Abstrak

Bab ini akan meninjau pemanfaatan USG payudara untuk tujuan skrining dan diagnostik. Saat ini, USG
terutama digunakan untuk menyelidiki lesi teraba pada wanita berusia kurang dari 30 tahun, untuk
memberikan karakterisasi lebih lanjut dari temuan mamografi abnormal, dan untuk memandu intervensi
payudara invasif. Inovasi dalam teknologi ultrasound telah meningkatkan deteksi dan diagnosis kanker
payudara. Computer-aided detection (CAD), elastografi, teknologi ultrasound payudara kuantitatif, dan
agen kontras ultrasound (microbubbles) dikembangkan untuk meningkatkan akurasi diagnostik.
Kemajuan ini berpotensi memengaruhi kelangsungan hidup secara keseluruhan dengan mendeteksi
kanker yang lebih kecil dan kurang agresif.

Kata kunci: USG skrining, elastografi, CAD, USG kuantitatif, kanker payudara, USG payudara, USG
payudara yang ditargetkan, USG seluruh payudara otomatis, kepadatan payudara, USG dipandu biopsy

1. Pendahuluan

USG payudara merupakan komponen integral dari evaluasi diagnostik lesi payudara. Ini adalah
modalitas utama yang digunakan untuk memeriksa kelainan teraba pada wanita muda (<30 tahun),
secara rutin digunakan untuk lebih mengkarakterisasi kelainan mamografi sebagai padat atau kistik, dan
memberikan arahan untuk intervensi payudara dengan pencitraan [1].

Selama bertahun-tahun, kegunaan utama dari USG payudara adalah membedakan kista dari massa
padat. Kista dapat terjadi pada semua usia, tetapi paling sering ditemukan pada wanita pra dan
perimenopause. Untuk mengklasifikasikan lesi sebagai kista sederhana, harus memenuhi serangkaian
kriteria yang ketat; harus sepenuhnya anechoic, berbatas tegas, berbentuk bulat atau oval, dan
menunjukkan peningkatan posterior acoustic enhancement [2]. Lesi yang mengandung gema tingkat
rendah, yang memenuhi kriteria untuk kista sederhana, disebut sebagai kista rumit. Kista yang rumit
mungkin juga memiliki tingkat cairan-cairan atau puing-puing cairan yang dapat berubah dengan
perubahan posisi pasien. Massa kistik kompleks dengan komponen padat diskrit mencurigakan
keganasan dan memerlukan evaluasi lebih lanjut dengan biopsi [2].

Dewasa ini, terjadi pergeseran paradigma dalam penerapan USG payudara. Peran barunya sebagai alat
skrining utama pada wanita dengan jaringan payudara padat semakin berkembang. Keterbatasan
mamografi pada wanita dengan jaringan payudara padat telah membuka pintu untuk skrining tambahan
dengan ultrasound dan magnetic resonance imaging (MRI). Ultrasound telah menjadi alat skrining
tambahan pilihan untuk deteksi kanker payudara pada kelompok wanita terpilih ini mengingat biayanya
yang rendah, tersedia secara luas dan tidak memiliki radiasi pengion. Apakah USG payudara digunakan
untuk diagnosis atau skrining, bukti pemanfaatannya selama 50 tahun terakhir telah menganggapnya
sebagai alat yang sangat berharga.
2. Latar belakang/perspektif sejarah

Pada pertengahan hingga akhir 1960-an, ada sejumlah besar penelitian yang melibatkan USG payudara.
Isu seperti desain transduser dan manipulasi sinar ultrasonik menjadi fokus banyak peneliti. Peningkatan
resolusi dan munculnya pencitraan skala abu-abu diselingi pencitraan modern dan upaya untuk beralih
dari mengevaluasi temuan payudara patologis menuju skrining wanita sehat.

Baru pada tahun 1970 ada penggunaan klinis USG payudara secara teratur, terutama di Amerika Serikat
dan Asia. Selama ini, penulis Jepang Kobayashi et al. menerbitkan beberapa makalah [3, 4] membahas
berbagai karakteristik yang dapat membedakan penyakit payudara jinak dan ganas. Karya yang
diterbitkan dari para penulis ini menghubungkan deskripsi karakteristik bayangan akustik dengan
keganasan payudara [5]. Pengembangan lebih lanjut pada akhir 1980-an dan awal 1990-an USG Doppler
membantu melengkapi gambar skala abu-abu B-mode, menambah kemampuan untuk membedakan
massa kanker dari temuan jinak (Gambar 1). Pada tahun 1995, Stavros dan rekan menggambarkan
seperangkat kriteria untuk meningkatkan spesifisitas dalam menentukan fitur jinak dan ganas dari massa
payudara [6]. Pada akhir 1990-an dan awal 2000, kemajuan dan penerapan harmonik jaringan dan
peracikan spasial semakin menyempurnakan citra ultrasound; membantu meningkatkan resolusi gambar
dan mengurangi noise [7, 8].

Optimalisasi gambar ultrasound sangat penting, tetapi bukan satu-satunya komponen yang diperlukan
untuk mengklasifikasikan massa dengan benar sebagai jinak vs ganas. Pengetahuan tentang anatomi
payudara normal, teknik pemindaian payudara (pembayangan jaringan artifaktual akan teratasi dengan
peningkatan tekanan transduser), serta pemahaman tentang artifak umum yang ditemui dapat
meningkatkan efektivitas pemeriksaan secara keseluruhan. Publikasi terbaru dari American College of
Radiology's (ACR's) Breast Ultrasound Lexicon (++) telah membantu menstandarisasi bahasa deskriptif
lesi payudara, sehingga meningkatkan nilai prediksi positif (PPV) dan kepercayaan diri dalam
menentukan kemungkinan keganasan.
3. Dasar-dasar USG payudara

3.1. Anatomi

Payudara wanita terdiri dari jaringan kelenjar dan lemak, disatukan oleh kerangka serat yang disebut
ligamen Cooper. Payudara wanita, mewakili kelenjar keringat yang dimodifikasi, membentang antara
tulang rusuk anterior kedua dan keenam, sternum, dan garis midaksilaris. Struktur anatomi normal yang
dicitrakan selama USG payudara meliputi kulit, puting susu, lemak, ligamen Cooper, saluran, parenkim
payudara, otot pektoralis, pleura, dan tulang rusuk (Gambar 2). Ini muncul sebagai enam lapisan
berbeda pada gambar USG sebagai berikut (dari anterior ke posterior): kulit, lemak subkutan, parenkim
payudara (termasuk saluran dan lobulus), lemak retroglandular (retromammary), otot pektoralis, dan
dinding dada (Gambar 3). Ini adalah penampilan sonografi lemak payudara yang memberikan referensi
untuk membandingkan struktur lain di dalam payudara [9]. Lemak payudara tampak abu-abu gelap pada
gambar USG. Saluran dan kista bersifat anechoic. Puting susu dan pembuluh darah tampak hipoekoik,
sedangkan parenkim payudara, ligamen Cooper, dan kulit tampak hiperekoik.

Pencitraan ultrasound pada kulit dan puting dapat dicitrakan dengan baik menggunakan stand off pad,
yang dapat membantu menghilangkan bayangan akustik yang biasa terlihat di posterior puting [1].
Ketebalan kulit biasanya kurang dari atau sama dengan 2 mm, kecuali di atas areola dimana kulit
seringkali lebih tebal.

3.1.1. Pria vs wanita

Berbeda dengan payudara wanita di mana terdapat saluran, stroma, dan jaringan kelenjar, payudara
pria sebagian besar mengandung jaringan lemak dengan sedikit saluran dan stroma. Elemen duktal dan
stroma yang jarang di dalam payudara pria menimbulkan penyakit yang paling umum terlihat di dalam
payudara pria, ginekomastia. Ginekomastia biasanya bilateral dan muncul pada gambar USG sebagai
jaringan kelenjar subareolar, yang mungkin hypoechoic ke hyperechoic. Tidak ada protokol standar
untuk pencitraan payudara laki-laki dengan banyak institusi yang melakukan mammogram sebelum
USG. Kanker payudara pria sangat jarang, hanya mewakili sekitar 1% dari semua kanker payudara [10].

3.1.2. Fase pematangan

Mastogenesis dimulai sekitar minggu keenam perkembangan dan pada minggu kedelapan, kelenjar susu
terbentuk dari penebalan yang terletak di "garis susu" epidermis [11]. Selama masa pubertas, baik
estrogen dan progesteron merangsang perkembangan payudara.

3.1.3.Perubahan laktasi

Selama kehamilan dan menyusui, payudara mengalami banyak perubahan hormonal yang
mengakibatkan proliferasi kelenjar, distensi duktus, dan involusi stroma. Ultrasonografi adalah
modalitas pilihan untuk mengevaluasi massa yang teraba, sekret puting berdarah, dan nyeri fokal pada
payudara menyusui. Massa unik pada payudara menyusui termasuk adenoma menyusui dan galaktokel
[12].

3.1.4. Payudara pasca operasi

Pasien yang telah menjalani operasi lumpektomi sering datang dengan pengumpulan cairan pasca
operasi seperti seroma, hematoma, dan limfokel dengan resorpsi spontan dari kumpulan cairan ini
terjadi dari waktu ke waktu. Penting untuk tidak membingungkan pembentukan jaringan parut untuk
kanker rekuren pada populasi pasien ini, karena area jaringan parut dapat muncul sebagai area
bayangan akustik [1]. Pada pasien yang telah menjalani terapi radiasi, penebalan kulit, dan edema
payudara sering diidentifikasi dan akhirnya berkurang seiring waktu.

3.1.5. Payudara pasca implan

Implan payudara mencakup implan silikon dan saline yang dipasang secara operasi untuk pembesaran
atau rekonstruksi payudara. Sementara MRI adalah modalitas pencitraan pilihan untuk mengevaluasi
integritas implan silikon, ada penampilan sonografi karakteristik yang terkait dengan pecahnya implan
silikon. Penampilan implan payudara utuh pada USG mirip dengan kista besar, dengan adanya lumen
implan anechoic dikelilingi oleh shell linear hyperechoic [13]. The "stepladder sign," yang muncul
sebagai garis horizontal, hyperechoic, lurus, atau lengkung melintasi lumen implan, merupakan
karakteristik ruptur implan silikon intrakapsular (Gambar 4) [13]. "Snowstorm sign" dilaporkan sebagai
temuan sonografi yang paling signifikan untuk ruptur ekstrakapsular dan muncul sebagai nodul
hyperechoic dengan batas anterior yang jelas dan bayangan akustik posterior di dalam parenkim
payudara atau kelenjar getah bening aksila [13]. Kemampuan untuk mendiagnosis ruptur ekstrakapsular
pada sonografi mendekati akurasi MRI, dengan satu penelitian menemukan akurasi diagnostik 100%
untuk ruptur ekstrakapsular dengan ultrasound (Gambar 5) [13].
3.2. B-mode dan Doppler

B-mode atau mode kecerahan, gambar ultrasound adalah gambar skala abu-abu dua dimensi standar
yang secara rutin diperoleh selama ultrasound payudara. Semakin tinggi frekuensi probe, semakin baik
resolusi aksial, yang merupakan kemampuan untuk menyelesaikan objek dalam bidang pencitraan yang
terletak pada kedalaman yang berbeda [14]. Untuk alasan ini, probe frekuensi tinggi (12-18 mHz) sering
digunakan untuk USG payudara, yang membutuhkan kurva penguatan waktu yang relatif curam untuk
mengkompensasi redaman sinar yang cepat (Gambar 6). Jika payudara besar dicitrakan, probe frekuensi
rendah mungkin lebih baik untuk mencitrakan lesi dalam yang dekat dengan otot pektoralis mengingat
frekuensi tinggi tersebut probe sering tidak menembus sedalam probe frekuensi rendah. Sebagai
alternatif, menyesuaikan posisi pasien atau menekan payudara dapat membantu membawa lesi ke zona
fokus [1]. Memastikan zona fokus terpusat pada kedalaman yang diinginkan di dalam payudara juga
penting untuk memastikan optimalisasi resolusi lateral (Gambar 7). Resolusi lateral adalah kemampuan
untuk menyelesaikan objek yang terletak berdampingan pada kedalaman yang sama dan paling baik
pada zona fokus, di mana sinar ultrasound berada pada titik tersempitnya [14]. Ultrasonografi Doppler
menggunakan Efek Doppler untuk menganalisis frekuensi gema kembali yang memungkinkan
diperolehnya gambar Doppler berwarna yang menunjukkan morfologi jaringan dalam skala abu-abu
serta aliran darah berwarna [14]. Sementara penggunaan warna Doppler dapat membantu
membedakan massa padat dari kista rumit [9], beberapa mengusulkan bahwa USG Doppler akan lebih
meningkatkan kinerja USG dengan membantu dalam penilaian vaskularisasi tumor dan aliran darah
tumor [15].

3.3. Artefak

USG adalah modalitas dengan banyak artefak. Beberapa artefak yang paling sering ditemui pada USG
payudara termasuk bayangan akustik, peningkatan akustik posterior, refraksi, bintik, dan gema.
Sementara beberapa artefak membuat deteksi atau diferensiasi lesi lebih sulit, artefak lain membantu
mengidentifikasi dan mengkarakterisasi lesi di payudara. Bayangan akustik dan peningkatan akustik
posterior keduanya artefak yang secara rutin membantu dalam karakterisasi lesi payudara. Bayangan
akustik adalah sekunder dari penurunan energi suara yang ditransmisikan baik sekunder untuk refleksi
dan / atau penyerapan dan muncul pada gambar USG sebagai pita gelap atau hypoechoic di bawah
objek redaman tinggi [14, 16]. Suara secara bertahap dilemahkan saat melewati struktur padat. Atau,
suara kurang dilemahkan saat melewati struktur berisi cairan, memberikan tampilan sinyal yang lebih
terang ke struktur kistik [14, 16]. Adanya peningkatan akustik posterior membantu membedakan lesi
payudara kistik versus padat, meskipun penting untuk dicatat bahwa beberapa lesi padat juga
menunjukkan peningkatan akustik posterior. Pembiasan sering ditemui pada USG payudara ketika
berkas suara dibiaskan pada antarmuka melengkung antara jaringan lunak kecepatan tinggi dan kista
kecepatan rendah yang mengakibatkan pita bias sempit di sepanjang margin [17]. Artefak bias tidak
harus bingung dengan bayangan akustik. Speckle mengacu pada penampilan granular dari daerah
homogen jaringan payudara yang gemuk. Ini dapat mempengaruhi kontras gambar dan mengurangi
visibilitas lesi dengan menutupi perbedaan kecil dalam tingkat keabuan (Gambar 8). Artefak gema
terjadi ketika suara dipantulkan dari antarmuka akustik yang kuat menciptakan gema ping-pong yang
menghasilkan gambar pita terang linier paralel atau gema tingkat rendah yang menyebar di sebagian
besar aspek kista [14, 16, 17]. Penurunan gain dapat membantu mengurangi artefak reverberation [14].
3.4. Pencitraan senyawa spasial

Compound imaging mengacu pada teknik dimana gambar diperoleh dari berbagai sudut isonasi dan
kemudian ditambahkan bersama-sama sambil mempertahankan posisi transduser statis. Setiap gambar
memiliki profil artefaknya sendiri dan ketika beberapa gambar dirata-ratakan bersama, artefak menjadi
kurang jelas dan struktur sebenarnya lebih baik divisualisasikan [18]. Salah satu manfaat pencitraan
senyawa spasial adalah mengurangi artefak spekel (Gambar 9). Pengurangan bintik gambar telah
ditunjukkan untuk meningkatkan keterlihatan lesi kontras rendah, meningkatkan penggambaran margin
tumor, dan meningkatkan penggambaran arsitektur internal lesi padat dan mikrokalsifikasi. Salah satu
keterbatasan pencitraan senyawa spasial adalah berkurangnya visibilitas pola gema posterior
(pembayangan akustik atau peningkatan), artefak yang sering digunakan untuk membantu dalam
karakterisasi lesi sebagai kistik atau padat [19]. Selain itu, pencitraan senyawa spasial membutuhkan
rata-rata bingkai selama peracikan, menghasilkan gerakan kabur jika probe ultrasound dipindahkan
terlalu cepat [15].

3.5. Kekacauan

Clutter adalah artefak kebisingan yang disebabkan oleh aberasi atau gaung gema, yang menyebabkan
pengisian dan hilangnya kontras [20, 21]. Pada gambar ultrasound, clutter muncul sebagai kabut difus
sehingga mengurangi kontras gambar dan paling mudah divisualisasikan dalam struktur anechoic atau
hypoechoic [21]. Kekacauan menjadi perhatian khusus ketika pencitraan kecil, lesi kontras rendah [21].
Metode untuk mengurangi kekacauan termasuk pencitraan bidang ultrasound orde kedua, pencitraan
koherensi spasial lag pendek, teknik penyaringan, dan pencitraan harmonik jaringan [20].

3.6. Pencitraan harmonik jaringan

Pencitraan harmonik jaringan adalah teknik ultrasonografi yang berpotensi memberikan gambar dengan
kualitas lebih tinggi daripada yang diperoleh dengan teknik ultrasound konvensional. Pencitraan
harmonik jaringan melibatkan penggunaan frekuensi harmonik yang berasal dari dalam jaringan sebagai
akibat dari propagasi depan gelombang nonlinier dan tidak ada dalam berkas insiden (Gambar 10).
Sinyal harmonik ini dihasilkan secara berbeda di lokasi anatomis dengan impedansi serupa dan dengan
demikian menghasilkan resolusi kontras yang lebih tinggi. Selain itu, penggunaan pencitraan harmonik
jaringan membantu mengurangi banyak artefak yang terjadi dengan ultrasound konvensional, seperti
lobus samping, medan dekat, gema, dan artefak kekacauan, dan meningkatkan rasio sinyal terhadap
noise (Gambar 11) [22, 23, 20].
4. Karakterisasi lesi dengan BI-RADS Lexicon

4.1. Klasifikasi BI-RADS korelatif dan nilai prediksi positif (PPV)

Mirip dengan sistem BI-RADS yang digunakan untuk standarisasi bahasa pelaporan mamografi, American
College of Radiology (ACR) juga mengembangkan leksikon BI-RADS untuk sonografi payudara untuk
karakterisasi lesi sonografi. Leksikon ini mencakup deskriptor massa seperti bentuk, orientasi, margin,
pola gema, dan fitur posterior serta fitur terkait seperti distorsi arsitektur, perubahan saluran, edema
payudara, perubahan kulit, vaskularisasi, dan elastografi. Kasus-kasus khusus yang digambarkan dengan
leksikon BI-RADS meliputi kista sederhana, mikrokista cluster, kista rumit, massa kulit, benda asing
(termasuk implan), kelenjar getah bening intramammary dan aksila, kelainan vaskular, dan
pengumpulan cairan pascaoperasi. Leksikon BI-RADS mendefinisikan kista sederhana sebagai bentuk
oval atau bulat, anechoic, margin terbatas, dan dengan peningkatan akustik posterior (BI-RADS)
(Gambar 12-14).

Deskriptor BI-RADS yang menunjukkan nilai prediktif tinggi untuk keganasan meliputi tepi spikula,
bentuk ireguler, dan orientasi nonparalel (Gambar 15). Margin yang dibatasi, bentuk oval, dan orientasi
paralel adalah karakteristik prediktif dari lesi jinak [24, 25].

5. Indikasi untuk USG payudara yang ditargetkan

5.1. Karakterisasi massa mamografi

Ultrasonografi adalah tambahan untuk mamografi untuk karakterisasi massa dan merupakan
pemeriksaan berikutnya yang dilakukan untuk karakterisasi massa mamografi, sesuai kriteria kesesuaian
ACR [26]. Sangat penting untuk menetapkan lokasi dan kedalaman massa yang diidentifikasi pada
mamografi untuk memastikan bahwa area yang sama dicitrakan selama USG payudara. Jika massa
diidentifikasi pada USG payudara dan diduga berkorelasi dengan massa mamografi, ukuran, bentuk,
lokasi, dan komposisi jaringan sekitarnya harus berkorelasi antara dua modalitas [27]. Jika tidak
ditemukan korelasi sonografi untuk massa yang teridentifikasi pada mammogram, maka revaluasi
mammogram harus dilakukan. Jika temuan mamografi tetap mencurigakan untuk massa okultisme
sonografi, maka evaluasi lebih lanjut dengan modalitas pencitraan yang berbeda dan/atau biopsi dapat
dilakukan (Gambar 16).

5.2. Evaluasi massa yang teraba pada pasien dengan mammogram negatif

Lima puluh tahun yang lalu, wanita dengan massa teraba akhirnya menjalani eksisi bedah untuk
menyingkirkan keganasan [28]. Dengan kemajuan dalam pencitraan ultrasonografi, banyak wanita
sekarang yang hadir dengan massa yang teraba dan tidak ada korelasi mamografi menjalani USG
bertarget diagnostik, seringkali pada hari yang sama dengan mammogram diagnostik, untuk
mengevaluasi wilayah yang teraba. Jika tidak ada kelainan mamografi atau sonografi yang teridentifikasi,
wanita dapat diyakinkan dengan aman bahwa tidak ada kelainan daripada menjalani operasi atau biopsi
yang tidak perlu [29]. Namun, jika pasien datang dengan massa teraba dengan mammogram negatif,
USG telah terbukti efektif dalam mengidentifikasi kelainan pada sekitar 50% kasus, dengan mayoritas
kelainan ini ditandai sebagai jinak (kebanyakan kista) atau kemungkinan jinak [30 ]. Studi terbaru juga
mempertanyakan apakah mammogram ulang bahkan diperlukan ketika seorang wanita datang dengan
massa teraba baru dalam waktu 12 bulan setelah mammogram negatif sebelumnya, mengingat bahwa
USG telah terbukti menghasilkan informasi diagnostik yang paling [30].

5.3. Evaluasi massa yang teraba pada pasien muda (<30 tahun) Ultrasound adalah modalitas pencitraan
awal yang digunakan untuk mengevaluasi massa yang teraba pada pasien berusia kurang dari 30 tahun
[26]. Setelah kelainan terdeteksi dengan USG, masih diperdebatkan apakah pemeriksaan selanjutnya
yang dilakukan adalah mammogram unilateral yang mencitrakan payudara dengan kelainan sonografi,
mammogram bilateral, atau biopsi kelainan yang dipandu USG. Per kriteria kesesuaian ACR, baik
mamografi atau biopsi sesuai dan penentuan pemeriksaan selanjutnya kemungkinan tergantung pada
pasien [26]. Massa yang sering ditemukan pada populasi pasien ini antara lain kista, fibroadenoma, dan
sangat jarang kanker payudara.

5.4. Prosedur payudara intervensi yang dipandu ultrasound

Secara historis, peran yang paling penting dari USG payudara membedakan padat dari massa kistik [1],
yang USG memiliki akurasi dilaporkan 96-100% [27]. Namun, seiring dengan peningkatan pencitraan
ultrasound, indikasi pemanfaatan ultrasound telah berkembang dari karakterisasi lesi menjadi
pengambilan sampel lesi secara real-time menggunakan panduan ultrasound. Beberapa sekarang juga
menggunakan panduan ultrasound untuk pengobatan lesi payudara dengan ablasi perkutan. Sifat real-
time dari pencitraan USG, kurangnya radiasi, efektivitas biaya, dan kenyamanan pasien relatif membuat
USG modalitas yang ideal untuk melakukan biopsi dan mengobati lesi payudara.

Prosedur payudara intervensi yang dipandu USG termasuk aspirasi jarum halus, biopsi inti terpandu
ultrasound, biopsi vakum terpandu ultrasound, dan lokalisasi pra-bedah terpandu ultrasound. Indikasi
untuk aspirasi jarum halus yang dipandu ultrasound termasuk menghilangkan gejala kista yang
menyakitkan dan konfirmasi sifat kistik dari massa tak tentu [1]. Ukuran jarum yang bervariasi digunakan
untuk aspirasi jarum halus yang dipandu ultrasound mulai dari ukuran 25 hingga 18. Biopsi jarum inti
yang dipandu citra perkutan hampir sepenuhnya menggantikan biopsi lokalisasi jarum bedah pada lesi
payudara karena lebih cepat, kurang invasif, lebih murah, aman, dan akurat, dengan spesifisitas dan nilai
prediksi positif untuk mendeteksi keganasan mendekati 100% [31 ]. Biopsi jarum inti negatif tidak hanya
mencegah pasien menjalani operasi yang tidak perlu, tetapi biopsi jarum inti yang dipandu ultrasound
untuk keganasan mengurangi insiden margin positif setelah eksisi lokal dan mengurangi jumlah operasi
untuk pengobatan kanker payudara definitif [31]. Biopsi inti otomatis 14-gauge yang dipandu ultrasound
dijelaskan hampir 25 tahun yang lalu dengan kesesuaian 100% antara hasil biopsi inti terpandu
ultrasound dan pembedahan [32]. Sementara banyak praktik masih melakukan biopsi inti yang dipandu
ultrasound dengan jarum biopsi 14-gauge otomatis, sekarang ada beragam pengukur dan jarum yang
tersedia untuk biopsi payudara. Jarum biopsi otomatis berkisar dari 20 hingga 14 gauge dan jarum biopsi
dengan bantuan vakum berkisar antara 13 hingga 9 gauge. Jarum yang dipilih untuk melakukan biopsi
inti yang dipandu ultrasonografi bergantung pada dokter dan pasien. Sementara risiko komplikasi parah
dari biopsi payudara yang dipandu ultrasound sangat jarang, terjadi dalam waktu kurang dari 1% dari
prosedur, ada kejadian perdarahan yang sedikit lebih parah terkait dengan biopsi dengan bantuan
vakum dibandingkan dengan biopsi senjata otomatis [33]. Mungkin ini dapat dikaitkan sebagian dengan
ukuran jarum karena sebagian besar jarum biopsi berbantuan vakum berukuran lebih besar daripada
senjata biopsi otomatis dan penelitian lain juga mendukung peningkatan risiko pembentukan hematoma
setelah biopsi dengan jarum pengukur yang lebih besar (9-gauge) dibandingkan dengan jarum pengukur
yang lebih kecil (12- atau 14-gauge) [34]. Secara historis, biopsi payudara perkutan dilakukan pada
pasien dengan terapi antitrombotik, termasuk clopidogrel, obat antiinflamasi nonsteroid harian, aspirin,
dan warfarin, telah dilakukan dengan hati-hati mengingat peningkatan risiko perdarahan dan
pembentukan hematoma dengan banyak pencitraan payudara yang membutuhkan pasien. untuk
menghentikan terapi antitrombotik sebelum biopsi. Data terbaru menunjukkan bahwa pasien mungkin
dapat dengan aman menjalani biopsi payudara perkutan tanpa menghentikan terapi antitrombotik,
dengan satu studi prospektif menunjukkan tidak ada hematoma yang signifikan secara klinis pada wanita
yang memakai antitrombotik [34].

Prosedur ablasi perkutan yang dipandu ultrasound, termasuk cryoablation, elektroporasi ireversibel,
terapi laser, ablasi gelombang mikro, ablasi frekuensi radio, dan ultrasound terfokus intensitas tinggi,
lesi payudara jinak dan ganas yang berukuran 2 cm atau kurang juga sedang dilakukan [35] . Teknik
ablasi yang dipandu ultrasound ini sangat menarik bagi pasien yang bukan kandidat bedah; namun,
mengidentifikasi kelompok pasien yang paling cocok untuk prosedur ablasi perkutan terus berkembang
[35]. Sementara banyak dari teknik ablasi perkutan ini dapat dilakukan dengan anestesi lokal saja, baik
ablasi frekuensi radio dan ultrasound terfokus intensitas tinggi harus dilakukan dengan sedasi dan dapat
dilakukan dengan panduan MRI daripada panduan ultrasound [35].

5.5. Ultrasonografi payudara yang ditargetkan sekunder untuk MRI abnormal atau pencitraan payudara
molekuler

Penggunaan pencitraan resonansi magnetik payudara (MRI) dan pencitraan payudara molekuler (MBI)
telah meningkat selama beberapa tahun terakhir, dengan MRI payudara menawarkan sensitivitas
tertinggi dari semua modalitas. Sebuah "USG second-look" adalah evaluasi ulang payudara yang
ditargetkan dengan ultrasound setelah kelainan, yang tidak bersifat jinak, diidentifikasi pada MRI atau
MBI [36]. Mirip dengan korelasi mamografi-sonografi massa, sangat penting untuk menetapkan lokasi
dan kedalaman kelainan yang diidentifikasi pada MRI atau MBI untuk memastikan bahwa area yang
sama dicitrakan selama USG payudara. Studi menyarankan identifikasi kelainan yang terdeteksi MRI
pada pencitraan ultrasound berkisar antara 23 dan 89%, dengan jenis lesi menjadi prediktor yang paling
penting [37]. Jika korelasi sonografi untuk kelainan yang terdeteksi MRI atau MBI ditemukan, maka
sebagian besar pencitra payudara akan melanjutkan dengan biopsi kelainan yang dipandu ultrasound.
Hal ini menguntungkan bagi pasien yang dapat menjalani biopsi tanpa kompresi payudara dalam posisi
berbaring yang relatif nyaman dan kemampuan untuk sering menggunakan jarum pengukur yang lebih
kecil untuk biopsi. Sebaliknya, biopsi yang dipandu MRI dilakukan dengan payudara dalam kompresi
dengan pasien dalam posisi tengkurap dan menggunakan jarum pengukur vakum yang besar. Selain itu,
biopsi yang dipandu ultrasound lebih murah dan memakan waktu lebih sedikit. Namun, jika ada
kekhawatiran bahwa kelainan yang dibiopsi di bawah ultrasound tidak sesuai dengan kelainan yang
terdeteksi MRI, maka gambar MRI konfirmasi dapat diperoleh dengan memperhatikan artefak
kerentanan dari klip logam yang ditempatkan pada saat biopsi inti yang dipandu ultrasound [38].
Beberapa merekomendasikan T1, aksial, nonkontras, urutan MRI gradien-gema untuk memverifikasi
penempatan penanda logam [36]. Jika tidak ada korelasi ultrasound yang diidentifikasi untuk kelainan
MRI atau MBI, revaluasi MRI atau MBI diperlukan dengan kemungkinan rekomendasi untuk biopsi
terpandu MRI atau MBI dari kelainan tersebut.

6. Skrining USG payudara

Meskipun mamografi adalah satu-satunya modalitas skrining yang terbukti mengurangi angka kematian
[39, 40], kinerjanya berkurang pada wanita dengan jaringan payudara yang padat. Jaringan padat
mengacu pada tampilan mamografi dan jumlah elemen stroma, epitel, dan jaringan ikat payudara –
semuanya radiodense pada gambar mamografi [41]. Semuanya radiodense pada gambar mamografi.
Kepadatan payudara dapat berubah berdasarkan aktivitas hormonal, BMI, dan usia. Sensitivitas
mamografi mungkin serendah 30-48% pada wanita dengan payudara padat [42]. Hubungan kepadatan
payudara yang teridentifikasi pada mamografi, menggunakan klasifikasi American College of Radiology
BI-RADS [43], C dan D (heterogen atau sangat padat) digabungkan dengan penurunan efektivitas
pemeriksaan. Hal ini sebagian besar karena efek penyembunyian yang diamati ketika jaringan
fibroglandular padat ditumpangkan di atas kanker payudara, membatasi visualisasi kanker yang
diketahui. Dalam sebuah penelitian baru-baru ini, 78% tumor ditemukan secara mamografi okultisme
sekunder untuk jaringan yang tumpang tindih [44]. Selanjutnya, peningkatan risiko empat hingga enam
kali lipat yang melekat pada pengembangan kanker payudara pada wanita dengan jaringan padat
dibandingkan dengan wanita dengan komposisi payudara yang didominasi lemak [45] dikaitkan dengan
tingkat kejadian yang lebih tinggi dari kanker payudara interval [5, 46-48]. Untuk alasan ini, skrining
tambahan dengan modalitas lain dipertimbangkan.

USG payudara tidak dibatasi oleh kepadatan payudara, dan penggunaannya sebagai alat skrining
tambahan dapat meningkatkan akurasi diagnostik pemeriksaan skrining. Penggunaan USG dapat
mendeteksi dini, kanker invasif node negatif dan kanker payudara interval, sehingga meningkatkan
prognosis dan morbiditas pada wanita didiagnosis dengan penyakit [48]. Berdasarkan penelitian
sebelumnya yang diterbitkan oleh Kolb et al. 42% lebih kanker invasif diidentifikasi menggunakan
skrining tambahan dengan USG [49]. Hasil dari studi institusional tunggal lainnya memvalidasi temuan
ini, menunjukkan kisaran antara 0,4 dan 5,7 kanker tambahan yang terdeteksi per 1000 wanita yang
diskrining (lihat tabel). Percobaan ACRIN 6666, sebuah studi observasional multi-pusat, menegaskan
bahwa deteksi kanker dapat ditingkatkan dengan penambahan ultrasound, sekitar 4,2 kanker tambahan
per 1.000 wanita yang diskrining [42]. Dalam analisis Kolb dan studi ACRIN, hampir 1/3 hingga 1/2 dari
semua wanita yang menjalani skrining tambahan dengan ultrasound payudara dianggap berisiko lebih
tinggi terkena kanker payudara. Dengan demikian, peningkatan deteksi kanker secara bertahap mungkin
sebagian disebabkan oleh prevalensi penyakit yang lebih tinggi yang terdeteksi pada kelompok wanita
[49]. Studi selanjutnya yang berfokus pada evaluasi wanita dengan risiko rata-rata dengan jaringan
payudara padat mamografi, menunjukkan tambahan 3,2 kanker yang terdeteksi per 1000 wanita yang
diskrining dengan USG payudara [50, 51]. Keuntungan dari USG skrining tambahan, terlepas dari
populasi yang disaring atau variasi dalam desain penelitian, menunjukkan peningkatan deteksi kanker
secara bertahap. Apakah ini berarti penurunan kematian akibat kanker payudara tidak diketahui, karena
tidak ada uji coba kontrol acak yang menilai hasil ini.

Sementara mengoptimalkan skrining kanker payudara adalah yang paling penting, membangun
keseimbangan antara meningkatkan sensitivitas sambil mempertahankan spesifisitas terbukti sulit.
Perhatian utama, adalah kemungkinan peningkatan jumlah temuan positif palsu yang dapat
menyebabkan tes dan biopsi yang tidak perlu. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa skrining USG
payudara memang memiliki tingkat positif palsu yang lebih tinggi daripada mamografi saja [52]. Ini
termasuk Percobaan Acak Strategis Anti-kanker Jepang (J-START), di mana sensitivitas secara signifikan
lebih tinggi pada kelompok intervensi (mamografi plus skrining ultrasound) dibandingkan pada
kelompok kontrol tetapi spesifisitasnya secara signifikan lebih rendah (87,7% menurun dari 91,4% ) [53].
Sebagai alternatif, dalam uji coba multiinstitusional lainnya termasuk 12.519 wanita Cina, penulis
menemukan PPV yang sebanding antara mamografi dan skrining ultrasound (72,7 vs 70,0%), yang tidak
mencapai signifikansi statistik [54]. Kurangnya penurunan PPV dari satu modalitas ke modalitas
berikutnya dalam penelitian ini mungkin sekunder untuk penekanan pada konsistensi. Ahli radiologi
yang berpartisipasi dalam penelitian ini harus menjalani pelatihan tambahan dalam interpretasi untuk
menjaga konsistensi di antara semua pusat studi.

Perhatian utama lainnya adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan pemeriksaan USG skrining.
Tergantung pada jumlah temuan patologis dan ukuran payudara pasien, waktu untuk melakukan
skrining dengan USG genggam dapat berkisar dari 3 menit dan 59 detik [55] hingga 4 menit dan 39 detik
[49]. Dalam kedua studi, USG skrining dilakukan oleh ahli radiologi berpengalaman, mengurangi
variabilitas operator. Ultrasound, yang bergantung pada pengalaman pemeriksa dan perolehan serta
interpretasi ujian, bergantung pada operator. Dalam uji coba ACRIN 6666, untuk menjaga konsistensi di
antara semua pusat studi, pemindaian ultrasound dilakukan oleh dokter sesuai protokol yang ketat.
Waktu yang dibutuhkan untuk melakukan USG skrining genggam bilateral rata-rata 19 menit. Mengingat
waktu akuisisi yang lama dan terbatasnya jumlah personel terlatih, implementasi di dunia nyata akan
menjadi tidak praktis. Jadi dalam beberapa tahun terakhir, ada sejumlah produsen yang telah
mengembangkan sistem ultrasound seluruh payudara otomatis yang dapat meminimalkan batasan
waktu yang disebutkan di atas dan meningkatkan throughput pasien.

Sistem ultrasound seluruh payudara otomatis disetujui dengan alasan bahwa mereka dapat
meningkatkan efisiensi dalam pengaturan diagnostik dan skrining. Beberapa produsen telah memasang
lengan artikulasi yang dipandu komputer ke transduser 4 cm yang ada, sementara yang lain telah
membedakan diri mereka dengan transduser 15 cm yang lebih besar (Invenia, GE health; Acuson S2000,
Siemens health) yang secara metodis dapat memetakan dan mencitrakan payudara dalam cara yang
dapat direproduksi. Penggunaan otomatisasi memungkinkan pengambilan gambar seluruh payudara
dalam waktu kurang dari 5 menit. Gambar yang diperoleh dengan transduser yang lebih besar dapat
direkonstruksi di beberapa bidang dengan potensi untuk mengurangi temuan positif palsu dan
meningkatkan akurasi diagnostik. Semua sistem memiliki perangkat lunak untuk menghasilkan cine loop
dari gambar yang akan ditinjau oleh ahli radiologi yang dapat dibaca pada saat penyelesaian atau di lain
waktu dan tanggal. Penulis studi multicenter Somo-insight, menilai ukuran hasil menggunakan
ultrasound seluruh payudara otomatis dan menemukan peningkatan keseluruhan dalam tingkat deteksi
kanker 1,9 per 1000 wanita yang diskrining, mirip dengan studi institusi tunggal sebelumnya namun PPV
berkurang secara signifikan [56] (Gambar 17 , Tabel 1 dan 2).

7. Arah masa depan dalam USG payudara

Inovasi dalam teknologi ultrasound telah meningkatkan kemampuan kami untuk mendeteksi dan
mendiagnosis kanker payudara. Deteksi berbantuan komputer (CAD), elastografi, teknologi ultrasound
payudara kuantitatif, dan agen kontras ultrasound (microbubbles) dikembangkan untuk meningkatkan
akurasi diagnostik. Kemajuan ini berpotensi memengaruhi kelangsungan hidup secara keseluruhan
dengan mendeteksi kanker yang lebih kecil dan kurang agresif.

7.1. Deteksi dengan bantuan komputer

Sampai saat ini, ada sejumlah terbatas sistem deteksi berbantuan komputer (CAD) yang disetujui oleh
Food and Drug Administration (FDA) untuk ultrasound. CAD untuk USG analog dengan CAD untuk
mamografi karena dapat meningkatkan kinerja diagnostik keseluruhan ahli radiologi yang menafsirkan.
Perangkat lunak akan menginterpretasikan daerah yang diinginkan yang ditandai oleh ahli radiologi
untuk karakterisasi lebih lanjut—memberikan bentuk anatomi dan potensi keganasan berdasarkan ACR
BI-RADS Lexicon. Mirip dengan modalitas lain, ahli radiologi dapat menerima atau menolak analisis
berdasarkan interpretasinya. Menafsirkan gambar USG seluruh payudara otomatis juga telah
menunjukkan peningkatan spesifisitas keseluruhan dan diferensiasi temuan positif benar dan palsu
dengan penggunaan deteksi berbantuan komputer [57].

7.2. Elastografi

Elastografi dapat membantu membedakan jaringan normal dari tumor yang berdekatan meningkatkan
spesifisitas dan kinerja diagnostik, dan secara rutin dimasukkan ke dalam peralatan ultrasound. Dua
teknik elastografi yang paling sering digunakan pada payudara adalah elastografi regangan dan
elastografi gelombang geser [58]. Teknologi gelombang geser dilaporkan sangat dapat direproduksi [59]
tidak seperti elastografi regangan yang dapat memiliki sejumlah besar variabilitas antar pengamat [60].
Kedua teknik tersebut digunakan bersama dengan ultrasound mode-B, tetapi berbeda dalam cara
mengukur kekakuan jaringan. Teknologi geser menggunakan impuls yang dihasilkan oleh sinar
ultrasound terfokus untuk mengukur kecepatan propagasi dalam tumor dan jaringan sekitarnya,
mengukur kekakuan dalam kilopascal. Perkiraan kuantitatif dalam kekakuan tidak tergantung pada fitur
morfologi massa. Sebaliknya, elastografi regangan menentukan elastisitas yang mendasari lesi dengan
kompresi manual berulang dari transduser (regangan) di atas lesi. Kedua teknik dapat meningkatkan
spesifisitas massa payudara ultrasonografi (US) tanpa pengurangan sensitivitas. Namun, sensitivitas dan
spesifisitas elastografi regangan dan gelombang geser dapat berbeda berdasarkan patologi yang
mendasari dan tingkat tumor [58, 61].
7.3. USG payudara kuantitatif

USG payudara kuantitatif mengukur transmisi dan kecepatan suara melalui payudara. Gambar diperoleh
dengan menggunakan transduser cincin yang memancarkan transmisi akustik melalui payudara,
menerima informasi tentang redaman dan transmisi suara melalui payudara. Selain itu, sifat reflektif
(analog dengan gambar mode-b) dari stroma fibrosa payudara dievaluasi. Data transmisi yang diperoleh
digunakan untuk membangun citra tomografi penampang. Jaringan padat cenderung memiliki transmisi
dan redaman suara yang tinggi (ditandai dengan warna putih pada gambar tomografi), sedangkan
jaringan lemak menunjukkan kecepatan suara yang rendah dan redaman yang rendah (tampak gelap
pada gambar tomografi). Mengingat parameter ini beberapa penulis telah menyarankan bahwa hal itu
dapat memberikan ukuran pengganti kepadatan payudara [62]. Yang lain menyarankan bahwa itu dapat
meningkatkan spesifisitas dengan menentukan massa padat dari kista yang rumit [63].

7.4. Ultrasonografi payudara yang ditingkatkan kontras

Karya awal yang diterbitkan mendokumentasikan peningkatan visibilitas dan intensitas visual dari sinyal
Doppler dengan penggunaan agen kontras ultrasound (microbubbles) pada ukuran 100 um atau kurang
[64]. Pekerjaan ini telah menyebabkan perkembangan yang lebih baru yang dapat mengukur
neovaskularitas tumor menggunakan agen kontras (microbubbles) pada ukuran 1-8 um. Pencitraan
ultrasound yang ditingkatkan kontras didasarkan pada prinsip eksitasi akustik dari gelembung mikro
yang menghasilkan komponen frekuensi nonlinier yang dapat diterima pada transduser. Perbedaan
sinyal yang diterima relatif terhadap sinyal yang ditransmisikan menghasilkan apa yang disebut
pencitraan harmonik. Sinyal yang diidentifikasi di bawah transmisi disebut emisi subharmonik yang
dapat dibedakan dari sinyal jaringan bawaan yang memungkinkan peningkatan visualisasi angiogenesis
tumor [65]. Studi tambahan telah menyelidiki penggunaan algoritma tertentu menggunakan agen
kontras ultrasound untuk mengukur pembuluh darah payudara, kepadatan, dan pola perfusi [66-68].
Pendekatan baru ini untuk membedakan antara lesi jinak dan ganas dan menjanjikan untuk
meningkatkan akurasi diagnostik secara keseluruhan.

8. Ringkasan

Peran USG payudara telah berkembang selama 50 tahun terakhir, semakin mendapatkan pengakuan
sebagai alat diagnostik. Aplikasi saat ini dan masa depan dari modalitas ini dapat membantu ahli
radiologi dalam meningkatkan sensitivitas, spesifisitas, dan diferensiasi antara temuan jinak dan ganas.
Prospek terapi invasif minimal yang dipandu ultrasound untuk menargetkan angiogenesis tumor kanker
payudara dengan gelembung mikro yang terikat terapi adalah prospek yang menarik, dan salah satu
yang mungkin ada di cakrawala untuk implementasi klinis di masa depan [69]. USG memberikan
kontribusi yang signifikan dalam pengelolaan kanker payudara dan akan terus dianggap sebagai alat
diagnostik dan skrining yang sangat diperlukan.