Morning Report

6 Oktober 2021
Identitas Pasien
Nama : Ny. BS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 66 Tahun
Tanggal lahir : 20-09-1955
Alamat : Ambulu, Jember
No RM : 111018
Tangal MRS : 5-10-2021
Ruangan : Nusa Indah
Anamnesis
• Keluhan utama: nyeri di perut bagian kanan hingga tembus ke
punggung
• Anamnesis: Pasien datang ke IGD mengeluh sakit di perut bagian
kanan sejak 1 minggu terakhir. Awalnya nyeri dirasakan hilang timbul,
lalu sejak H-1 sebelum mrs nyeri menjad semakin memberat dan
tembus ke punggung. Nyeri yang dirasakan terkadang membuat dada
pasien merasa sakit dan mual. Tidak ada anggota keluarga yang
mengalami sakit serupa dengan pasien. Pasien mengaku mempunyai
riwayat penyakit hipertensi.
• BAB normal, tidak diare, dan warna tidak pucat. BAK normal, tidak
nyeri, tidak terasa panas, dan tidak berubah warna. Pasien
menyangkal adanya demam.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Hipertensi
Riwayat Pengobatan:
- Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0
- Atrovastatin 20 mg 0-0-1
- Candesartan 8 mg 0-0-1
Riwayat Penyakit Keluarga:
- Penyakit serupa (-)
Pemeriksaan fisik
KU : cukup
Kes : CM
GCS : 4-5-6
TD : 150/80mmHg
RR : 24x/menit
Nadi : 100x/menit, teratur, kuat angkat
Tax : 37 oC
Status Generalis
Kepala:
Bentuk : Normocephali
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata isokor RC
(+/+), Ø 3 mm / 3 mm
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
Telinga : Sekret (-), bleeding (-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), epistaksis(-)
Leher : Pembesaran kelenjar (-)
Thorax :
Inspeksi : bentuk dinding dada simetris (+)
Palpasi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris
Perkusi : Pulmo : sonor pada seluruh lapang paru
Cor : batas kiri ICS 3-4 linea parasternal kiri.
Auskultasi : Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop
(-)
Ekstermitas :
  Eks Atas Eks Bawah
 
Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral dingin - - - -

Edema - - - -

Kelainan bentuk - - - -

Kekuatan (Motorik) 5 5 5 5

Sensorik dbn dbn dbn dbn

Status Lokalis Abdomen
Inspeksi : distended (-),massa (-), scars (-)
Auskultasi : BU (+), metallic sound (-)
Perkusi : timpani
Palpasi : Nyeri tekan regio hipokondrium kanan (+),
Murphy sign (+)
• Assesment klinis awal:
• Acute abdomen susp colelitiasis
Planning diagnosis
• Lab (DL, faal hepar, faal ginjal)
• USG Abdomen
Lab 5-10-2021
Assesment klinis
• Acute abdomen susp colelitiasis
Planning Therapy
• Inf RL 14 tpm
• Inj Pantoprazole 2x40 mg
• Inj Ondansetron 3x8 mg
• P/o Atorvastatin 20 mg 0-0-1
Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0
Candesartan 8 mg 0-0-1
Braxidin 3x1
Terima kasih