YAYASAN KHALIFAH ALFITAMA

AKADEMI KEBIDANAN ALIFA PRINGSEWU-

LAMPUNG

Jl. A. Yani Gg. Gunung Sari No. 05 Sidoharjo, Pringsewu-Lampung

 LEMBAR KUESIONER

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Setelah mendapat informasi penjelasan dan telah memahami mengenai

penelitian dengan judul “Hubungan Pengetahuan Ibu Menopause Dengan

Kecemasan Ibu Menghadapi Menopause di Desa Srikuncoro Kecamatan Semaka

Kabupaten Tanggamus Tahun 2010” yang dilakukan oleh mahasiswa Akademi

Kebidanan Alifa, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Menyatakan bersedia menjadi responden penelitian ini dengan tidak ada

paksaan dan ancaman dari pihak manapun. Saya tahu bahwa saya berhak menolak

dan mengundurkan diri sebagai responden.

Selanjutnya saya juga tahu bahwa jawaban yang saya berikan bersifat

rahasia, dan apapun jawaban saya tidak akan mempengaruhi pelayanan kesehatan

yang akan saya terima dari tempat pelayanan kesehatan yang saya kunjungi.

Responden

(……………………)

A. PENGETAHUAN IBU PRAMENOPAUSE TENTANG MENOPAUSE

Pilihan (B) bila pernyataan Saudara anggap benar,dan pilihlah (S) bila pernyataan

Ibu anggap salah dengan memberikan tanda contreng (√).

No. Pernyataan Benar Salah

1. Menopause adalah berhentinya menstruasi yang secara

berangsur –angsur dan kemudian akan menetap.

2. Menopause biasanya terjadi pada usia 25-35 tahun

3. Tanda terjadinya menopause adalah berhentinya

menstruasi lebih dari 6 bulan

4. Terjadinya menopause kemungkinan meningkatkan

terjadinya kanker rahim

5. Pengeroposan tulang tidak dapat terjadi pada usia

menopause.

6. Perasaan memerah atau panas pada wajah dan pipi secara

tiba-tiba dijumpai pada usia menopause.

7. Dalam usia menopause wanita sering terbangun pada

malam hari akibat keluar keringat banyak.

8. Hilangnya kepekaan lidah bukan merupakan gejala dari

menopause.

9. Sulit tidur juga dijumpai pada wanita menopause.

10. Pada wanita menopause gigi menjadi mudah kuat dan

tidak cepat ompong.

11. Wanita menopause sering mengalami perasaan sedih dan

kuatir yang mendalam.

12. Wanita menopause kehilangan rasa ingin berhubungan

intim dengan suami.

13. Pada saat berhubungan intim wanita menopause tidak

mengalami kesakitan.

14. Di usia menopause kulit menjadi cepat keriput.

15. Wanita yang sudah mengalami menopause akan timbul

rasa stress dan cemas.

16. Wanita menopause tidak mengalami sering kencing atau

 kencing dapat keluar dengan sendirinya ketika batuk.

17. Sulit menelan makanan muncul di saat menopause.

18. Berat badan menjadi cepat naik di waktu menopause

19. Gangguan sukar buang air besar tidak akan muncul pada
waktu menopause.

20. Sakit kepala atau pusing-pusing sering dialami pada

waktu menopause.

21. Wanita menopause menjadi malas untuk mengerjakan

sesuatu.

22. Makan makanan yang berlemak sangat baik untuk usia

menopause.

B. KECEMASAN IBU PRAMENOPAUSE

Petunjuk pengesian kuesioner:
Berilah tanda contreng (√) pada kotak jawaban yang tersedia sesuai dengan
kebutuhan yang anda alami. Adapun pedoman untuk jawaban adalah sebagai
berikut:
Nilai 0 = tidak ada gejala
1 = gejala ringan
2 = gejala sedang
3 = gejala berat
4 = gejala berat sekali

No Gejala Kecemasan 0 1 2 3 4
1.
 Perasaan Cemas

 Firasat buruk,
 Takut akan pikiran sendiri,
 Mudah tersinggung.
 Cemas

2.
Ketegangan

 Merasa tegang
 Gelisah
 Gemetar
 Mudah terganggu dan lesu

3.  Ketakutan
 Takut terhadap gelap
 Terhadap orang asing
 Bila tinggal sendiri
 Takut pada binatang besar.

4.
 Gangguan tidur sukar memulai
tidur
 Terbangun pada malam hari
 Tidur tidak pulas
  Mimpi buruk.

5.
Gangguan kecerdasan

 Penurunan daya ingat

 Mudah lupa dan sulit
konsentrasi.

6.
 Perasaan depresi

 Hilangnya minat
 Berkurangnya kesenangan pada
hoby
 Sedih
 Perasaan tidak menyenangkan
sepanjang hari.

7. Gejala somatic/fisik (otot)

 Nyeri pada otot-otot dan kaku
 Suara tidak stabil
 Kedutan otot.
8.
Gejala sensorik

 Perasaan ditusuk-tusuk
 Penglihatan kabur
 Muka merah dan pucat
 Merasa lemah

9.  Gejala kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah)

 Takikardi
 Nyeri di dada
 Denyut nadi mengeras dan detak
jantung hilang sekejap
10.
Gejala pemapasan

 Rasa tertekan di dada

 Perasaan tercekik
 Sering menarik napas panjang
 dan merasa napas pendek.

11.
Gejala gastrointestinal

 Sulit menelan
 Obstipasi
 Berat badan menurun
 Mual dan muntah
 Nyeri lambung sebelum dan
sesudah makan
 Perasaan panas di perut.

12.
Gejala urogenital

 Sering kencing
 Tidak dapat menahan kencing
 Amenorhea/tidak menstruasi

13.
Gejala vegetatif

 Mulut kering
 Mudah berkeringat
 Muka merah
 Bulu roma berdiri
 Pusing atau sakit kepala.

14.
Perilaku

 Gelisah
 Jari-jari gemetar
 Mengkerutkan dahi atau kening
 Muka tegang
 Tonus otot meningkat dan napas
pendek dan cepat.
Kisi-kisi pembuataan kuesioner

NO Variabel Sub Variabel No Item Jmlh

1. Tingkat a. Pengertian 1 1
pengetahuan ibu b. Fase-fase 2,3 2
tentang menopause
menopause c. Tanda dan 4,5,6,7,8,9,10,11,12,13, 19
gejala 14,15,16,17,18,19,20,21,
menopause 22

2. Kecemasan ibu -Gejala 1,2,3,4 14

menghadapi kecemasan 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14
menopause
 Surat Pernyataan Tidak Plagiat

Dengan ini saya menyatakan bahwa didalam penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI)

ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar akademik

disuatu Perguruan Tinggi lain dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat

karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali

yang secara tertulis dirujuk dalam naskah ini dan disebutkan didalam daftar

pustaka.

Penulis, Juli 2010

Yang Menyatakan

Reni Rintaka
NIM:202.402.S07.030