kegiatan 57 0.0456
b. kelompok 1-30/06/2016 kegiatan 3 0.0096
2 Melakukan Konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/06/2016 klien/pasien 30 0.048
- Bermasalah 1-30/06/2016 klien/pasien 25 0.12
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien 2 0.0052
I. Rujukan asuhan kebidan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis tanpa masalah 10 rujukan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rujukan 2 0.08
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada:
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-30/06/2016 10 laporan 30 0.18
- Kasus fisiologis bermasalah 1-30/06/2016 10 laporan 25 0.15
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 2 0.0006
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-30/06/2016 10 laporan 30 0.0192
- Kasus fisiologis bermasalah 1-30/06/2016 10 laporan 25 0.1
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 2 0.0006
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas tiap semester 0 0
b. Pengawas keliling tiap kegiatan 0 0
c. Kepala ruangan tiap semester 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan tiap kegiatan 0 0
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas pembantu tiap semester 0 0
b. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan tiap semester 0 0
c. penanggungjawab tugas sore dan malam tiap semester 0 0
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit tiap 8 jam 0 0
b. on call tiap kali 0 0
c. sepi pasien tiap 8 jam 0 0
4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular tiap kegiatan 0 0
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan 0 0
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
- individu di keluarga kegiatan 0 0
- Keluarga kegiatan 0 0
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/masy/kelompok laporan 0 0
4 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanna kebidanan tk : 0
- Desa/kecamatan laporan 0 0
- Kabupaten/Kota laporan 0 0
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan 0 0
6 Melakukan pembinaan pada :
- posyandu dan dasawisma laporan 0 0
- Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan 1-30/06/2016 laporan 1 0.05
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan

- tingkat desa/kecamatan laporan 0 0

- tingkat Kabupaten/Kota laporan 0 0
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
- Lintas program di tingkat desa laporan 0 0
- Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan laporan 0 0
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0 0

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kerinci Kanan 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

drg. AKMAL HAMDI

NIP. 19671113200212 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. AKMAL HAMDI
NIP : 19671113200212 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina (IVa)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Menyatakan bahwa :
Nama : HENI KUSILAWATI,A.Md.Keb
NIP : 19700803 199103 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK I/ IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA KETERANGAN/
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

A. Persiapan pelayanan kebidanan

- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1-31/07/2016 kegiatan 31 0.031
B. Pengkajian kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/07/2016 kegiatan 37 0.02368
- Bermasalah 1-31/07/2016 kegiatan 13 0.0312
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/07/2016 10 kegiatan 2 0.0004
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/07/2016 kegiatan 37 0.02368
- Bermasalah 1-31/07/2016 kegiatan 13 0.0208
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/07/2016 10 kegiatan 2 0.0004
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
1) melakukan pengambilan darah tepi klien/pasien 0 0
2) melakukan pengambilan darah vena klien/pasien 0 0
3) melakukan pengambilan air ketuban klien/pasien 0 0
4) melakukan pengambilan sekret vagina klien/pasien 0 0
5) melakukan pengambilan sekret servik klien/pasien 0 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB kegiatan 0 0
- Melakukan pemeriksaan golongan darah kegiatan 0 0
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/07/2016 kegiatan 37 0.0148
- Bermasalah 1-31/07/2016 kegiatan 13 0.0104
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/07/2016 10 kegiatan 2 0.0004
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/07/2016 kegiatan 0 0
- Bermasalah 1-31/07/2016 kegiatan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/07/2016 10 kegiatan 0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/07/2016 rencana 37 0.02072
- Bermasalah 1-31/07/2016 rencana 13 0.0312
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/07/2016 10 rencana 2 0.0006
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/07/2016 kegiatan 37 0.0148
- Bermasalah 1-31/07/2016 kegiatan 13 0.0208
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/07/2016 10 kegiatan 2 0.0008
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/07/2016 kegiatan 37 0.02072
- Bermasalah 1-31/07/2016 kegiatan 13 0.0208
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/07/2016 10 kegiatan 2 0.0006
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada :
- Kasus sederhana kegiatan 0 0
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
a) Persalinan
- Kala I klien/pasien 0 0
- Kala II klien/pasien 0 0
- Kala III klien/pasien 0 0
- Kala IV klien/pasien 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan 1-31/07/2016 10 klien/pasien 5 0.005
 JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,

anak dan KB AKDR
klien/pasien 32 0.096
2) Bermasalah
a) Persalinan
- Kala I kegiatan 0 0
- Kala II kegiatan 0 0
- Kala III kegiatan 0 0
- Kala IV kegiatan 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan
1-31/07/2016 kegiatan 1 0.0008
c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,
anak dan KB AKDR
kegiatan 12 0.0096
2 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 2 0.0026
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. individu 1-31/07/2016 kegiatan 39 0.0312
b. kelompok 1-31/07/2016 kegiatan 3 0.0096
2 Melakukan Konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/07/2016 klien/pasien 37 0.0592
- Bermasalah 1-31/07/2016 klien/pasien 13 0.0624
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien 2 0.0052
I. Rujukan asuhan kebidan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis tanpa masalah 10 rujukan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rujukan 2 0.08
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada:
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-31/07/2016 10 laporan 37 0.222
- Kasus fisiologis bermasalah 1-31/07/2016 10 laporan 13 0.078
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 2 0.0006
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-31/07/2016 10 laporan 37 0.02368
- Kasus fisiologis bermasalah 1-31/07/2016 10 laporan 13 0.052
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 2 0.0006
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas tiap semester 0 0
b. Pengawas keliling tiap kegiatan 0 0
c. Kepala ruangan tiap semester 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan tiap kegiatan 0 0
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas pembantu tiap semester 0 0
b. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan tiap semester 0 0
c. penanggungjawab tugas sore dan malam tiap semester 0 0
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit tiap 8 jam 0 0
b. on call tiap kali 0 0
c. sepi pasien tiap 8 jam 0 0
4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular tiap kegiatan 0 0
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan 0 0
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
- individu di keluarga kegiatan 0 0
- Keluarga kegiatan 0 0
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/masy/kelompok laporan 0 0
4 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanna kebidanan tk : 0
- Desa/kecamatan laporan 0 0
- Kabupaten/Kota laporan 0 0
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan 0 0
6 Melakukan pembinaan pada :
- posyandu dan dasawisma laporan 0 0
- Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan 1-31/07/2016 laporan 2 0.1
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan

- tingkat desa/kecamatan laporan 0 0

- tingkat Kabupaten/Kota laporan 0 0
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
- Lintas program di tingkat desa laporan 0 0
- Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan laporan 0 0
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0 0

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kerinci Kanan 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

drg. AKMAL HAMDI

NIP. 19671113200212 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. AKMAL HAMDI
NIP : 19671113200212 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina (IVa)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Menyatakan bahwa :
Nama : HENI KUSILAWATI,A.Md.Keb
NIP : 19700803 199103 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK I/ IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA KETERANGAN/
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

A. Persiapan pelayanan kebidanan

- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1-31/08/2016 kegiatan 31 0.031
B. Pengkajian kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/08/2016 kegiatan 26 0.01664
- Bermasalah 1-31/08/2016 kegiatan 49 0.1176
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/08/2016 10 kegiatan 1 0.0002
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/08/2016 kegiatan 26 0.01664
- Bermasalah 1-31/08/2016 kegiatan 49 0.0784
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/08/2016 10 kegiatan 1 0.0002
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
1) melakukan pengambilan darah tepi klien/pasien 0 0
2) melakukan pengambilan darah vena klien/pasien 0 0
3) melakukan pengambilan air ketuban klien/pasien 0 0
4) melakukan pengambilan sekret vagina klien/pasien 0 0
5) melakukan pengambilan sekret servik klien/pasien 0 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB kegiatan 0 0
- Melakukan pemeriksaan golongan darah kegiatan 0 0
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/08/2016 kegiatan 26 0.0104
- Bermasalah 1-31/08/2016 kegiatan 49 0.0392
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/08/2016 10 kegiatan 1 0.0002
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/08/2016 kegiatan 0 0
- Bermasalah 1-31/08/2016 kegiatan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/08/2016 10 kegiatan 0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/08/2016 rencana 26 0.01456
- Bermasalah 1-31/08/2016 rencana 49 0.1176
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/08/2016 10 rencana 1 0.0003
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/08/2016 kegiatan 26 0.0104
- Bermasalah 1-31/08/2016 kegiatan 49 0.0784
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/08/2016 10 kegiatan 1 0.0004
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/08/2016 kegiatan 26 0.01456
- Bermasalah 1-31/08/2016 kegiatan 49 0.0784
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/08/2016 10 kegiatan 1 0.0003
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada :
- Kasus sederhana kegiatan 0 0
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
a) Persalinan
- Kala I klien/pasien 0 0
- Kala II klien/pasien 0 0
- Kala III klien/pasien 0 0
- Kala IV klien/pasien 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan 1-31/08/2016 10 klien/pasien 4 0.004
 JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,

anak dan KB AKDR
klien/pasien 22 0.066
2) Bermasalah
a) Persalinan
- Kala I kegiatan 0 0
- Kala II kegiatan 0 0
- Kala III kegiatan 0 0
- Kala IV kegiatan 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan
1-31/08/2016 kegiatan 0 0
c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,
anak dan KB AKDR
kegiatan 49 0.0392
2 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 1 0.0013
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. individu 1-31/08/2016 kegiatan 76 0.0608
b. kelompok 1-31/08/2016 kegiatan 0 0
2 Melakukan Konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/08/2016 klien/pasien 26 0.0416
- Bermasalah 1-31/08/2016 klien/pasien 49 0.2352
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien 1 0.0026
I. Rujukan asuhan kebidan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis tanpa masalah 10 rujukan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rujukan 2 0.08
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada:
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-31/08/2016 10 laporan 26 0.156
- Kasus fisiologis bermasalah 1-31/08/2016 10 laporan 49 0.294
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 1 0.0003
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-31/08/2016 10 laporan 26 0.01664
- Kasus fisiologis bermasalah 1-31/08/2016 10 laporan 49 0.196
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 1 0.0003
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas tiap semester 0 0
b. Pengawas keliling tiap kegiatan 0 0
c. Kepala ruangan tiap semester 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan tiap kegiatan 0 0
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas pembantu tiap semester 0 0
b. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan tiap semester 0 0
c. penanggungjawab tugas sore dan malam tiap semester 0 0
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit tiap 8 jam 0 0
b. on call tiap kali 0 0
c. sepi pasien tiap 8 jam 0 0
4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular tiap kegiatan 0 0
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan 0 0
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
- individu di keluarga kegiatan 0 0
- Keluarga kegiatan 0 0
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/masy/kelompok laporan 0 0
4 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanna kebidanan tk : 0
- Desa/kecamatan laporan 0 0
- Kabupaten/Kota laporan 0 0
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan 0 0
6 Melakukan pembinaan pada :
- posyandu dan dasawisma laporan 0 0
- Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan 1-31/08/2016 laporan 1 0.05
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan

- tingkat desa/kecamatan laporan 0 0

- tingkat Kabupaten/Kota laporan 0 0
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
- Lintas program di tingkat desa laporan 0 0
- Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan laporan 0 0
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0 0

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kerinci Kanan 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

drg. AKMAL HAMDI

NIP. 19671113200212 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. AKMAL HAMDI
NIP : 19671113200212 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina (IVa)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Menyatakan bahwa :
Nama : HENI KUSILAWATI,A.Md.Keb
NIP : 19700803 199103 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK I/ IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA KETERANGAN/
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

A. Persiapan pelayanan kebidanan

- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1-30/09/2016 kegiatan 30 0.03
B. Pengkajian kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/09/2016 kegiatan 26 0.01664
- Bermasalah 1-30/09/2016 kegiatan 24 0.0576
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/09/2016 10 kegiatan 5 0.001
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/09/2016 kegiatan 26 0.01664
- Bermasalah 1-30/09/2016 kegiatan 24 0.0384
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/09/2016 10 kegiatan 5 0.001
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
1) melakukan pengambilan darah tepi klien/pasien 0 0
2) melakukan pengambilan darah vena klien/pasien 0 0
3) melakukan pengambilan air ketuban klien/pasien 0 0
4) melakukan pengambilan sekret vagina klien/pasien 0 0
5) melakukan pengambilan sekret servik klien/pasien 0 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB kegiatan 0 0
- Melakukan pemeriksaan golongan darah kegiatan 0 0
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/09/2016 kegiatan 26 0.0104
- Bermasalah 1-30/09/2016 kegiatan 24 0.0192
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/09/2016 10 kegiatan 5 0.001
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/09/2016 kegiatan 0 0
- Bermasalah 1-30/09/2016 kegiatan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/09/2016 10 kegiatan 0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/09/2016 rencana 26 0.01456
- Bermasalah 1-30/09/2016 rencana 24 0.0576
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/09/2016 10 rencana 5 0.0015
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/09/2016 kegiatan 26 0.0104
- Bermasalah 1-30/09/2016 kegiatan 24 0.0384
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/09/2016 10 kegiatan 5 0.002
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/09/2016 kegiatan 26 0.01456
- Bermasalah 1-30/09/2016 kegiatan 24 0.0384
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/09/2016 10 kegiatan 5 0.0015
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada :
- Kasus sederhana kegiatan 0 0
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
a) Persalinan
- Kala I klien/pasien 0 0
- Kala II klien/pasien 0 0
- Kala III klien/pasien 0 0
- Kala IV klien/pasien 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan 1-30/09/2016 10 klien/pasien 7 0.007
 JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,

anak dan KB AKDR
klien/pasien 19 0.057
2) Bermasalah
a) Persalinan
- Kala I kegiatan 0 0
- Kala II kegiatan 0 0
- Kala III kegiatan 0 0
- Kala IV kegiatan 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan
1-30/09/2016 kegiatan 1 0.0008
c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,
anak dan KB AKDR
kegiatan 23 0.0184
2 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 5 0.0065
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. individu 1-30/09/2016 kegiatan 55 0.044
b. kelompok 1-30/09/2016 kegiatan 5 0.016
2 Melakukan Konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/09/2016 klien/pasien 26 0.0416
- Bermasalah 1-30/09/2016 klien/pasien 24 0.1152
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien 5 0.013
I. Rujukan asuhan kebidan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis tanpa masalah 10 rujukan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rujukan 8 0.32
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada:
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-30/09/2016 10 laporan 26 0.156
- Kasus fisiologis bermasalah 1-30/09/2016 10 laporan 24 0.144
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 5 0.0015
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-30/09/2016 10 laporan 26 0.01664
- Kasus fisiologis bermasalah 1-30/09/2016 10 laporan 24 0.096
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 5 0.0015
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas tiap semester 0 0
b. Pengawas keliling tiap kegiatan 0 0
c. Kepala ruangan tiap semester 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan tiap kegiatan 0 0
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas pembantu tiap semester 0 0
b. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan tiap semester 0 0
c. penanggungjawab tugas sore dan malam tiap semester 0 0
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit tiap 8 jam 0 0
b. on call tiap kali 0 0
c. sepi pasien tiap 8 jam 0 0
4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular tiap kegiatan 0 0
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan 0 0
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
- individu di keluarga kegiatan 0 0
- Keluarga kegiatan 0 0
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/masy/kelompok laporan 0 0
4 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanna kebidanan tk : 0
- Desa/kecamatan laporan 0 0
- Kabupaten/Kota laporan 0 0
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan 0 0
6 Melakukan pembinaan pada :
- posyandu dan dasawisma laporan 0 0
- Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan 1-30/09/2016 laporan 2 0.1
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan

- tingkat desa/kecamatan laporan 0 0

- tingkat Kabupaten/Kota laporan 0 0
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
- Lintas program di tingkat desa laporan 0 0
- Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan laporan 0 0
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0 0

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kerinci Kanan 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

drg. AKMAL HAMDI

NIP. 19671113200212 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. AKMAL HAMDI
NIP : 19671113200212 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina (IVa)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Menyatakan bahwa :
Nama : HENI KUSILAWATI,A.Md.Keb
NIP : 19700803 199103 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK I/ IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA KETERANGAN/
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

A. Persiapan pelayanan kebidanan

- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1-31/10/2016 kegiatan 31 0.031
B. Pengkajian kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/10/2016 kegiatan 9 0.00576
- Bermasalah 1-31/10/2016 kegiatan 63 0.1512
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/10/2016 10 kegiatan 5 0.001
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/10/2016 kegiatan 9 0.00576
- Bermasalah 1-31/10/2016 kegiatan 63 0.1008
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/10/2016 10 kegiatan 5 0.001
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
1) melakukan pengambilan darah tepi klien/pasien 0 0
2) melakukan pengambilan darah vena klien/pasien 0 0
3) melakukan pengambilan air ketuban klien/pasien 0 0
4) melakukan pengambilan sekret vagina klien/pasien 0 0
5) melakukan pengambilan sekret servik klien/pasien 0 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB kegiatan 0 0
- Melakukan pemeriksaan golongan darah kegiatan 0 0
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/10/2016 kegiatan 9 0.0036
- Bermasalah 1-31/10/2016 kegiatan 63 0.0504
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/10/2016 10 kegiatan 5 0.001
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/10/2016 kegiatan 0 0
- Bermasalah 1-31/10/2016 kegiatan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/10/2016 10 kegiatan 0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/10/2016 rencana 9 0.00504
- Bermasalah 1-31/10/2016 rencana 63 0.1512
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/10/2016 10 rencana 5 0.0015
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/10/2016 kegiatan 9 0.0036
- Bermasalah 1-31/10/2016 kegiatan 63 0.1008
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/10/2016 10 kegiatan 5 0.002
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/10/2016 kegiatan 9 0.00504
- Bermasalah 1-31/10/2016 kegiatan 63 0.1008
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/10/2016 10 kegiatan 5 0.0015
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada :
- Kasus sederhana kegiatan 0 0
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
a) Persalinan
- Kala I klien/pasien 0 0
- Kala II klien/pasien 0 0
- Kala III klien/pasien 0 0
- Kala IV klien/pasien 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan 1-31/10/2016 10 klien/pasien 6 0.006
 JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,

anak dan KB AKDR
klien/pasien 13 0.039
2) Bermasalah
a) Persalinan
- Kala I kegiatan 0 0
- Kala II kegiatan 0 0
- Kala III kegiatan 0 0
- Kala IV kegiatan 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan
1-31/10/2016 kegiatan 1 0.0008
c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,
anak dan KB AKDR
kegiatan 62 0.0496
2 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 5 0.0065
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. individu 1-31/10/2016 kegiatan 87 0.0696
b. kelompok 1-31/10/2016 kegiatan 3 0.0096
2 Melakukan Konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/10/2016 klien/pasien 9 0.0144
- Bermasalah 1-31/10/2016 klien/pasien 63 0.3024
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien 5 0.013
I. Rujukan asuhan kebidan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis tanpa masalah 10 rujukan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rujukan 8 0.32
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada:
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-31/10/2016 10 laporan 9 0.054
- Kasus fisiologis bermasalah 1-31/10/2016 10 laporan 63 0.378
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 5 0.0015
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-31/10/2016 10 laporan 9 0.00576
- Kasus fisiologis bermasalah 1-31/10/2016 10 laporan 63 0.252
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 5 0.0015
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas tiap semester 0 0
b. Pengawas keliling tiap kegiatan 0 0
c. Kepala ruangan tiap semester 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan tiap kegiatan 0 0
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas pembantu tiap semester 0 0
b. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan tiap semester 0 0
c. penanggungjawab tugas sore dan malam tiap semester 0 0
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit tiap 8 jam 0 0
b. on call tiap kali 0 0
c. sepi pasien tiap 8 jam 0 0
4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular tiap kegiatan 0 0
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan 0 0
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
- individu di keluarga kegiatan 0 0
- Keluarga kegiatan 0 0
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/masy/kelompok laporan 0 0
4 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanna kebidanan tk : 0
- Desa/kecamatan laporan 0 0
- Kabupaten/Kota laporan 0 0
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan 0 0
6 Melakukan pembinaan pada :
- posyandu dan dasawisma laporan 0 0
- Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan 1-31/10/2016 laporan 0
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan

- tingkat desa/kecamatan laporan 0 0

- tingkat Kabupaten/Kota laporan 0 0
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
- Lintas program di tingkat desa laporan 0 0
- Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan laporan 0 0
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0 0

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kerinci Kanan 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

drg. AKMAL HAMDI

NIP. 19671113200212 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. AKMAL HAMDI
NIP : 19671113200212 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina (IVa)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Menyatakan bahwa :
Nama : HENI KUSILAWATI,A.Md.Keb
NIP : 19700803 199103 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK I/ IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA KETERANGAN/
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

A. Persiapan pelayanan kebidanan

- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1-30/11/2016 kegiatan 30 0.03
B. Pengkajian kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/11/2016 kegiatan 18 0.01152
- Bermasalah 1-30/11/2016 kegiatan 32 0.0768
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/11/2016 10 kegiatan 6 0.0012
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/11/2016 kegiatan 18 0.01152
- Bermasalah 1-30/11/2016 kegiatan 32 0.0512
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/11/2016 10 kegiatan 6 0.0012
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
1) melakukan pengambilan darah tepi klien/pasien 0 0
2) melakukan pengambilan darah vena klien/pasien 0 0
3) melakukan pengambilan air ketuban klien/pasien 0 0
4) melakukan pengambilan sekret vagina klien/pasien 0 0
5) melakukan pengambilan sekret servik klien/pasien 0 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB kegiatan 0 0
- Melakukan pemeriksaan golongan darah kegiatan 0 0
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/11/2016 kegiatan 18 0.0072
- Bermasalah 1-30/11/2016 kegiatan 32 0.0256
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/11/2016 10 kegiatan 6 0.0012
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/11/2016 kegiatan 0 0
- Bermasalah 1-30/11/2016 kegiatan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/11/2016 10 kegiatan 0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/11/2016 rencana 18 0.01008
- Bermasalah 1-30/11/2016 rencana 32 0.0768
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/11/2016 10 rencana 6 0.0018
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/11/2016 kegiatan 18 0.0072
- Bermasalah 1-30/11/2016 kegiatan 32 0.0512
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/11/2016 10 kegiatan 6 0.0024
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/11/2016 kegiatan 18 0.01008
- Bermasalah 1-30/11/2016 kegiatan 32 0.0512
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-30/11/2016 10 kegiatan 6 0.0018
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada :
- Kasus sederhana kegiatan 0 0
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
a) Persalinan
- Kala I klien/pasien 0 0
- Kala II klien/pasien 0 0
- Kala III klien/pasien 0 0
- Kala IV klien/pasien 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan 1-30/11/2016 10 klien/pasien 8 0.008
 JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,

anak dan KB AKDR
klien/pasien 10 0.03
2) Bermasalah
a) Persalinan
- Kala I kegiatan 0 0
- Kala II kegiatan 0 0
- Kala III kegiatan 0 0
- Kala IV kegiatan 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan
1-30/11/2016 kegiatan 6 0.0048
c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,
anak dan KB AKDR
kegiatan 26 0.0208
2 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 6 0.0078
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. individu 1-30/11/2016 kegiatan 50 0.04
b. kelompok 1-30/11/2016 kegiatan 1 0.0032
2 Melakukan Konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-30/11/2016 klien/pasien 18 0.0288
- Bermasalah 1-30/11/2016 klien/pasien 32 0.1536
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien 6 0.0156
I. Rujukan asuhan kebidan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis tanpa masalah 10 rujukan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rujukan 8 0.32
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada:
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-30/11/2016 10 laporan 18 0.108
- Kasus fisiologis bermasalah 1-30/11/2016 10 laporan 32 0.192
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 6 0.0018
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-30/11/2016 10 laporan 18 0.01152
- Kasus fisiologis bermasalah 1-30/11/2016 10 laporan 32 0.128
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 6 0.0018
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas tiap semester 0 0
b. Pengawas keliling tiap kegiatan 0 0
c. Kepala ruangan tiap semester 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan tiap kegiatan 0 0
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas pembantu tiap semester 0 0
b. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan tiap semester 0 0
c. penanggungjawab tugas sore dan malam tiap semester 0 0
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit tiap 8 jam 0 0
b. on call tiap kali 0 0
c. sepi pasien tiap 8 jam 0 0
4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular tiap kegiatan 0 0
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan 0 0
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
- individu di keluarga kegiatan 0 0
- Keluarga kegiatan 0 0
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/masy/kelompok laporan 0 0
4 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanna kebidanan tk : 0
- Desa/kecamatan laporan 0 0
- Kabupaten/Kota laporan 0 0
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan 0 0
6 Melakukan pembinaan pada :
- posyandu dan dasawisma laporan 0 0
- Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan 1-30/11/2016 laporan 2 0.1
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan

- tingkat desa/kecamatan laporan 0 0

- tingkat Kabupaten/Kota laporan 0 0
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
- Lintas program di tingkat desa laporan 0 0
- Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan laporan 0 0
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0 0

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kerinci Kanan 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

drg. AKMAL HAMDI

NIP. 19671113200212 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. AKMAL HAMDI
NIP : 19671113200212 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina (IVa)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Menyatakan bahwa :
Nama : HENI KUSILAWATI,A.Md.Keb
NIP : 19700803 199103 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK I/ IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA KETERANGAN/
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

A. Persiapan pelayanan kebidanan

- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1-31/12/2016 kegiatan 31 0.031
B. Pengkajian kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/12/2016 kegiatan 30 0.0192
- Bermasalah 1-31/12/2016 kegiatan 23 0.0552
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/12/2016 10 kegiatan 1 0.0002
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/12/2016 kegiatan 30 0.0192
- Bermasalah 1-31/12/2016 kegiatan 23 0.0368
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/12/2016 10 kegiatan 1 0.0002
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
1) melakukan pengambilan darah tepi klien/pasien 0 0
2) melakukan pengambilan darah vena klien/pasien 0 0
3) melakukan pengambilan air ketuban klien/pasien 0 0
4) melakukan pengambilan sekret vagina klien/pasien 0 0
5) melakukan pengambilan sekret servik klien/pasien 0 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB kegiatan 0 0
- Melakukan pemeriksaan golongan darah kegiatan 0 0
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/12/2016 kegiatan 30 0.012
- Bermasalah 1-31/12/2016 kegiatan 23 0.0184
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/12/2016 10 kegiatan 1 0.0002
D. Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/12/2016 kegiatan 0 0
- Bermasalah 1-31/12/2016 kegiatan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/12/2016 10 kegiatan 0 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/12/2016 rencana 30 0.0168
- Bermasalah 1-31/12/2016 rencana 23 0.0552
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/12/2016 10 rencana 1 0.0003
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/12/2016 kegiatan 30 0.012
- Bermasalah 1-31/12/2016 kegiatan 23 0.0368
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/12/2016 10 kegiatan 1 0.0004
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1.) Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/12/2016 kegiatan 30 0.0168
- Bermasalah 1-31/12/2016 kegiatan 23 0.0368
2.) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1-31/12/2016 10 kegiatan 1 0.0003
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada :
- Kasus sederhana kegiatan 0 0
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
a) Persalinan
- Kala I klien/pasien 0 0
- Kala II klien/pasien 0 0
- Kala III klien/pasien 0 0
- Kala IV klien/pasien 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan 1-31/12/2016 10 klien/pasien 15 0.015
 JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,

anak dan KB AKDR
klien/pasien 15 0.045
2) Bermasalah
a) Persalinan
- Kala I kegiatan 0 0
- Kala II kegiatan 0 0
- Kala III kegiatan 0 0
- Kala IV kegiatan 0 0
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntikan
1-31/12/2016 kegiatan 0 0
c) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,
anak dan KB AKDR
kegiatan 23 0.0184
2 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 1 0.0013
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. individu 1-31/12/2016 kegiatan 0 0
b. kelompok 1-31/12/2016 kegiatan 0 0
2 Melakukan Konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Tanpa masalah 1-31/12/2016 klien/pasien 30 0.048
- Bermasalah 1-31/12/2016 klien/pasien 23 0.1104
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien 1 0.0026
I. Rujukan asuhan kebidan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. Kasus fisiologis tanpa masalah 10 rujukan 0 0
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rujukan 1 0.04
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada:
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-31/12/2016 10 laporan 30 0.18
- Kasus fisiologis bermasalah 1-31/12/2016 10 laporan 23 0.138
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 1 0.0003
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
- Kasus fisiologis tanpa masalah 1-31/12/2016 10 laporan 30 0.0192
- Kasus fisiologis bermasalah 1-31/12/2016 10 laporan 23 0.092
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 1 0.0003
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas tiap semester 0 0
b. Pengawas keliling tiap kegiatan 0 0
c. Kepala ruangan tiap semester 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan tiap kegiatan 0 0
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas pembantu tiap semester 0 0
b. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan tiap semester 0 0
c. penanggungjawab tugas sore dan malam tiap semester 0 0
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a. ditempat/rumah sakit tiap 8 jam 0 0
b. on call tiap kali 0 0
c. sepi pasien tiap 8 jam 0 0
4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular tiap kegiatan 0 0
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan 0 0
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
- individu di keluarga kegiatan 0 0
- Keluarga kegiatan 0 0
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/masy/kelompok laporan 0 0
4 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanna kebidanan tk : 0
- Desa/kecamatan laporan 0 0
- Kabupaten/Kota laporan 0 0
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan 0 0
6 Melakukan pembinaan pada :
- posyandu dan dasawisma laporan 0 0
- Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan 1-31/12/2016 laporan 1 0.05
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan

- tingkat desa/kecamatan laporan 0 0

- tingkat Kabupaten/Kota laporan 0 0
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
- Lintas program di tingkat desa laporan 0 0
- Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan laporan 0 0
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0 0

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kerinci Kanan 2017

Kepala UPTD Puskesmas Kerinci Kanan

drg. AKMAL HAMDI

NIP. 19671113200212 1 001