BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA

PRAKTIK KLINIK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Disusun Oleh Tim:

Ns. Meria Woro L, MKep.,Sp.,Kep.,Kom
Dr. Shintha Silaswati, SKp., MSc

PROGRAM STUDI NERS STIKES BANI SALEH BEKASI

JL. RA KARTINI No. 66 BEKASI
2021
 VISI MISI STIKES BANI SALEH

VISI
Menjadi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan yang Islami, Profesional dan Unggul pada Tahun
2025

MISI
1. Menyelenggarakan kegiatan pengajaran di bidang kesehatan yang bernilai Islami,
Profesional dan Unggul
2. Menyelenggarakan penelitian di bidang kesehatan yang bernilai Islami, Pofesional dan
Unggul
3. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat di bidang kesehatan yang bernilai Islami,
Profesional dan Unggul
4. Mengembangkan kurikulum di bidang kesehatan sesuai dengan prediksi kebutuhan
pasar kerja di tingkat Nasional dan Internasional
5. Mengembangkan kemitraan dengan berbagai institusi pengguna baik Nasional dan
Internasional dalam rangka memperluas pasar kerja
6. Mengembangkan sarana dan prasarana yang berkualitas sesuai kebutuhan di
lingkungan STIKES Bani Salehs

1|
 VISI MISI PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

VISI
Menjadi Program Studi Keperawatan yang menghasilkan perawat yang Islami, Profesional
dan Unggul di bidang Homecare pada Tahun 2025

MISI
1. Menyelenggarakan kegiatan pengajaran di bidang keperawatan yang bernilai Islami,
Profesional dan Unggul dibidang homecare
2. Menyelenggarakan penelitian di bidang keperawatan yang bernilai Islami, Pofesional
dan berkualitas
3. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat di bidang keperawatan yang bernilai Islami,
dan berkualitas
4. Mengembangkan kurikulum di bidang keperawatan sesuai dengan prediksi kebutuhan
pasar kerja di tingkat Nasional dan Internasional
5. Mengembangkan kemitraan dengan berbagai institusi pengguna baik Nasional dan
Internasional dalam rangka memperluas pasar kerja
6. Mengembangkan sarana dan prasarana yang berkualitas sesuai kebutuhan di
lingkungan Program Studi Ilmu Keperawatan

2|
 Kata Pengantar
Peningkatan usia harapan hidup penduduk Indonesia merupakan salah satu dampak dari
perkembangan teknologi kedokteran dan kesehatan secara umum. Kondisi ini akan
mempengaruhi jumlah penduduk lansia Indonesia yang diperkirakan pada tahun 2025
akan meningkat sebesar lebih dari 400% dari total jumlah penduduk lansia saat ini.
Dengan kata lain, terjadi gambaran piramida terbalik dalam demografi kependudukan
masyarakat Indonesia. Terlebih lagi dengan situasi dan kondisi saat ini yang masih berada
dalam status waspada karena adanya Covid 19, sehingga lansia menjadi sasaran yang
sangat rentan terjadinya beberapa masalah kesehatan lebih lanjut akibat kondisi tersebut,
ditambah lagi kondisi penyakit kronis yg sudah menyertainya.
Merespon perkembangan tersebut, STIKES Bani Saleh melalui pengembangan mata ajar
dan strategi praktik Keperawatan Gerontik, berupaya untuk mengoptimalkan kesehatan
populasi lansia melalui pendekatan asuhan keperawatan lansia individu, lansia di keluarga,
maupun lansia secara kelompok di rumah sakit. Untuk itu ucapan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada beberapa pihak dalam penyusunan pedoman mahasiswa ini.
1. Dr. Ir. Mursyid Ma’sum, M.Agr, Selaku Ketua STIKES Bani Saleh, yang selalu
memberikam motivasi dan pengarahan.
2. Ns. Ponirah, Skep.,M.Kes, selaku WAKA 1 yang selalu memberikam motivasi dan
pengarahan.
3. Ns. Puji Astuti, M.Kep.,Sp.Kep.MB. Selaku Ketua Jurusan Keperawatan, yang selalu
memberikan pembinaan dan pengarahan.
4. Tim Keperawatan Gerontik, yang saling membantu, mendukung dan memberikan
motivasi
5. Seluruh rekan dosen dan civitas akademika yang memberikan masukan, bantuan guna
kelengkapan proposal ini.

Buku pedoman ini disusun sebagai gambaran mahasiswa dalam pelaksanaan praktik
profesi Keperawatan Gerontik yang akan dilaksanakan.

Penyusun

3|
A. PENDAHULUAN
Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Gerontik melingkupi pembahasan mengenai
kebutuhan dasar manusia dengan pendekatan melalui Sindrom Geriatri.
Bertambahnya usia disertai dengan banyaknya penyakit degeneratif kronis sebagai
komorbiditas serta Sindrom Geriatri akan mengakibatkan berbagai perubahan atau
hendaya. Akibatnya lansia akan mengalami berbagai masalah kesehatan yang
berkaitan dengan gangguan pemenuhan kebutuhan yang mendasar secara fisik,
mental-kognitif, sosial dan spiritual. Perubahan-perubahan tersebut meliputi
pemenuhan kebutuhan oksigenasi, sirkulasi, cairan nutrisi dan eliminasi, konsep diri,
stress dan koping, komunikasi, nilai dan keyakinan, mobilisasi, integritas kulit,
istirahat dan tidur, thermoregulasi, keamanan dan kenyamanan, seksualitas dan
reproduksi, fungsi kognitif, nyeri, kondisi polifarmasi, dan risiko terjadinya
malnutrisi. Perubahan kesehatan lansia juga dapat terjadi akibat adanya integrasi dari
proses menua alami dan faktor risiko yang menyertai sehingga menjadi fokus kajian
dalam keperawatan gerontik. Seluruh proses perubahan kesehatan tersebut
membutuhkan adapatasi bio-psiko-sosial dan spiritual, yang perlu didukung oleh
keterlibatan keluarga (caregiver/orang yang merawat di rumah) dalam
penyelesaiaannya.

Perawat dalam melakukan asuhan dan pelayanan keperawatan pada lansia yang
mengalami gangguan kebutuhan dasar tersebut membutuhkan kemampuan dan
ketrampilan menyelesaikan masalah individu melalui keterampilan/kinerja mandiri.
Metoda pembelajaran pada mata kuliah ini menggunakan praktik di RS dengan
memaksimalkan proses asuhan kepada klien lansia dan keluarga pendamping keluarga
sebagai support sistem.

4|
B. TUJUAN
Bila dihadapkan dengan situasi permasalahan lansia, mahasiswa mampu memberikan
asuhan keperawatan secara individu di RS dan berfokus pada Asuhan keperawatan
sesuai dengan Sindrom Geriatri yang ditemukan.

Mahasiswa mampu:
1. Melakukan pengkajian komprehensif bagi lansia dalam konteks individu.
2. Melakukan analisa hasil pengkajian;
3. Melakukan pengkajian keterlibatan keluarga dalam merawat lansia dan
menganalisis hasilnya ;
4. Mengimplementasikan tindakan atau prosedur untuk pemenuhan kebutuhan
individu lansia di rumah sakit
5. Mengevaluasi tindakan pemenuhan kebutuhan individu dan pendamping lansia
selama di rumah sakit
6. Menerapkan berbagai prinsip pendidikan kesehatan dengan sasaran individu,
keluar ga pendamping dan kelompok lansia, teman sejawat serta tim kesehatan
lain di rumah sakit
7. Berkomunikasi terapeutik sesuai hendaya pada klien lansia, teman sejawat dan tim
kesehatan
8. Menerapkan prinsip etik dan legal dalam pelaksanaan praktik
9. Menerapkan prinsip penelitian dalam praktik keperawatan gerontik.
10. Menunjukkan peran sebagai leader-manager dalam mengelola kelompok lansia di
rumah sakit

C. MATERI/POKOK BAHASAN
a. Review Konsep dan teori keperawatan gerontik
b. Review kebutuhan dasar yang meliputi:
1) Pemenuhan kebutuhan lansia dengan masalah sirkulasi
2) Pemenuhan kebutuhan lansia dengan masalah oksigenasi
3) Pemenuhan kebutuhan lansia dengan masalah eliminasi
4) Pemenuhan kebutuhan lansia dengan masalah cairan dan nutrisi
5) Pemenuhan kebutuhan lansia dengan masalah psikososial: penurunan fungsi
kognitif

5|
 6) Pemenuhan kebutuhan lansia dengan masalah nilai dan keyakinan
7) Pemenuhan kebutuhan lansia dengan masalah thermoregulasi
8) Pemenuhan kebutuhan lansia dengan masalah seksualitas reproduksi
9) Pemenuhan kebutuhan lansia dengan masalah mobilisasi
10) Pemenuhan kebutuhan lansia dengan masalah istirahat dan tidur
11) Pemenuhan kebutuhan lansia dengan masalah aman dan nyaman
12) Pemenuhan kebutuhan lansia dengan masalah kebersihan diri dan
integritas kulit
13) Pemenuhan kebutuhan lansia dengan masalah Nyeri
14) Pemenuhan kebutuhan lansia dengan masalah ketidakstabilan,
15) Pemenuhan kebutuhan lansia dengan masalah perubahan status fungsional,
16) Pemenuhan kebutuhan lansia dengan masalah infeksi,
17) Pemenuhan kebutuhan lansia dengan masalah polifarmasi

c. Masalah Sindrom Geriatri (14i)

1) Imobilisasi
2) Inkontinensia urin/alvi
3) Insomnia
4) Intelectual impairment (demensia)
5) Impectunity (kemiskinan)
6) Impairment of hearing and vision
7) Inanation (gangguan nutrisi)
8) Instabilition
9) Infection
10) Iritability Colon (Diare/Kosntipasi)
11) Impairment mental (depresi)
12) Isolation
13) Iatrogenesis (Polifarmasi)
14) Immunology defisiency.

6|
D. PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK

Tahap Kegiatan pembimbing klinik

Waktu Kegiatan mahasiswa
Kegiatan
1. Pra interaksi Setiap hari -Hadir tepat waktu 1. Menyiapkan/memberi informasi
sebelum -Berkoordinasi tugas dengan tentang kasus
melaksanakan anggota yang di rawat
praktik kelompok

Pre -Menggunakan seragam lengkap 2. Mengevaluasi pemahaman mahasiswa

Conference -Mempersiapkan perlengkapan tentang teori dan
yang dibutuhkan prosedur intervensi berdasar- kan kasus
untuk praktik yang akan di hadapi

2. Hari pertama Orientasi wajib PPI, K3, Mutu 1.Mengobservasi kegiatan

Introduksi/orientasi praktik layanan kesehatan RS, mahasiswa
Kefarmasian.
Pre dan post terst praktik PPI
dan K3.

Pada awal Orientasi 2.Mengobservasi dan

pertemuan - Memperkenalkan diri, memberikan umpan balik
setiap hari menyampaikan tujuan
praktik - Evaluasi/validasi keadaan
individu, keluarga/kelompok
- Mengingatkan kontrak yang
lalu topik,
Tujuan, waktu, hasil yg
diharapkan

3. Kerja Setiap hari Melakukan pengkajian Membimbing,

praktik
Merumuskan/memvalidasi - Memvalidasi kegiatan mahasiswa
diagnosa Kep - Memberikan penilaian sesuai
Membuat laporan pendahuluan kompetensi yang ditentukan
awal praktik asuhan sesuai - Memberikan penilaian sesuai
kasus kelolaan kompetensi yang ditentukan
Melakukan intervensi individu
Melakukan Bedsite teaching dan
Round table discussion pada
tahap proses praktik
4. Terminasi proses Pada akhir Mengevaluasi hasil pertemuan Membimbing,
pertemuan Membuat modifikasi tindakan Memvalidasi kegiatan mahasiswa
setiap
hari praktik
Post
B2
Membuat kontrak berikutnya
conference (topik, waktu, persiapan)

5. Terminasi akhir Pada akhir Mengevaluasi hasil praktek Memvalidasi hasil kegiatan mahasiswa
praktek secara keseluruhan yang telah
dicapai Individu, keluarga dan
kelompok. Presentasi hasil
kegiatan kelompok atau
melakukan pelatihan bagi
petugas Panti

7|
E. KEGIATAN PRAKTIK
Kegiatan harian mahasiswa selama periode praktik profesi Keperawatan Gerontik terbagi
menjadi 3 siklus putaran praktik. Setiap Satu periode putaran praktik dilaksanakan selama
2 pekan. Proses ini dilaksanakan bersamaan dengan praktik Manajemen dan KGD, dengan
alokasi waktu praktik masing-masing selama 2 pekan. (jadwal terlampir).

Kegiatan praktik gerontik selama 2 pekan akan dilakukan dengan beberapa kompetensi
praktik yang termasuk kepada kegiatan pelayanan Asuhan Keperawatan Gerontik secara
individu meliputi : Pengkajian, Perencanaan asuhan keperawatan, Implementasi
Keperawatan individu yang spesifik sesuai Sindrom Geriatri yang ditemukan termasuk
Pendidikan Kesehatan, dan Kasus individu yang akan diujikan.
Kegiatan praktik selama 2 minggu setiap kelompoknya akan dibuat dalam matrik kegiatan
praktik keperawatan gerontik

F. TUGAS DAN LAPORAN

1. Mahasiswa terbagi dalam 3 (tiga) kelompok bimbingan, melakukan asuhan
keperawatan (askep) lansia di dua ruang rawat inap yaitu Azalea dan Sakura.
Laporan askep mulai dikonsulkan pada minggu ke 2. Askep erdiri dari 3 diagnosa
keperawatan sampai dengan rencana keperawatannya, minimal 1 diagnosa di
implementasikan sampai dengan pembuatan SOAP.
2. Mahasiswa membuat laporan pendahuluan (LP) yang akan di lakukan dua hari
sebelum pelaksanaan kegiatan. Seluruh Laporan diketik.
3. Berkoordinasi dengan kelompok lain untuk pelaksanaan kegiatan presentasi kasus
di akhir dalam kegiatan seminar dan penutupan praktik. Kasus yang dipresentasikan
adalah kasus pilihan yang dinilai baik dan unik untuk diseminarkan. Strategi praktik
akan dilakukan secara daring, mengingat kondisi pandemik saat ini.
4. Mahasiswa membuat 1 (satu) Askep individu lansia kelolaan lengkap, yang akan
dibagi sejumlah mahasiswa. Askep individu lansia terdiri dari 3 diagnosa
keperawatan sampai dengan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi
SOAP dan Discharge Planning. Laporan askep individu lansia dapat diketik.
5. Mahasiswa membagi lansia di Ranap/Panti Werdha/NH sesuai jumlah mahasiswa
dan melakukan askep kepada lansia. Hanya 1 (satu) kasus lansia yang dijadikan
kelolaan utama dan dibuat laporan lengkapnya.

8|
G. PENGUMPULAN TUGAS
1. Keseluruhan laporan dikumpulkan pada hari senin minggu ke 2, kepada pembimbing
institusi STIKES Bani Saleh masing masing.
2. Keseluruhan laporan dikumpulkan pada hari senin minggu ke 2, kepada pembimbing
institusi STIKES Bani Saleh masing masing.
3. Keseluruhan laporan dikumpulkan pada hari senin minggu ke 2, kepada pembimbing
institusi STIKES Bani Saleh masing masing.
4. Laporan individu di konsulkan pada saat mahasiswa supervisi.
5. Laporan akhir individu dikumpulkan hari terakhir praktik jam 16.00 untuk
mahasiswa pagi dan pada hari berikutnya jam 10.00 untuk mahasiswa sore pada
pembimbing masing-masing.
6. Laporan kelompok dikonsulkan mulai minggu ke 2. Laporan Akhir kelompok di
kumpulkan pada hari terakhir praktik jam 16.00.
7. Setiap laporan yang dikumpulkan harus di lengkapi dengan catatan koreksi tugas
(lihat lampiran)

H. EVALUASI
Evaluasi yang akan digunakan dalam proses pembelajaran profesi Keperawatan
Gerontik ini dilakukan pada komponen penampilan harian; partisipasi dalam pre dan
post conference; ujian kasus individu; kinerja mandiri keperawatan sesuai Sindrom
Geriatri utama yang ditemukan. Kinerja mandiri perawat lebih diutamakan kepada
tindakan terapi modalitas, tanpa mengabaikan kinerja edukasi/pendidikan kesehatan
bagi klien dan keluarga pendamping lansia. Beberapa laporan asuhan keperawatan
individu, dan kegiatan presentasi kelompok akan disiapkan selama proses praktik.
Adapun kompetensi yang diujikan sebagai bagian evauasi sebagai berikut :
1. Pengkajian khusus pasien geriatri yang meliputi pengkajian aktivitas sehari-hari
dengan menggunakan instrumen ADL/IADL Barthel Index, skrining masalah
nutrisi dengan menggunakan Mini Nutritional Assessment, skrining depresi
dengan instrumen Geriatric Depression Scale, skrining masalah kognitif dengan
MMSE, pengkajian interaksi sosial dengan Index of Social Interaction dan skrining
masalah spiritual dengan instrumen FICA.

9|
 2. Melakukan pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarganya
3. Melakukan intervensi mandiri terapi modalitas sesuai sindrom geriatri yang
ditemukan
4. Kegiatan seminar akhir praktik dapat dilakukan dengan strategi daring, dihadiri
oleh mahasiswa, pembimbing, dan perawat tempat lahan praktik, bila
memungkinkan mengundang dari institusi lain.

Tabel 4. Komponen Evaluasi Praktik Profesi Keperawatan Gerontik

No. Komponen penilaian Presentas Format penilaian Metode
i
1. Laporan Pendahuluan 10% Lampiran A Diskusi & Tanya jawab
2 Pre dan Post Conference 5% Lampiran B Diskusi & Tanya jawab
3. Proses Asuhan Keperawatan Lampiran C
a. Pengkajian 15% Lampiran C & C1 Supervisi
b. Perencanaan 10% Lampiran C2 Diskusi & Tanya jawab
c. Implementasi (Penkes, diutamakan 15% Lampiran C3 & C3.1 Supervisi
tindakan mandiri perawat sesuai Supervisi
Sindrom Geriatrinya. Supervisi
d. Implementasi lanjutan (modalitas) 15% Lampiran C3 & C3.2
e. Evaluasi proses Askep (Seminar) 15% Lampiran D
4. Evaluasi laporan askep (keseluruhan) 15% Lampiran F Diskusi & Tanya jawab
Jumlah 100%

10 |
 BAB VI
PENUTUP

Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik ini merupakan gambaran mengenai proses
pelaksanaan kegiatan praktik mahasiswa. Kegiatan ini akan dilaksanakan dengan jelas,
sistematis, merujuk pada tujuan dan kompetensi yang harus dicapai mahasiswa. Proses ini
bertujuan membekali mahasiswa dengan pengetahuan, keterampilan lapangan, serta
softskill yang optimal sebelum memasuki lapangan kerja.

Demikian buku pedoman ini dibuat, diharapkan dapat sebagai gambaran proses yang akan
dilaksanakan dalam kegiatan praktik profesi Ners Keperawatan Gerontik dalam
memfasilitasi mahasiswa dalam pencapaian kompetensi dan tujuan akhir mata ajar.

Mengetahui, Bekasi, 02 Juni 2021

Kapala Jurusan Keperawatan Koordinator Mata Kuliah

Ns. Puji Astuti, M.Kep.,Sp.,Kep.MB Ns. Meria Woro L,

M.Kep.Sp.Kep.Kom

Menyetujui,
Wakil Ketua I

Ns. Ponirah, SKp.,M.Kes

11 |
 BAB VII
DAFTAR ACUAN

Annete G.L. (2015). Gerontologic Nursing. St. Louis : Mosby Book, Inc

Miller, CA (2015). Nursing care of older adults : theory and practice. Philadelphia : JB.
Lippincot.

O’Neill, P.A. (2012). Caring for the older adult: A health promotion perspective.
Philadephia: W.B. Saunders Company

Roach, S. (2015). Introductory: Gerontological nursing. Philadelphia: Lippincot

Draft Kompetensi Perawat Gerontik – Kolegium Keperawatan Gerontik Indonesia (2011).

Tidak dipublikasikan

Tim Keperawatan Gerontik FIK-UI (2004). Buku pedoman kerja mahasiswa mata ajar
profesi keperawatan gerontik. Tidak dipublikasikan.

Miller, C.A. (2018). Wellbeing in Older Adults. 8th Ed., Kruwel Co., Philadelphia.

12 |
 DAFTAR NAMA MAHASISWA NERS
STASE MANAJEMEN, GERONTIK, DAN KGD

KELOMPOK 1
PEMBIMBING

FATIHAH
FITRIANI ZAHARA P
GITA MIFTANIA Ns. Meria Woro L, Sp.,Kep.,Kom
IIN HUMAEROH
EKO PRANCISKO

PEMBIMBING

DADANG SUTISNA
GITA MIFTANIA Ns. Amzal Mortin Andaz, Sp.Kep.,MB
VIVI PRAGUSTILA
NENENG LILAH

PEMBIMBING

ADANG ISKANDAR
CICI PARAMIDA Dr. Shintha Silaswati, SKp., MSc
REGGY SATRIO PUTRO
YUNI YULIA

13 |
 DAFTAR NAMA MAHASISWA NERS
STASE MANAJEMEN, GERONTIK, DAN KGD

KELOMPOK 2
PEMBIMBING
SAEPUL HIDAYAT
DHEA RIYADI Ns. Meria Woro L, Sp.,Kep.,Kom
FATHIA NUR BARKAH
RIZCA CHOLIDATUN NI"MAH

PEMBIMBING
UMI HANIFAH
MARIA DIANA LUJU Ns. Amzal Mortin Andaz, Sp.Kep.,MB
LULU ILMAKNUN
PIANI

PEMBIMBING
DESANTA SIBERO SARI
AINNURRAHMAH KAMILA
AMEFA KRISMON TIKA Dr. Shinta Silaswati, SKP.,MSc
OKTAVIA BUDIANTI

14 |
 DAFTAR NAMA MAHASISWA NERS
STASE MANAJEMEN, GERONTIK, DAN KGD

KELOMPOK 3
PEMBIMBING
Ns. Meria Woro L, Sp.,Kep.,Kom
CINDI AMELIA
FANNY MAULIDA RAHMAH
MUHAMMAD NAUFAL AKBAR
RAHMAWATI

PEMBIMBING
SRI LESTARI WAHYUNI
Ns. Amzal Mortin Andaz, Sp.Kep.,MB
TUTI ALAWIYAH
AYU ICI KUMALA DIARTI
YOGA

PEMBIMBING
Dr. Shintha Silaswati, SKp., MSc
LAILI HIDAYATI
DINDA NURSYIAM ARROMAH
GITA ROSALINA
RISSA SHELA PUSPITASARI

15 |
Lampiran A

LAPORAN PENDAHULUAN
(OUTLINE)

A. Latar belakang masalah utama yang dipilih

B. Alasan penentuan masalah utama (berdasarkan Sindrom Geriatri yang paling
menonjol)
C. Data focus masalah utama
D. Diagnose keperawatan (dicantumkan 3 diagnosa utama Sindrom
Geriatri)
E. Analisa masalah (pilih 1 dari 3 diagnosa)
F. Rencana intervensi keperawatan (pilih salah satu yang utama)
G. Rencana evaluasi
Lampiran B
EVALUASI PRE – POST CONFERENCE
N Bobot Nama Mahasisa
o Kinerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1
0 1 2 3 4 5 6
1 Membuat laporan 10
pendahuluan kelompok
(latar belakang,
rencana keperawatan,
strategi pelaksanaan)
2 Menyampaikan rencana 15
asuhan atau pelayanan
keperawatan individu,
keluarga dan kelompok
3 Menyampaikan 15
perkembangan
hasil asuhan atau
pelayanan yang
diberikan
4 Menyampaikan ide 30
(masukan, tanggapan,
pendapat) terhadap
asuhan atau pelayanan
keperawatan yang
didiskusikan
5 Memberikandan afektif 10
terhadap respon
masukan)(kognitif
6 Melakukan tindak lanjut 20
hasil
masukan dalam
intervensi
keperawatan
Jumlah 100

Tanggal
Nama Mahasiswa : 1. ........................................7..........................................
2. ........................................8 .........................................
3. ........................................9. ........................................
4. ........................................10. ......................................
5. ........................................11.......................................
6. ........................................12.......................................

Pembimbing

1|
Lampiran C

PROSES PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
N Kinerja Bo Nama Mahasisa
o bot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1
0 1 2 3 4 5 6

1 Interpersonal 15
- Komunikasi dengan
pasien
- Komunikasi dengan
kolega
(teman)
- Komunikasi antar
kolega

2 Knowledge 35
- Teori dan konsep
terhadap masalah
- Analisis
3 Skill 35
- Kemampuan
komunikasi dengan
target
- Ketrampilan perasat
- Kemampuan
menuliskan proses
keperawatan sesuai
4 Etika dan legal 15
- Disiplin (klien dan
kolega)
- Etis (klien dan
kolega)
- Bertanggung jawab
- Segera
mengkomunikasikan
masalah bila ada
kesulitan/kesalahan

Tanggal
Nama Mahasiswa : 1. ........................................7..........................................
7. ........................................8 .........................................
8. ........................................9. ........................................
9. ........................................10. ......................................
10. ........................................11.......................................
11. ........................................12....................................... Pembimbing

2|
 Lampiran C1

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

PENGKAJIAN PASIEN INDIVIDU

NAMA RANAP/PANTI/NURSING HOME :

ALAMAT :
TANGGAL MASUK :
NO. REGISTER :

I. IDENTITAS
A. Nama :
B. Jenis Kelamin :
C. Umur :
D. Agama :
E. Status perkawinan:
F. Pendidikan terakhir:
G. Pekerjaan terakhir:
H. Alamat rumah :

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini
2. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan

III. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. BIOLOGIS
A.1. Pola Makan
A.2. Pola Minum
A.3. Pola Tidur
A.4. Pola Eliminasi (B.A.B / B.A.K)
A.5. Kebersihan diri
A6. Mobilisasi
A7. Nyeri
A8. Skor ADL/IADL dan interpretasinya
A9. Skor Comstock dan interpretasinya
A.10 Skor MNA dan interpretasinya

B. PSIKOLOGIS
B.1. Keadaan Emosi
B.2. Fungsi Kognitif
B.3. Skor MMSE dan interpretasinya
B.4. Skor Geriatric Depresion Scale (GDS) dan interpretasinya

3|
C. SOSIAL
C.1. Dukungan Keluarga
C.2. Hubungan Antar Penghuni

C.3. Hubungan Dengan Orang Lain

C4. Skor ISI dan interpretasinya

D. SPIRITUAL / KULTURAL
D.1. Pelaksanaan Ibadah
D.2. Keyakinan tentang Kesehatan
D3. Skor FICA dan interpretasinya

E. Rekreasi (bila ada)

F. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital:
o Suhu:
o Nadi:
o Tekanan darah:
o Pernafasan:
B. Keadaan umum:
o Kesadaran :
o Tinggi badan:
o Berat badan:

C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala:
o Rambut
o Mata
o Hidung
o Mulut
oTelinga
2. Leher:
3. Dada /
Thorax o
Dada.
o Paru-paru
o Jantung
4. Abdomen
5. Muskuloskeletal
6. Lain-lain :

H. Pengkajian hendaya khas:

H1. RisikoJatuh
H2. Kondisi Malnutrisi
H3. Polifarmasi
H4. Lain-lain sesuai Sindrom Geriatri

4|
 I. Keadaan Lingkungan sekitar

VI. INFORMASI PENUNJANG

Diagnosa Medis (bila ada)
Hasil Laboratorium (bila ada)
Terapi Medis (bila ada)

5|
 Lampiran C2

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan

Keperawatan
Umum Khusus

Lampiran C3
6|
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi

Keperawatan
S:

O:

A:

P:

Lampiran C3.1

7|
 EVALUASI KINERJA
PENYULUHAN/PENDIDIKAN KESEHATAN
No Kinerja Bobot Nama Mahasisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PERSIAPAN 25
a. Identifikasi masalah
b. Satuan acara penyuluhan
c. Penggunaan media/alat bantu
Metoda penyuluhan
2 PELAKSANAAN 45
a. Memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan
penyuluhan
c. Apersepsi topik penyuluhan
d. Menggunakan bahasa yang
mudah di mengerti
e. Asertif selama penyuluhan
f. Mampu membangkitkan
minat/motivasi peserta
g. Sikap tidak kaku
h. Media menarik dan tepat
sasaran
3 EVALUASI 15
a. Peserta kooperatif
b. Menjawab pertanyaan peserta
dengan benar
c. Menjawab dengan bahasa yang
mudah dimengerti
d. Memberikan evaluasi pada
peserta
Sikap menghargai pertanyaan &
jawaban peserta
4 LAIN-LAIN 15
a. Alokasi waktu penyuluhan
b. Kontrak waktu dengan pasien
c. Kemampuan mahasiswa
menjawab
d. Menggunakan media bantu
lain seperti leaflet, poster dan
lain-lain
Jumlah 100

Tanggal,
Nama Mahasiswa : 1. 7.
2. 8.
3. 9.
4. 10.
5. 11.

Pembimbing,

Lampiran C3.2
EVALUASI KINERJA
TINDAKAN KEPERAWATAN MODALITAS
8|
 No Kinerja Bobot Nama Mahasisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 13 14 15 16 1
1
1 PERSIAPAN ALAT 25
a. Tepat sesuai dengan kebutuhan
& fungsi alat/prinsip
modifikasi tidak menyimpang
b. Memperhatikan prinsip
tindakan
2 PERSIAPAN TINDAKAN 20
a. Menjelaskan tujuan prosedur
b. Menjelaskan langkah prosedur
Menyiapkan klien/keluarga
sesuai dengan tindakan
3 PELAKSANAAN PROSEDUR 35
a. Strategi penempatan alat
b. Pelaksanaan sistematis*
c. Prinsip keamanan terjaga*
d. Waktu pelaksanaan efisien
e. Melaksanakan komunikasi
terapeutik saat tindakan
Keterlibatan keluarga dalam
pelaksanaan*
4 PENAMPILAN KERJA 20
a. Kehadiran
b. Kreatifitas tinggi
c. Ketelitian selama tindakan
d. Ketenangan selama tindakan

Jumlah 100

Tanggal,
Nama Mahasiswa : 1. 7
2 8
3 9
4 10
5 11
6 12

Pembimbing,

Lampiran D

EVALUASI
PROSES ASUHAN KEPERAWATAN (SEMINAR)
9|
N Kinerja Nama Mahasisa K
o et
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Interpersonal 15
- Komunikasi dengan
pasien
- Komunikasi dengan
kolega
(teman)
- Komunikasi antar kolega

2 Knowledge 35
- Teori dan konsep
terhadap masalah
- Analisis
3 Skill 35
- Kemampuan komunikasi
dengan target
- Ketrampilan perasat
- Kemampuan menuliskan
proses keperawatan
sesuai
4 Etika dan legal 15
- Disiplin (klien dan
kolega)
- Etis (klien dan kolega)
- Bertanggung jawab
- Segera
mengkomunikasikan
masalah bila ada
kesulitan/kesalahan

Tanggal
Pembimbing
Nama Mahasiswa :....................................................................................................
:....................................................................................................
: 1. ........................................7..........................................
12. ........................................8 .........................................
13. ........................................9. ........................................
14. ........................................10. ......................................
15. ........................................11.......................................
16. ........................................12.......................................

10 |
Lampiran E

EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

(KESELURUHAN: INDIVIDU, PENDAMPING KELUARGA)

NAMA MAHASISWA:
Komponen Bobot Nilai Keterangan
N
o
1 Menyusun data hasil pengkajian dasar yang 20
lengkap
2 Menegakkan diagnosis keperawatan 15
3 Menyusun prioritas keperawatan 10
(menyusun skoring untuk asuhan
keperawatan keluarga dan kelompok)
4 Menyusun perencanaan keperawatan 25
- Merumuskan tujuan:
a. Spesifik
b. Dapat diukur
c. Dapat dicapai
d. Relevan
e. Batas waktu
- Sasaran dan tujuan diarahkan pada
pencapaian kemandirian
- Mengidentifikasi intervensi
keperawatan secara lengkap, sesuai
dengan masalah dan kondisi
5 Implementasi 20
- Sesuai dengan rencana
- Lengkap
- Melakukan modifikasi sesuai
kebutuhan
6 Evaluasi 10
- Menguraikan proses evaluasi
- Mengidentifikasi hasil asuhan
- Menyusun rencana tindak lanjut
Total 100

11 |
Lampiran F

CATATAN KOREKSI TUGAS

(ditempel di depan bagian dalam map mahasiswa)

Nama Mahasiswa :.............................................................................................................

Inisial klien :.............................................................................................................
Tempat : .........................................................................

No Tanggal LP NCP Resume Komentar/Saran Paraf

pembimbing

12 |
 FORMAT – FORMAT PENGKAJIAN KHUSUS BAGI LANJUT USIA
PENILAIAN STATUS MENTAL MINI
(MINI MENTAL STATUS EXAMINATION/MMSE)

Isilah hasil penilaian pada kolom DICAPAI Skor

Orientasi Tertinggi Dicapai
1 Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan),
(tanggal), (hari) apa?
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi),
(kota), (panti werdha), (lantai)
Registrasi Memori
3 Sebut 3 objek
Tiap objek 1 detik, kemudian lansia diminta
mengulangi 3 nama objek tadi. Nilai 1 untk
setiap nama objek yang benar. Ulangi
sampai lansia dapat menyebutkan dengan
benar. Catat jumlah pengulangannya
Atensi dan Kalkulasi
4 Kurangkan 100 dengan 5, kemudian
hasilnya berturu-turut kurangkan dengan 5
sampai pengurangan kelima (100; 95; 90; 5;
80; 75). Nilai 1 untuk tiap jawaban yang
benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau
Eja secara terbalik kata “WAHYU”. Nilai
diberikan pada huruf yang benar sebelum
kesalahan, misal “UYAHW”
Pengenalan Kembali
5 Lansia diminta menyebutkan lagi 3 objek di
atas (pertanyaan nomor 3)
Bahasa
6 Lansia diminta menyebut 2 benda yang
ditunjuk perawat, misal: pensil, buku
7 Lansia diminta mengulangi ucapan perawat:
namun, tanpa, apabila
8 Lansia mengikuti 3 perintah: ambil kertas
itu dengan tangan kanan ada, lipatlah
menjadi dua, dan letakkan di lantai
9 Lansia diminta membaca dan melakukan
perintah:
Pejamkan mata anda
10 Lansia diminta menulis kalimat singkat
tentang pikiran/perasaan secara spontan di
bawah ini. Kalimat terdiri dari 2 kata
(subjek dan predikat)
13 |
11 Lansia diminta menggambar bentuk di
bawah ini:

Skor Total

Interpretasi:
Jumlah respon dikategorikan menjadi:
Skor <16 : terdapat gangguan kognitif
Skor 17-23 : kemungkinan terdapat gangguan kognitif
Skor 24-30 : tidak ada gangguan kognitif

14 |
 SKALA DEPRESI GERIATRI
(Geriatric Depression Scale 15 item / GDS-15)

No. KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA Nilai Respon

SEMINGGU TERAKHIR YA TIDAK
1 Apakah anda benar-benar puas dengan 0
kehidupan anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak 1
kegiatan dan minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? 1
4 Apakah anda sering merasa bosan? 1
5 Apakah anda masih memiliki semangat hidup? 0
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk 1
akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian 0
besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah 1
daripada pergi keluar untuk mengerjakan
sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banak masalah 1
dengan daya ingat anda dibanding kebanyakan
orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang 0
ini menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga? 1
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 0
14 Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada 1
harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik 1
keadaannya daripada anda?
SKOR

Interpretasi:
Jumlah respon dikategorikan menjadi:
Skor 10-15 : depresi berat
Skor 6-9 : depresi sedang
Skor 0-5 : depresi ringan

FICA Spiritual History Tool

Pertanyaan klinis Respon pasien
Keyakinan
Apakah anda menganggap diri anda
religius?
Apakah anda meiliki kepercayaan yang
membantu anda mengatasi stres?
Jika pasien menjawab tidak, tenaga kesehatan dapat bertanya:
Apa yang membuat hidup anda bermakna?

15 |
 Terkadang pasien mespon dengan jawaban seperti keluarga, karir, atau alam
Kepentingan
Kepentingan seperti apa yang anda punya
kepercayaan hidup anda?
Pernahkan kepercayaan anda
mempengaruhi cara anda merawat diri anda
dari penyakit ini?
Apa peran kepercayaan anda dalam
mencapai kesehatan anda?
Komunitas
Apakah anda menjadi bagian dari
komunitas religius/spiritual?
Apakah hal tersebut mendukung anda, dan
bagaimana?
Apakah ada sekelompok orang yang sangat
anda sayangi atau siapa orang yang sangat
penting bagi anda?
Komunitas seperti gereja, kuil, dan masjir, atau kelompok teman yang memiliki cara
berpikir mirip dapat menjadi dukungan yang kuat bagi beberapa pasien.
Pandangan pelayanan
Bagaimana anda menilai tenaga kesehatan
untuk mengatasi masalah anda?

INDEX OF SOCIAL INTERACTION (ISI)

INDEKS INTERAKSI SOSIAL
1. Kemandirian
 Motivasi untuk hidup
Apakah anda memiliki motivasi untuk hidup dengan gaya hidup yang aktif?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Menggunakan pendekatan aktif
16 |
 Apakah anda menggunakan pendekatan aktif dalam hidup anda?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Termotivasi untuk hidup sehat
Apakah anda termotivasi untuk hidup sehat?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Memiliki gaya hidup yang teratur
Apakah anda memiliki gaya hidup yang teratur?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang

2. Keingintahuan sosial
 Membaca koran
Apakah anda membaca koran secara teratur?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1 kali seminggu (4) Jarang
 Membaca buku
Apakah anda membaca buku secara teratur?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1 kali seminggu (4) Jarang
 Mencoba menggunakan peralatan baru
Apakah anda mencoba menggunakan peralatan baru seperti video?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Memiliki hobi
Apakah anda memiliki hobi?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Perasaan penting
Apakah anda memiliki perasaan penting dalam masyarakat?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang

3. Interaksi
 Komunikasi dalam keluarga
Apakah anda sering berkomunikasi dengan keluarga?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1 kali seminggu (4) Jarang
 Komunikasi dengan orang lain selain keluarga
Apakah anda berkomunikasi dengan orang lain selain keluarga secara teratur?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1 kali seminggu (4) Jarang
17 |
  Interaksi dengan orang lain selain keluarga
Apakah anda berinteraksi dengan orang lain selain keluarga secara teratur?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1 kali seminggu (4) Jarang

4. Partisipasi dalam masyarakat

 Partisipasi dalam kelompok sosial
Apakah anda berkesempatan untuk berpartisipasi dalam kelompok sosial?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1 kali seminggu (4) Jarang
 Menonton televisi
Apakah anda menonton televisi?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1 kali seminggu (4) Jarang
 Partisipasi dalam urusan/kegiatan lingkungan sekitar
Apakah anda berpartisipasi dalam urusan/kegiatan lingkungan sekitar?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Memiliki peran aktif dalam masyarakat
Apakah anda memiliki peran aktif dalam masyarakat?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang

5. Perasaan aman
 Meminta nasihat
Apakah anda memiliki seseorang untuk menasihati anda dalam situasi sulit?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Apakah ada memiliki seseorang untuk mendukung anda dalam situasi
gawat?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang

I. MINI NUTRITIONAL ASSESMENT (MNA)

Nama : ......................................... Berat Badan : .......................................

Usia : ......................................... Tinggi Badan : .......................................
Jenis Kelamin : .........................................

Lengkapi deteksi dini masalah nutrisi pada lansia dengan

cara mengisi kotak yang tersedia. Masukkan angka yang

18 |
 Anda pilih di dalam kotak jika total skore 11 atau kurang
pada tempat deteksi. Lanjutkan dengan mengisi
malnutrition indikator score.
1. FORMAT DETEKSI

A Apakah lansia saat ini mengalami kurang asupan makanan lebih dari
3 bulan akibat hilangnya nafsu makan, masalah pencernaan, masalah
mengunyah atau kesulitan menelan.
1 = Hilang nafsu makan tingkat berat
2 = Hilang nafsu makan tingkat sedang
3 = Nafsu makan tidak berubah
B Hilang berat badan selama 1 bulan terakhir.
1 = BB hilang ≥ 3 kg
2 = Tidak tahu/tak merasa BB turun
3 = BB turun antara 1 – 3 kg
4 = BB tetap
C Mobilitas
1 = Gagal bangkit dari tempat tidur atau kursi
2 = Bisa bangkit dari tempat tidur atau kursi tetapi tidak keluar
kamar
3 = Bisa keluar kamar
D Memiliki riwayat tekanan/masalah psikososial atau penyakit akut
dalam 3 bulan terakhir.
1 = Ya
2 = Tidak
E Memiliki masalah Neuropsikologik (Gunakan GDS)
1 = Demensia atau depresi berat
2 = Demensia atau depresi sedang
3 = tidak memiliki masalah neuropsikologik
F Body Mass index (BMI) BB
(TB)²
1 = BMI < 19
2 = BMI 19 s/d 21
3 = BMI 21 s/d <23
4 =BMI≥23

Total Score
Cara menghitung Score
Nilai total = 14
Bila Score ≥ 12 = Normal, tidak beresiko dan tidak memerlukan
Penilaian lanjutan.
Bila Scorre ≤ 11 = kemungkinan mengalami mal nutrisi lanjutkan
dengan mal nutrition indica tor score

II. MINI NUTRITIONAL ASSESMENT

G Menjalani kehidupan secara mandiri (saat ini)

1 = Ya
1= Tidak

H Minum obat lebih dari 3 jenis tiap hari

0 = Ya
2 = Tidak
19 |
I Ada luka dekubitus atau luka tekan pada anggota tubuh
0 = Ya
1 = Tidak

J Berapa kali lansia mampu menghabiskan makanannya setiap kali

waktu makan.
1 = 1 kali aja (biasa pagi, siang atau sore)
1 = 2 kali waktu makan
2 = 3 kali waktu makan

K Pilih asupan protein yang dikonsumsi lansia

 Paling tidak sekali minum/makan (susu, keju, yogurt) tiap hari Ya Tidak
 Mengkonsumsi 2 atau lebih telur tiap minggu Ya Tidak
 Mengkonsumsi daging, ikan atau ayam tiap hari Ya Tidak

(Nilai 0 bila Ya≤ 1, nilai 0,5 bila ya = 2, nilai 1 bila ya = 3)

Total
Score
Nilai Total 16
Nilai hasil deteksi

Total Nilai 1 + 11

SKRINING FUNGSI KOGNITIF

Petunjuk :
Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan respon klien

No Jenis Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang?
Jawab : .....................................................................
.

2 Tahun Berapa sekarang ?

20 |
 Jawab : .....................................................................
..

3 Kapan Bapak/Ibu lahir ?

Jawab : .....................................................................
.

4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang?

Jawab : .....................................................................

5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang?

Jawab : .....................................................................
.

6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal

serumah dengan Bapak/Ibu?
Jawab : .....................................................................

7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal

serumah dengan Bapak/Ibu?
Jawab : ...................................................................
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia?
Jawab : ....................................................................

9 Siapa Nama Presiden Republik Indonesia

sekarang?
Jawab : .....................................................................

10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1

Jawab : .....................................................................
.

Kategori penilaian : Analisa Hasil :

Benar : 1 Nilai : 8-10 : tidak ada gangguan
Salah : 0 Nilai : 0-7 : ada gangguan

21 |
 AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI
(Instrument Activity Daily Living/IADL)

No Aktivitas Mandiri Ketergantungan

1 Mandi di kamar mandi (menggosok
badan, membersihkan dan
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka
pakaian dan mengenakannya
3 Makan makanan yang telah disiapkan
keluarga
4 Memelihara kebersihan diri untuk
penampilan diri (menyisir rambut,
mencuci rambut, menggosok gigi,
mencukur)
5 Buang air besar di WC
(Membersihkan dan mengerikan
daerah bokong)
6 Dapat mengontrol BAB/ pengeluaran
Feses (tinja)
7 Buang air kecil di kamar mandi
(membersihkan dan mengerikan
daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air
kemih
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal
atau ke luar rumah tanpa alat bantu
seperti : tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama
dan kepercayaan yang dianut
11 Melakukan pekerjaan rumah
(merapihkan tempat tidur, mencuci
pakaian, memasak, membersihkan
rumah)
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri
atau kebutuhan keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan
dan menggunakan uang)
14 Menggunakan sarana transportasi
umum untuk bepergian
15 Menyiapkan obat dan minum obat
sesuai dengan aturan (takaran obat
dan waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil
keputusan untuk kepentingan
keluarga dalam hal penggunaan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan
kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
17 Melakukan aktivitas di waktu luang
(kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi,
olahraga, dan menyalurkan hobi)
22 |
 Jumlah

Kategori Penilaian
 Mandiri :1
 Tergantung : 0

Nilai hasil
Nilai : 13-17 : Mandiri
Nilai : 0-12 : tergantung

Activity Daily Living (ADL)

Aktivitas Skor
29. Makan
23 |
Aktivitas Skor
1 = Mandiri
2 = Perlu dibantu memotong makanan
3 = Tidak mampu
30. Mandi
1 = Mandiri
2 = Tergantung orang lain
31. Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut,
sikat gigi)
1 = Mandiri
2 = Butuh pertolongan orang lain
32. Memakai baju
1 = Mandiri
2 = Sebagian dibantu (misalnya dibantu
mengancingkan baju)
3 = Tergantung orang lain
33. Mengendalikan
rangsang Buang Air
Besar (BAB)
1 = Mandiri/mampu mengendalikan
2 = Kadang-kadang tidak terkendali (satu
kali/minggu)
3 = Tidak terkendali/tidak teratur (perlu pencahar)
34. Mengendalikan
rangsang Buang Air
Kecil (BAK)
1 = Mandiri
2 = Kadang-kadang tidak terkendali (1x dalam 24
jam)
3 = Tidak terkendali atau menggunakan kateter
dan tidak mampu mengendalikan
35. Penggunaan toilet masuk dan keluar
(melepaskan, memakai celana, membersihkan,
menyiram)
1 = Mandiri (masuk dan keluar, berpakaian, dan
membersihkan diri)
2 = Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang
lain
3 = Tergantung pertolongan orang lain
36. Berubah sikap dari berbaring ke duduk
1 = Mandiri
2 = Bantuan sedikit (verbal dan fisik)
3 = Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk
(2orang)
4 = Tidak mampu duduk seimbang
37. Berpindah/Berjalan
1 = Mandiri
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = Bisa (pindah) dengan kursi roda
4 = Tidak mampu
38. Naik-turun

24 |
Aktivitas Skor
tangga
1 = Mandiri
2 = Butuh pertolongan
3 = Tidak mampu

Skor Barthel Index (Nilai AKS / ADL):

91 - 100 : Mandiri
61 – 90 : Ketergantungan ringan
41 – 60 : Ketergantungan sedang
21 – 40 : Ketergantungan berat
0 – 20 : Ketergantungan total

25 |