N Tidak
Kegiatan Ya Tidak
o Berlaku
1. Apakah
2. Apakah
3. Apakah
4. Apakah
5. Apakah
6. Apakah
7. Apakah
8. Apakah
9. Apakah
10. Apakah
11. Apakah
12. Apakah
CR: …………………………%.
Kerinci Kanan, 02 Januari 2018
Pelaksana / Auditor
(……………………..)