LAPORAN UJIAN

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Suku Bangsa :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tgl MRS :
Tgl Pemeriksaan :

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Susah makan ( ) kembung ( ) mual ( ) muntah ( ) susah BAB ( )

Sering konsumsi obat2? (Narkotik, antikolinergik, katekolamin, fenotiazin, antihistamin)

Pernah operasi?

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

HT ( ) DM ( ) infeksi pernapasan ( )

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

HT ( ) DM ( )

5. Riwayat Pengobatan :

6. Riwayat Sosial Ekonomi :

III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Status Gizi :
Vital Sign :
Tensi :
Nadi :
RR :
Suhu :
Kulit :
Kelenjar Limfe :
Otot :
Tulang :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Status Gizi :
IMT :

Kesan :

Pemeriksaan Khusus
1. Kepala
Kesan Umum
 Wajah :
 Rambut :
 Kulit :
Mata
 Konjungtiva :
 Sklera :
 Palpebra :
 Pupil :
Telinga
 Lubang :
 Pendengaran :
 Deviasi Septum :
 Pernapasan :
Mulut (bau nafas seperti
uremic)
 Bibir :
 Lidah :
 Gusi :
 Mukosa :
Leher
 KGB :
 Tiroid :
 JVP :
 Trakea :
  Kaku Kuduk :
2. Thoraks
 Cor
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
 Pulmo

Ventral Dorsal
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

3. Abdomen
Inspeksi (distended) :
Palpasi (nyeri tekan - ) :
Perkusi (timpani) :
Auskultasi (BU lemah):
 4. Genitalia :

5. Ekstrimitas
Superior :
Inferior :

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM LENGKAP

 Darah Lengkap
o Hb :
o LED :
o Leukosit :
o Hitung Jenis :
o Trombosit :
 Urine
o Fisik :
o BJ :
o PH :
o Protein rebus :
o Glukosa :
o Bilirubin :
o Urobilin :
o Urobilinogen :
o Keton :
 Feses

V. RESUME
VI. DIAGNOSIS

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. PENATALAKSANAAN

IX. PROGNOSIS

X. PLANNING
Diagnostik :
DL, SE, ureum, glukosa darah, foto polos abdomen

Terapi :

Monitoring :

Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit dan kondisi pasien
- Menjelaskan rencana pengobatan yang akan diberikan
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai prognosis penyakit