Morning Report

23 Juni 2021
Identitas Pasien
Nama : Ny. C
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 24 Tahun
Tanggal lahir : 20-06-1997
Alamat : Jl Semeru Lumajang
No RM : 319201
Tangal MRS : 19-06-2021
Ruangan : Edelweis
Anamnesis
• Keluhan utama: nyeri di perut bagian kanan hingga tembus ke punggung
• Anamnesis: Pasien datang ke IGD mengeluh sakit di perut bagian kanan sejak 2
minggu terakhir. Awalnya nyeri dirasakan hilang timbul, lalu pada tanggal 19 Juni
kemaren nyeri menjadi menetap dan tembus ke punggung. Nyeri yang dirasakan
terkadang membuat dada pasien merasa sakit, mual, dan muntah. Nyeri pada
perut diawali dengan nyeri di bagian ulu hati. Pasien mengatakan jika memiliki
Riwayat radang lambung semenjak hari kedua puasa. Namun lama kelamaan
nyeri bukan hanya di ulu hati saja namun menjalar hingga ke bagian kanan atas.
pasien terdiagnosis dengan radang empedu dan mendapatkan pengobatan
medikamentosa, namun semenjak berhenti konsumsi obat, nyeri kambuh
Kembali.
• BAB normal, tidak diare, dan warna tidak pucat. BAK normal, tidak nyeri, tidak
terasa panas, dan tidak berubah warna. Pasien menyangkal adanya demam.
Pasien mengaku suka konsumsi makanan berlemak dan pedas sebelum sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Gastritis
- Colesistitis
Riwayat Pengobatan:
- Minggu lalu dirawat di RS dikarenakan radang empedu
- Pengobatan untuk gastritis
Riwayat Penyakit Keluarga:
- Penyakit serupa (-)
Riwayat operasi:
-
Riwayat sosioekonomi
- Bekerja sebagai ibu rumah tangga
Pemeriksaan fisik
KU : cukup
Kes : CM
GCS : 4-5-6
TD : 130/60mmHg
RR : 24x/menit
Nadi : 100x/menit, teratur, kuat angkat
Tax : 37 oC
Status Generalis
Kepala:
Bentuk : Normocephali
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata isokor RC
(+/+), Ø 3 mm / 3 mm
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
Telinga : Sekret (-), bleeding (-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), epistaksis(-)
Leher : Pembesaran kelenjar (-)
Thorax :
Inspeksi : bentuk dinding dada simetris (+)
Palpasi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris
Perkusi : Pulmo : sonor pada seluruh lapang paru
Cor : batas kiri ICS 3-4 linea parasternal kiri.
Auskultasi : Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop
(-)
Ekstermitas :
  Eks Atas Eks Bawah
 
Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral dingin - - - -

Edema - - - -

Kelainan bentuk - - - -

Kekuatan (Motorik) 5 5 5 5

Sensorik dbn dbn dbn dbn

Status Lokalis Abdomen
Inspeksi : distended (-),massa (-), scars (-)
Auskultasi : BU (+), metallic sound (-)
Perkusi : timpani
Palpasi : soepl, Nyeri tekan regio hipokondrium kanan (+),
Murphy sign (+), Defans muskular (-)
• Assesment klinis awal:
• Acute abdomen susp colesistitis
Planning diagnosis
• Lab (DL, faal hepar, faal ginjal)
• USG Abdomen
Lab 19-06-2021
•
USG
Assesment klinis
• Cholesistitis e.c Cholelithiasis
Planning Therapy
• Inf PZ 20 tpm
• Inj OMZ 2x1
• Inj Ondansetron 3x8
• p/o UDCA 3x1 (berapa % bisa menghilangkan batu?)
• Braxidin 3x1
Terima kasih